Kalp yetmezliği ve Diyaliz. Dr. Meltem Seziş Demirci

Transkript

1 Kalp yetmezliği ve Diyaliz Dr. Meltem Seziş Demirci

2 Kalp yetersizliği yaşamı tehdit eden bir sağlık sorunu olup, bütün kalp ve damar hastalarının ölümden önceki son durağıdır. Kalp yetmezliği prevalansı kullanılan tanımlamaya bağlı değişmekle birlikte gelişmekte olan ülkelerdeki yetişkinlerin %1-2 sinde ve 70 yaşın üstündeki kişilerde 10% a ulaşmaktadır. Amerikan Kalp Birliği (American Heart Association) 2012 den 2030 yılına kadar kalp yetersizliğinde yaklaşık %46 lık bir artış beklendiğini; 2030 da ABD de 18 ve üzeri yaş grubunda 8 milyondan fazla kişide kalp yetersizliği görüleceğini öngörmüştür Türkiye deki durumu yansıtan HAPPY çalışmasına göre ise ülkemizde 2 milyonun üzerinde insan kalp yetersizliği ile yaşamaktadır. Dünya bankası verilerine göre, 2012 yılında KKY nin 197 ülkeye maliyeti 108 milyar dolardır ve bunun her yıl artması beklenmektedir. ABD verilerine göre ise 2030 yılında KKY nin toplam maliyetinin 2 kat artarak 70 milyar dolar olacağı tahmin edilmektedir. Ülkemizde, KY hastasının yıllık maliyetinin 5000 TL civarında olduğunu göstermiştir (ortalama:4995 TL, %95 güven aralığı TL, yayımlanmamış veri).

3

4 Semptomlar Belirtiler Dispne % Ortopne %86-97 Paroksismal nokturnal dispne % Kilo alımı %-15 Juguler venöz genişlik %5-54 Abdominal juguler reflex %6 Gallop %1-26 Raller %25-45 Asit %3-17

5 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

6

7 Mortalite artıyor

8 Tedavi edilmemiş KKY de hemodinamik, renal fonksiyon, plazma hormonları ve vücut su kompartmanı Anand I, CJASN, Jul % increase in LA pressure RV pressure 2013 by American Society of Nephrology

9 Kardiyo-Renal Sendromlar Tip 1 (Akut kardiyorenal sendrom): Akut kalp yetmezliği akut böbrek hasarı Tip 2 (Kronik Kardiyorenal Sendrom) Kronik kalp yetmezliği ilerleyici kronik böbrek hastalığı Tip 3 (Akut Renokardiyak sendrom) Akut böbrek hasarı akut kardiyak disfonksiyon Tip 4 (Kronik Renokardiyak Sendrom): Primer kronik böbrek hastalığı Kr. kardiyak disfonksiyon Tip 5 (Sekonder Kardiyorenal sendrom): Hem kardiyak ve hem de renal disfonksiyona neden olan sistemik hastalık (sepsis, diyabet)

10 Tip 1 kardiyorenal sendrom

11

12

13

14 Tip 2 kardiyorenal sendrom

15 Tip 3 kardiyorenal sendrom

16 Tip 4 kardiyorenal sendrom

17 Tip 5 kardiyorenal sendrom

18 Biyomarkerlar

19

20 European Heart Journal (2016) 37,

21

22

23

24

25 İlk Basamak Tedavi Yeterli Diürez!!

26 Diüretik yanıtı: ağırlık kg/ 40 mg furosemid Ortalama yanıt: kg/40 mg furosemide Kötü yanıt: diyabet, düşük SKB, Üre, ASKVH Kötü yanıt mortalite ve morbidite öngörücüsüdür.

27 Nasıl Verelim??

28 Enrolled Discharges (%) ADKY de yetersiz diürez % 30% n=26,757, 68% % 6% 13% 15% 3% 2% 0 (<-20) (-20 to -15) (-15 to -10) (-10 to -5) (-5 to 0) (0 to 5) (5 to 10) (>10) Change in Weight (lb) Başvurudan taburculuğa kiloda değişim ADHERE Database

