Otizm ve Afl lar. Nalan KARABAYIR *, Gülbin GÖKÇAY ** G R fi

Transkript

1 Otizm ve Afl lar Nalan KARABAYIR *, Gülbin GÖKÇAY ** Otizm ve Afl lar Otizm beyin ifllevlerinde biyolojik veya organik bozuklu- un bulundu u ömür boyu süren bir yayg n geliflimsel bozukluktur. Üç yafl nda sonra kesin tan konabilen bu hastal n s kl n n son y llarda on befl kat artt bildirilmektedir. Otizm etiyolojsi tam olarak bilinmemekle beraber genetik, çevresel, nörolojik ve immünolojik faktörlerin rol oynayabilece i ileri sürülmektedir. Son y llarda baz çal flmalarda afl r civa al m n n, özellikle de bir çok afl ve ilac n içerisinde bulunan timerosalin otizme neden oldu u bildirilmektedir. Otizm ile timerosal içeren afl lar aras nda iliflki oldu unu gösteren az say da araflt rma vard r. Aksine yap lan pek çok çal flmada timerosal ile otizm aras nda iliflki saptanmam flt r. Tüm dünyada halen afl ile önlenebilen hastal klardan ölen ya da sakat kalan çocuklar n oldu- u göz önüne al n rsa, bu konudaki tart flmalar n bilimsel verilerin fl nda yap lmas n n önemi daha da belirginleflmektedir. Anahtar kelimeler: Otizm, timerosal, afl Autism and Vaccines Autism is a diffused developmental disorder that originates from a biological or an organic defect related with brain functions and may continue for a life time. Disease can be easily detected after three years of age and the frequency of autism is estimated to increase 15 folds. However, exact etiology of autism remains unclear; it is suggested that genetic, environmental, neurological and immunological factors may play a role in the pathogenesis of the disease. Recent studies indicate that mercury intake and thimerosal which is a chemical substance frequently used in many vaccines and drugs can cause autism. There are few recent publications from USA which imply a relationship between autism and vaccines with thimerosal. The studies based on these publications had many methodological defects. On the other hand, in many prospectively well-designed studies from different countries outside of USA no relationship was found between thimerosal and autism. When we consider that there are many children who died or became disabled due to diseases which were preventable by vaccines, then the importance to discuss the matter under the light of scientific data becomes more significant than ever. Key words: Autism, thimerosal, vaccine G R fi Otizm beyin ifllevlerinde biyolojik veya organik bozuklu un bulundu u ömür boyu süren bir yayg n geliflimsel bozukluktur. Erkeklerde k zlara oranla dört kat daha s k gözlenir. Y llar önce s kl k 10,000 canl do umda dört olarak bildirilirken, günümüzde s kl - n 30-60/10,000 oldu u bilinmektedir (1-3). Ayr ca, otizm bir spektrum olarak yayg n geliflimsel bozukluk olarak kabul edildi inde, araflt r c lar bu s kl n 10,000'de doksan bir gibi yüksek olaca n iflaret etmektedirler (4). Otizm 20. yy. dan beri tan nmakla beraber tarih boyunca otizmle ilgili örnekler bilinmektedir (5). 