Diabetes Mellitus-Aciller Uzm. Dr. Oğuzhan DEYNELİ, Prof. Dr. Sema AKALIN Marmara Üniversitesi T p Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal klar Bilim Dal, İSTANBUL Emergencies in Diabetes Mellitus Anahtar Kelimeler: Diyabetik ketoasidoz, hiperglisemik hiperozmolar koma, hipoglisemi, inslin Key Words: Diabetic ketoacidosis, hyperosmolar hyperglycemic coma, hypoglycemia, insulin Diabetes mellitus tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de s kl ğ h zla artan ciddi bir sağl k sorunudur. Erişkin nüfusun %7.2 si diyabetlidir (1). Hastanede yatan hastalarda da diyabet s kl ğ %12.4-25 aras ndad r ve buna paralel olarak acil servis başvurular nda da diyabet ve diyabete bağl olarak gelişen sağl k sorunlar ilk s ralarda yer almaktad r (2,3). Bu yaz da, erişkinlerde acil servislerde s k karş laş lan diyabetin akut metabolik komplikasyonlar ndan hipoglisemi, diyabetik ketoasidoz (DKA), hiperglisemik hiperozmolar koma (HHK) ile ilgili bilgi verilmektedir (4). HİPOGLİSEMİK KOMA Hipoglisemi en s k karş laş lan endokrin acildir ve normal değerlere yak n kan şekeri kontrolünü hedefleyen diyabet tedavisinin kaç n lmaz akut komplikasyonlar ndan biridir (5). Her y l tip 1 diyabetlilerin %7.1 i, insülin kullanan tip 2 diyabetlilerin %7.3 ü ve sülfonilürelerle izlenen hastalar n %0.8 i şiddetli (hastanede ya da başkalar n n yard m yla tedavi edilebilen) hipoglisemi yaşamaktad r (6). Hipoglisemi plazma glikoz düzeyinin 50 mg/dl nin alt na inmesi olarak tan mlanmas na rağmen kan şekeri 65 mg/dl nin alt na indiğinde epinefrin, glukagon, kortizol ve büyüme hormonu gibi kontrainsüliner hormonlar n salg s artar (7). Glikoz beyin için en önemli enerji kaynağ d r. Beyin, glikoz üretemez ve ancak birkaç dakikal k ihtiyac n sağlayacak kadar glikojen depolayabilir. Bu nedenle, fonksiyonlar n yerine getirmede glikozun sürekli sağlanmas zorunludur. Hipoglisemi gibi yeterli glikozun sağlanamad ğ durumlarda santral sinir sistemi fonksiyonlar nda bozulma görülür. Anksiyete, çarp nt, tremor, terleme, açl k hissi, parestezi, konfüzyon, davran ş değişiklikleri ve kognitif bozukluklar, epilepsi ve komaya kadar giden belirtiler hipogliseminin değişik aşamalar nda görülebilir. Fokal nörolojik bozukluklar da hipoglisemide görülen bulgular aras ndad r. Uzam ş şiddetli hipoglisemi nadiren kal c beyin hasar ve ölüme yol açsa da çoğu zaman hipogliseminin tedavi edilmesi ile tüm belirti ve bulgular düzelir (8). Belirti ve bulgular tan - da yol gösterici olsa da, kesin tan için eğer yap labiliyorsa kan şekeri ölçümü gereklidir. Ancak ölçüm sonuçlar hemen elde edilemiyorsa hipoglisemi şüphesindeki hastalar n bir k sm gereksiz glikoz alsalar bile tedaviye erken başlamak hipogliseminin yaratacağ riskleri ortadan kald racakt r (9). Hipoglisemi gelişimine yol açan risk faktörleri aras nda aş r dozda, yanl ş zamanda, yanl ş ilaç kullan - m ; öğün atlanmas, yetersiz beslenme; alkol al m sonras endojen glikoz üretiminde azalma; egzersiz gibi glikoz tüketimini artt ran durumlar; insüline hassasiyeti artt ran durumlar (egzersiz sonras ve insülin hassasiyetini artt ran ilaç-insülin kombinasyonu); renal yetmezlik, karaciğer yetmezliği gibi insülin metabolizmas n azaltan durumlar say labilir. Hipoglisemi belirtilerini hissetmeyen otonomik nöropatisi olan hastalarda da şiddetli hipoglisemi riski fazlad r (8). 72
