T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı MANDİBULA FRAKTÜRLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Murat DEMİRCİ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Cüneyt ÖZEK İZMİR-2012
ÖNSÖZ Mandibula Fraktürleri başlıklı tez çalışmamda bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan değerli hocam Prof. Dr. Cüneyt ÖZEK e ve yaşamım boyunca desteklerini benden esirgemeyen aileme sonsuz teşekkür ederim. İZMİR-2012 Stj. Diş Hekimi Murat DEMİRCİ
İÇİNDEKİLER 1 GİRİŞ... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 2 MANDİBULA KIRIKLARININ TANISI... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 3 RADYOLOJİK İNCELEMELER... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 3.1 Periapikal Radyografi... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 3.2 Panoramik Radyografi... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 3.3 Posteroanterior Radyografi... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 3.4 Oklüzal Radyografi... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 3.5 Reverse Townes Radyografisi... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 3.6 Lateral Oblik Radyografi... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 3.7 Bilgisayarlı Tomografiler (BT) ve Spiral TomografilerHata! Yer işareti tanımlanmamış. 4 MANDİBULA KIRIKLARININ SINIFLANDIRILMASIHata! Yer işareti tanımlanmamış. 4.1 Alt Çene Kırıklarının Sınıflandırılması... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 4.1.1 Dişlerin Varlıgına Göre... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 4.1.2 Kırıgın Lokalizasyonuna Göre SınıflandırmaHata! Yer işareti tanımlanmamış. 5 MANDIBULA KIRIKLARININ TEDAVISİHata! Yer işareti tanımlanmamış. 5.1 GENEL PRENSIPLER... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 5.2 KAPALI REDÜKSIYON TEKNIKLERİHata! Yer işareti tanımlanmamış. 5.2.1 Direkt İnterdental Tel Teknigi... Hata! Yer işareti tanımlanmamış.
5.2.2 IVY Ligatürü... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 5.2.3 Sine (ARCH BAR)... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 5.2.4 CAP Splintler... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 5.2.5 Ortodontik Braket ve Teller... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 5.2.6 Vakumla Şekillendirilen Splintler... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 5.2.7 IMF Vidası (Bone Screw Mandible Fixation BSMF)Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 5.3 KAPALI REDÜKSIYON TEKNIGININ ENDIKASYONLARI... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 5.4 AÇIK REDÜKSIYON TEKNIKLERİHata! Yer işareti tanımlanmamış. 5.4.1 Tel Osteosentezi... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 5.4.2 Kompresyon Teknikleri... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 5.5 AÇIK REDÜKSİYON TEKNİĞİNİN ENDİKASYONLARIHata! Yer işareti tanımlanmamış. 5.6 TITANYUM ORTOPEDIK MESH IMPLANTLAR ILE TEDAVI... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 5.6.1 Miniplak Osteosentezi... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 5.6.2 Mandibula Kırıklarında Mini Plak UygulamasıHata! Yer işareti tanımlanmamış. 5.7 MANDIBULA KIRIKLARINDA ÖZEL DURUMLARHata! Yer işareti tanımlanmamış. 5.8 ÇOCUK HASTALARDA MANDIBULA KIRIKLARI TEDAVISİ Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 5.9 KONDIL KIRIKLARI... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 5.9.1 TME Kırıklarının Belirtileri... Hata! Yer işareti tanımlanmamış.
5.9.2 Kondil Kırıklarının Tedavisi... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 6 MANDIBULA KIRIKLARININ KOMPLIKASYONLARIHata! Yer işareti tanımlanmamış. 6.1 Mandibula Kırıklarında Gecikmis İyilesme ve KaynamamaHata! Yer işareti tanımlanmamış. 6.2 Enfeksiyon... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 6.3 Bir Dis veya Dis Parçası Varlıgında Görülen KomplikasyonlarHata! Yer işareti tanımlanmamış. 6.4 Kötü Kaynama... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 6.5 Ankiloz... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 6.6 Sinir Hasarı... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 7 SONUÇ... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 8 KAYNAKLAR... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. 9 ÖZGEÇMİŞ... Hata! Yer işareti tanımlanmamış.
1 GİRİŞ Mandibula fraktürleri en sık görülen yüz kırıklarından biridir. Kafatasının geri kalan bölümüyle ilişkili olarak çenenin konumu göz önüne alındığında yüksek sıklıkla görülmesi hiç de şaşırtıcı değildir. Bu kırıkların düzeltilmesi yalnızca kozmetik açıdan değil, çiğneme ve konuşma gibi işlevlerin düzgün olması açısından da önemlidir. (1) Çene kırığı tedavisi tıp tarihi kadar eskilere dayanır. İlk kayıtlar eski Mısır yazmalarına dayanmakta, sonrasında Hipokrat ın çene kırıklarını eksternal bandaj ile tedavi ettiği bilinmektedir. Geçmişte düşmelere, künt travmalara ve beden bedene savaşa baglı olarak oldukça sık görülen mandibula kırıkları günümüzde daha çok araç içi trafik kazalarına ve is kazalarına baglı olarak görülmekte, Hipokrat tan günümüze teknolojide ve tıp biliminde pek çok degisiklik olmasına ragmen temel tedavi prensipleri geçerliligini korumaktadır. Mandibula fraktürleri tedavisi halen maksillofasiyal travmatolojinin en önemli konularından biridir.