1940'lara kadar otizme yönelik pek çok çal flma yap lm fl; ilk kez 1943 y l nda Leo Kanner taraf ndan * stanbul Üniversitesi Çocuk Sa l Enstitüsü, Uzm. Dr. ** stanbul Üniversitesi Çocuk Sa l Enstitüsü, Prof. Dr. infantil otizm tan mlanm flt r. Otizm terimi Yunancada self (kendisi) anlam na gelmektedir (2). Otistik bireylerin en önemli özellikleri iletiflim ve sosyal etkileflimde bozukluk ile yineleyen davran fllard r (2,4,6). Do ufltan itibaren bu bebeklerin genellikle tepkisiz, fazla a lamayan, uslu bebekler oldu u dile getirilir (1). Otistik çocu u olan ailelerin % 50'si ilk bir yafl na kadar bebekte anormal bir geliflim oldu unu farkeder. Otistik bir bebe in baz özellikleri flunlard r: Çevreye ilgisizdir, kendi dünyas nda yafl yor gibidir. Konuflma gecikir, bazen konuflulanlar tekrar eder (ekolali). Sesi mekanik veya monoton olabilir. flaret dilini kulllanamaz. Gözle temas kurmaktan kaç n r. Kucaklanmak istemez ya da karfl l k vermez. Afl r nefle, k zg nl k veya s k nt d fl nda anlams z 11

2 Tablo 1. Otizmde kullan lan tan kriterleri. A. En az birisi (1)'inci maddeden ve biri (2) ve (3) üncü maddelerden olmak üzere (1), (2) ve (3)'üncü maddelerden toplam 6 (ya da daha fazla) maddenin bulunmas : 1. En az ikisinin varl ile kendini gösteren sosyal etkileflimde niteliksel bozulma: a. Toplumsal etkileflim için yap lan el-kol hareketleri, al nan vücut konumu, tak n lan yüz ifadesi, göz göze gelme gibi bir çok sözel olmayan davran flta belirgin bozulma, b. Yafl tlar yla geliflimsel düzeyine uygun iliflkiler gelifltirememe, c. Di er insanlarla e lenme, ilgilerini ya da baflar lar n kendili inden paylaflma aray fl içinde olmama (örne in, ilgilendi i nesneleri göstermeme, getirmeme ya da belirtmeme), d. Toplumsal ya da duygusal karfl l klar vermeme, 2. En az birinin varl ile kendini gösteren iletiflimde niteliksel bozulma: a. Konuflulan dilin gelifliminde gecikme olmas ya da hiç geliflmemifl olmas, b. Konuflmas yeterli olan kiflilerle, söylefliyi bafllatma ya da sürdürmede belirgin bozukluk, c. Basmakal p ya da yineleyici dil kullan m d. Geliflim düzeyine uygun, imgesel ya da toplumsal taklitlere dayal oyunlar kendili inden oynamamad r. 3. En az birinin varl ile kendini gösteren davran fl, ilgi ve etkinliklerde s n rl, basmakal p ve yineleyici örüntülerin olmas : a. lgilenme düzeyi ya da üzerinde odaklanma aç s ndan ola an d fl bir ya da birden fazla basmakal p ya da s n rl ilgi örüntüsü çerçevesinde kapan p kalma, b. Özgül, ifllevsel olmayan, al flageldi i üzere yap lan gündelik ifllere ya da törensel davran fl biçimlerine hiç esneklik göstermeksizin s k s k ya uyma c. Basmakal p ve yineleyici motor hareketler (örne in, parmak fl klatma, el ç rpma ya da burma ya da karmafl k tüm vücut hareketleri) d. Eflyalar n parçalar ile sürekli u rafl p durma B. Afla daki alanlar n en az birinde, üç yafl ndan önce gecikmelerin ya da ola and fl bir ifllevselli in olmas : 1. Toplumsal etkileflim, 2. Toplumsal iletiflimde kullan lan dil, 3. Sembolik ya da imgesel oyundur. C. Bu bozuklu un baflka sorunlarla (Rett ya da dezintegratif bozukluk gibi) aç klanamamas d r. bir ifadesi vard r. Hayali oyun oynama veya oyun kurma becerilerinde sorun vard r. Objeleri de iflik tarzlarda kullan r. Objeleri çevirme, fl aç p kapama, bafl vurma gibi tekrarlay - c hareketleri vard r. Ac ya, s ca a, so u a tepkileri azd r (6). Üç yafl ndan sonra kesin tan konabilen bu hastal n s kl n n son y llarda çok artt bildirilmektedir. Ancak, bu art fl n en önemli nedeni otizm tan s n koymada kullan lan kriterlerin artmas ndan kaynaklanmaktad r (3). Önceleri alt kesin kriter kullan l rken, bugün on alt kriterin yar s otizm tan s n koymak için yeterlidir (Tablo 1). Ayr ca, kriterlerdeki baz de ifliklikler de otizm tan s n kolaylaflt rm flt r (7). 