Hipoglisemiye bağl şuur bulan kl ğ veya koma ile acil servise getirilen hastalar n tedavisi için 25 g glikoz içeren solüsyonun (örneğin; 50 ml %50 lik veya 125 ml %20 lik dekstroz) intravenöz (IV) olarak h zl ca verilmesi hastan n şuurunun aç lmas n sağlayacakt r. Eğer bu miktar yeterli olmazsa tekrar kan şekeri ölçümü için kan al nd ktan sonra şeker ölçüm sonucunun gelmesi beklenmeden glikoz infüzyonu sürdürülür (8,9). Hastan n şuuru aç l p ağ zdan g da alabilir hale geldikten sonra bir ara öğün veya ana öğünün al nmas insüline bağl gelişen hipogliseminin tekrar n önleyecektir. Ancak tip 2 diyabeti olan hastalarda sülfonilüre grubu (klorpropamid, glibenclamide, glimepirid, gliklazid vb...) ilaçlara bağl gelişen şiddetli hipoglisemiler genellikle uzun sürebilir ve glikoz infüzyonu ile düzeldikten sonra tekrarlayabileceği için hastan n 24-48 saat izlem amac yla hastaneye yat r lmas uygun olur. Tip 1 diyabetiklerde hipoglisemik koman n tedavisi için uygulanabilen 1 mg glukagon intramusküler (IM) veya IV enjeksiyonu sülfonilüre kullanan tip 2 diyabetli hastalar n hipoglisemisinin tedavisinde insülin sekresyonunu artt rd ğ için uygun değildir (8). Bu nedenle sülfonilüreye bağl şiddetli ve glikoz infüzyonuyla kontrol edilemeyen hipoglisemilerin tedavisinde insülin sekresyonunu inhibe eden diazoksid veya octreotide tedavisinin glikoz infüzyonu ile birlikte verilmesi hipogliseminin kontrolü için yararl olabilir (10). Hipoglisemi belirtileri olan, ancak şuur kayb olmayan ve ağ zdan beslenebilecek durumda olan hastalar n hipoglisemisinin tedavisi için başlang çta 10-20 g glikozun oral olarak verilmesi kan şekerinin yükselmesini sağlayacakt r. Ancak oral glikozun kan şekeri üzerine etkisi ancak bir-iki saat sürer. Bu nedenle hipogliseminin tekrarlamamas için ara öğün veya ana öğünün al nmas gereklidir (8,9). HİPERGLİSEMİK ACİLLER DKA ve HHK diyabetin en ciddi akut metabolik komplikasyonlar d r. Her 1000 hasta y l için DKA insidans 4.6-8, HHK insidans 1 dir (11). Mortalite oranlar altta yatan nedenlere göre değişmekle beraber DKA için < %5, HHK için %15 civar ndad r. Çok yaşl hastalarda prognoz daha kötüdür (4). DKA ve HHK gelişiminde altta yatan temel mekanizma dolaş mdaki etkin insülin konsantrasyonundaki azalma ve kontrainsüliner hormonlarda (glukagon, kortizol, büyüme hormonu, katekolaminler) art şt r. Bu hormonal değişiklikler karaciğer ve böbrekten glukoneogenez ve glikojenoliz ile glikoz üretimini artt rarak ve periferik dokular n glikoz kullan m n azaltarak hiperglisemiye ve buna paralel olarak ekstraselüler s v ozmolalitesinde art şa yol açar (12). İnsülin eksikliği ve kontrainsüliner hormonlardaki art ş, adipoz dokudan serbest yağ asitlerinin dolaş ma verilmesini (lipoliz) ve hepatik yağ asidi oksidasyonu ile bu yağ asitlerinin keton cisimlerine (β-hidroksi butirik asit ve asetoasetik asit) dönüşümünü artt r r. β-hidroksi butirik asit ve asetoasetik asit DKA da asidoz gelişiminde rol oynayan iki güçlü asittir. Ketoasitlerden kaynaklanan artm ş H + iyonlar kanda HCO 3 - taraf ndan bağlan r, sonuç olarak bikarbonat düzeyleri düşerek metabolik asidoz gelişir. Ketoasitler anyonik yap dad rlar ve anyon aç kl ğ n n (anionic gap) art ş na yol açan asidoza neden olurlar [anyon aç kl ğ = Na + - (Cl - + HCO 3 - ) formülü ile hesaplan r ve normali < 10 dur]. DKA da ortaya ç kan ketoasitlerden asetoasetik asit dekarboksilasyon ile asetona dönüşür. β-hidroksi butirik asit düzeyi kanda asetoasetik asit düzeyinin iki-üç kat kadard r. β-hidroksi butirik asit, asetoasetik asit ve aseton böbreklerden filtre edilerek k smi olarak idrarla at l r. Hem DKA hem de HHK, glikozüri ve buna bağl gelişen su, sodyum, potasyum ve diğer elektrolitlerin kayb ile sonuçlanan ozmotik diüreze yol açar (Tablo 1). Artan volüm kayb glomerüler filtrasyon h z nda azalmaya, idrarda daha az keton at lmas na ve ketoneminin artarak asidozun derinleşmesine yol açacakt r (4,11-17). Metabolik asidoz periferik kemoreseptörleri ve beyin sap ndaki solunum merkezini uyararak hiperventilasyona yol açar. Bu CO 2 parsiyel bas nc n n düşmesini ve bu sayede de metabolik asidozun solunum yoluyla parsiyel olarak kompanse edilmesini sağlar (11). HHK da insülin eksikliği olmas - na rağmen ketozisin olmamas n n alt nda yatan me- Tablo 1. Hiperglisemik acillerde s v ve elektrolit kayb *. DKA HHK Toplam sıvı 6 9 Sıvı (ml/kg) 100 100-200 Na + (meq/kg) 7-10 5-13 Cl - (meq/kg) 3-5 5-15 K + (meq/kg) 3-5 4-6 PO 4 (mmol/kg) 5-7 3-7 Mg ++ (meq/kg) 1-2 1-2 Ca ++ (meq/kg) 1-2 1-2 * 18 ve 19 no lu kaynaklardan alınmıştır. 73