29 Diüretikler Böbrek Fonksiyonlarını Bozar!!

30 Kalp Yetmezliğinde Diüretiklere Direnç Gelişir!! Bağırsak duvarında ödem sonucu gastrointestinal emilim azalır Renal hipoperfüzyon nedeniyle proksimal tübüler geri emilim artar Henle kulpuna ve distal tübüllere filtrat sunumu azalır Tübüler hücrelerde hipertrofi sonucu Na,K-ATPaz aktivitesi artar Karın içi basınç artışı renal venöz ve interstisyel konjesyona yol açar

31 Tedavi stratejileri Hipotansiyondan kaçınma, Aşırı diürezden kaçın ve dolaşımın refill olması için yeterli zaman verilmesi Loop diüretik etkinliğinde azalma gelişirse Tiazid diüretik eklenmeli CVP ve TR azaltılmalı RV fonksiyonu olabildiğinde düzeltilmeli: PVR düşürülmesi, RV fonksiyon desteği MRA: natriüretik dozda eklenmeli (>25mg spironolakton) İntraabdomial basınç azaltılması: parasentez

32 Renal Replasman Tedavisi Ultrafiltration involves the removal of plasma water across a semipermeable membrane in response to a transmembrane pressure gradient. There is no evidence favouring ultrafiltration over loop diuretics as first-line therapy in patients with AHF. At the present time, routine use of ultrafiltration is not recommended and should be confined to patients who fail to respond to diuretic based strategies. The following criteria may indicate the need for initiation of renal replacement therapy in patients with refractory volume overload: oliguria unresponsive to fluid resuscitation measures, severe hyperkalaemia (K+.6.5 mmol/l), severe acidaemia (ph,7.2), Serum urea level.25 mmol/l (150 mg/dl) and serum creatinine.300 mmol/l (.3.4 mg/dl). European Heart Journal (2016) 37,

33 İzole Ultrafiltrasyon (sıvı uzaklaştırılması) üre, K, fosfor ve diğer solütlerin klirensi olmaz İntermittan Hemodiyaliz (sıvı & üremik toksinler) sıklıkla kan basıncı düşer; ara günlerde tekrar sıvı toplanır Devamlı RRT (diyaliz + hemofiltrasyon) YB hastasında (beraber solunum yetmezliği, hipotansiyon, olgüri varsa) Periton diyalizi Asitli, düşük tansiyonlu & kötü CO, tekrarlayan KKY Palyatif tedavi Morphine Renal Replasman Tedavileri

34

35 Ultrafiltrasyon ile sıvı uzaklaştırılması Interstisiyel boşluk-ödem Ultrafiltrasyon kandan sıvıyı, interstisiyel aralıktan kana sıvı geçişi hızında uzaklaştırır UF K P Na H2O PR Na K plasma or intravascular refill (PR), P 1. Lauer et al. Arch Intern Med. 1983;99: Marenzi et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:4. Na Vascular Space Vasküler boşluk Na

36 Ultrafiltrasyon hızı işlem başarısının anahtarıdır. UFR: ultrafiltrasyon hızı (damardan kan çekilme hızı) PRR: plazma tekrar doluş hızı (interstisiyel sıvının damar içine geçiş hızı) UFR PRR olursa; Hipovolemi Hipotansiyon Geçici renal hipoperfüzyon, GFR azalması ve kreatinin yükselmesi Aritmi riski

37

38 KKY de Ultrafiltrasyon için Kontrendikasyonlar Yetersiz venöz yol Labil hipotansiyon Hiperkoagülabilite Evre 5 KBY ve hemodiyaliz gereksinimi Diüretiklere cevap

39 DİÜRETİK ULTRAFİLTRASYON Sıvı atılımı Aynı Aynı Sodyum atılımı İdrar miktarı Plazma norepinefrin Plazma renin aktivitesi Plazma aldosteron Kan basıncı Sağ atrial basınç Sol atrial basınç Akciğer fonksiyon testleri Değişmez Düzelir Böbrek fonksiyonu ETKİ SÜRESİ Kısa Uzun

40 UNLOAD Trial 200 Patients with ADHF Randomized: Conventional IV Diuresis UF up to 500cc/hr Am Coll Cardiol Feb 13;49(6):

41 Bart BA, NEJM,2012 Randomized Trial of Ultrafiltration versus Pharmacologic Care in Patients with Acute Decompensated Heart Failure and Cardiorenal Syndrome: Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure (CARRESS-HF)

42 CARRESS-HF

43

44

45

46 Defining the role of ultrafiltration therapy in acute heart failure: a systematic review and meta-analysis Jain A, et al. Heart Fail Rev 2016;21:611-9

47 Uf tedavisi kalp yetmezliğinde konjesyonu diüretiklere oranla daha iyi azaltırken böbrek fonksiyonlarına etkisi minimaldir. UF tedavisi hastaneye yeniden başvuru oranını azaltmakla birlikte mortalite üzerine etkisi yoktur.