1980'de iki tan s n f varken 1994'de bu say befle ç km flt r. Bunlar n üçü otizm tan lar n n 3/4'ünü oluflturan hafif formdur (2,8). Bu faktörler d fl nda son y llarda otizmin daha s k gündeme gelmesi de bu hastal ktan daha kolay flüphelenilmesine yol açmaktad r (3). Otizmin etiyolojsi tam olarak bilinmemekle beraber genetik, çevresel, nörolojik ve immunolojik faktörlerin rol oynayabilece i ileri sürülmektedir. Genellikle nörolojik belirtilerin olmas, ö renme güçlü ü ve epilepsinin efllik etmesi ve bu bebeklerin annelerinde gebelik ve do umda sorunlar olmas nedenin biyolojik oldu unu düflündüren kan tlard r (2,9). Tek ve çift yumurta ikizlerinde yap lan çal flmalarda tek yumurta ikizlerinde s kl n artt gösterilmifltir. Tuberoskleroz, Frajil-X gibi genetik hastal klarda da otizm daha s k bildirilmektedir. Ayn ailede tekrar etme riski genel topluma göre on kat artmaktad r (9-11). Son y llarda otizmin genetik kaynakl oldu una dair flüpheler artmaktad r. Otizmin antenatal dönemde beyinde yap sal de iflikliklere neden olan genetik bir hastal k oldu u düflünülmektedir. Baz kromozomlardaki bozukluklar n da otizme yolaçabilece i ileri sürülmektedir (9). Do umda yaflanan güçlükler beyin hasar na neden olabilmektedir. Ancak, gebelik ya da do umda sorun yaflayan bebeklerin çok az bir k sm nda otizm geliflir (12). K zam kç k ve Herpes virusun neden oldu u beyin 12

3 N. Karabay r ve ark., Otizm ve Afl lar Tablo 2. Otizm ile merkurizm bulgular n n karfl laflt r lmas. Patolojik bulgular Motor Görme Konuflma Duyusal Psikiyatrik Bafl büyüklü ü Otizm Stereotipik Normal Geç, ekolali Afl r duyarl l k Sosyal etkileflim ve iletiflim bozuklu u Makrosefali Merkürizm Ataksi, dizartri Görme alan nda daralma Dizartri Periferik nöropati Toksik psikoz, hafif vakalarda nonspesifik depresyon, anksiyete Mikrosefali iltihaplar sonucu da otizm geliflebilece i ileri sürülmektedir (13). Baz otistik bireylerde kazein ve glutene karfl oluflan antikorlar n etiyolojide rol oynayabilece i de ileri sürülmektedir (14). Ancak bu konuda da yeterli bilimsel veri bulunmamaktad r. Afl r civa al m n n otizme yolaçt öne sürülmektedir (15). Civa belirli dozlarda bir nörotoksin olmakla beraber merkurizmin tipik klinik bulgular otizmin klinik bulgular ile ayn de ildir. Yaflam n ilk y l nda afl r civaya maruz kalma tek bir klinik tablo oluflturur. Bu tablo çocuklarda boy k sal, kol-bacaklarda hareket bozukluklar ve otizmin aksine beyinde küçülme ile karakterizedir (16). Otizm ile merkürizm bulgular Tablo 2'de özetlenmifltir. Pek çok afl ve ilac n içerisinde bulunan timerosalin otizme neden oldu u konusunda iddialar ileri sürülmektedir (7,15,17). Y llardan beri afl larda koruyucu olarak kullan lan timerosal, etil civa maddesinin organik bir bilefli idir. Bir araflt rma sonuçlar na göre etil ve metil civan n yar lanma ömrü ve metabolizmas n n farkl oldu u, dolay s yla metil civan n etkilerinin etil civa ile meydana gelmeyece i ileri sürülmektedir (18). Yap lan hayvan çal flmalar nda da kanbeyin bariyerini metil civan n aktif, etil civan n ise pasif olarak geçti