Deyneli O, Akalın S kanizma tam olarak bilinmemektedir. En çok kabul gören hipotezler HHK da daha az yağ asidi olmas ve/veya portal vende insülin düzeyinin daha fazla olmas d r (11). Hiperglisemiye bağl ozmotik diürez çok fazla s v ve elektrolit kayb na yol açar. Kay p 70 kg l k bir hasta için DKA da 5-7 L, HHK da ise 7-12 L civar ndad r; bu vücut ağ rl ğ n n yaklaş k %10-15 inin s v olarak kayb anlam na gelir (Tablo 1). HHK da dehidratasyonun daha fazla olmas hem bu hastalar n yeterli s v alamamalar na hem de HHK n n DKA ya göre daha yavaş ve uzun bir süreçte gelişmesine bağl d r (17-20). DKA ve HHK da insülin eksikliği s v ve elektrolit bozukluğuna doğrudan katk da bulunur, çünkü insülin böbrekte proksimal ve distal nefronlarda su ve tuz reabsorbsiyonunu ve proksimal tübülde de fosfat reabsorbsiyonunu artt r r (21). Şiddetli hiperglisemi s ras nda glikoz (yaklaş k 200 mg/dl) ve ketonun renal eşiği aş l r; bu nedenle DKA ve HHK da glikozun idrarla günlük at l m 200 grama, ketonlar n idrarla günlük at l m yaklaş k 20-30 grama ulaşabilir. Glikozürinin ozmotik etkisi proksimal tübülde ve Henle kulbunda NaCl ve su reabsorbsiyonunu bozarak tuz ve su kayb n artt r r (17). DKA ve HHK da tuz ve su kayb plazma ozmolaritesini artt - rarak hücre içi s v n n daha hiperozmolar ekstraselüler alana kaçmas na ve sonuç olarak intraselüler dehidratasyona yol açar. Metabolik asidoz ve intraselüler proteinlerin insülin eksikliğine bağl y k m daha çok hücre içi bir elektrolit olan potasyumun hücre d - ş na kaç ş n artt r r. Ekstraselüler potasyumun ozmotik diürez ile idrarla at lmas na bağl olarak tüm vücut potasyum miktar nda belirgin eksiklik oluşur (21). DKA ve HHK n n patogenezinde rol alan basamaklar Şekil 1 de özetlenmiştir. DKA ve HHK Gelişimine Neden Olan Durumlar İnfeksiyonlar, insülin tedavisinin b rak lmas ya da dozunun yeterince al nmamas hiperglisemik kriz gelişimine yol açan en önemli nedenlerdir. Pnömoni ve idrar yolu infeksiyonlar (%30-50) en s k karş laş lan infeksiyonlard r. Daha önce diyabeti bilinmeyen hastalar n %20 sinin ilk diyabet teşhisi DKA veya HHK ile acil serviste konulur. Bunlar n d ş nda miyokard infarktüsü, serebrovasküler olay, mezenter iskemisi, akut pankreatit, travma, çeşitli ilaçlar n kullan lmas (kortikosteroidler, pentamidin, sempatomimetik ilaçlar, diüretiklerin aş r dozda kullan m ) gerekli önlemler al nmazsa hiperglisemik kriz gelişimine yol açabilir. H zl etkili analog insülinlerle sürekli insülin infüzyon pompa tedavisindeki hastalarda infüzyon seti ve pompa problemleri de DKA gelişimine sebep olabilir. Hastalar n %2-10 unda ise hiperglisemik krizin ortaya ç k ş n tetikleyen bir neden bulunamayabilir (14,17). Teşhis HHK genellikle günler haftalar içinde, DKA genellikle 24 saatten az bir sürede akut olarak gelişir. Bazen DKA gelişim sürecinde hastalar n hiperglisemiye bağl semptomlar olsa da, öncesinde hiçbir belirti görülmeyebilir. Hem DKA hem de HHK için poliüri, polidipsi, polifaji, kilo kayb, bulant, kusma, dehidratasyon, halsizlik, şuur bulan kl ğ ve koma klinik tabloda yer alabilir. Fizik incelemede cilt turgorunda azalma, taşikardi, hipotansiyon, şuur durumunda değişiklik, şok ve koma s kl kla görülen bulgulardand r. DKA bunlara ilave olarak kar n ağr s na ve fizik muayenede Kussmaul solunumunun (h zl ve derin solunum) ve nefeste aseton kokusunun oluşmas na yol açabilir. Periferik vazodilatasyona ve enerji kaynağ olarak kullan lan maddelerin eksikliğine bağl olarak infeksiyon varl ğ nda ateş olmayabilir, hatta hastalar hipotermik olabilir. Öykü ve fizik muayene sonras kapiller kan şekeri ölçümü ve idrar test çubuklar ile idrar tahlili hasta baş nda sonuçland r labilecek en kolay ve en h zl sonuç al nabilecek testlerdir. DKA veya HHK şüphesi ile değerlendirilen hastalarda kan şekeri, kan üre nitrojeni (BUN), serum elektrolitleri, ozmolalite, kreatinin, bak labiliyorsa serum β-hidroksi butirik asit düzeyi arteryel kan gaz, tam kan say m ve periferik yayma ve tam idrar tahlili başlang ç değerlendirilmesinde yap lmas gerekli testlerdir. İdrar, kan ve gerekli diğer vücut s v lar n n kültürleri uygun şekilde al nmal ve sonras nda eğer infeksiyon şüphesi varsa uygun antibiyotikler de tedaviye eklenmelidir. Oksijenizasyon ile ilgili bir patoloji yoksa arteryel kan gaz ile ph ve HCO 3 değerlendirmek yerine venöz kanda da ph ve HCO 3 bak labilir (11-20,22). Tablo 2 de DKA ve HHK n n biyokimyasal tan s ve s n flamas özetlenmiştir. DKA için en yayg n olarak uygulanan tan kriterleri kan şekeri > 250 mg/dl; kan ph < 7.3; serum HCO 3 < 15 meq/l ve orta derecede ketonemi ve/veya ketonüridir. Hiperglisemik acil tablosundaki birçok hastada ketonemi ile orant l lökositoz görülür. Serum Na + konsantrasyonu genellikle intraselüler s v n n ekstraselüler alana çekilmesine bağl olarak azalm şt r. Bunun yan s ra hipertrigliseridemiye bağl olarak serum Na + konsantrasyonu yanl ş olarak azalm ş bulunabilir (serum Na + konsantrasyonu, kan şekerinin 100 mg/dl nin üzerindeki her 100 mg/dl art ş için ölçülen Na + de- 74
DKA ve HHK n n Patogenezi Stres, infeksiyon ve/veya yetersiz insülin al m Tam insülin eksikliği Glukagon Katekolamin Kortizol Büyüme hormonu Rölatif insülin eksikliği Lipoliz Karaciğere serbest yağ asidi Ketogenez Alkali rezervi Proteoliz Protein sentezi Ketogenez minimal veya yok Glukoneogenik maddeler Ketoasidoz Triacylglycerol Glikoz tüketimi Glukoneogenez Glikojenoliz Hiperlipidemi Hiperglisemi Glikozüri (ozmotik diürez) S v ve elektrolit kayb S v al m Dehidratasyon Hiperozmolarite Bozulmuş renal fonksiyon Hiperglisemik hiperozmolar koma Diyabetik ketoasidoz Copyright 2001, Diabetes Care Online by American Diabetes Association. Kitabchi AE, Umpierrez GE, et al. Management of hyperglycemic crises. Diabetes Care 2001; 24: 131-53. Reprinted and adapted with permission from The American Diabetes Association Şekil 1. Diyabetik ketoasidoz (DKA) ve hiperglisemik hiperozmolar koman n (HHK) patogenezi (17). ğerinin üzerine 1.6 meq/l ilave edilerek düzeltilebilir) (4,17,19). Serum K + konsantrasyonlar insülin eksikliğine, ozmolaritedeki art şa ve asidoza bağl olarak artar. İlk değerlendirmede serum K + konsantrasyonu normal veya düşükse ciddi bir potasyum eksikliği olduğu düşünülerek tedavi ve izlem buna göre planlanmal d r. Bu hastalar n daha fazla potasyum replasman na ihtiyac olacakt r. DKA da amilaz düzeyleri pankreas d ş nedenlere bağl olarak yükselmiştir (14,23). Efektif ozmolarite yükselmeden (< 320 mosm/kg) diyabetik hasta stupor veya koma tablosu ile acil servise getirildiyse ay r c tan da şuur değişikliğine yol açan diğer nedenleri de mutlaka düşünmek gereklidir (4). 75
Deyneli O, Akalın S Tablo 2. DKA ve HHK için tan kriterleri*. Diyabetik ketoasidoz (DKA) Hiperozmolar Hafif Orta Şiddetli hiperglisemik koma (HHK) Plazma glikozu (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600 Arteryel ph 7.25-7.30 7.00-7.24 < 7.00 > 7.30 Serum HCO 3 15-18 10- < 15 < 10 > 15 İdrar ketonu + + + Eser Serum ketonu + + + Eser Efektif serum ozmolaritesi (mosm/kg)** Değişken Değişken Değişken > 320 Anyonik açıklık*** > 10 > 12 > 12 Değişken Mental durum Alert Alert/uykuya eğilimli Stupor/koma Stupor/koma * 4 no lu kaynaktan alınmıştır. ** Efektif ozmolarite= 2[ölçülen Na + (meq/l)] + glikoz (mg/dl)/18 *** Anyonik açıklık= (Na + )-(Cl - + HCO - 3 ) (meq/l) Ay r c Tan DKA d ş nda da ketoasidoz gelişimine yol açan durumlar vard r. Açl k ketozu ve alkolik ketoasidoz klinik öykü ve normalin alt nda hipoglisemik aral kta ya da hafif üzerinde (< 250 mg/dl) kan şekeri değerleri ile ay rt edilebilir. Alkolik ketoz ciddi asidoza yol açsa da açl k ketozunda serum bikarbonat düzeyleri 18 meq/l ve üzerindedir. DKA anyonik aç kl ğ artt ran laktik asidoz, salisilat, metanol, etilen glikol, paraldehid intoksikasyonu ve kronik böbrek yetmezliği gibi diğer metabolik asidozlardan ay rt