48 Periton Diyalizi Sonuçları??

49 Periton Diyalizi İleri dönem böbrek yetmezliği olan veya olmayan refrakter kalp yetmezlikli hastaların uzun dönem tedavisi için ya da kalp Tx olana kadar geçici bir destek tedavi seçeneğidir. UF tedavisine üstünlüğü; daha yavaş sıvı uzaklaştırılması, antikoagülasyon gerektirmemesi ve ayaktan tedavi yapılabilmesidir. Akut kalp yetmezliğinde; icodextrin veya hipertonik glukoz ile düşük volüm ( ml) ve sık değişim (1-2 saatte bir) yapılmalı Uzun dönem tedavi için ise intermittan PD ya da CAPD uygulanmalıdır. Eğer hastanın nitrojen ürün eliminasyon ihtiyacı yoksa hipertonik glukozlu solüsyon veya icodextrin ile haftada 2 yada 3 kez APD yapması uygundur. En önemli komplikasyonları: kateter ilişkili, perikateter sıvı kaçışları, duvar hematomları ve peritonittir.

50

51 62 HASTA KKY (Class ııı/ıv) GFR< 60ml/dk Diüretiğe dirençli volüm

52

53

54 Peritoneal Dialysis for the Treatment of Cardiorenal Syndrome Type 1: A Prospective Brazilian Study Perit Dial Int 2017; 37(5):

55 Gelecekte!!

56 45 YAS ERKEK HASTA KARDIYAK ARREST+15 DK CPR - 20/1/2016 KAG ANTERIOR MI LAD STENT IMP +CX OM1 %70 EKO 1/2016 EKO LVEF %35 7/2016 dkky+kby YATIS EKO LVEF %15 MY ORTA TY HAFIFI UF ALINMIS 1 KEZ++ LVEF %25 RVEF %45 MY 3-4 TY 2 SPAP 40 MMHG KBY(+) PERİTON DİYALİZİ YAPIYOR

57

58 Diyaliz Hastalarında Kalp Yetmezliği (Tip 4 Kardiyorenal) KKY liği diyaliz popülasyonunda KVH ın sık görülen semptomlarındandır. Mortalite ve morbiditeye katkıda bulunur. Belirgin sol ventrikül hipertrofisi sıktır. Miyokardiyal hastalık kardiyak rezervi azalttığı için diyaliz sırasında hipotansiyon sıklığı artar.

59 Hipertansiyon Tuz, AVF, Anemi LV basınç yüklenmesi Konsantrik LVH Eksentrik LVH LV volüm yüklenmesi Vascular remodeling Hiperparatiroidi Malnütrisyon Uremik toksinler Diyaliz ilişkili düşük kan basıncı Nephrol Dial Transplant (2000) 15 [Suppl 5]: Yüklenme kardiyomyopatisi Miyositlerin ölümü Miyokardiyal fibrozis Azalmış kapiller perfüzyon Diyastolik bozulma LV dilatasyonu & Hipertrofisi Sistolik bozulma

60 Hemodiyaliz Hastalarındaki Kardiyak Hastalıklar: HEMO Çalışması Herhangi Bir Kardiyak Hastalık İskemik Kalp Hastalığı Konjestif Kalp Yetmezliği Aritmi Diğer Kalp Hastalıkları Kidney International (2004) 65,

61 61 Figure 9.2 Prevalence of cardiovascular diseases in adult ESRD patients, by treatment modality, 2014 Data Source: Special analyses, USRDS ESRD Database. Point prevalent hemodialysis, peritoneal dialysis, and transplant patients aged 22 and older, with Medicare as primary payer on January 1, 2014, who are continuously enrolled in Medicare Parts A and B from January, 1, 2013 to December 31, 2013,and ESRD service date is at least 90 days prior to January 1, Abbreviations: AFIB, atrial fibrillation; AMI, acute myocardial infarction; ASHD, atherosclerotic heart disease; CHF, congestive heart failure; CVA/TIA, cerebrovascular accident/transient ischemic attack; CVD, cardiovascular disease; PAD, peripheral arterial disease; SCA/VA, sudden cardiac arrest and ventricular arrhythmias; VHD, valvular heart disease; VTE/PE, venous thromboembolism and pulmonary embolism Annual Data Report, Vol 2, ESRD, Ch 9

