balgam incelemeleri Prof. Dr. Füsun F llık k Kongresi

Transkript

1 İndükte balgam incelemeleri Prof. Dr. Füsun F YıldY ldız Kocaeli Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Göğüs s Hastalıklar kları Anabilim Dalı Türk Toraks Derneği i 9. YıllY llık k Kongresi

2 Astım m havayollarının n kronik inflamasyonu ile karakterizedir Havayolu inflamasyon tipini ve ağıa ğırlığını analiz etmek bu hastalığı ığın n tanısında nda ve tedavisinde yardımc mcı olacaktır Klinik önemli değişiklikler iklikler oluşmadan önce oluşan havayolu inflamasyonundaki artış ışlar astım m kontrolü için in çok önemlidir

3 Hipotez: Astımda klinik belirtilerin oluşmasından havayolu inflamasyonu sorumludur Eozinofiller BHR eno Semptomlar Akciğer fonksiyonları Ataklar

4 Hipotez: Astımda klinik belirtilerin oluşmas masından havayolu inflamasyonu sorumludur Eozinofiller BHR eno Sonuçta havayolu inflamasyon belirteçlerinin ölçümü tanı ve tedavide önemlidir

5 Astımda havayolu inflamasyon belirteçleri leri Bronşiyal hiperreaktivite (BHR) Balgam eozinofilleri FeNO,, yoğunla unlaştırılmış ekspiryum havası

6 Tanım Spontan balgam çıkaramayan kişilerde ilerde hipertonik solüsyonlar syonları nebulizatör yoluyla inhale ettirerek alt solunum yollarından yeterli balgam elde etmek için in yapılan işleme i balgam indüksiyonu Elde edilen materyale de indükte balgam adı verilir

7 Astımda indükte balgam kullanımı Araştırma rma amaçlı -Astım patofizyolojisini aydınlatmada -Astım fenotiplerinin açığa çıkarılmasında -Klinik çalışmalarda erken ölçümlerin elde edilmesinde Klinik uygulamada -Astım m tanısını koymada -Tedaviye cevabı belirlemede -Astım m kontrolünün n devamlılığı ığını sağlamada

8 Charcot-Leyden kristalleri 1853 Jean Charcot ve Ernst Leyden

9 Balgam indüksiyonun kullanıma başlanmas lanması İlk çalışmalar; -%3 salinin nebulizatör ile inhale ettirilmesi ile hem sağlıkl klı hem de astıml mlı bireylerde öksürüğü provake ederek balgam çıkarılmasını sağlam lamıştır -Bu çıkarılan balgamdaki eozinofil sayısı astıml mlılarda, larda, sağlıkl klı astım m olmayan bireyler göre daha yüksek y bulunmuştur Pin I, Thorax 1999;47:

10 Balgam indüksiyonun kullanıma başlanmas lanması İlk çalışmalar; ECP, triptaz, müsin konsantrasyonları astıml mlılarda larda sağlıkl klı bireylere göre g daha yüksek y bulunmuştur Fahy J Am Rev Respir Dis 1993;147: İndükte balgamdaki inflamatuvar hücre sayılar ları ve ECP, triptaz konsantrasyonları bronşiyal lavajdaki sayılar ve konsantrasyonla uygun bulunmuştur Fahy J Am Rev Respir Dis 1995;152:

11 İlk çalışmalar; - İndükte balgamdaki hücre h sayı ve tipleri ile bronşiyal biyopsidekiler farklı bulunmuştur - PMNL-balgamda orta derecede daha yüksek y - Eozinofiller- balgamda orta derecede daha yüksek y - Lenfositler-doku biyopsilerinde daha yükseky -Mast hücreler- doku biyopsilerinde çok daha yükseky Balgam indüksiyonu için i in en önemli rehber ERS/ATS Task Force Eur Respir J 2002;20; Suppl 37

12 Balgam indüksiyonunda en önemli basamak İşlemin doğru yapılmas lmasıdır ERS/ATS Task Force Eur Respir J 2002;20; Suppl 37