i, etil civan n yar lanma ömrünün daha k sa oldu u ve nörotoksik etkisinin bulunmad - bildirilmektedir (19,20). Dünya Sa l k Örgütü Küresel Afl Güvenli i Komitesi nin 2002'de yay nlad - raporda etil civan n yar lanma ömrünün bir haftadan k sa oldu u, ortalama 4-9 günde sindirim yoluyla at ld ; sonuçta di er civa bileflikleri gibi vücutta birikmesi ve birtak m kronik hastal klara yol açmas - n n söz konusu olmad bildirilmektedir (21). Otizm ile timerosal içeren afl lar aras nda iliflki oldu- unu öne süren baz çal flmalar vard r. Bu çal flmalardan birinde otistik çocuklar n civay metabolize etmede sorunlar oldu u, bu nedenle otistik çocuklar n saçlar nda ölçülen civa düzeylerinin düflük oldu u bildirilmektedir (22). Ancak, bu araflt rmada çocuklar n kan nda civa düzeyine bak lmam flt r (2,22). Ayr - ca, epidemiyoloijk olarak istenenin tersine çal flma grubundaki vaka say s kontrol grubundan daha fazlad r. Sonuçta böyle bir araflt rman n verilerine dayanarak civa içeren afl lar n otizme yol açt n söylemek bilimsel olarak do ru olmaz. Bir araflt rma ekibi taraf ndan yap lan ve sonuçlar farkl makalelerde tekrar tekrar yay nlanan baflka bir çal flmada da timerosal içeren afl olan çocuklar aras nda otizm s kl - n n daha fazla oldu u öne sürülmektedir (23-28). Ancak, bu çal flmada çocuklara kaç doz timerosal içeren afl yap ld net olarak bilinmemektedir. Farmokokinetik çal flmalarda afl lama sonras insandaki kan civa düzeyinin toksik s n rlar n, hatta subtil hasarlar için gereken düzeyin bile alt nda oldu u, dolay s yla nörolojik hasar oluflturma olas l olmad bildirilmektedir (7). Timerosal ile nörogeliflimsel hastal k aras nda iliflki varl n kabul ya da redetmek için kan tlar n yeterli olmad bildirilmekle beraber, dünyada yaflam n ilk alt ay nda çocuklara çok say da afl uygulayan tek ülke olan A.B.D.'de bilimsel bir kan t olmasa da toplumun endiflelenmemesi için baz grip afl lar d fl nda tüm afl lardan timerosalin ç kar lmas na karar verilmifl ve tekli afl uygulamas na geçilmifltir (29). Halen baz afl larda üretim aflamas nda steriliteden emin olmak için minimal miktarda etil civa kullan lmakta; bu afl lar n ise sa l k için tehlike oluflturmad bilinmektedir (7). Otizme neden olan genetik ve çevresel faktörleri daha iyi anlamak için olas risk faktörleri ve belirtiler araflt r lmaktad r. ngiltere'de yap lan ve metodolojik aç - dan belirgin bir sorunu olmayan prospektif bir çal flmada timerosal ile otizm aras nda herhangi bir iliflki bulunamam flt r (30). Danimarka'da yürütülen baflka bir çal flmada afl lardan timerosal ç kar ld ktan sonra 13

4 Tablo 3. Afl n n bir soruna neden olmas n belirlemede kullan lan bilimsel ölçütler. Afl yan etkisi daima etkene maruz kal nd ktan sonra ortaya ç kmal, Doz artt kça yan etki geliflme riski artmal, Doku kültürleri ve hayvan modellerinde afl yan etkisi-etken iliflkisi gösterilmeli, Yan etki ve afl ya özgü semptomlar ve laboratuvar bulgular olmal, Toplumda görülme s kl ndan daha fazla oranda afl ya ba l yan etki yaratmal, Birçok farkl çal flmada ayn sonuçlar bulunmal d r. otizm s kl n n de iflmedi i hatta tam tersi artt bildirilmektedir (31). Bu sonuçta tan koymaya ba l olarak, otizm s kl ndaki artman n insidanstan çok prevalanstaki bir artma oldu unu düflündürmektedir. On iki çal flman