Ratlarda Endotrakeal Entübasyon ve Trakeostomi

Transkript

1 Ayşen Erdoğan Deney hayvanları üzerinde küçük müdahaleler haricinde cerrahi işlem yapmak havayolu ve solunumun devamlılığının sağlanması ile mümkündür. Küçük deney hayvanlarından olan ratlarda intratorisik girişimler, ilaç veya teknik etkinliğini ölçmek, deney ajanına maruz bırakmak, ilaç biyoyararlanımını ölçmek gibi sebeplerle anestezi vermek gerekebilir, bu durumlarda endotrakeal entübasyon havayolu güvenliği sağlama, uzun süren işlemlerde kullanışlılık, çevreye anestezik gaz salınımını azaltma gibi üstünlüklerinden dolayı tercih edilir. Endotrakeal entübasyon ve trakeostominin her ikisi de yapay havayolu sağlayan yöntemlerdir. Endotrakeal entübasyonda yardımcı bir aletle trakeaya ağız yolundan geçici solunum tüpü (endotrakeal tüp) yerleştirilir. Trakeostomi ise terim olarak cerrahi yoldan trakeaya erişim sağlama işleminin adıdır, trakeal ağaç boyundan direk olarak dış ortam ile bağlantılı hale getirilir. Bu bölümde ratlarda entübasyon ve trakeostomi ile teknikleri üzerinde durulacaktır. Bütün işlemlerde olduğu gibi iyi bir ön hazırlık, anatomik özelliklere hakim, işlem ve komplikasyonlar hakkında bilgi sahibi olunması işlemin ve hedeflenen sürecin başarılı olarak bitirilmesini sağlar. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON Ratların diğer deney hayvanlarına göre göreceli küçüklüğü göz önüne alınırsa trakealarının görüntülenmesi ve işlemin yapılması başlangıçta zor bir teknik olarak değerlendirilebilir. Ağız küçüklüğü, glottisin ve trakeanın görüntülenmesinin önündeki en büyük engeldir. Trakeanın ileri derecede hareketlilikten dolayı hem sabitlenmesi hem de görüntülenmesi zordur. Uygulayıcının pratiği arttıkça entübasyon prosedürünün gittikçe daha kolay hale geleceği akılda tutulmalıdır. Rat entübasyonu için pek çok yöntem tanımlanmıştır. Bunlar direk görüntüleme veya kör endotrakeal olarak sınıflandırılabilir. Entübasyona Hazırlık: Anatomik olarak ortalama boyutta bir ratta larenks ağız açıldığında sert damak kubbesinden 1,5-2 cm uzakta, sagittal planda 35 derece kadar yukarı pozisyonda yer alır ve yaklaşık 1,5 mm çapındadır. Havayollarının en dar 136 DERMAN MEDICAL PUBLISHING