62 62 Figure 9.4 Probability of survival of adult ESRD patients with or without a cardiovascular disease or undergoing a cardiovascular procedure, adjusted for age and sex, (c) CHF Data Source: Special analyses, USRDS ESRD Database. Point prevalent hemodialysis, peritoneal dialysis, and transplant patients aged 22 and older, with Medicare as primary payer on January 1, 2012, who are continuously enrolled in Medicare Parts A and B from January, 1, 2011 to December 31, 2011, and whose first ESRD service date is at least 90 days prior to January 1, 2012, and survived past Abbreviations: CHF, congestive heart failure Annual Data Report, Vol 2, ESRD, Ch 9

63 Figure 9.5 Heart failure in adult ESRD patients by modality, Data Source: Special analyses, USRDS ESRD Database. Point prevalent hemodialysis and peritoneal dialysis patients aged 22 and older, with Medicare as primary payer on January 1, 2014, who are continuously enrolled in Medicare Parts A and B from January, 1, 2013 to December 31, 2013,and ESRD service date is at least 90 days prior to January 1, Annual Data Report, Vol 2, ESRD, Ch 9 Abbreviations: HD, hemodialysis; PD, peritoneal dialysis.

64

65

66 üzeri kalp yetmezliği öyküsü olan Yeni diyalize başlamış hastalar

67 Tedavi İlaç tedavisi Volüm kontrolü Anemi tedavisi Mineral-kemik hastalığının tedavisi

68 Diyaliz, ACE-I/ARB Kullanımı ve Mortalite 30-günlük mortalite 48 1-yıllık mortalite (%) Diyaliz Hastası Diyalize Girmeyen Hastalar Diyaliz Hastası Diyalize Girmeyen Hastalar ACE/ARB (+) ACE/ARB (-) Berger AK, ve ark. Am Heart J 2007;153:

69 FARK YOK!!

70 332 HD hastası LVEF %40

71 Tüm nedenli %28 azalma KV mortalite %34 azalma BRADİKARDİ VE HİPOTANSİYON 5 KAT FAZLA!!

72

73 Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Kalp Yetersizliği (Sınıf I) Optimal tedaviye rağmen NYHA III-IV, LVEF <35%, LV diyastol sonu çapı >55 mm Geniş QRS kompleksi (>120 ms) HD hastalarında transvenöz yerleştirilmeye bağlı enfeksiyon ve santral ven stenozu fazla Bu nedenle epikardiyal yapılmalıdır.

74 HD e yeni başlayan 41 KKY (EF %45) İlk 9 aydaki izlem

75

76 Bazen de Zararlıdır?? Bunun için; Yüksek volümlü UF den kaçınılması İntradiyalitik hemodinami kontrolü Diyalizatın soğutulması

77 Çare Uzun Diyaliz??

78 MORE FREQUENT AND LONGER HEMODIALYSIS At home RCT Nocturnal home HD versus conventional center HD LVM measurement by MRI with 6 month interval Baseline Final Nocturnal HHD Conventional HD Successful BP control Excellent phosphate control Significant decrease in LVM with nocturnal home HD Culleton BF, JAMA 2007; 298:

79 MORE FREQUENT HEMODIALYSIS In center RCT, in-center HD six times versus three times per week 245 pts, 12 mo follow-up Primary outcomes: Death or change in LVM Death or change in physical-health composite score 12.7±2.2 versus 10.4±1.6 hours/week Frequent HD is associated with favorable primary outcomes (HR 0.61, 95% CI p<0.001)(hr 0.70, 95% CI , p=0.007) FHN Trial Group, N Engl J Med 2010; 363:

80 cm/m 2 BSA Cardiac geometry Left atrium diameter Left venticular mass index , ,5 1 NHD CHD g/m 2 BSA NHD CHD 0, Baseline 12th month Baseline 12th month Regression of left atrial diameter (from 2.35 ± 0.40 to 2.17 ± 0.34 mm/m 2 BSA, p<0.001) and left ventricular mass index (from 140 ± 44 to 116 ± 34 g/m 2 BSA, p<0.001) in the NHD group Ok E et al, Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1287