n de erlendirildi i bir metaanaliz çal flmas nda da timerosal içeren afl lar ile otizm aras nda iliflki olmad, özellikle geliflmekte olan ülkelerde standart afl uygulamas n n de ifltirilmesi için yeterli kan t bulunmad sonucuna var lm flt r (7). Bir etkenin bir soruna yol açt n n kan tlanmas için gereken bilimsel koflullar Tablo 3'de belirtilmifltir. Tablo 3'de belirtilen bu ölçütler çerçevesinde günümüzdeki araflt rma sonuçlar na göre afl lardaki timerosalin otizme yol açt n gösteren bilimsel bir kan t bulunmamaktad r. A.B.D.'de özellikle bir grup araflt rmac taraf ndan yürütülen ve metodolojik aç dan sorunlar içeren araflt rma d fl nda otizm ile civa içeren afl lara aras nda bir iliflki oldu unu öne süren bir çal flma sonucu yoktur. Di er yandan, baflta ngiltere olmak üzere birçok Avrupa ülkesinde yürütülmüfl olan ve metodolojik aç dan herhangi bir sorunu olmayan epidemiyolojik çal flmalarda civa içeren mevcut afl lar n otizme yol açt n gösteren bir bulgunun olmad bildirilmektedir. Otizmin erken belirtilerinin tan nmas, erken tan ve tedavinin önemi giderek daha iyi anlafl lmaktad r. Ancak, bu problemin büyüklü ünü anlayabilmek için daha uzun bir yolun katedilmesi gerekmektedir. Di er yandan bilimsel olmayan bilgilere dayanarak timerosalin afl lardan ç kar lmas daha pahal olan tek doz afl kullan m n gündeme getirecektir. Bu durumda özellikle geliflmekte olan ülkelerdeki çocuklar n afl ile önlenebilecek yaflam tehdit eden hastal klara karfl afl lanma oranlar n n düflmesine neden olacakt r (32,33). Tüm dünyada halen afl ile önlenebilen hastal klardan ölen ya da sakat kalan çocuklar n oldu u göz önüne al n rsa bu konudaki tart flmalar n bilimsel verilerin fl nda yap lmas n n önemi daha da belirginleflmektedir. Bilgi ça nda her bilginin bilimselli- ini de erlendirmek daha da önem kazanmaktad r. Sonuç olarak, toplumun farkl kanallardan h zla bilgi bombard man na tutuldu u ça m zda ulu önderimiz Mustafa Kemal Atatürk'ün de belirtti i gibi tek gerçe in bilim oldu u ve do ru bilginin de bilime ve kan ta dayanmas gerekti i konusunda bilim adamlar olarak çevremizi ayd nlatmak zorunday z. KAYNAKLAR 1. Lotter V. Epidemiology of autistic conditions in young children: 1. Prevalence. Soc Psychiatry 1966; 1: Coury DL, Nash PL. Epidemiology and etiology of autistic spectrum disorders difficult to determine. Pediatric Ann 2003; 32: Rutter M. Incidence of autism spectrum disorder changes overtime and their meaning. Acta Paediatr 2005; 94: Wing L. Autistic spectrum disorders. BMJ 1996; 312: Holmes AS, Blaxill MF, Haley BE. Reduced levels of mercury in first baby hair cuts of autistic children. Int J Toxicol 2003; 22: Dar ca N, Abido lu Ü, Gümüflçü fi. Otizm ve otistik çocuklar. Özgür Yay nc l k, stanbul Parker SK, Schwartz B, Todd J, Pickering LK. Thimerosal-containing vaccines and autistic spectrum disorder: A critical review of published original data. Pediatrics 2004; 14: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Ed. Washington DC Rutter M. Aetiology of autism: Findings and questions. J Intell Disab Res 2005; 49: Harrison JE, Bolton PF. Annotation: Tuberous sclerosis. J Child Psychol Psychiatry 1997; 38: Chakrabarti S, Fombonne E. Pervasive developmental disorders in preschool children. JAMA 2001; 285: Bolton