AMAÇ. Kurs sonunda astımla ilgilenen doktorlara nitrik oksit ve ekshale hava teknikleri ile ilgili bilgi kazandırmak

Transkript

1 Astımda Tanı Yöntemleri NO ve ekshale hava teknikleri Dr.İ. Kıvılcım Oğuzülgen

2 AMAÇ Kurs sonunda astımla ilgilenen doktorlara nitrik oksit ve ekshale hava teknikleri ile ilgili bilgi kazandırmak

3 Öğrenim Hedefleri Ekshale havada ölçülebilen belirteçlerin lerin oluşum um mekanizmasını tanımlayabilmek Ekshale hava öçüm m tekniklerini tanımlayabilmek Ekshale hava ölçümlerini yorumlayabilmek Astım da NO ve ekshale hava değerlendirmesinin erlendirmesinin yerini tanımlayabilmek

4 Astım m da havayolu inflamasyonunun değerlendirilmesinde erlendirilmesinde kullanılan lan yöntemlery Noninvaziv İndirek yöntem yöntemler: BHR gösterilmesig İnvaziv yöntem Bronkoskopik örneklem Ekshale Gazlar Yoğunlaştırılmış ekspiryum havası İndükte balgam

5 Hava yolu inflamasyonunun değerlendirilmesinde erlendirilmesinde noninvaziv yöntemlerin avantajları: Hastalar tarafından kolay kabul edilir olmaları Tekrarlanabilir olmaları Ağır r olgularda dahi uygulanabilir olmaları Çocuklarda uygulanabilir olmaları Hastalığı ığın n seyri, tedaviye yanıt t ve hastalık kontrolü amacıyla kullanılabilir labilir olmaları

6 Ekspirasyon havasındaki inflamasyon belirteçleri: leri: Nitrik Oksid (NO) Karbon Monoksid (CO) Etan-Pentan Ekspirasyon havası ısısı Bronşiyal kan akımı Ekshale Gazlar

7 Nitrik Oksid (NO) Ekspirasyon havasında en uzun süreden s beri ve en çok çalışılan ekshale gazdır. İNFLAMASYON belirtecidir.

8 1987 Palmer RMJ et al. Nitric oxide release accounts of endothelium- Nature 1987; 327: Endotel for the biological kaynaklı activity gevşetici of derived relaxing factor. Nature faktör = NO Gustafsson LE et al. Endogenous nitric oxide is present 1991 in the exhaled air of rabbits, guinea pigs Ekspirasyon havasında NO ölçümü and human. Biochem Biophys Res Commun 1991; 181: Astımlı Alving K et al. hastalarda Increased amount ekspirasyon of nitric oxide in exhaled air of asthmatics. Eur Respir havasında 70. NO artışı 6: Respir J 1993;

9 Havayolunda NO oluşum um patogenezi Makrofaj LÜMEN IL-1β+TNFα NO NO inos Ekspiryum havası Epitel hücresi MUKOZA NO Vazodilatasyon Ödem Eozinofilik İnflamasyon

10 NO analizörleri NIOX,, Aerocrine, Sweden, LR2000, Logan Res Ltd, Rochester, UK ECO Physics, ECOPHYSICS, Duernten, Switzerland //ic.net/ecophys Sievers,, Ionics Instruments, Boulder, USA

11 Ekshale NO ölçüm aletleri:

12 Ekspiratuvar rezistans 3 yönly nlü valv İnspire edilen gaz Akım ölçer Ağız z parças ası NO Analizörünün mekanizması (online ölçüm)

13 NO Analizörünün mekanizması (offline ölçüm)

14 Ekshale NO ölçümü standartize edilmiştir: Kharatinov S, Alving K, Barnes PJ. Exhaled and Nasal Nitric Oxide Measurements: Recommendations (ERS TASK FORCE). ATS/ERS Eur Respir Recommendations J 1997; 10: for Standardized Procedures ATS. Recommendations for Standart Procedures for the Online for the Online and Offline Measurement of Exhaled and Offline Measurement of Exhaled Lower Respiratory Nitric Lower Oxide Respiratory and Nasal Nitric Oxide in Adults and Nasal and Children Nitric Oxide, Lower Respiratory Nitric Oxide and Nasal Nitric Oxide, AJRCCM 1999; 160: Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: ERS/ATS Statement. Measurement of exhaled nitric oxide in children,, Eur Respir J 2002; 20:

15 Ekshale NO ölçüm m tekniği: i: Rahat pozisyonda oturan hastaya ağıa ğız z parças asından 2-32 sn boyunca NO-free hava inhalasyonu yaptırılmal lmalıdır (NO<5ppb). Hasta TLC ye kadar soluduktan sonra, nefesini tutmadan 0.05 L/sn lik akım m hızıh ile ağıa ğız z parçac acığı tarafından oluşturulan cm H2O luk basınca karşı nefesini verir. (Rezistansa karşı yapılan ekspirasyonla levator veli palatini kası aktivasyonu ile yumuşak damak kapanarak nasal NO kontaminasyonu önlenmiş olur). Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