2 MANDİBULA KIRIKLARININ TANISI Travmanın türüne ve şiddetine göre, mandibula kırıkları tek başlarına görülebileceği gibi genel beden travması ile birlikte, orta yüz ve frontal kemik kırıkları veya servikal vertebra kırıkları ile birlikte görülebilirler. Dolayısıyla ilk olarak travmalı hastaya ilk yaklaşım, havayolu-solunum-dolaşım değerlendirilmesi yapılmalı, hastanın genel durumu kontrol altına alınmalıdır. Travmanın oluş şekli ve hastanın önceki tıbbi öyküsü yaklaşımda büyük önem taşır. Örneğin tıbbi öyküsünde epilepsi, malnutrisyon veya temporomandibüler eklem artriti gibi sorunlar olan bir hastada maksillomandibüler fiksasyon tercih edilmez. (1,2,3,4) Maksillofasiyal travma nedeniyle değerlendirilen bir hastada tam bir baş boyun incelemesi yapılmalıdır. Hastanın cildinde veya ağız tabanında oluşmuş bir hematom, çene ve dudakta duyu kaybı, karşıdan ve profilden bakıda fasiyal asimetri veya deformite ilk bakışta önemli bilgiler verebilir. Bilateral mandibula korpus kırıklarında ciddi havayolu sıkıntısı görülebilir. Alt dudakta anestezi mandibuler foramenin distalinden geçen bir kırık hattı için patognomoniktir. Kırık hattında gingivada laserasyon oldukça sık görülür ancak ciltte de laserasyon olduğu durumlarda ciddi parçalı ve ayrılmış kırık varlığı düşünülmelidir. (1,2,3,4) Dişlerin durumu ve oklüzyonun değerlendirilmesi tanının en önemli bölümlerinden birisidir. Travma sonrası ön disler kapanmadan arka dislerin temas etmesi (anterior açık agız deformitesi) bilateral kondil veya angulus kırıgı düsündürür. Molar dislerin temas etmedigi tersi durumda (posterior açık agız deformitesi) anterior alveol kırıgı ya da parasimfisiz kırıgı görülme olasılıgı yüksektir. Tek taraflı açık agız deformitesi, 2
ipsilateral angulus ve parasimfizis kırıgı düsündürür. Retrognatik oklüzyon kondil veya köse kırıkları ile birlikte görülür. Kondil boynu kırıklarında kırıgın karsı tarafında açık agız deformitesi ve çenede kırık tarafa dogru kayma görülür. (1,2,3,4) Bilinci açık koopere olgularda çene hareketleri ve fasiyal sinir incelemesi önemli bulgular verebilir. Çene açmada kısıtlılık ve agrı bilateral koronoid proses kırıgına baglı gelisebilir. Çeneyi kapatamama ise alveol, angulus veya ramus kırıgına baglı olabilir. Kırık yerinden bagımsız olarak siddetli agrıya baglı trismus gelisebilir. (1,2,3) 3 RADYOLOJİK İNCELEMELER Mandibula kırığının saptanmasında aşağıdaki radyografik tetkiklerden faydalanılabilir: 3.1 Periapikal Radyografi Kök kırığı, kök gelişiminin düzeyi, periodontal hastalığın varlığı, ekstrüzyon ve intrüzyonun varlığı ve derecesi gibi dişi ilgilendiren konularda detaylı fikir vermektedir. 3.2 Panoramik Radyografi Mandibula kırıkları hakkında en iyi bilgiyi veren radyografidir. Kondillerle birlikte tüm mandibulayı ve dişleri tek filmde detaylı olarak gösterir. 3.3 Posteroanterior Radyografi Posteroanterior film, ramus, angulus, korpus ve simfizdeki medial veya lateral deplasmanları gösterir. Kondiller iyi görünmez ama orta hat ve simfiz 3
kırıkları iyi görülür. Anteroposterior görüntü ise supin pozisyonuna getirilemeyen hastalarda kullanılır. Ancak, fazla büyütme ve distorsiyon meydana gelir. 3.4 Oklüzal Radyografi Mandibulanın oklüzal grafilerinde korpusun medial ve lateral pozisyondaki kırıkları ile simfizdeki antero-posterior deplasmanlar görülmektedir. Dentoalveolar kırıkları görmede faydalanılır. Dişlere gelen travmayı en iyi şekilde gösterir. 3.5 Reverse Townes Radyografisi Reverse Townes grafisi kondil ve kondil boynu kırıklarının medial deplasmanını göstermede idealdir. TME in transkraniyal lateral görüntüsü kondil kırıklarının ve kondil başının anterior deplasmanının görülmesini sağlar. 