PF, Murphy M, Mac Donald H, Whitlock B, Pickles A, Rutter M. Obstetric complications in autism: consequences or causes of the condition? J Am Acad Child Adolesc Psychobiol 1997; 36: Libbey JE, Sweeten TL, McMahon WM, Fujinami RS. Autistic disorder and viral infections. J Neurovirol 2005; 11: Jyonouchi H, Sun S, Itokazu N. Innate immunity associated with inflammatory responses and cytokine production against common dietary proteins in patients with autism spectrum disorder. Neuropsychobiol 2002; 46: Bernard S, Enayati A, Redwood L, Roger H, Binstock T. Autism: A novel form of mercury poisining. Med Hypothesis 2001; 56: Nelson KB, Bauman ML. Thimerosal and Autism. Pediatrics 2003; 111: Madi A. Being on the track of thimerosal. Review. Acta Microbiol Immunol Hung 2005; 52: Pichichero ME, Cernichiari E, Lopreiato J, Treanot J. Mercury concentrations and metabolism in infants receiving vaccines containing thiomersal: a descriptive study. Lancet 2002; 360: Magos L. Review o the toxicity of ethylmercury, including its presence as a preservative in biological and pharmaceutical products. J Appl Toxicol 2001; 21: Burbacher TM, Clarkson TW. Mercury levels in blood and brain of infant monkeys exposed to thimerosal. Neurotoxicol 14

5 N. Karabay r ve ark., Otizm ve Afl lar Teratol 2003; 25:390 (Abst) Ekim 22. Grether JK, Croen LA, Theis CA. Baby hair, mercury toxicity and autism. Int J Toxicol 2004; 23: Geier MR, Geier DA. Neurodevelopmental disorders after thimerosal-containing vaccines: a brief communication. Exp Biol Med (Maywood) 2003; 228: Geier DA, Geier MR. Thimerosal in childhood vaccines, neurodevelopmental disorders, and heart disease in the United States. J Am Phy Surg 2003; 8: Geier D, Geier MR. Neurodevelopmental disorders following thimerosal-containing childhood immunizations: a follow-up analysis. Int J Toxicol 2004; 23: Geier DA, Geier MR. A comparative evaluation of the effects of MMR immunization and mercury doses from thimerosal-containing childhood vaccines on the population prevalence of autism. Med Sci Monit 2004; 10: Geier DA, Geier MR. An assessment of the impact of thimerosal on childhood neurodevelopmental disorders. Pediatr Rehabil 2003; 6: Geier DA, Geier MR. A two-phased population epidemiological study of the safety of thimerosal-containing vaccines: a follow-up analysis. Med Sci Monit 2005; 1: Stratton K, Gable A, McCormick M, et al. Immunization Safety Review Committee, Board on Health Promotion and Disease Prevention. Immunization Safety Review: Thimerosal- Containing Vaccines and Neurodevelopmental Disorders. Washington, DC: The National Academic Pres, Heron J, Golding J. Thimerosal exposure in nfants and developmental disorders: A prospective cohort study in the United Kingdom does not support a causal association. Pediatrics 2004; 114: Madsen KM, Lauritsen MB, Pedersen CB, et al. Thimerosal and the occurrence of autism: Negative ecological evidence from Danish population- based data. Pediatrics 2003: 112; Gangarosa EJ, Galazka AM, Wolfe CR, et al. Impact of anti-vaccine movements on pertussis control: the untold story. Lancet 1998; 351: Jansen VA, Stollenwerk N, Jensen HJ, Ramsay ME, Edmunds WJ, Rhodes CJ. Measles outbreaks in a population with declining vaccine uptake. Science 2003; 301: