Gebelikte yeni gelişen Proteinüri ve Böbrek fonksiyon bozukluğu Dr.Meltem Pekpak İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 34.Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon 18-22 Ekim,Antalya
Anlatım planı 1. Gebelikte fizyolojik değişiklikler 2. Proteinüri 3. Gebelikte Hipertansiyon ve Proteinüri 4. Pre-eklampsi 5. Var olan renal hastalık, proteinüri 6. Altta yatan renal hastalık, teşhis, tedavi 7. Pre eklampsi önleme, yakalanma riski 8. Doğum sonrası tedavi
Gebelikte fizyolojik değişiklikler Böbrek boyutları 1cm, Hacmi %70 (interstisyel ve vasküler sıvı) Hidronefroz (kaliksler, renal pelvis, üreterler) 3. trimesterde % 80 Sağda soldan çok Gebelik bitiminden sonra 12 hafta sürer
Nitrik oksit ve RAS Nitrik oksit (NO) sentezi artar (Ang II Ca-kanallar direnci) ve bu da sistemik ve renal vazodilatasyon = HİPOTANSİYON 80/50 mmhg Sistemik tansiyon düşer, intraglomerüler basınç değişmez. Kalp hızı artar, kardiyak atım volümü artar. Renin (4x) -Angiotensin (8x) Aldosteron (10-20) sistemik vazodilatasyona cevap olarak uyarılır Aldosteron perifer vasküler dilatasyon varlığında sodyum dengesini ayarlamakta çok önemlidir.
Gebe kadın ve gebe olmayan kadın arasında fizyolojik parametrelerdeki farlılıklar gösterilmiştir. Gebe olmayan Gebe Hematokrit (Vol/dl) % 41 %33 Plasma protein (g/dl) 7.0 6.0 Pl. Osmolarite(mosm/kg) 285 275 Pl. Sodyum (mmol/l) 140 135 Pl. Kreatinin (mg/dl) 0.8 0.5 Üre (mg/dl) 26 18 ph 7.4 7.44 Arteryel PCO2 (mmhg) 40 30 Pl. Bikarbonat (mmol/l) 25 20
Gebelikte Proteinüri Tanımı >300 mg/gün % 95 gebe kadın proteinürisi < 200mg/gün Dipstick güvenilir değil 'Var' veya 'yok' anlamında değerli Ancak 3+ ve 4+ değerleri araştırmaya değer Altın standard: 24 saat idrar toplama Güvenilir hızlı yöntem: protein-kreatinin oranı: 0.3 mg protein/mg kreatinin (300 mg/24 saat)
Gebelikte Hipertansiyonun Sınıflandırılması Hipertansiyon >140/90 mmhg
Gestasyonel hipertansiyon De novo 20. hafta sonrası Doğumdan 3 ay sonra normale döner Hedef organ hasarı yaratmaz
Kronik hipertansiyon 20 haftadan önce vardır Primer ya da sekonder olabilir 'Beyaz önlük' Tansiyonu dışlanmalıdır
Pre-eklampsi De novo hipertansiyon ve 20.haftadan sonra ilave olarak alttakilerden biri: Proteinüri: Spot idrarda >30 mg/mol (0.3 mg/mg) protein-kreat. Ya da dipstick sürekli >1.0 mg/l yani 2+ protein Serum Kreatinin > 1 mg/dl Karaciğer: AST>50IU/l sağ üst kadran ağrısı Nöroloji: Konvülziyon, hiperrefleksi, başağrısı Trombositopeni, hemoliz, İUGR
Gebelikte Antihipertansifler Methyldopa Labetolol Beta-Bloker Kalsiyum K.Bloker Diüretik Alfa Bloker ACE inhibitörü 500-3000 mg 200-1200 mg Değişken Değişken Değişken Değişken KONTRAENDİKE
Pre-eklampsi için Risk Faktörler KRONİK HİPERTANSİYON KRONİK BÖBREK HASTALIĞI PREGESTASYONEL DİABETES MELLİTUS OBEZİTE ANTİPHOSPHOLİDİD SENDROMU SİSTEMİK LUPUS ERİTHEMATOSUS
Süperpoze pre-eklampsi riski çok yüksek: 1.Gebelik öncesi Kreatinin 1.5 mg/dl ise 2. Gebeliğin ilk üç ayında 1.15 mg/dl ise Bramham,K,Briley AL,Seed PT et al.pregnancy outcome in women with chronic kidney disease A prospective cohort study.reprod Sci, 2011;18:623-630.
Pre-eklampsi'de Renal Anomaliler Proteinüri ve endotheliosis Azalmış renal kan akımı Azalmış GFR Azalmış PGI2 üretimi Azalmış RENİN sekresyonu Artmış sodyum emilimi Artmış ürik asit reabsorpsiyonu
Varolan Böbrek Hastalıklarında Antenatal Yaklaşım Hedef : Tansiyon 110-140/80-90 mmhg Aspirin 75-150 mg/gün Kreatinin >1.5 mg/dl veya 0.9-1.5 mg/dl ise Proteinüri > 1g/gün ise ACE, ARB, Statin kesilecek Trombemboli riskinde düşük mol ağırlıklı Heparin Anti-Fosfolipid sendromunda tam doz Heparin
Var olan Böbrek hastalığı ve Gebelik Böbrek hastalığının cinsinden çok Önemli olan 1. Renal fonksiyon bozukluğunun derecesi 2. Hipertansiyon kontrolü 3. Proteinüri derecesi
'Az bozulmuş' böbrek fonksiyonu Kreatinin < 1.5 mg/dl ise 1. Canlı doğum > % 90 2. % 50 erken doğum 3. % 60 gününe göre küçük bebek, proteinüri > 500 mg/gün ise
Geleneksel Bakış Kreatinin > 1.5 mg/dl ise Hipertansiyon kontrollü ise BEKLENTİMİZ == Başarılı gebelik ve doğum Ancak Kalıcı böbrek fonksiyon kaybı < %10 kadında En büyük risk < 40 ml/dak GFR ve proteinüri >1g/gün Hipertansiyon progresyonda en önemli faktör Bazal proteinüri>500mg, % 40 preeklampsi riski var
Süperpoze pre-eklampsi Kreatinin 1.5-2.5 mg/dl Özellikle: Hipertansiyon var ise Ağır proteinüri var ise 1. Canlı doğum şansı (yine de %85, ) 2. Prematürite %60 3. Maternel komplikasyon yüksek ve 4. Böbrek hastalığı progresyonu çok fazla Bramham,K,Briley AL,Seed PT et al.pregnancy outcome in women with chronic kidney disease A prospective cohort study.reprod Sci, 2011;18:623-630.
Renal hastalık progresyonu Altta yatan renal hastalıktan çok 1. Bazal kreatinin değeri 2. Hipertansiyon kontrolü 3. Artan proteinüri 4. Süperpoze pre-eklampsi gelişimine bağlı LUPUS Bunun tek istisnasıdır!
ÖZET Böbrek hastalığının progresyonu: 1.Böbrek fonksiyonuna, 2.proteinüriye, 3.hipertansiyon durumuna ve gidişine bağlıdır. Eklampsi riski, Prematürite, Gününe göre küçük fötus ya da bebek, Altta yatan böbrek hastalığın derecesine ve HT ayarına göredir.