3.6 Lateral Oblik Radyografi Mandibulanın lateral oblik görüntüsü, angulus, ramus ve posterior korpus kırıklarının görüntülenmesinde faydalıdır. Basit bir tekniktir. Simfiz, biküspid ve kondil bölgeleri net görülmez. 3.7 Bilgisayarlı Tomografiler (BT) ve Spiral Tomografiler Bilgisaraylı tomografiler mandibula kırıklarında, özellikle de kondil kırıklarının tanısında kullanılmaktadır. Fazla radyasyon alınması ve yüksek maliyet, ancak diğer tekniklerin yetersiz kaldığı durumlarda kullanılmasını gerektirmektedir. Spiral tomografiler ise 3 boyutlu görüntü vererek kırık parçaların detaylı görüntülenmesinde kullanılmaktadır. (Resim 1) 4
Resim 1: Üç Boyutlu BT de mandibula angulusunda kırık. 4 MANDİBULA KIRIKLARININ SINIFLANDIRILMASI 4.1 Alt Çene Kırıklarının Sınıflandırılması 4.1.1 Dişlerin Varlıgına Göre a) Total disli çenelerdeki kırıklar b) Total dissiz çenelerdeki kırıklar c) Parsiyel disli çenelerdeki kırıkların d) Süt disli ve mixt dentisyonlu çocuk çenelerinin kırıkları 4.1.2 Kırıgın Lokalizasyonuna Göre Sınıflandırma 4.1.2.1 Dental Arkı Ilgilendiren Kırıklar 4.1.2.1.1 Ön Bölge Kırıkları Kaninler arasındaki bölümü ilgilendiren bu kırıklar; orta keserler arasında, dikey ya da oblik bir kırık çizgisi seklinde olusmus ise median kırık yan keser dislerin meziyalinde ya da distalinden dikey ya da oblik bir kırık çizgisi seklinde olusmus ise paramedian kırık adını alır. Çene 5
ucuna baskı yapıldıgında hafif siddette agrılı olup, çene ucunda travma izleri, dudakta sislik bazen yırtık ve ezik yaraları gözlenir. Bu kırıklar travmayla olusan direkt ya da endirekt kuvvetler sonucu olusur. (5,6,7,8,9,10) Alt çene kavsi, angulus ya da ramus üzerine gelen travma ile olusan endirekt kuvvet kemigin önce dıs yüzü yani dıs kortikali kıracaktır. Önden arkaya dogru çene ucuna gelen travma sonucu olusan direkt kuvvet sonucu kemigin iç kortikali kırılacaktır. (11,12,13,14,15,16) Median kırıklarda kırık çizgileri vertikal yöndedir. Kırık parçalar üzerine yapısan kasların etkisi simetrik olacagından dislokasyon yoktur. Ancak kırık yüzeyi sagittal düzlemle açı yapacak sekilde olursa kırık yüzeyler birbiri üzerinden kayarak bir dislokasyon gösterecektir. Bazen alveol kenarından vertikal olarak baslayan kırık çizgisi ikiye ayrılarak devam edecektir. Böylece altta serbest bir parça olusur, bu kırık tipine lamdoit kırık adı verilir. Serbest parça asagı ve içe dogru dislokasyon gösterecektir. 4.1.2.1.2 Kanin Diş Bölgesi Kırıkları Kanin disin kökünün uzun olması ya da sürmesini tamamlamamıs olması ya da gömülü kaldıgı hallerde alt çenenin bu bölümünde kemik zayıflamıs olur. Direkt ya da endirekt travma sonucu olusur. Çogu zaman dislikasyon olusur, en fazla ise çift taraflı kanin bölgesi kırıgında görülür. 4.1.2.1.3 Yan Dişler Bölgesi Kırıkları Kanin dişin distali ile üçüncü molar diş arasında oluşan kırıklardır. Sıklıkla önden arkaya ve yukarıdan aşağıya oblik olarak kırık çizgisi olusur. 6
Dislokasyonun sekli travmanın yönü, şiddeti ve kırık yüzeyinin biçimine göre değişir. Kırık çizgisi ve kırık yüzeyi yukarıdan aşağıya, önden arkaya doğru meyilli ise; arka fragman yukarı ön fragman asagı dogru yönelecektir. Kırık yüzeyi içten dışa ve önden arkaya doğru meyilli olduğu zaman; ön fragman dışa doğru, arka fragman öne ve yukarıya doğru yönelecektir. Kırık çizgisi ve kırık yüzeyi yukarıdan aşagı ve arkadan öne dogru ise; dislokasyon görülmez. görülmez. Kırık yüzeyi arkadan öne ve dışarıya dogru ise; dislokasyon 4.1.2.1.4 Pars Alveolaris Kırıkları Bu kırık seklinde tam olmayan bir kırık vardır. Alt çenenin bütünlügü bozulmamıstır. Pars alveolaris kırıklarında kırık parçaların lüksasyonu çok nadir görülür. Kırılan parçayı periost ve mukoza yerinde tutar. 4.1.2.2 Dental Arkın Dısındaki Kırıklar 4.1.2.2.1 Angulus Mandibulae Kırıkları Üçüncü molar disin distali ile trigonum retromolare arasında olusan kırıklardır. Bu bölgede akıl disinin retansiyon halinde olması kemigi zayıflatır ve kırılma potansiyelini arttırır. Klinik olarak hafif agrı ve fonksiyon kaybı vardır. 3 çesit kırık çizgisi vardır. (16) 7