edilmelidir. Kan laktat, salisilat ve metanol düzeylerinin şüphelenilen hastalarda ölçülmesi ay r c tan da yard mc olur. İdrarda kalsiyum oksalat ve hippurat kristalleri etilen glikol intoksikasyonunu düşündürür. Paraldehid intoksikasyonu keskin kokusuyla ve kan ozmolaritesindeki art şla kendisini gösterir (4,17). Tedavi Hiperglisemik krizin başar l tedavisi için hastan n yak n izlemi, dehidratasyonun, hipergliseminin ve metabolik asidozun düzeltilmesi, altta yatan sebebin bulunularak tedavi edilmesi gereklidir. Tedavi şemas Şekil 2 de özetlenmiştir. S v tedavisi: Başlang ç s v tedavisi intravasküler ve ekstravasküler alandaki s v kayb n düzeltmeye ve renal perfüzyonu sağlamaya yöneliktir. Kardiyak sorun yoksa serum fizyolojik (%0.9 NaCl) 15-20 ml/kg/saat veya daha fazla infüzyonla gönderilir (yaklaş k 1-1.5 L/saat). İlk saat sonras ndaki s v ihtiyac hidrasyon durumuna ve idrar ç k ş na göre belirlenir. Eğer düzeltilmiş serum sodyum değeri normal veya artm şsa genellikle %0.45 NaCl 4-14 ml/kg/saat h z nda uygundur. Ancak ülkemizde dekstroz içermeyen %0.45 NaCl solüsyonu olmad ğ için bunun yerine %0.9 NaCl kullan lmaktad r. Eğer hasta hiponatremik ise %0.9 NaCl uygun bir seçenek olacakt r. Hastan n idrar ç k ş var ve ciddi renal disfonksiyon saptanmad ysa s v lar na 20-30 meq/l KCl ilave edilmeli ve hasta oral olarak alabilecek duruma gelene kadar devam edilmelidir. Bu miktar serum potasyum değerlerine göre 40 meq/l ye kadar artt r labilir. Hastan n klinik düzelişi ald ğ ve ç kard ğ s v takibine, kan bas nc izlemine ve fizik muayene bulgular na göre değerlendirilmelidir. S v tedavisi ile tahmin edilen s v eksikliği 24 saat içerisinde yerine konmal d r. Bu tedaviyi yaparken saatte 3 mosm/kg dan daha fazla değişiklik yaratmayacak şekilde infüzyon h z n ayarlamak gereklidir. Eğer kardiyak veya renal disfonksiyon mevcutsa s v replasman tedavisinin santral kateter yerleştirilerek santral bas nçlara göre yap lmas daha uygun olabilir (12-19,24). İnsülin tedavisi: Eğer hafif bir atak değilse hiperglisemik kriz tedavisinde sürekli IV regüler insülin infüzyonu en uygun tedavi seçeneğidir. Kan potasyum değeri hipokalemik s n rda değilse (< 3.3 meq/l) IV 0.15 U/kg regüler insülin yükleme dozu olarak uygulan r ve bunu takiben 0.1 U/kg/saat h z nda da IV infüzyona başlan r (yaklaş k 5-7 U/saat). Yirmi yaş ndan küçük hastalar için yükleme dozu verilmeden pediatrik yaş grubunda olduğu gibi doğrudan insülin infüzyonuna başlanmas daha uygundur. Eğer kan şekeri ilk bir saat içinde 50 mg/dl düşmezse ve hidrasyon durumu da kabul edilebilir şekilde düzeltildiyse kan şekeri sabit olarak 50-75 mg/dl/saat azalana kadar saate bir insülin infüzyon h z iki kat artt r lmal - 76
Klinik değerlendirme, başlang ç olarak intravenöz (IV) 1 L %0.9 luk NaCl/saat (15-20 ml/kg/saat) IV s v İnsülin Potasyum Bikarbonat ihtiyac n değerlendir Hipovolemik şok %0.9 luk NaCl (1 L/saat) ve/veya plazma genişleticiler Hidrasyon durumunu değerlendir Hafif hipotansiyon Kardiyojenik şok Hipodinamik monitörizasyon Düzeltilmiş serum Na + unu değerlendir IV regüler insülin bolus (0.15 U/kg) ve IV insülin infüzyonu (0.1 U/kg/saat) Eğer kan şekeri ilk saat içinde 50-70 mg/dl düşmezse IV insülin infüzyon h z n iki kat artt r Eğer serum K + < 3.3 meq/l ise IV insülin infüzyonuna başlamadan 40 meq K + /saat (4 ampul KCl) IV s v lar n içine ilave edilerek verilmeli Eğer serum K + > 5.0 meq/l ise IV s v lar n içine başlang çta K + ilave edilmemeli, ancak 2 saatte bir kan K + düzeyi kontrol edilmeli ph < 6.9 ph 6.9-7.0 ph > 7.0 NaHCO 3 (100 mmol) 400 ml steril su içinde seyreltilerek 200 ml/saat IV infüzyon NaHCO 3 (50 mmol) 200 ml steril su içinde seyreltilerek 200 ml/saat IV infüzyon NaHCO 3 infüzyonuna ihtiyaç yok Serum Na + Serum Na + normal %0.45 lik NaCl (4-14 ml/kg/saat) hidrasyon durumuna göre Serum Na + %0.9 luk NaCl (4-14 ml/kg/saat) hidrasyon durumuna göre Eğer 3.3 < serum K + < 5.0 meq/l ise her 1 L IV