13 İşlemin doğru yapılmas lması İşlem sırass rasında güvenlig venliği i sağlamak Yeterli materyel elde etmek Materyeli doğru işlemeki

14 İşlem sırass rasında güvenlig venliği i sağlamak(1) Hastayı iyi tanımak a- Bazal ve post-bronkodilat bronkodilatör FEV 1 ölçülmeli eğerer postdilatör FEV 1 <%60 ise işlem i yapılmamal lmamalı b-bhr nin ölçülüp ölçülmediği i kontrol edilmeli c-ciddi ataklar sorgulanmalı d-egzersiz, derin soluma, çevresel stimulanlarla oluşan semptomlar yeterli sorgulanmalı Hazırl rlıklı olmak a-hastaya yeterli bilgi vermek b-işlem yapılan ortamda O 2, MDI salbutamol,, epinefrin vb gibi acil girişim im için i in gerekli ekipmanın n bulundurulması

15 İşlem sırass rasında güvenlig venliği i sağlamak(2) Cevabı monitörize etmek a-post-bronkodilatör PEF ölçümü b-işlem süresince s her 2 dakikada bir PEF takibi Eğer post bronkodilatör<%80 olursa işlemi i sonlandır Monitörizasyonun sonlandırılmas lması a-indüksiyon sonrası FEV 1 ölçülmeli ve gerekir ise salbutamol uygulanarak hasta takip edilmelidir

16 İşlemin doğru yapılmas lması İşlem sırass rasında güvenlig venliği i sağlamak Yeterli materyal elde etmek Materyali doğru işlemeki

17 Yeterli materyal elde etmek (1) İşlem için i in gerekli ekipman -Ultrasonik nebulizatör -Hipertonik salin (%3-5), eğer er ciddi unstabil astım ise izotonik salin -Salbutamol -Spirometre veya PEF metre -Plastik kap veya petri kutusu -Saat

18 Yeterli materyal elde etmek (2) Materyali işlemek i içinin -Steril su -Dithiothreitol (DTT) -HBSS veya PBS -Soğuk santrifüj -Sitospin -Işık mikroskopu

19 Nebulizör tipine göre balgam indüksiyonunun etkinliği Jet Ultrasonik Jet Ultrasonik m g 60 % Materyalin ağırlığı 0 Sayılabilir sitospinlerin oranı Popov T et al Eur Respir J 1995

20 Salin konsantrasyonuna göre balgam indüksiyonunun etkinliği NaCl 0.9% NaCl 3.5% NaCl 0.9% NaCl 3.5% m g Materyalin ağırlığı % Sayılabilir sitospinlerin oranı Popov T et al Eur Respir J 1995

21 Orta-ciddi astımlılarda salin konsantrasyonunun balgam hücre içeriği üzerine etkisi NaCl 3.5% Na Cl 0.9% NaCl 0.9% NaCl 3.5% % Macro Lympho Neutro Eosino % FEV1 düş ü ş ü P<0.001 Bacci E et al Clin Exp Allergy 1996

22 Orta-ciddi astımlılarda salin konsantrasyonunun balgam biokimyasal belirteçleri üzerine etkisi Orta-ciddi astımlılarda %0.9 veya %4.5 salin ile indüksiyonun ECP ve albümin seviyelerine etkisi Cataldo et al Chest 2001

23 Hafif astımlılarda salbutamol (200 µg) ile premedikasyon balgamın hücre içeriğini değiştirmez Ciancetti S et al Clin Exp Allergy 1999

24 Hafif astımlılarda salbutamol (200 µg) balgamın biyokimyasal içeriğini değiştirmez Ciancetti S et al Clin Exp Allergy 1999

25 Balgam indüksiyonunun güvenilirliği SLIC&SOCS 286 bireyden 43 ü ünde (%15) balgam indüksiyonu sırasında FEV de 1 >20% ve üzerinde düşüşd gözlendi FEV 1 alt gruplarında % düşüşd % >80 Bazal FEV 1 % beklenen

