Afazi, Prosopagnozi ve Mani: Semantik Demans Sağ Temporal Varyant Tanılı Bir Olgu

Türk Psikiyatri Dergisi 2013;24(1):68-72 Afazi, Prosopagnozi ve Mani: Semantik Demans Sağ Temporal Varyant Tanılı Bir Olgu Dr. Çetin TURAN 1, Dr. Sermin KESEBİR 2, Dr. Handan METERİS 3, Dr. Mustafa ÜLKER 4 ÖZET Nörolojik bozukluklar ikincil mani ortaya çıkarabilir ve klinisyenler ikincil maniyi iki uçlu bozukluktan (İUB) ayırt etmek zorundadır. Yeni ve geç başlangıçlı mani olguları, kapsamlı bir öykü, nörolojik muayene, beyin görüntüleme ve seçilmiş diğer testleri içeren bir değerlendirmeyi gerektirmektedir. Maninin nörolojik nedenleri sağ bazotemporal ve alt frontal bölgenin inmelerini ya da hipotalamik bölge etrafındaki tümörlerini, Huntington hastalığı ve diğer hareket bozukluklarını, multipl skleroz ve diğer beyaz cevher hastalıklarını, kafa travmasını, nörosifiliz ve Creutzfeldt-Jakob hastalığı gibi enfeksiyonları ve frontotemporal lobar dejenerasyonu kapsar. Frontotemporal lobar dejenerasyon (FTLD) terimi, primer progresif afazi (PPA), frontal lob demansı, PPAamiyotrofik lateral skleroz (ALS) ve kortiko bazal dejenerasyon gibi fokal dejenerasyonlarla karekterize nörodejeneratif hastalıkların tümü için önerilmiştir. Bu olguların % 40 ında aile öyküsü mevcuttur. PPA da ön temporal bölge tutulumu baskındır. Sağ taraf tutulumu ise yüz tanıma bozuklukları, duyguların algılanması ve dışavurumunda sorunlar ile karakterlidir. Bu yazıda, mani belirtileri ile başvuran bir FTD olgusunun bildirimi ve ayırıcı tanısının tartışılması amaçlanmıştır. 46 yaşında, kadın, ilkokul mezunu, evli hasta, son bir haftadır aşırı hareketlilik, çok konuşma, uyku miktarında azalma yakınmaları ile başvurmuştur. İlk şikayetlerinin üç yıl önce isimleri hatırlayamama, insanların yüzlerini tanıyamama, sürekli aynı söz ve davranışları tekrarlama, ev aletlerini kullanamama, işleri organize edemeyip kurallara uyum sağlayamama ile başladığı öğrenilmiştir. Hastamızda var olan afazi, prosopagnozi ve ALS pozitif aile öyküsü ilgili dizin eşliğinde tartışılmıştır. Anahtar Sözcükler: Afazi, prosopagnozi, mani, ALS, FTD SUMMARY Aphasia, Prosopagnosia and Mania: A Case Diagnosed with Right Temporal Variant Semantic Dementia Neurologic disorders can produce secondary mania, and clinicians must distinguish secondary mania from bipolar disorders (BD). Patients with new and late onset mania require an evaluation that includes a thorough history, a neurologic examination, neuroimaging, and other selected tests. Neurologic causes of mania include strokes in the right basotemporal or inferofrontal region, strokes or tumors in the perihypothalamic region, Huntington s disease and other movement disorders, multiple sclerosis and other white matter diseases, head trauma, infections such as neurosyphilis and Creutzfeldt-Jakob disease, and frontotemporal lobar degeneration. The term Frontotemporal Lobar Degeneration (FTLD) is suggested for neurodegenerative diseases characterized by focal degeneration such as Primer Progressive Aphasia (PPA), Frontal Lobe Dementia, PPA- Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS), and Corticobasal Degeneration. In this article, we report a frontotemporal dementia (FTD) case that referred with manic symptoms. The female patient was 46 years old, married, graduated from primary school, and had been admitted with complaints of hyperactivity, excessive talking, and decreased sleep for one week. She presented first with complaints that began three years ago that included the inability to remember names, recognize faces, use household appliances, and follow rules. She had also been repeating the same words and behaviors. Prosopagnosia, aphasia, and a positive family history of ALS were discussed with related index in our case. Key Words: Aphasia, prosopagnosia, mania, ALS, FTD GİRİŞ Frontotemporal demans (FTD), davranış değişiklikleri ve ilerleyici dil değişikliklerinin ana tabloyu oluşturduğu frontal ve temporal lobların atrofisine neden olan klinik bir sendromdur (Kertezs ve ark. 2007). 1990 lı yıllarda konuyla ilgili çalışma grubu tarafından frontotemporal lobar dejenerasyon (FTLD) terimi, primer progresif afazi (PPA), frontal lob demansı, PPA-amiyotrofik lateral skleroz (ALS) ve kortiko bazal dejenerasyon gibi fokal dejenerasyonlarla karekterize nörodejeneratif hastalıkların tümü için ortak bir isim olarak önerilmiştir (Kertezs ve ark. 2003). Bir başka sınıflama girişiminde, 1998 yılında geliştirilen Neary Ölçütleri ile FTLD işlevsel olarak, frontal lob demansı, semantik demans (progresif akıcı Geliş Tarihi: 29.12.2011 - Kabul Tarihi: 04.05.2012 1 Asis., 2 Doç., 3 Uzm., Psikiyatri Bl., Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 4 Uzm., Nöroloji Bl., Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul. Dr. Sermin Kesebir, e-posta: serminkesebir@hotmail.com 68

afazi) ve progresif akıcı olmayan afazi olarak başlıca 3 alt tipe ayrılmıştır (Perry ve Hodges 2000) (Tablo 1). Semantik demansta ön temporal bölge etkilenir. Sağ temporal tutulumda yüz tanıma bozuklukları, emosyonların algılanması ve dışavurumunda sorunlar yaşanır. Nörolojik bozukluklar ikincil mani ortaya çıkarabilir ve klinisyenler ikincil maniyi iki uçlu bozukluktan (İUB) ayırt etmek zorundadır. Yeni ve geç başlangıçlı mani olguları, kapsamlı bir öykü, nörolojik muayene, beyin görüntüleme ve seçilmiş diğer testleri içeren bir değerlendirmeyi gerektirmektedir. Nörolojik nedenler sıklıkla İUB aile öyküsü olmayan yaşlı olgularda gelişmektedir. Maninin nörolojik nedenleri sağ bazotemporal ve alt frontal bölgenin inmelerini ya da hipotalamik bölge etrafındaki tümörlerini, Huntington hastalığı ve diğer hareket bozukluklarını, multipl skleroz ve diğer beyaz cevher hastalıklarını, kafa travmasını, nörosifiliz ve Creutzfeldt-Jakob hastalığı gibi enfeksiyonları ve frontotemporal lobar dejenerasyonu kapsar. Manik belirtilerin frontotemporal yolakların etkilenmesi sonucunda limbik yapılar üzerindeki inhibisyonun kalkması ile ortaya çıktığı üzerinde durulmaktadır (Shulman 1997). Özellikle sağ frontotemporal bölgenin tutulduğu olgularda ortaya çıkan disinhibisyon sendromunda (ikincil mani) belirti ve bulguların, DSM-IV- TR manik dönem tanı ölçütlerinde sözü edilen belirti kümesini karşıladığı görülmüştür (Gafoor ve O Keane 2003). Bu yazıda, mani ile başvuran bir FTD olgusunun bildirimi amaçlanmıştır. Hastamızda var olan akıcı afazi, prosopagnozi ve ALS pozitif aile öyküsü ilgili dizin eşliğinde tartışılmıştır. OLGU Öykü 46 yaşında, kadın, ilkokul mezunu, evli hasta polikliniğimize son bir haftadır aşırı hareketlilik, çok konuşma, uyku miktarında azalma yakınmaları ile başvurdu. İlk şikayetlerinin üç yıl önce isimleri hatırlayamama, insanların yüzlerini tanıyamama, sürekli aynı söz ve davranışları tekrarlama, ev aletlerini kullanamama, işleri organize edemeyip kurallara uyum sağlayamama ile başladığı öğrenildi. Son bir yıl içerisinde de yeme davranışının değiştiği, düzensiz olarak elma ve şerbetli tatlılarla beslendiği, öz bakımının azaldığı ve hiç iş yapamaz olduğu yakınları tarafından bildirildi. Üç yıl önce ilk başvurdukları doktor tarafından başlanan antidepresan tedaviye yanıt alınamadığı, bir yıl önceki muayenede ise Alzheimer hastalığı olduğunun söylendiği ve rivastigmin transdermal patch 10 cm2/gün ve ketiapin 100mg/gün tedavisine başlandığı, o tarihten bu yana düzenli olarak bu tedavinin sürdürüldüğü öğrenildi. Özgeçmişinde tıbbi ya da psikiyatrik hastalık öyküsü bulunmayan hastanın, aile öyküsünde, 67 yaşında iken ölen babada, ölmeden önceki üç yıl boyunca unutkanlık olduğu tarif edildi, erkek kardeşin ise dört yıl önce 33 yaşında iken ALS tanısı aldığı ve iki yıldır yatağa bağımlı olduğu belirtildi. Klinik değerlendirme ve izlem Psikiyatrik ve nörolojik bakısında hasta, öz bakımı azalmış, kronolojik yaşından büyük gösteriyordu, göz teması güçlükle kuruluyordu. Psikomotor aktivitesi artmış, uyku ihtiyacı azalmış, duygudurumu öforik idi. Konuşması basınçlı, hızı ve spontanitesi artmış (lögoreik), perseveratif tarzda idi. Her sabah yapılan olağan muayenede, hekimini ilk defa görüyormuş gibi oluyor, artık tüm tedavi ekibinin ezberlediği cümleleri ardışık olarak sıralıyordu. Klinikteki diğer hastalar ile olan ilişkisi de her defasında ilkmiş gibi yaşadığı, ancak kendini tekrar eden monologlardan oluşuyordu. Prosopagnozi mevcut, nesne tanıma ve adlandırma kısmen korunmuştu. Kişi ve zaman yönelimi bozuk olan hastada anlık bellek bozuk iken, yakın ve uzak bellek korunmuştu. Dikkat çok zayıf, okuma yazma akıcılığı, soyut düşünme ve yönetsel işlevler bozulmuştu. Hastalığına ilişkin içgörüsü, günlük yaşam aktiviteleriyle ve temel ihtiyaçları karşılama gereksinimiyle ilgili yargılaması zayıflamıştı. Fizik muayenede herhangi bir patolojik bulguya rastlanmadı. Laboratuvar tetkikleri ve elektroensefalografi (EEG) olağandı. Hipotalamopitüiter tiroid, hipotalamopitüiter adrenal ve hipotalamopitüiter gonadal eksende hormonal anormallik saptanmadı. Otoimmünolojik tetkik sonuçları olağandı. Kromozom analizinde yapısal ya da sayısal bir anormallik bulunmadı. Nöropsikolojik değerlendirmede hastamıza Sayı Menzili Testi, Wechsler Bellek Skalası, Küp ve Saat Çizim Testi, Stroop Testi, Wisconsin Kart Eşleme Testi, Sözel Akıcılık Testi, Bender Testi ve Benton Yüz Tanıma Testi uygulandı. Nöropsikolojik testlerde yer, zaman yönelimi ve kişisel ve aktüel bilgileri zayıf olan hastanın, yargılama ve yorumlamasının, aritmetik becerilerinin, mantıksal hafızasının ve kavramsallaştırmasının yetersiz olduğu görüldü. Anlık belleği çok zayıf olan hastanın, bilgiyi kısa süreli belleğe aktarma, kaydetme, depolama, geri çağırma ve tanıma süreçleri ile öğrenme yeteneğinde belirgin bir zayıflama saptandı. Dikkat aralığı daralmış olan hasta iz sürme yapamamakta idi. Sözel akıcılık yönünden semantik üretimin zayıflığı ile birlikte, olgunun sınıflar arası kurulumu sürdüremediği ve perseverasyonlar yaptığı gözlendi. Bender Testi ndeki çizimlerinde organizasyon bozukluğu ve belirgin derecedeki rotasyonlar dikkat çekici olup, organik bozukluğu düşündürür tarzda idi. Benton Yüz Tanıma Testi nde ise görsel bellek, görsel algı ve tanımada ileri düzeyde bir bozulmasının olduğu görüldü. MR beyin görüntülemede serebellar hemisferler ve vermiste folya belirginleşmesi dikkati çekmiştir (Şekil 1). Bilateral temporal lobda belirgin temporal atrofi mevcut, üçüncü ve lateral ventriküller hafif genişlemiştir. Hemisferik kortikal sulkuslar 69

ŞEKİL 1. MR Beyin Görüntülemede Üç Kesitte Sağ Temporalde Belirgin Olmak Üzere, Her İki Temporal ve Frontal Bölgede ve Kısmen Paryetal Bölgede Atrofi. belirgin, korteks incelmiş, subkortikal beyaz cevher hacmi azalmış, subaraknoid aralık genişlemiştir. Her iki lateral ventrikül temporal boynuzunda da asimetrik dilatasyon ve bilateral hipokampal atrofi görünümü izlenmiştir. Hastanın öyküsü, muayene ve tetkik bulguları birlikte değerlendirildiğinde, demans sürecinde olduğu, başlangıç yaşı ve belirti kümesi göz önüne alındığında, bu sürecin frontotemporal demans ile uyumlu olduğu düşünüldü. Hastamızda var olan akıcı afazi ve ALS pozitif aile öyküsü, PPA-ALS birlikteliğine örnek oluşturmakta idi. Prosopognozi ile birlikte değerlendirildiğinde, hastamız FTLD, semantik demans, sağ temporal varyant olarak tanılandırıldı. Buna ek olarak mevcut duygudurum ve psikomotor aktivite belirtileri manik dönem tanı ölçütlerinde sözü edilen belirti kümesini karşılamakta idi. Başlangıç yaşı ve duygudurum bozukluğu yönünden aile öyküsünün olmayışı nedeniyle mevcut genel tıbbi durum ile ilişkilendirildi. Young Mani Değerlendirme Ölçeği (YMDÖ) puanı 35 olan olguya lityum karbonat 600 mg/gün, ketiyapin XR 800 mg/ gün tedavisi başlandı. Tedavinin dördüncü haftasında hastanın psikomotor aktivite artışı düzeldi, uykusuzluk ve basınçlı konuşma ortadan kalktı. Mani belirtileri yatışan hastada (YMDÖ puanı 8) ketiyapin aşamalı olarak kesildi. Lityum kan düzeyi sürdürüm tedavisi için yeterli olan hastanın tedavisine, frontal inhibisyonun bozulması sonucu ortaya çıkan dürtüsel ve tekrarlayıcı belirtilerin engellenmesi amacıyla (Freedman 2007, Mendez 2009), nöroloji konsultanının da önerisi ile sertralin 50 mg/gün eklendi. Duygudurum yönünden belirtisiz geçen bir ayın sonunda hasta, poliklinik kontrollerini sürdürmek üzere taburcu edildi. TARTIŞMA Bu yazıda, mani ile başvuran bir FTD olgusunun bildirimi amaçlanmıştır. FTD tanısı zaman almakta, bu olgular uzun süre farklı psikiyatrik tanılarla çeşitli tedaviler almaktadır. Nörolojik bozukluklar ikincil mani ortaya çıkarabilir, FTD bu bozukluklardan biridir. İkincil maniyi iki uçlu bozukluktan (İUB) ayırt etmek noktasında yeni ve geç başlangıçlı mani olguları, kapsamlı bir öykü, nörolojik muayene, beyin görüntüleme ve seçilmiş diğer testleri içeren bir değerlendirmeyi gerektirmektedir. Hastamızda var olan afazi, prosopognozi ve ALS pozitif aile öyküsü FTD tanısını alt tipler eşliğinde ayrıntılandırmaktadır. 1998 yılında geliştirilen Neary Ölçütleri ile FTLD başlığı altında sınıflanan semantik demansta ön temporal bölge etkilenir (Perry ve Hodges 2000). Adlandırma ve kavramsal bilginin ileri derecede bozulduğu olgularda, sağ temporal tutulumda yüz tanıma bozuklukları, emosyonların algılanması ve dışavurumunda sorunlar yaşanırken, sol ön temporal bölgenin etkilenmesi sonucunda dil sorunları (akıcı afazi tipinde) izlenir (Neary ve ark. 2005, Mizuno ve Takeda 2009, George ve Jose 2009). Hastamızda varolan ilerleyici akıcı afazi semantik demansla uyumludur. Prosopagnozi, asosiyatif agnozi, basınçlı 70

TABLO 1. Uyarlanmış Neary Ölçütleri ne Göre FTLD Sınıflaması. Frontal Lob Demansı: 1- Ana Klinik Bulgular b. Sosyal kişilerarası ilişkide erken dönemde bozulma c. Kişisel davranışın düzenlenmesinin erken dönemde bozulması d. Erken dönemde duygusal küntlük e. İçgörünün erken dönemde kaybı 2- Destekleyici Tanısal Özellikler a. Davranışsal bozukluk b. Konuşma ve dil bozukluğu 1- Konuşma çıktısında değişiklik 2- Stereotipik konuşma 3- Ekolali 4- Perseverasyon 5- Mutizm 3- Beyin Görüntülemesi (yapısal ve/ya da fonksiyonel): Nondominant frontal ve/veya anterior temporal lob anormalliği. Progresif Akıcı Olmayan (Tutuk) Afazi: 1- Ana Klinik Bulgular a. Sinsi başlangıç, yavaş seyir b. Akıcı olmayan spontan konuşma ve şunlardan en az biri: Agramatizm, fonemik, parafaziler, anomi. 2- Destekleyici Tanısal Özellikler a. Konuşma ve dil 1- Kekeleme ya da oral apraksi 2-Tekrarlama bozukluğu 3- Aleksi, agrafi 4- Kelime anlamının erken dönemde korunmuş olması 5- Geç dönemde mutizm b. Davranış 1-Sosyal becerilerin erken dönemde korunması 2- Geç dönemde FTD ye benzer davranışsal değişiklikler 3- Beyin Görüntülemesi (yapısal ve/veya fonksiyonel): Özellikle dominant (sol) hemisferi etkileyen asimetrik anormallik Progresif Akıcı Afazi/Semantik Demans: I- Ana Klinik Bulgular b. Aşağıdakilerle karekterize dil bozukluğu 1- Progresif, akıcı, içeriği boş spontan konuşma 2- Adlandırma ve anlama bozukluğu ile ortaya konan kelime anlamının kaybı 3- Semantik parafaziler 2-Destekleyici Tanısal Özellikler a. Basınçlı konuşma b. İdyosenkratik kelime kullanımı c. Yüzey disleksi ve disgrafisi 3- Beyin Görüntülemesi (yapısal ve/veya fonksiyonel): Özellikle dominant (sol) anterior temporal lobu etkileyen asimetrik anormallik Prosopagnozi (Sağ Temporal Varyant Semantik Demans): I. Ana Klinik Bulgular b. Aşağıdakilerle karakterize algısal bozukluk 1- Prosopagnozi: benzer yüzlerin tanınmasında bozukluk ve/veya 2- Asosiyatif agnozi: obje tanımada bozulma 2-Destekleyici Tanısal Özellikler a. Basınçlı konuşma b. İdyosenkratik kelime kullanımı c. Yüzey disleksi ve disgrafisi 3- Beyin Görüntüleme (yapısal ve/ya da fonksiyonel): Özellikle non-dominant (sağ) anterior temporal lobu etkileyen asimetrik anormallik konuşma, disleksi ve disgrafinin varlığı, sağ temporal varyant tanısına karşılık gelmektedir. Ancak akıcı ve içeriği boş konuşma, bu olguda sol ön temporal bölgenin de dejeneratif sürece katıldığını düşündürmektedir. Hastamızda, öyküde varolan bu bulgulara ek olarak ortaya çıkan öfori, psikomotor aktivite artışı, uyku ihtiyacında azalma, basınçlı konuşma ile bir araya geldiğinde mani ölçütlerini karşılamaktadır. Manik belirtilerin frontotemporal yolakların etkilenmesi sonucunda limbik yapılar üzerindeki inhibisyonun kalkması ile ortaya çıktığı üzerinde durulmakla birlikte (Shulman 1997, Woolley ve ark. 2007), dizinde özellikle sağ frontotemporal bölgenin tutulduğu olgularda ortaya çıkan disinhibisyon sendromunda (ikincil mani) belirti ve bulguların mani tanı ölçütlerini karşıladığı belirtilmektedir (Gafoor ve O Keane 2003, Chan ve ark. 2009). Bu bilgi ile birlikte değerlendirildiğinde, hastamızda klinik tabloya eklenen mani, dejeneratif süreçten etkilenen frontotemporal bölge tutulumunun sonucu olarak yorumlanabilir. Hastamızın beyin görüntülemesinde sağ temporalde belirgin olmak üzere, her iki temporal ve frontal bölgede ve kısmen paryetal bölgede atrofi izlenmiştir (Şekil 1). Paryetal bölge ile ilişkili olarak, bir çalışmada, FTLD de frontal ve temporal disfonksiyonun ötesinde paryetal etkilenmenin de, somatosensoriyal alandaki bozulmalardan sorumlu olduğu bildirilmiştir (Tsermantseli ve ark. 2011). FTLD tanısında sıklıkla bulunduğu üzere (Hu ve ark. 2011), bizim hastamızda da EEG normal olarak değerlendirilmiştir. FTLD de dikkat ve dikkati sürdürme, akıl yürütme ve soyutlamayı değerlendirme testlerinde bozulma beklenir (Flaherty-Craig ve ark. 2011). Anlık belleği çok zayıf olan hastamızın, bilgiyi kısa süreli belleğe aktarma, kaydetme, depolama, geri çağırma ve tanıma süreçleri ile öğrenme yeteneğinde belirgin bir zayıflama olduğu görülmüştür. Dikkat aralığı daralmış olan olgu iz sürme yapamamakta idi. Sözel akıcılık yönünden semantik üretimin zayıflığı ile birlikte, hastanın sınıflar arası kurulumu sürdüremediği ve perseverasyonlar yaptığı gözlenmiştir. Semantik demans sağ temporal varyantı değerlendirmede, bilindik yüzler testi, yüzdeki duygu ve iletişimin paralinguistik yönlerini değerlendiren prosodi ayrımı testleri kullanılır (Flaherty-Craig ve ark. 2011). Benton Yüz Tanıma Testi nde hastamızın görsel bellek, görsel algı ve tanımada ileri düzeyde bir bozulmasının olduğu görüldü. FTLD, demanslar arasında % 12-15, erken başlangıçlı olanlar arasında % 50 oranında görülmektedir (Kertezs ve ark. 2010). Sıklıkla 45-65 yaş aralığında başlar ve her iki cinsiyeti eşit oranda etkiler. Belirtilerin başlangıcından sonraki ortalama yaşam süresi 6 ve 8 yıl olarak belirtilmektedir. Ailesel olan olguların yaşam sürelerinin daha uzun olduğu bildirilmiştir. FTLD de başlangıçta bilişsel işlevlerde ciddi bozulma görülmez, hafif ya da orta evre FTLD de görsel uzamsal yetilerde bozulma nadirdir. Bu bilgilerle birlikte değerlendirildiğinde, bizim hastamızın ileri evrede olduğu söylenebilir. Nitekim öyküden anlaşıldığı üzere, bilişsel bozulma olgumuzda üç yıl önce başlamıştır. Hastamızda 43 olarak hesaplanan başlangıç yaşı FTLD olguları için bile erken başlangıç olarak tanımlanabilir. Bu noktada düşük eğitim düzeyinin tüm demanslar için risk etkeni ve olumsuz gidiş etkeni olduğunu belirtmek 71

gerekir (Kertezs ve ark. 2010). Nitekim bizim hastamız da ilkokul mezunudur. Bir kısım FTLD olgusunda PPA ve ALS birlikteliği tanımlanmıştır (Kertezs ve ark. 2003, Kim ve ark. 2009). Bu iki klinik tablonun bir arada görülmesi nörodejeneratif bozuklukların genetiği yönünden anlamlıdır. Nitekim FTLD olgularının % 40 ında aile öyküsü pozitiftir. FTLD de ilk gösterilen genetik anormallik tau proteini (MAPT) genindeki bir mutasyondur ve 17. kromozomun q21-22 bölgesi ile bağlantılandırılmıştır (Kryndushkin ve Shewmaker 2007). 17q21 lokusunda tau (-), ubiquitin (+) ve progranülin (+) olarak tanımlanan başka bir mutasyona ikincil olarak üretilen ve ubiquitin immünoreaktivitesi olan inklüzyonların, olağan şartlarda 1. kromozomda kodlanan ve nükleer bir protein olan TDP-43 olduğu saptanmıştır (Kryndushkin ve Shewmaker 2007). TPD-43 gen mutasyonlarının ailesel ALS ile bağlantılı olduğu bildirilmiştir (Kumar-Singh 2011). Buna ek olarak 3., 9. ve 16. kromozomlardaki bazı gen mutasyonları ile ilişkili az sayıda FTD ve FTD-ALS ailesi tanımlanmıştır. Bir diğer genetik anormallik olarak, FUS geni tahrip edilmiş ratlarda da FTD ve ALS nin birlikte geliştiği bildirilmiştir (Huang ve ark. 2011). Bizim hastamızda ise, ALS erkek kardeşte tanımlanmaktadır. Diğer taraftan, klasik bir FTLD tablosuna, klinik izlem sürecinde, başlangıçta bulunmayan bir diğer nörodejeneratif süreç, progresif supranükleer palsi, kortikobazal dejenerasyon ya da ALS tablosu eklenebilir (Strong ve Yang 2011). Bu açıdan bakıldığında, hem hastamızın hem erkek kardeşinin izlemi diğer nörodejeneratif bozuklukları geliştirme olasılığı yönünden önem taşımaktadır. FTLD de ALS dışında da motor anormallikler görülebilmektedir. FTLD tanılı 60 olgu ile yapılan bir klinik çalışmada 27 olguda (% 45) motor nöronlarda etkilenme bildirilmiştir (Seilhean ve ark. 2011). Yakın tarihte bildirilen bir olgu sunumunda ise FTLD ve spinal progresif muskuler atrofi birlikteliğinden söz edilmektedir (Mitsuyama 2011). FTD ve Alzheimer hastalığı gibi taupatiler sinir hücresi içerisindeki mikrotubullerin tau proteini ile birlikte agregasyonu ile karakterlidir. Aksonal transportu bozan bu durum fosforilasyon bağımlıdır. Nöron ölümünden önceki bu dönemde GSK (glikojen sentetaz kinaz) 3 beta inhibisyonunun patolojik değişiklikleri geri döndürebileceği ve aksonal transportu iyileştireceği ileri sürülmüştür (Mudher ve ark. 2004, De Carvalho ve Swash 2011). Lityum GSK 3 betanın inhibitörlerinden biri olup, taupatilerde kullanımı önerilmiştir (Freedman 2007). İkincil mani ile gelen bu hastada kullanımına ise manik belirtilerin yatışmasından sonra ve sürdürüm tedavisinin ötesinde devam edilmesi planlanmıştır. Sonuç olarak, bu yazıda mani ile başvuran bir FTD olgusu paylaşılmıştır. Hastamızda var olan akıcı afazi ve ALS pozitif aile öyküsü, PPA-ALS birlikteliğine, prosopognozi ve mani, Neary Ölçütleri ne göre FTLD, semantik demans, sağ temporal varyant tiplemesine bir örnek oluşturmaktadır. KAYNAKLAR Chan D, Anderson V, Pijnenburg Y ve ark. (2009) The clinical profile of right temporal lobe atrophy. Brain 132:1287-98. De Carvalho M, Swash M (2011) Amyotrophic lateral sclerosis: an update. Curr Opin Neurol 24: 497-503. Flaherty-Craig CV, Brothers A, Yang C ve ark. (2011) Declines in problem solving and anosognosia in amyotrophic lateral sclerosis: Application of Guilford s structure of intellect theory. Cog Behav Neurol 24: 26-34. Freedman M (2007) Frontotemporal dementia: Recommendations for therapeutic studies, designs, and approaches. Can J Neurol Sci 34: 118-24. Gafoor R, O Keane V (2003) Three case reports of secondary mania: Evidence supporting a right frontotemporal locus. Eur Psychiatry 18:32-3. George A, Jose J (2009) Prosopagnosia: a rare presenting manifestation of frontotemporal lobar degeneration. Neurol India 57:58-60. Hu WT, Trojanowski JQ, Shaw LM (2011) Biomarkers in frontotemporal lobar degenerations. Prog Neurobiol 95: 636-48. Huang C, Zhou H, Tong J ve ark. (2011) FUS transgenic rats develop the phenotypes of amyotrophic lateral sclerosis and frontotemporal lobar degeneration. PLoS Genet 7(3):e1002011. Kertesz A, Hillis A, Munoz DG (2003) Frontotemporal degeneration: Pick disease, Pick complex and Ravel. Ann Neurol 54: 51-2. Kertesz A, Blair M, McMonagle P ve ark. (2007) The diagnosis and course of frontotemporal dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord 21:155-63. Kertesz A, Jesso S, Harciarek M ve ark. (2010) What is the semantic dementia? Arch Neurol 67:483-9. Kim SH, Seo SW, Go SM ve ark. (2009) Semantic dementia combined with motor neuron disease. J Clin Neurosci 16:1683-5. Kryndushkin D, Shewmaker F (2007) Modeling ALS and FTLD proteinopathies in yeast. Prion 1: 5(4). Kumar-Singh S (2011) Progranulin and TDP-43. J Mol Neurosci 45: 561-73. Mendez MF (2009) FTD: therapeutic interventions. Front Neurol Neurosci 24:168-78. Mitsuyama Y (2011) Yuasa Mitsuyama Disease. Brain Nevre 63: 109-18. Mizuno T, Takeda K (2009) The symptomatology of frontal and temporal lobe damages. Brain Nevre 61:1209-18. Mudher A, Shepherd D, Newman TA ve ark. (2004) GSK-3beta inhibition reverses axonal transport defects and behavioural phenotypes in Drosophila. Mol Psychiatry 9: 522-30. Neary D, Snowden J, Mann D (2005) Frontotemporal Dementia. Lancet Neurol 4:771-80. Perry RJ, Hodges JR (2000) Differating of frontal and temporal variant from Alzheimer s Disease. Neurology 54:2277-84. Seilhean D, Le Ber I, Sarazin M ve ark. (2011) Frontotemporal lobar degeneration: Neuropathology in 60 case. J Neural Transm 118:753-64. Shulman KI (1997) Disinhibition syndromes, secondary mania and bipolar disorder in old age. J Affect Disord 46:175-82. Strong MJ, Yang W (2011) The Frontotemporal Syndromes of ALS. J Mol Neurosci 45: 648-55. Tsermentseli S, Leigh PN, Goldstein LH (2011) The anatomy of cognitive impairment in amyotrophic lateral sclerosis: More than frontal lobe dysfunction. Cortex 48: 166-82. Woolley JD, Wilson MR, Hung E ve ark. (2007) FTD and Mania. Am J Psychiatry 164:1811-6. 72