1- Oblik kırık çizgisi 2- Vertikal kırık çizgisi 3- Horizontal kırık çizgisi Üç farklı kırık çizgisine göre farklı dislokasyonlar olusur. Öne oblik kırık çizgisi varlıgında kasların simetrik kuvvet uygulaması sonucu dislokasyon görülmez. Arkaya oblik kırık çizgisi varlıgında; arka parça yukarı öne öndeki parça ise asagı öne dogru yer degistirir. 4.1.2.2.2 Ramus Mandibula Kırıkları Bu bölgenin kalın ve güçlü kaslara örtülü olması nedeniyle kırıgı diger bölgelere göre daha az görülür. Genellikle dislokasyon yoktur ancak çok sert bir travma dislokasyona neden olabilir. (6,9,15,16) 4.1.2.2.3 Processus Muscularis Kırıkları Direkt bir travmayla olusur, sıklıkla görülmezler ancak kondil kırıkları ile birlikte görülürler. (9,16) 4.1.2.2.4 Processus Condylaris Kırıkları 4.1.2.2.4.1 Tek Taraflı Kondil Kırıkları 4.1.2.2.4.1.1 Ünilateral Izole Kondil Kırıgı Diger bir adıyla processus condylaris kırıkları üç grupta incelenir. a. Asagı kollum kırıgı b. Yukarı kollum kırıgı c. Conylus ya da capitale kırıgı 8
Bu kırıklar direkt ya da endirekt kuvvetler sonucu olusurlar. Eger eklem eklem çukurunu terketmis ise lüksasyon kondil kırıklar, kondil eklem çukurunu terketmemis ise lüksasyonsuz kondil kırıklar olarakta adlandırılırlar. (8,9,10,16) a. Asagı kollum kırıgı Diger bir adı kondilin kaide kırıgıdır. Alt sınırını processus muscularisin arka kenarından geçen teget, üst sınırını M.pterygoideus externusun yapısma yeri ile alt sınır arasındaki bölgenin ortasından geçen yatay çizgi belirler. Bu kırıklar direkt ve endirekt kuvvetlerin etkisiyle olusurlar. (11,15,16,17) Genelde dislokasyon görülmez. Dislokasyon var ise çesitli düzlemlerde incelenmelidir. Sagittal düzleme göre; kondile ait küçük parça M.pterygoideus externus tarafından ileriye çekilmistir. Mandibulaya ait büyük parça ise Hyoid üstü, Masseter, M.pterygoideus internus ve M.temporalis kaslarının bileske kuvvetinin etkisiyle arkaya yukarıya çekilmistir. Buda ön-arka planda fragmanların bitisik kalmasına neden olur. Frontal düzlemde ise; kondilin küçük parçası M.pterygoideus externus tarafından içe çekilmistir. Büyük parça ise karsı tarafın M.pterygoideus externus tarafından dısa itilmistir. Kırık yüzeyinin yukardan-asagıya, içten-dısa dogru olustugu olgularda üst parça ileri ve dısarı devrilirken alt parça arkaya ve yukarı çekilir. b. Yukarı kollum kırıgı Kondilin anatomik boynunun kırıklarıdır. M.pterygoideus externusun yapısma yerinin altında olusurlar. Genelde endirekt kuvvetler nedeniyle olusurlar. (6,11,15,16,18) Iki tane kırık mekanizması vardır. Çeneyi kapatmaya zorlayan kuvvetlerin etkisiyle olusan birde çeneyi açtıran 9
kuvvetlerin etkisiyle olusan kırıklardır. Dislokasyon olarak kondilin dekapitasyonu görülebilir. Çeneyi kapatan kasların ve M.pterygoideus externusun etkisiyle kalan eklem bası ya sublükse ya da tam lükse olabilir. Tamamen ileriye, ileriye ve içeriye, dısa olmak üzere üç klinik sekilde lüksasyon görülür. (15,16) c. Capitale ya da condylus kırıkları M.pterygoideus externusun yapısma yerinin üstünde ve intrakapsuler olusan kırıklardır. Üç klinik formda görülürler. (8,10,16) Kondil in parsiyel kırıgı: Geri çekme hareketlerinde vertikal bir travmayla olusur. Küçük parça ileriye, içe ve asagıya dogru yer