26 Balgam indüksiyonu sırasında bronkospazm gelişme zamanı Birey sayısı Zaman (dakika)

27 Orta-ciddi astımlılarda balgam indüksiyon güvenliğini arttırmak Metod A «klasik l metod) Method B «yeni metod) Premedikasyon 400 µg inhale salbutamol (MDI + Volumatik) Premedikasyon 400 µg inhale salbutamol (MDI + Volumatik) FEV1 65% pred FEV1 < 65% pred FEV1 65% pred FEV1 < 65% pred NaCl 4.5% inhalasyonu NaCl 0.9% inhalasyonu Delvaux M et al Thorax 2004 NaCl 4.5% inhalasyonu ve salbutamol (1500 µg) NaCl 0.9% inhalasyonu ve salbutamol (1500 µg)

28 Orta-ciddi astımlılarda nebülize salbutamol inhhalasyonunun işlem sırasında bronkoproteksiyona etkisi FEV1 (% of baseline) NaCl NaCl +Nebulized Salbutamol FEV1(% of baseline) p< İnhalasyon süresi (dak) Visit A NaCl 0.9% NaCl 5% Visit B NaCl 0.9%+Salbutamol NaCl 5%+Salbutamol Delvaux M et al Thorax 2004

29 Yüksek doz nebulize salbutamol plazma eksudasyon belirteçlerini ve mast hücre aktivasyonunun değiştirmez Metod A Metod B P değeri ICC Albumin (µg/l) > Triptaz (µg/l) > Histamin (ng/ml) > Delvaux M et al Thorax 2004

30 (% nötrofiller) İşlem süresinin ve indüksiyon tekrarının hücre sayıları üzerine etkisi Sağlıklı bir bireyde 2 ayrı günde her 10 dakikada bir 30 dakika süreyle alınan 3 örnekteki balgam hücre sayıları Gün 1 N Gün 2 N Holz O et al Thorax 1998

31 Örnekleme süresinin materyalin biyokimyasal içeriğine etkisi Gershmann N et al JACI 1999

32 Balgam indüksiyon süresinin ECP ve albümin düzeylerine etkisi P < P < P > 0.05 P > 0.05 Olz O et al Clin Exp Allergy 1998

33 Astımda balgam indüksiyonu öncesi metakolin ile provokasyon hücre sayısını değiştirmez 75 Metha pro - Metha pro + 50 % 25 0 Macro Neutro Eosino Lympho Epith Cells Spanevello A et al Thorax 1999

34 Stabil durumdaki bireylerde balgam indüksiyonunun başarı oranları Belda J et al Sağlıklı n=118 81% NaCl 3,4,5% - 21 dak Am J Respir Crit Care Med 2000 Spanevello A et al Sağlıklı n=114 84% NaCl 4.5% -30 dak Am J Respir Crit Care Med 2000 Vlachos-Mayer H et al Astımlı n= % Nacl 3-5% 21 dak Eur Repir J 2000 Louis R et al Astımlı n=127 92% NaCl 4.5% - 15 dak Allergy 2002 Bireyler Oran

35 Balgam indüksiyonunda standart işlemi Hastaya işlem i öncesi ayrınt ntılı bilgilendirilip, yazılı onam alınmal nmalı Ultrasonik nebulizatör çıkışıışı 1ml/dk dk ya ayarlanmalı Bazal FEV 1 ölçümünden sonra µg salbutamol inhale ettirilmeli Post bronkodilatör FEV 1 20 dk sonra ölçülmeli ve beklenenin >%60 veya >1 lt ise işleme i devam edilmeli Ultrasonik nebulizatör ile ya sabit salin konsantrasyonu (%3 veya %4) veya giderek arttırılan dozlarda (%3, %4, %5) inhale ettirilmeli 5 dk da da bir 20 dk süreyle indüksiyon uygulanmalı veya indüksiyon 1,4,5 dakika süre s uygulandıktan sonra 5 dk süreyle 3 indüksiyon yapılmal lmalı