s v n n içine 20-30 meq K + ilave edilerek kan K + düzeyi 4-5 meq/l aras nda tutulmal NaHCO 3 infüzyonuna her iki saatte bir ph > 7.0 olana kadar devam edilmeli. Kan K + düzeyi takip edilmeli Kan şekeri 250 mg/dl ye düşünce Kan şekeri saatlik, elektrolitler, BUN, kreatinin 2-4 saatte bir stabil olana kadar kontrol edilmeli. DKA veya HHK düzeldikten sonra da eğer oral beslenme sağlanam yorsa IV insülin infüzyonuna devam edilmelidir. Eğer oral beslenme Saatte 150-250 ml %5 dekstroz + 0.45 NaCl infüzyonuna geçilmeli. Kan şekerini 150-200 mg/dl ara- başlad ise subkütan 2-4 doz insülin tedavisine geçilebilir. IV insülin tedavisine s nda tutacak şekilde insülin infüzyon h z (0.05-0.1 U/kg/saat) ayarlanarak bu s v lar n infüzyonuna metabolik kontrol sağlanana kadar devam edilmeli ilk subkütan enjeksiyondan 1-2 saat sonras nda kanda yeterli insülin düzeylerine koymak için araşt rmaya devam ulaşana kadar devam etmek gerekir. Hiperglisemik komay başlatan nedeni ortaya edilmelidir Şekil 1. HHK ve DKA da tedavi şemas. Copyright 2001, Diabetes Care Online by American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): 109-17 Reprinted and adapted with permission from The American Daiabetes Association. 77
Deyneli O, Akalın S d r. Kan şekeri DKA da 250 mg/dl ye, HHK da 300 mg/dl ye indiğinde insülin infüzyon h z azalt larak IV s v lara dekstroz da (%5-10) ilave edilir veya %5 dekstroz %0.45 NaCl haz r kar ş m ile değiştirilebilir. Sonras nda insülin ve dekstroz infüzyon h z kan şekerini 150-250 mg/dl aras nda tutacak şekilde ayarlan r. Ketoneminin düzelmesi hipergliseminin düzelmesinden daha uzun sürer. Tedavi süresince serum elektrolitleri, kreatinin, BUN, ozmolalite ve venöz ph için iki-dört saatte bir kan al narak düzeyleri kontrol edilir. Kan şekeri kontrolü için başlang çta saatlik, sonras nda da bir-iki saatte bir kapiller kan şekeri kontrolü gereklidir. DKA n n düzelme kriterleri glikoz < 200 mg/dl, serum bikarbonat 18 meq/l ve venöz ph > 7.3 olmas d r. DKA düzeldikten sonra hasta hala oral beslenemiyorsa IV insülin ve s v replasman ile ağ zdan beslenebilene kadar izlenmelidir. Ağ zdan beslenebilen hastalarda subkütan insülin enjeksiyonlar ile idame tedavisine geçilebilir. İnsülin infüzyonuna subkütan enjeksiyondan iki saat sonras na kadar devam edilmelidir. Daha önceden insülin ile izlenen diyabetlilerde önceki dozlar ile veya uygun şekilde artt r lm ş insülin dozlar ile izlenerek kan şekeri kontrollerine göre ayarlama yap labilir. Yeni tan diyabetlilerde başlang ç insülin dozu 0.5-1.0 U/kg/gün olacak şekilde toplam günlük doz hesaplanarak ikiye veya daha fazla günlük enjeksiyona bölünerek başlanabilir. Son y llarda hafif formdaki DKA tedavisinde IV insülin infüzyonu yerine uygulanan bir-iki saatte bir subkütan h zl etkili insülin analog enjeksiyonlar n n IV insülin infüzyonu kadar etkili olduğunu ortaya koyan çal şmalar mevcuttur. Bu araşt rmalar n artmas hiperglisemik acillerin tedavisinde ilerleyen y llarda farkl yaklaş mlar n oluşmas na olanak tan yacakt r (12-19,24-26). Potasyum: Hiperglisemik acillerde tüm vücut potasyumunda azalmaya rağmen hafif veya orta derecede hiperkalemi s kl kla rastlanan bir durumdur. İnsülin tedavisi, asidozun düzelmesi ve s v replasman serum potasyum seviyelerini düşürür. Hiperglisemik acil tedavisinde hipokalemi gelişmesini önlemek için serum K + düzeyi < 5.5 meq/l olduktan ve yeterli idrar ç k ş olduğu görüldükten sonra IV s v lar n içine 20-30 meq potasyum konarak (2-3 ampul 10 ml KCl) serum K + düzeyi 4-5 meq/l aras nda tutulmaya çal ş l r. Nadiren DKA da ciddi K + kayb nedeniyle metabolik asidozda olmas na rağmen hipokalemi görülebilir. Bu durumda s v lar n içerisine 40 meq/l olacak şekilde K + konularak s v replasman - na başlan r ve hipokalemiyi daha da derinleştirerek aritmilere, solunum kas güçsüzlüğüne yol açabilecek insülin tedavisi serum K + düzeyi > 3.3 meq/l olana kadar ertelenir (14,17). Bikarbonat: DKA da bikarbonat kullan m ile ilgili bilgiler yetersiz ve birbirleriyle çelişmektedir (4). Bikarbonat kullan m sadece kanda ph < 6.9 olan ciddi asidozdaki hastalar için önerilir ve 100 mmol NaHCO 3 400 ml steril su içine konularak saatte 200 ml olacak şekilde infüzyonla verilir; 6.9 < ph < 7.0 olan hastalar için 50 mmol NaHCO 3 200 ml steril su içine konularak bir saatte infüzyonla verilerek tedavi edilebilir; ph 7.0 olan hastalar için bikarbonat tedavisine ihtiyaç yoktur (12-19,24). Fosfat: Hiperglisemik acillerde fosfat kayb 1 mmol/kg olmas na rağmen serum fosfat düzeyleri normal ya da artm şt r. Fosfat konsantrasyonlar insülin tedavisi ile düşer. Ancak kan fosfat konsantrasyonu 1 mg/dl iken fosfat replasman n n yarar gösterilememiştir (27). Komplikasyonlar DKA ve HHK tedavisinin en s k karş laş lan komplikasyonu, ihtiyaçtan daha yüksek insülin uygulamas - na bağl gelişen hipoglisemidir. Ancak günümüzde düşük doz insülin tedavisi ve yak n kan şekeri izlemi ile daha az görülen bir sorundur (11). Metabolik asidozun düzelmesine ve insülin tedavisine bağl gelişen hipokalemi ve insülin tedavisinin yetersizliğine bağl gelişen hiperglisemi tedavi s ras nda s k karş - laş lan diğer komplikasyonlard r (4). Serebral ödem DKA ve HHK için tedavi edilen erişkinlerde çok nadiren görülür. Sodyum ve su eksiğinin yavaş yerine konmas bu sorunun gelişmesini önleyecektir. Erişkin s k nt l solunum sendromu (ARDS) nadir komplikasyonlardan bir diğeridir. Kan gaz incelemesinde oksijenin parsiyel bas nc giderek azal r. Bu durumun akciğerde fazla s v birikmesine ve akciğer kompliyans n n azalmas na bağl geliştiği düşünülmektedir. Yoğun bak m koşullar nda solunum destek tedavisi gereklidir (14). Hiperkloremik metabolik asidoz, DKA tedavisi s ras nda görülen nadir olmayan komplikasyonlardand r. Bu durumun bikarbonat n yeniden oluşturulabilmesi için gerekli maddelerin idrarda kayb na, klor konsantrasyonu plazmaya göre daha yüksek s v lar n kullan m na veya asidozun düzelmesi ile HCO 3 ün hücre içine girmesine bağl olarak geliştiği düşünülmektedir. Bu durum DKA tedavisinde olumsuz bir durum yaratmaz; 24-48 saat içinde renal asit at l m ile kendiliğinden düzelir (4,11,14). Önlem Hiperglisemik krize yol açan birçok durum daha iyi hasta eğitimi, hastal klarda daha iyi hasta-doktor ve- 78
ya diyabet hemşiresi haberleşmesi ile hastaneye yat - şa gerek kalmadan düzeltilebilir. Bütün hastalarla çeşitli hastal klar s ras nda (örneğin; bir üst solunum yolu infeksiyonu, gastroenterit ) diyabet tedavisinin nas l düzenlenmesi gerektiği düzenli aral klarla gözden geçirilmelidir. Bu eğitimlerde ne zaman doktoru aramalar gerektiği, kan şekeri hedefleri, kan şekeri kontrolü için ilave k sa etkili insülini nas l uygulayacaklar, nas l beslenebileceği, nas l s v al m n artt racağ ve asla insülini kesmemesi gerektiği anlat lmal d r. Ailenin diğer fertlerinin de eğitimi diyabetlinin hasta olduğu günleri sorunsuz atlatabilmesini sağlayacakt r. Günümüzde evde şeker ölçen baz cihazlar uygun çubuk ile kanda keton da (β-hidroksi butirik asit) ölçebilmektedir. Bu sayede hasta günlerde insülin doz değişikliklerinin uygun olup olmad ğ - n, doktorla haberleşmeye veya hastaneye gitmeye ihtiyaç olup olmad ğ n değerlendirmek daha kolay olmaktad r. Böyle bir olayda hasta/hasta yak nlar kan şekerini, idrar/kan ketonunu (kan şekeri > 300 mg/dl ise), ne kadar insülin uyguland ğ n, ateş, solunum say s ve kalp h z n telefonla başvurduklar doktoruna bildirebilmelidir. Yaşl hastalarda yeterli s v al m n n sağlanmas HHK n n gelişimini önlemede en önemli basamaklardan biridir (4,11,14). Günümüzde hala DKA ve HHK n n s kl ğ n azaltmak için almam z gereken çok yol vard r. Düzenli hasta eğitimleri, insülin, kan şekeri ölçüm çubuklar ve keton çubuklar n herkesin alabilmesinin ve uygun şekilde kullanabilmesinin sağlanmas bu yolda at lacak önemli ad mlard r. KAYNAKLAR 1. Satman I, Yilmaz T, Sengul A, et al. Population-based study of diabetes and risk characteristics in Turkey: Results of the Turkish diabetes epidemiology study (TURDEP). Diabetes Care 2002; 25: 1551-6. 