16 Ekshale NO ölçüm m tekniği-2: Ekshalasyon süresi s erişkinlerde 6 sn nin nin üzerinde olmalıdır. Bu süre s plato konsantrasyonuna ulaşı şılması için in gerekli süredir. s Plato değeri eri birbiri ile %10 uyum içinde i inde olan en az iki ölçümün n ortalaması sonuç değerini erini verir. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

17 Online ölçüm

18 Offline ölçüm

19 Ekshale edilen havadaki NO in fraksiyone konsantrasyonunun (FE NO ) ölçüm m birimi milyardaki parça a miktarı (parts per bilion: ppb) olarak ifade edilir. Bu değer er litredeki nanolitreye eşdee değerdir. erdir. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

20 Astım m tanısı için in eşik e değer? er? FE NO > 15 ppb Astım m tanısı için in spesifisitesi %90, PPV %95 1 FE NO > 16 ppb Astım m tanısı için in spesifisite %90, PPV>% Dupont LJ et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: A861 2 Dupont LJ et al. Chest 2003;123:751-6.

21 Ekshale NO değerlerini erlerini etkileyen faktörler Yaş,, cinsiyet Solunum manevraları Nefesi tutmak Sigara Yiyecekler Alkol Menstrual siklus Gebelik Sirkadyen ritm Solunum yolu enfeksiyonları İlaçlarlar Egzersiz Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

22 Ekshale NO ölçümünün n astım kliniğindeki indeki yeri

23 Astımlı hastalar P<0.001 Ekshale NO Ekshale NO ( (ppb ppb) Ekshale NO (ppb) Kontrol Hafif Orta Ağır KOAH Astım Kontrol (prn salbut.) (inh steroid) Astım (oral ) (oral steroid) 16 ppb Jatakanon Barnes PJ et al. Thorax 1996 Fabri LM A et et al. al. AJRCCM AJRCCM Astım m tanısı-ast astım m ağıa ğırlığı

24 1000 p< p<0.001 Ekshale NO ( (ppb ppb) Astım Remisyon Kontrol Latent havayolu inflamasyonunun saptanması ve van den monitorizasyonunda. Normal SFT, negatif BPT olan, balgam ECP düzeyi d yüksek y olan subklinik astım lı hastaların n tanısında. nda. Epidemiyolojik çalışmalarda den Toorn LM et al. AJRCCM 2000 Withers NJ et al. Eur Respir J, 1998 Van Amsterdam JG et al. Int Arch Occup Environ Health, 1999

25 1 0,5 0 p< Blood Eos. Balgamda eosinofil (%) Day-time SS Night-time SS Bronchodilator 10 0 Sputum Eos. consump. p< Pre Mens Post Mens. Post Mens. Pre Mens. FENO Hafta NO (ppb ( ppb) & PEF var. (%) Pre Mens. p<0.05 Post Mens. Jatakanon A et al. AJRCCM 2000 Oguzulgen IK et al. J Asthma,, 2002 Astım m kontrolünde. nde.

26 Ekshale NO (% değişim) eno (ppb) Hafif astım n:12/grup Budesonid/plasebo p<0.05 Placebo Budesonide 100µg Budesonide 400µg Nedocromil Steroid sodium kesilince p<0.05 Tedavi öncesi Tedavi Tedavi öncesi Tedavi sonrası sonrası Günler Türktaş Kharatinov H et al. S et Gazi al. Med Thorax J Astımda tedavinin etkinliğinin inin değerlendirilmesinde erlendirilmesinde

27 NO (ppb) 50 0 Kontrol Non-astmatik öksürük Astım Öks-varyant Astım Chatkin JM et al. AJRCCM, 1999 Kronik öksürük k ayırıcı tanısında. nda.

28 Mesleksel astım m tanısında: nda: Laboratuvar hayvanlarına na bağlı mesleksel astımda Kızıl l sedir ağaca acına bağlı mesleksel astımda Difenildiizosiyanat ve latekse bağlı mesleksel astımda Kaynak işçilii iliğine ine bağlı astımın n erken tanısında nda Ekshale NO düzeyinin d artışı tanıda anlamlıdır. Adisesh LA et al. Clin Exp Alergy,1998 Obata H et al. Eur Respir J, 1999 Allmers H et al. Int Arch Occup Environ Health,, 2000 Lund MB et al. Occup Environ Med,, 2000

29 Ekshale NO nun kullanıld ldığı diğer hastalıklar: Primer siliyer diskinezi KOAH Sakoidoz IPF Bronşektazi AC transplantasyonu Kharitonov SA, Eur Respir Rev,, 1999

30 Eozinofiller Metakolin provokasyonu Ekshale NO (ppb) r=0.48 p=0.003 log PC 20 (mg/ml) r=-0.64 P<0.001 Balgam eozinofilisi(%) Ekshale NO (ppb) Ekshale NO nun diğer inflamasyon belirteçleri leri ile korelasyonu iyi bulunmuştur. Jatakanon et al. Thorax,, 1998 Turktas H et al. J Asthma 2003