36 Balgam indüksiyonunda standart işlemi FEV 1 değeri eri her indüksiyon işleminden i sonra tekrar ölçülmeli ve bronkodilatör sonrası ölçülen değerde erde %20 veya üzerinde düşme d gözlenir g veya bronkospazm oluşursa ursa işlem i sonlandırılarak larak tekrar salbutamol verilmeli Hastadan ağıa ğız z ve boğaz azını çalkalaması ve burnunu temizlemesi istenmeli ve öksürerek (5,10,15 ve 20. dk) balgam çıkartması istenmeli Yeterli balgam elde edilene kadar ya da indüksiyon süresi dak olana kadar işleme i devam edilmeli

37 İşlem şu u durumlarda sonlandırılır Yeterli balgam elde edilmişse FEV 1 değeri eri %20 den fazla veya 1 lt nin altında düşmüş ise işlem i sonlandırılır Ayrıca, aynı kişide ide bir çalışma süresince s tedavi öncesi ve sonrası inhalasyon sürelerinin tüm m tedavi süresince s aynı olmasına İndüksiyon işleminin i aynı kişide ide 48 saatten önce tekrarlanmamasına na dikkat edilmelidir

38 İşlemin doğru yapılmas lması İşlem sırass rasında güvenlig venliği i sağlamak Yeterli materyel elde etmek Materyali doğru işlemeki

39 Materyali doğru işlemek i (1) İşlem bu işi i i doğru bilen tecrübeli bir kişi tarafından yapılmal lmalı Alınan balgam en geç 1-22 saat içinde i inde işlenmeli Alınan balgam incelemesinde 2 metod kullanılabilir labilir - Tüm m materyali işlemeki - Seçilmi ilmiş materyali işlemeki

40 ? İşlem?

41 Materyali doğru işlemek i (2) Seçilmi ilmiş balgam yöntemi y -Skuamöz hücre kontaminasyonu daha az, -Toplam hücre h sayısı daha fazla, -Elde edilen sekresyonların gramına düşen d hücre sayısı olarak ifade edilebildiğinden inden daha avantajlıdır Eğer balgamdaki hücre h canlılığı ığı %50 den az ve skuamöz hücre %20 den fazla ise materyal kaliteli değildir

42 Tüm balgam Seçili balgam Bütün balgamı darası alınmış polistren tüpe koyun ve tartın Eşit miktarda DTT (DTE) 0.1% ekleyin Balgamı kültür kabına boşaltın, mg balgam seçin, darası alınmış tüpe koyun Balgamın 4 katı sputalizin DTT (DTE) ekleyin Sallamalı su banyosu veya çalkalayıcının üstüne 15 dakika 22 C de bırakın 48 µm naylon filtreyle konik tüpe süzün ve sıvıyı tartın Hücreleri sayın viabiliteyi değerlendirin 1500 rpm 10 dk ve 4 C de santrifüje edin Sitospinleri hazırlayın Wright veya Giemza ile boyayın En az 400 nonskuamöz hücre sayarak ayırıcı hücreleri belirleyin

43 Materyali doğru işlemek i (3) Total hücre sayımı için in hemositometre kullanılmal lmalı Santrifüj j işlemi i ile hücrelerin h balgamın n sıvıs kısmından ayrılmas lması tamamlandıktan sonra üstteki sıvıs (süpernatan) -20ile -70 o C de saklanmalı kalan kısım k hücre sayımında kullanılmal lmalı Sitospin optimum hücre h sayısı (40-60x10 3 ) ile yapılmas lması güvenilirliği i arttırır

44 İndükte Balgamda hücrelerh Skuamöz hücreler makrofaj nötrofil

45 İndükte Balgamda hücrelerh eozinofil nötrofil

46 İndükte Balgamda hücrelerh Epiteliyal hücre lenfosit makrofaj

47 İndükte balgamda hücreler h (çok( yoğun)

48 Giemsa ile boyanmış balgam yayması Hücre sınırları belirsiz Hücreler mukus içinde net seçilemiyor Balgam hücre sayımının güvenilirliği az!