degistirir. Dekapitasyon kırıkları: Çene altına iki taraftan asagıdan yukarıya dogru yönelmis bir travmayla olusur. Çok sert bir retropulsiyon hareketi sonunda mandibula maksilladan ayrılır ve kondilin üst kısmı kulak yolunun kemik kısmı ile çarpısır. Kırık çizgisi genelde horizontaldir. Bazen öne ve asagı dogru oblik olabilir. Içe, ileriye ve asagı dogru dislokasyon gösterir. Ileriye ve içe dogru lüksasyon gösterir. Parçalanma kırıkları: Kollum kondilin içine dogru gömülür. Çok sayıda parçalanmalar olur. Çenenin altından yukarı dogru etki eden kuvvetle olusur. Çok sayıda ve degisik yönlerde kırık çizgisi olusur. Ayrıca parçaların çok sayıda oluşu nedeniyle degisik yönlere düzensiz sekilde dislokasyonlar görülür. 10
4.1.2.2.4.1.2 Ünilateral Kombine Kondil Kırıgı Bu tür kırıklarda kondil kırıgına ilave olarak alt çene kavsinin symphsis, canin, corpus, angulus bölgeleri kırıklarıda vardır. Bazı vakalarda alt çene kavsinde tek kırık söz konusu iken bazı vakalarda alt çene kavsinde birden fazla kırık söz konusu olabilir. Bu durumda gerek kondilin gerekse alt çene kavsinin kırıklarında parçalara yapısan kasların, kırık çizgilerinin ve kırık yüzeylerinin etkisiyle dislokasyon görülecektir. 4.1.2.2.4.2 Iki Taraflı Kondil Kırıgı 4.1.2.2.4.2.1 Bilateral Izole Kondil Kırıgı Bilateral kondil kırıgında kırık formları aynı sekilde olabildigi gibi farklı formlarda da olabilirler. Bu kırıkta mandibulanın arkaya deplase olma egilimi vardır. Hastanın dıs görünümünde bazı degisiklikler gözlenir, ön disler arasında beans, ramus boyunun kısalması nedeniyle arka dislerde erken temaslar olusacaktır. Dislokasyonlar da gözlenecektir. Büyük dislokasyonlar önemli derecede kapsül, ligament ve discus yırtılma ve ezilmelerine yol açarlar. Bazı agız içi lezyonlarda gözlenir; Dislerde kırıklar, lüksasyonlar Pars alveolaris e ait kırıklar Dudaklarda ve mukozada yırtılmalar Üst dental arka ait zararlar Agız tabanı ön bölümünde hematom 11
4.1.2.2.4.2.2 Bilateral Kombine Kondil Kırıgı Bu kırık tipinde iki taraflı kondil kırıgına alt çene kavsinin kırıkları birlikte görülürler. Tek taraflı kombine tipte oldugu gibi benzer dislokasyonlar görülecektir. Kondil kırıklarında kırıgın saptanmasına yönelik klinik ve radyolojik bulguların degerlendirilmesi çok önemlidir. Yetersiz tetkik sonucu fark edilmeme yüzdeleri yüksektir. Bu sekilde gözden kaçan kondil kırıklarının kendi halinde iyilesmeleri sonucunda estetik ve önemli fonksiyon kayıpları görülmektedir. 5 MANDIBULA KIRIKLARININ TEDAVISİ 5.1 GENEL PRENSIPLER Orofasiyal bölgede travma sonrasında çenelerle beraber çogu kez dis ve yumusak dokular da zarar görürler. Bu hastaların disleri hakkında dis hekimi ile konsültasyon yapılarak hangi dislerin korunabilecegi ve korunması gerektiginin saptanması önemlidir. Kırık hattındaki disler enfeksiyona neden olup kaynamayı bozabilmektedir. Bu durumdaki bir disin çekimi, kırık parçaların dislokasyonunu arttırıp tedavi ve iyilesmeyi olumsuz yönde etkileyecekse, dis antibiyotik destegi ile agızda tutulmaya çalısılmalıdır. Kısmi dissiz hastalarda tek kalmıs büyük azı disleri parçanın intermaksiller fiksasyon sırasında süperior deplasmanını engellemek için agızda tutulmalıdır. Alt çenedeki köpek disleri oklüzyon için çok önemlidir ve korunmaya çalısılmalıdır. Mandibula kırıklarındaki temel amaç oklüzyonun yeniden saglanmasıdır. Çoklu fasiyal kırıklar varsa öncelikle mandibula kırıkları tedavi edilmelidir. Yüz kemiklerinin üzerine kurulabilecegi bir yapı olusturmak için mandibulanın önce tedavi edilmesi 12