31 Non atopik olgular Astım m / Rinit YOK Rinit Astım 15.8 ppb n: ppb n: ppb n: ppb n: ppb n:33 31 ppb n: ppb n: ppb n:12 Atopik olgular Astım m veya riniti olmayan olgularda atopik/non atopikler arasında FEF NO farklı değildir. Astım m /Rinit/ YOK Sadece Rinit (+) Tüm m olgular Atopi (-) Atopi (+) 15.8 ppb 15.8 ppb 16.5 ppb 20.6 ppb 19.2 ppb 31 ppb Astım m (+) 22.5 ppb 18 ppb 29 ppb Olin et al. Clin Exp Allergy 2004

32 Ekshale Karbon Monoksid (CO) Hem Oksijenaz-1 1 aktivitesini yansıtır OKSİDAT DATİF F STRES belirtecidir

33 Havayolunda CO Oluşum um Patogenezi Makrofaj LÜMEN IL-1β+TNFα Oksidatif Stres CO CO Ekspiryum havası AP-1 NF-κβ HO-1 Epitel hücresi MUKOZA CO Vazodilatasyon?

34 Ekshale CO ölçümünün n klinik kullanım m alanları

35 12 P< Ekshale CO (ppm) Normal Astımlı N N N N A A A A Horvath I et al., Thorax 1998 HO-1 Astım m tanısında nda

36 5 4 0.gün Ekshale CO (ppb) gün 14.gün 21.gün Stabil döneme göre PEFR % değişikliği Yamara M et al. Eur Respir J, 1999 Astım m kontrolünde nde

37 75 p<0.01 Ekshale CO (ppm) p<0.05 p<0.05 p< SİGARA Hiç içmeyenler Normal KOAH İçiciler Bırakanlar İçiciler Montuschi P et al. Chest,, 2001 KOAH tanısında nda ve sigara içenlerdei

38 Eksahle CO (ppb) n:243 n:55 n:24 Sigara içenler İçmeyenler Pasif içiciler Deveci SE et al. Respir Med,, ppb cut-off değerin erin sigara içimini i imini belirlemede duyarlılığı ığı %90, özgüllüğü %83 Sigara içimini i imini belirlemede

39 Ekshale CO un yüksek olduğu u diğer hastalıklar: Bronşektazi Kistik Fibrozis IPF Sarkoidoz Hovarth I et al. Thorax,, 1998 Kharatinov SA. Eur Respir Rev,, 1999 Paredi P et al. Thorax,, 1999

40 Ekshale CO Ölçüm m tekniği Elektrokimyasal olarak ölçülmektedir. Lazer spektrofotometri ve near-infrared CO analizörleri ile de ölçüm m yapılabilir. Sabit akım m hızıyla h (5-6 6 L/dk dk) FRC den TLC ne kadar bir inspiriyum sonrası tek ekshalasyon manevrasıyla ölçülür.

41 Near-infrared ekshale CO analizörleri

42 Ekshale Etan-Pentan OKSİDAT DATİF F STRES belirtecidir

43 Ekshale Etan Lipid peroksidasyonu Oksidatif Stres Membran lipidleri Lipid hidroperoksid Lipid alkoksil radikal Pentil radikal Ethan Pentan Gaz kromatografisi Mass spektrometresi

44 Ekshale ethan (ppb) Gaz kromatografisi mass spektrometresi Astım Ekshale ethan (ppb) KOAH Normal Astım Normal KOAH Paredi P et al: AJRCCM 2000 Paredi P et al: AJRCCM 2000 Astım m ve KOAH tanısında nda

45 Sonuç olarak, Ekshale NO ölçümü hava yollarındaki inflamasyonu yansıtan non-invaziv invaziv, standartize edilmiş,, tekrar edilebilir, ölçüm m anında nda sonuç veren, ağıa ğır r hastalarda ve çocuklarda bile kolay uygulanabilen bir yöntemdir. y Inflamasyonun klinik belirtileri ortaya çıkmadan önce uyarıcı olabilir. Özellikle astım m kontrolünün n değerlendirilmesinde erlendirilmesinde rutin kullanıma girmesi önerilmektedir. Ancak oldukça a pahallı cihazlar gerektirmektedir.

46 Ekshale CO ölçümü oldukça a kolaydır. Ancak ölçüm değerlerinin erlerinin sağlıkl klı kişilerle ilerle örtüşmesi, sigara içiminden, iminden, hatta maruziyetinden etkilenmesi, hava kirliliğinden inden etkilenmesi solunum sistemi hastalıklar klarının n değerlendirilmesinde erlendirilmesinde yerini kısıtlamaktadır. Yöntem Y henüz standartize edilmemiştir. Etan ve pentan oksidatif stresi göstermede g kullanılabilir labilir ancak rutin kullanımlar mları önerilmemektedir

47