49 Sitospinde görülen balgam hücreleri Makrofaj 2. Nötrofil 3. Eozinofil 4. Epiteliyal hücre Lenfosit

50 Yetersiz balgam sitospini Skuamöz hücreler çoğunlukta olursa materyal red edilir

51 Tüm veya seçili balgam incelemesinin balgam hücre sayıları ve ECP düzeylerine etkisi Tüm balgam Seçili balgam Skuamöz % Total hücre sayısı 10 6 /g Makrofajlar % Lenfositler % Nötrofiller % Eozinofiller % Epitel hücreleri % ECP µg/l Spanevello A et al Am J Respir Crit Care Med 1998

52 Normal balgam hücre sayıları Mean B Mean S Median B Median S Total hücre sayısı /g Makrofajlar % Nötrofiller % Eoszinofiller % Lenfositler % Epitel hücreleri% Belda J et al Am J Respir Crit Care Med 2000 Spanevello A et al Am J Respir Crit Care Med 2000

53 Astımda indükte balgam eozinofil sayıları 100 Balgam eozinofil sayısı % Normal ß 2 agonist Inhale steroid Akut ciddi Green et al Thorax 2002;57:875-9

54 Astımda balgam ECP seviyeleri Louis et al. AJRCCM 2000:161(1);9-16

55 Balgamda mediyatör ölçümünü etkileyen faktörler İndüksiyon işlemi İşleme metodu 1. Spontan çıkarılan veya salin ile indüklenmiş balgam olması 2. İndüksiyon süresi 3. Nebulizatör çıkışı (Outputu) 4. İndüksiyonlar arası süre 1. Tüm veya seçilmiş balgam değerlendirilmesi 2. Mukolitik ajan kullanarak veya kullanmadan işlemek 3. Dilüsyon faktörleri 4. Proteaz inhibitörleri

56 Mukolitik ajan kullanımının balgam hücre sayıları üzerine etkisi PBS DTE Ağırlık Skuamöz % 11 6 Total hücre 10 6 /g Makrofajlar % Lenfositler % Nötrofiller % Eozinofiller % Epitel hücreleri % Louis R et al Eur Respir J 1999

57 DTT balgam MPO ve EPO düzeylerini azaltabilir Grebski E et al Chest 2001

58 Metodolojide anahtar noktalar Salbutamol ile premedikasyon yapılmas lmasına rağmen işlem sırass rasında FEV 1 de ani düşmeler d olabileceğinden inden akciğer fonksiyonlarının n yakın n takibi çok önemlidir İndüksiyon süresi s standardize edilmelidir İndüksiyon işleminin i başar arı oranı genellikle %80 dir Balgam eozinofil ve nötrofil sayımlar mları tekrar edilebilir Tüm m veya seçili balgam incelemelerinde örnek eşit e oranda arttırılabilir fakat bu hücresel h ve biyokimyasal parametreleri etkileyebilir Mukolitik ajan kullanımı sitospinlerin kalitesini arttırır ama bilinmeyen mekanizmalarla da biyokimyasal belirteçleri leri etkileyebilir

59 Balgam indüksiyonu Söz z edildiği i kadar çok kolay ve ucuz bir yöntem değildir; -İşlem için i in hazırl rlık, indüksiyon, temizlik ortalama dk sürer -Balgam işlenmesi i ve boyama ortalama dk süre gerektirir

60 Balgam indüksiyonu Avantajları: -Non-invaziv -Kabul edilebilir riskleri mevcut -Kısa aralıklarla tekrar edilebilir -Kısmen materyal miktarı arttırılabilir Dezavantajları: -Zaman gerektir -Bronkoskopiden ucuz ama buna rağmen pahalı -Balgam içerii eriği i ile mukozal içerik arasındaki ilişki hücre h tipine bağlı

61 TEŞEKKÜR EDERİM -Yrd Doç Dr İlknur Başyi yiğitit KOÜ Göğüs s Hastalıklar kları -Uz Dr Elif Özarı KOÜ Göğüs s Hastalıklar kları -Doç Dr Sevgiye Kaçar ar KOÜ Patoloji -Prof Dr Yavuz Demirel AÜ Göğüs-Alerji BD

62

63