uygundur. Ancak rijit fiksasyonla bu prensipten sapılabilir. Agız içi tüm islemler, ekstraoral açık redüksiyon ve yüzdeki yaralanmaların tedavisinden önce yapılmalıdır. Sıklıkla önceden kapatılan dudak ve cilt yaraları mandibula kırıgının tedavisi sırasında yeniden açılmaktadır. Büyük temizlikler ve kanama kontrolü yapılırken ekstraoral yaralar düzenlenmeli, kesin tedavi, intraoral prosedürler bitirildikten sonra yapılmalıdır. Intermaksiller fiksasyonun (IMF) süresi, hastanın yasına, saglıgına ve kullanılan redüksiyon metoduna oldugu kadar, kırıgın tipi, lokalizasyonu, sayısı ve ciddiyetine de baglıdır. Mandibula kırıklarının IMF süresi 4-6 hafta arasında degismektedir. Deplase olmamıs bir kırık saglıklı çocuklarda çok hızlı iyilesebilirken, yaşlı bir hastadaki deplase bir kırıkta daha uzun süre IMF yapılması gerekebilir. Gelisen rijid fiksasyon teknikleri ile birlikte, intermaksiller fiksasyona gerek kalmayabilir veya kısa süreli hafif elastiklerle desteklenebilir. IMF sırasında hastanın beslenmesi önemlidir. Kilo kaybı ve katabolik reaksiyonlar, iyi yapılmıs redüksiyon ve fiksasyona ragmen tedavinin basarısız olmasına neden olabilmektedir. (19,20) Mandibula kırıklarının tedavisi, kapalı redüksiyon (Konservatif) ve açık redüksiyon (Cerrahi) tedavisi olmak üzere iki ana gruba ayrılmaktadır. Gelisen teknolojik degisiklikler sonucunda özellikle titanyum gibi doku uyumlu metallerden yapılan plak ve vidalar ile açık redüksiyon tekniklerinde büyük ilerlemeler olmustur. Her türlü mandibüler kırıga karsı ilk müdahale, eger mümkünse, kazadan itibaren ilk 12 saat içinde yapılmalıdır. Geciken müdahalelerde enfeksiyon riski ve komplikasyonlar artmaktadır. (19,21) 13
5.2 KAPALI REDÜKSIYON TEKNIKLERİ Kapalı redüksiyonda çok sayıda teknik vardır. Bunlardan en sık kullanılanları sunlardır: 5.2.1 Direkt İnterdental Tel Teknigi Bu teknikte 0.35 mm kalınlıgında paslanmaz yumusak teller kullanılır. Basit ve hızlı bir yöntemdir. Ilk yardım için kullanılabilecek geçici bir tekniktir. Disler arasından geçirilen tel, tek tek dislere baglanır. Alt ve üst dislerdeki teller çapraz bir sekilde birbirlerine baglanır. Hastanın dikkat etmedigi olgularda teller kırılabilmektedir. 5.2.2 IVY Ligatürü Dr. Robert H.Ivy tarafından önerilen bir tekniktir. Geçici immobilizasyon için veya dislokasyonun çok az oldugu kırıklarda kullanılır. 0.35 mm kalınlıgında paslanmaz yumusak teller 15 20 cm uzunlugunda kesilerek hazırlanırlar. Bir sondun ucunda 4-5 tur döndürülerek ortasında delik olan bir tel olusturulur. Daha sonra ortadaki lup küçük azı dislerinin ortasında kalacak sekilde telin uçları bu disler arasından geçirilerek lingualden çıkartılır. Bir uç medialdeki, diger uç da distaldeki dislerin arasından geçirilerek bukkal yüze geçilir. Telin uçları burada birbirleri ile dügümlenir. Bu islem sag - sol, alt - üst tüm küçük azılar bölgesinde yapılır. Daha sonra halkalar arasından tel geçirilerek fiksasyon yapılır. Ivy ligatürü periodonsiyuma daha az zarar vermektedir. Uygulaması biraz zaman alabilir. Zaman içinde tel yorgunlugu olusarak kırılabilir. Degistirmek için tüm 14
teli yenilemek gerekir (Resim 2). Resim 2: IVY ligatürü ile tedavi edilmiş bir kırık hastası. 5.2.3 Sine (ARCH BAR) Bu teknikte iki tip sine kullanılmaktadır. Bunlardan birincisi hasta için özel olarak hazırlanan sinelerdir. Hastadan ölçü alındıktan sonra kırık hattından model kesilerek alt ve üst disler artikülatöre alınır. Hastanın dislerine göre bar adapte edilir. Daha sonra tel ligatürler kullanılarak bu sine hastaya uygulanır. Diger yöntemde ise hazır sineler kullanılmaktadır. Hastanın dis arkının uzunluguna göre kesilen sine yine tel ligatürlerle dislere baglanır. Bu islem lokal anestezi altında yapılabilmektedir. Arch barın avantajları, kolay bulunması, ucuzlugu, uygulama kolaylıgıdır. Dezavantajı ise disetinde olusturdugu iritasyon sonucu periodontal sorunlara yol açabilmesidir. Dis sayısındaki eksikligin fazlalıgı, kapalı redüksiyonla yapılan tedavileri kısıtlar. Sinenin uygulanmasından sonra dislerde yer degistirme görülebilir. Dikkat edilmesi gereken en önemli noktalardan biri sinenin ligatüre edilmesi sırasında ön kesici dislerin durumudur. Bu dislerin konik olan dis kökü formu nedeni ile sıkı baglanılan sineler dislerin uzamasına bazen de alveolünden dışarı çıkmasına neden olabilir. Bu nedenle bu disler tek tek sineye baglanmak yerine ikili gruplar halinde sekiz ligatürü ile sineye baglanmalıdır. Bu disler için daha ince bir tel kullanılabilir veya bu disler pas geçilebilir. Bu dislerin ikili gruplar halinde arka baglanmasında fayda vardır. Dislerde görülen bu etkilerin uzun dönemde genellikle ortadan kayboldugu düsünülmektedir. (20,21,22,23) (Resim 3) 15
Resim 3: Şinenin hatalı uygulanmasına bağlı sol üst keser dişte uzama. 5.2.4 CAP Splintler 5.2.4.1 Gümüsten Yapılan Cap Splintler Iyi bir teknisyen ve laboratuar koşulları gerektirir. Özellikle Ingiliz ekolünün uyguladıgı bu yöntemde disler bir metal splintle örtülür. Hastadan ölçü alarak elde edilen modeller üzerinde alt ve üst çeneye splint yapılır. Iki metal splintin ve bunları yapıstıran simanın kalınlıkları oklüzyonu bozabilmektedir. Splintlerin içi temizlenemediginden çürük olusumunda artısa neden olabilir. (Resim 4) Resim 4: Gümüşten yapılmış Cap splint. 5.2.4.2 Akrilikten Yapılan Cap Splintler Akrilikten yapılan bu splintler metal olanlara benzemekle beraber daha ucuzdurlar ve kolay yapılırlar. Mumdan yapılan model, akrilikle yer degistirerek elde edilirler. Yapılan splint üzerine telden hooklar konularak IMF yapılır. Splintler siman veya soguk akrilik ile dislere yapıstırılır. 16
Yamada (24) ve ark. intermaksiller fiksasyon için adhesiv cast splint kullanımı denemislerdir. Bu uygulama tedavi süresini azaltmıs, lokal anestezi ihtiyacını ortadan kaldırmıs, kolay agız hijyeni saglamıs, disetlerine bir zarar vermemistir. Fakat uygulama güçlügü, ekonomik olmaması, laboratuar islemleri gerektirmesi ve sekonder çürüklere neden olması, bu sistemin üzerinde düsünülmesi gereken dezavantajlarıdır. 5.2.4.3 Gunning Tip Splint Thomas Brian Gunning (1840-1889) tarafından ilk defa mandibula kırıklarının tedavisi için kullanılan splintlerdir. Dissiz agızlarda uygulanan bu splint, çenelere sirkummandibular tel ile baglanır. Hastanın mevcut protezi bu amaçla kullanılabilir. Protez üzerine IMF yapılabilmesi için telden kancaların yapılması gerekmektedir. Kırık parçalar elle yerine getirildikten sonra agız içine yerlestirilen splint, reverdin ignesi gibi igneler yardımı ile çene altından geçirilip splinte baglanır. Bu splintlerde birbirlerine baglanır. Asırı disloke olan ve unfavorable kırıklarda bu metod tek basına yeterli olmamaktadır. Mini plaklarla birlikte sınırlı olarak klinikte kullanılmaktadır. 5.2.5 Ortodontik Braket ve Teller Sinelerin IMF için yerlestirilmesi sırasında genel anestezi zorunlulugu veya lokal anestezi altında hastada agrı ve rahatsızlıga neden olması, uygulama süresinin uzunlugu, perkütan yaralanmalara yatkın olması, cerrahi personele kan yoluyla enfeksiyon bulastırma riski tasıması, dis ve disetinde yaralanmalara neden olması, oral hijyenin saglanmasında zorluk yaratması ve çıkarılması sırasında yarattıgı rahatsızlıktan ötürü sineler artık pek tercih edilmemektedir. (25) Ortodontik fiksasyonun hem hekim, hem de 17
hasta için pek çok avantajı vardır. Herhangi bir cerrahi müdahaleye gerek olmadıgından enfeksiyon bulasma riski de ortadan kalkmaktadır. Postoperatif agrı ya da ödem olmamaktadır. Yanlızca komplike kırıklarda kullanım alanı kısıtlıdır. (26) (Resim 5) Resim 5: Dişetlerindeki iritasyon nedeni ile şineler çıkartılarak ortodontik braketlerle fiksasyon. 5.2.6 Vakumla Şekillendirilen Splintler Vakumla sekillendirilen splintler dishekimliginin çesitli alanlarında kullanılmaktadır. Mandibula kırıklarında özellikle miks dentisyondaki çocuk hastalarda IMF yapımının zorlugu veya imkansızlıgında tercih edilmektedirler. Bunun için hastanın alt ve üst çenesinden ölçü alınır. Elde edilen modellerde kırık hattı klinik ve radyografik olarak tespit edilir. Model daha sonra kırık hattından kesilerek oklüzyonun dogru olacagı konumda tekrar birlestirilir ve artikülatöre alınır. Bu sekilde hastanın kırık öncesi durumu saptanmıs olur. Bu isleme özel olan plak makinesi ile splint hazırlanır. 5.2.7 IMF Vidası (Bone Screw Mandible Fixation BSMF) Mandibula kırıklarının tedavisinde son yıllarda kullanılan bir tekniktir. Bu teknikte IMF vidası adı verilen ucu yuvarlak ortasından delik geçen bir vida 18
kullanılmaktadır. Olgunun durumuna göre 4 adet vida lokal anestezi altında hastaya vidalanmaktadır. Bu vidalar arasına da lastik veya teller uygulanarak IMF yapılmaktadır. IMF öncesinde kırık parçalar elle redükte edilirler. Bu vidaların kullanıldıgı yerler sunlardır: (Resim 6) Dislokasyonun olmadıgı mandibula kırıkları, Simfiz, ramus ve angulus kırıkları, Protez ile stabilizasyonu yapılacak olan dissiz hastalar, Le Fort I kırıkları. Resim 6: Intermaksiller Fiksasyon Vidasının model üzerinde uygulanışı. IMF vidasının metal allerjisi olanlarda, çok parçalı ciddi kırıklarda, osteoporoz vakalarında ve fiksasyonun yapılması için yeterli disin olmadıgı durumlarda kullanılmaması gerekir. Bu teknik; düsük operasyon zamanı, disetinde daha az travma, traksiyon ve fiksasyona uygunluk, düsük maliyet, uygulama kolaylıgı ve hasta açısından daha konforlu bir tedavi sunması gibi pek çok avantaja sahip bir tekniktir. IMF vidasının mandibula kırıklarının tedavisinde basarı ile kullanıldıgı bildirilmistir. (27) Vidalar disetinde bir degisiklige neden olmamaktadır. Yanlızca vidanın oldugu yerde 19
lokal bir iritasyon olusmaktadır. Bu durum vidanın çıkartılması ile birlikte kendiliginden geçmektedir. Tedavi süresi oldukça kısadır. Dikkat edilmesi gereken en önemli nokta ise vidanın yerlestirilmesi sırasında dis köklerine bir zarar vermemektir. 5.3 KAPALI REDÜKSIYON TEKNIGININ ENDIKASYONLARI Mandibula kırıklarının büyük kısmı IMF ile tedavi edilebilir. Açık redüksiyonda kırık parçalar daha iyi düzeltilebilir ve hastanın agzı uzun bir süre kapalı kalmadıgı için daha erken fonksiyona dönebilir. Buna karsın açık redüksiyonun; daha uzun süreli anestezi, enfeksiyon ve metal reddi riski, komsu dislere ve sinirlere zarar verilmesi, intraoral veya ekstraoral skar, hospitalizasyon süresinin uzun ve tedavinin daha masraflı olusu gibi dezavantajları da bulunmaktadır. 1. Dissiz mandibula kırıkları: Bu kırıkların tedavisi zordur. Çünkü inferior alveoler vasküler beslenme bozulmustur, iyilesmeyi saglayacak kansellöz kemik miktarı azdır ve bu kırıklar çogunlukla iyilesme potansiyelinin azaldıgı yaslı kisilerde meydana gelmektedir. Açık redüksiyon tekniklerinde periostun sıyrılması osteogenezi daha da inhibe eder. Daha konservatif bir yaklasım olarak mandibuladaki protezin sirkummandibuler telleme ile kullanılması önerilir. Eger iyilesmede gecikme veya kaynamama meydana gelip açık redüksiyon zorunlu olursa, kırık hattı kaburgadan alınan greftlerle tedavi edilebilir. 2. Deplase olmayan favorable kırıklar: Mandibular kırıkların tedavisinde mümkün olan en basit yöntemler kullanılmalıdır. Açık redüksiyon, 20