2. Clement S, Braithwaite S, Magee MF, et al. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 2004; 27: 553-91. 3. Egede L. Patterns and correlates of emergency department use by individuals with diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 1748-50. 4. American Diabetes Association. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 94-102. 5. Service FJ. Hypoglycemia. Med Clin North Am 1995; 79: 1-8. 6. Leese PG, Wang J, Broomhall J, et al. Frequency of severe hypoglycemia requiring emergency treatment in type 1 and type 2 diabetes. Diab Care 2003; 26: 1176-80. 7. Bolli G, Fanelli CG. Physiology of glucose counterregulation to hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin North Am 1999; 28: 467-93. 8. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 1902-12. 9. Bolli GB. Hypoglycemia in type 1 diabetic patients. In: De Fronzo RA (ed). Current Management of Diabetes Mellitus. 1 st ed. St. Louis: Mosby-Year Book Inc., 1998: 55-9. 10. McLaughlin SA, Crandall CS, McKinney PE. Octreotide: An antidote for sulfonylurea-induced hypoglycemia. Ann Emerg Med 2000; 36: 133-8. 11. Chiasson JL, Aris-Jilwan N, Belanger R, et al. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar state. CMAJ 2003; 168: 859-66. 12. Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB, Rumbak MJ. Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar nonketotic state. In: Kahn CR, Weirr GC (eds). Joslin s Diabetes Mellitus. 13 th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994: 738-70. 13. Umpierrez GE, Murphy MB, Kitabchi AE. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrome. Diabetes Spectrum 2002; 15: 28-36. 14. Kitabchi AE, Wall MB. Diabetic ketoacidosis. Med Clin North Am 1995; 79: 9-37. 15. Androgue HJ, Wilson H, Boyd AE, Suki WK, Eknoyan G. Plasma acid base patterns in diabetic ketoacidosis. N Engl J Med 1982; 307: 1603-10. 16. Androgue HJ, Eknoyan G, Suki WK. Diabetic ketoacidosis: Role of the kidney in the acid-base homeostasis re-evaluated. Kidney Int 1984; 25: 591-8. 17. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24: 131-53. 18. Kreisberg RA. Diabetic ketoacidosis: New concepts and trends in pathogenesis and treatment. Ann Intern Med 1978; 88: 681-95. 19. Ennis ED, Stahl EJVB, Kreisberg RA. The hyperosmolar hyperglycemic syndrome. Diabetes Rev 1994; 2: 115-26. 20. Wachtel TJ, Silliman RA, Lamberton P. Predisposing factors for the diabetic hyperosmolar state. Arch Intern Med 1987; 147: 499-501. 21. DeFronzo RA, Goldberg M, Agus ZS. The effects of glucose and insulin on renal electrolyte transport. J Clin Invest 1975; 58: 83-6. 22. Brandenburg MA, Dire DJ. Comparison of arterial and venous blood gas values in the initial emergency department evaluation of patients with diabetic ketoacidosis. Ann Emerg Med 1998; 31: 459-65. 23. Vinicor F, Lehrner LM, Karn RC, Merritt AD. Hyperamylasemia in diabetic ketoacidosis: Sources and significance. Ann Intern Med 1979; 91: 200-4. 24. Hillman K. Fluid resuscitation in diabetic emergencies: A reappraisal. Intensive Care Med 1987; 13: 4-8. 79
Deyneli O, Akalın S 25. Umpierrez GE, Cuervo R, Karabel A, et al. Treatment of diabetic ketoacidosis with subcutaneous insulin aspart. Diabetes Care 2004; 27: 1873-8. 26. Umpierrez GE, Latif K, Stoever J, et al. Efficacy of subcutaneous insulin lispro versus continuous intravenous regular insulin for the treatment of patients with diabetic ketoacidosis. Am J Med 2004; 117: 291-6. 27. Fisher JN, Kitabchi AE. A randomized study of phosphate therapy in the treatment of diabetic ketoacidosis. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 177-80. YAZIŞMA ADRESİ Uzm. Dr. Oğuzhan DEYNELİ Tophanelioğlu Caddesi Askorukent Sitesi C/4 34662, Üsküdar-İSTANBUL e-mail: odeyneli@marmara.edu.tr odeyneli@yahoo.com 80