2 yeri ise larenks seviyesindedir. Anestezi verilecek rat tercihen uygun ısıtma, ışık, havalandırma, sterilizasyon sağlanmış yüksekliği ayarlanabilen deney masasına alınmalı, anestezik gaz içinde oksijenle sedatize edilmeli veya intraperitoneal verilecek bir ajanla havayolu reflekslerinin kaybı gözlemlenmelidir. Anestezik gaz kullanılması durumunda başa maske uygulaması çevreye gaz salınımını en aza indirir. Maske olarak anestezi devresinin ucuna 1 ml.lik enjektörlerin tıpası çıkarılarak bağlantı sağlanıp burun içine konabilir, çevreye gaz salınımı da en aza indirilir. Kör trakeal entübasyon Bu teknikte supin pozisyona getirilen rattın sağ elle ağzı açılır, dil öne ve dışarı çekilir, sağ işaret parmağı ile ciltten larenks fikse edilir, entübasyon tüpü sagittal olarak larenks boyunca trakea içinde ilerletilir. Larenksten geçerken hafif direnç hissedilmesi dolaylı olarak tüpün pozisyonunu doğrular. Trakeaya yerleştirilecek tüp için literatürde çeşitli araçlar tanımlanmıştır. Stark ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 16 G (Gauge) intravenöz kateter kullanılmış, kateterin stilesi kateter uzunluğu ile aynı hizada olacak şekilde kesilmiş ve yuvarlatılmıştır, böylece insanlardaki entübasyon tüpü stilesi gibi kullanılmış, trakeal hasar riski en aza indirilmeye çalışılmıştır [1]. Cheong ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 16 G stilesi çıkarılmış intravenöz kateter entübasyon tüpü olarak kullanılmış, tüpe yön vermeyi kolaylaştırmak için guide olarak 18 G epidural kateter kullanılmıştır. Böylece epidural kateterin yapısal kıvrık ucu larenks içine kolay ilerlemeyi sağlarken künt uçlu stilesi travmayı en aza indirmiştir. Bu çalışmada ratın ağzının açılmasını takiben dil kraniyal ve ventral olarak moskito klemp veya parmakla dışarı çekilmiş, entübasyon tüpü ağız aksı doğrultusunda sert damağın ilerisine kaydırılmıştır. Kord vokalleri geçerken direnci hissetmek ve gereğinde yön vermek için sağ el orta parmak cilttte sabitleştirilmiştir. Entübasyonu takiben stile çekilmiştir [2]. Kör trakeal entübasyonda genellikle bir veya daha fazla denemeden sonra entübasyon yapılabilir. Çoklu denemeler travmatik komplikasyonları artırır, işleme bağlı ölüm oranları direk görüntüleyerek entübasyon yapmaya göre daha yüksektir. Direk görüntüleme ile trakeal entübasyon Trakeayı direk görerek entübasyon yapmak hem ilk denemede başarma ihtimalini artırır, hem de komplikasyonları azdır. Bu yöntemde rahat görüntüleme sağlamak için hayvan işlem yapılacak masaya bir destekle derece açı verilerek yerleştirilir ve mümkünse kesici dişler bir tel yardımıyla alandan uzaklaştırılırsa entübasyon daha kolay yapılır. Entübasyon için pratikte pediatrik otoskop, ratlara özel geliştirilmiş laringoskop kullanımı gibi teknikler bulunmuştur. Araştırmacılar ayrıca nazal spekuluma eklenmiş bir ışık kaynağı ile mini laringoskop geliştirmiş, iv kanül endotrakeal tüp gibi kullanılarak direk trakea görüntülemesi altında entübasyon yapmıştır [3]. Pediatrik boy laringoskop bleydleri de doğrudan veya modifiye edilerek rat entübasyonunda başarılı olarak kullanılmıştır. Literatürde Wenksler ve arkadaşları otoskop kullanarak entübasyon yapmışlardır. Burada anestezi verilen ratın dili dışarı çekilir, otoskop ağız boşluğunda orofarenkse yerleştirilir. Trakea görüldükten sonra bir guide trakea içinde çok az ilerletilir daha sonra üzerinden 16 G intravenöz kateter entübasyon tüpü olarak kaydırılır [4]. Diğer bir çalışmada ratın boynu farenks hizasında 12 V yüksek çözünürlüklü lamba ile ay- 137 DERMAN MEDICAL PUBLISHING

3 dınlatılmış, trakea ve kord vokallerin boyundaki ışığın etkisiyle daha kolay görüleceği özelliğinden yararlanılmıştır. Takibinde küçük bir forsepsle ağız açılarak 16 G iv kateterle geleneksel entübasyon yapılmıştır [5]. Optik/Fiberoptik görüntüleme ile trakeal entübasyon Optik görüntüleme derin faringeal dokuların direk olarak görüntülenmesinde üstünlük sağlar. Küçük laboratuvar hayvanlarında entübasyon kolaylığı sağlamak ve çeşitli inhaler ilaçları vermek için özel olarak ışık kaynağı eklenmiş laringoskoplar tasarlanmıştır. Araştırmacılar karsinojenik ajanların verilmesinde de kolaylık sağladığını bulmuşlardır. Literatürde ışık kaynağı kısa ve küçük akrilik bir tüple birleşterilip hem optik, hem fiberoptik kaynakla kullanabilme seçenekleri tanımlanmıştır. Uygulayıcı pasif eli ile ışık kaynağı ve laringoskopa yön verdirir, aktif eli de entübasyon tüpünü yerleştirir. Laringoskopta ışık kaynağının bitiminden sonraki plastik kısım kullanıcının ihtiyacına göre açı verdirerek kullanım kolaylığı sağlayabilir. Eğitim süreci biraz daha uzun sürebilen bu tekniklerin dezavantajı kör tekniklere göre pahalı oluşudur. Ayrıca entübasyon kanülü, ışık kaynağı eklenmiş sitemin kendisi trakeayı görmek için engel teşkil edebilir. [6, 7]. Işık sistemini entübasyon sahasından tamamen dışarı alan bir çalışmada fiberoptik kablo silikon bir kablo içinde ilerletilerek kısmen dayanıklılık elde edilmiş, hala yeterince esnek olan kablo entübasyon tüpü olarak kullanılacak 20 gauge iv kanül içinde ilerletilmiştir. Anestezi altındaki rat baş, işaret ve orta parmakların yardımıyla sabitlenip uygun açı ve ışık kaynağının yardımıyla direk görerek vokal kordlar üzerinden trakea içine kadar ilerlenir. Vokal kordları görüntülemek zor oluyorsa dil biraz daha dışarı çekilebilir. Tüpün trakea içinde olduğu görüldükten sonra fiberoptik kablo nazikçe dışarı çekilir [8]. Dental spatulanın modifiye edilerek kullanılabileceğini de araştırıcılar göstermişlerdir. Spatulanın ucu çekecek şekilde modifiye edilip sapı ile hafif açılandırılmıştır. Alttan gelen fiberoptik ışık ve spatulanın yardımıyla dil geri çekilip çene aşağı itilmiş, 20 G iv kanül ile entübasyon yapılmıştır [9]. Komplikasyonlar En sık entübasyon sırasında laringospazmla karşılaşılır, anestezi derinliği artırıldığında kendiliğinden çözülmesi beklenir. Ek olarak pamuk veya spanca %2 lidokain emdirilerek orofaringeal dokularda desensitizasyon yapılması da yararlı olabilir. Çoklu entübasyon denemeleri sırasında ilgili bölgede mukus plak ve ödem meydana gelebilir, bu da direk görüntüleme ve tüpe pozisyon vermede zorluğa yol açar. Bu durumda mukoid sekresyonlar küçük uçlu bir enjektör kullanılarak aspire edilebilir. Sekresyonları en aza indirmek için anestezi öncesi atropin kullanılabilir. Trakea mukozasına travma ve trakeal rüptür ise kanama, kan aspirasyonu, yumuşak dokuya hava insuflasyonu ve takibedebilecek olaylar zinciri nedeniyle ciddi komplikasyonlardır. Bu ihtimali en aza indirmek için direk görüntüleme yöntemleri ile entübasyon, küçük ve yumuşak hareketler, entübasyonu kolaylaştırmak için kullanılan stilenin trakea içinde en fazla birkaç mm ilerletilmesi alınabilecek önlemlerdir. Tekrarlayan entübasyon denemeleri sırasında hayvanın havayolu reflekslerinin geri geleceği ve entübasyon güçlüğüne yol açacağı akılda tutulmalıdır. TRAKEOSTOMİ Ratlarda trakeostomi genellikle çoklu intratrakeal ajan verilmesi gereken durumlarda, uzun deneylerde, işlem bitiminde hayvanın öldürülmesi gereken durumlarda tercih edilir. Göğüs boşluğunu ilgilendiren akciğer kalp operasyonları gibi daha derin 138 DERMAN MEDICAL PUBLISHING

4 anestezi seviyeleri gereken durumlarda da trakeostomi daha avantajlıdır. Daha çok orta hatta klasik vertikal insizyonla trakeostomi yapılır. Hazırlık: Tercihen önceki bölümlerde tanımlanan anestezi tekniklerinden biri kullanılarak anestezi uygulanan ratta optimum anestezik seviye ve idamesi elde edilmeli, hayvan supin pozisyonda işlemin yapılacağı masaya kol ve bacaklarından flasterle sabitlenmelidir. Boyun mümkün olduğunca geriye doğru yönlendirilirse işlemin yapılması kolaylaşır. Çalışılacak alandaki tüyler traşlanır veya kısaltılır. Gerekli sterilitenin sağlanması işlemden hemen önceki son aşamadır. Metod: Boyunda orta hatta kanama kontrolü ve daha iyi görüş sağlamak için insülin enjektörü ile ilgili sahaya subkutan %1 lidokain infiltrasyonundan sonra yaklaşık 1-1,5 cm insizyonla cilt ciltaltı geçilir, trakeanın üzerindeki platisma kası uzunlamasına dikkatlice kesilerek trakea görüntülenir. Trakeanın 2. ila 5. halkaları arasında en uygun olan aralık seçilerek kıkırdak halka çapının ⅓ ünü geçmeyecek oranda insizyon yapılır. Kanülasyon için kullanılabilecek iki materyal vardır: 6 veya 6,5 F (Frech) pediatrik beslenme tüpü veya 14 G intravenöz kanül. Daha sert olduğu için genellikle 3-4 cm uzunluğuna kısaltılmış beslenme tüpü kullanılır. Kısa süreli işlemlerde ise iv kanül tercih edilir. Beslenme tüpüne göre çapı daha dardır fakat uzunluğunun daha kısa oluşu ventilasyon için ölü boşluk hacminin minimuma indirilmesini sağlar. Ayrıca kanülün uzuna enjektör, üç yollu musluk gibi aparatlar uyum sorunu olmadan kolayca eklenerek mekanik ventilasyon gibi prosedürler uygulanabilir. İşlem için kullanılabilecek diğer bir materyal boş tükenmez kalem içidir [10,11]. Trakeostomide kanül yerleştirilip sorunsuz çalıştığı test edildikten sonra çıkma veya yer değiştirmeyi engellemek için cilt ve ciltaltı dokuya fiksasyon yapılmalıdır. Bunun için 4/0 veya 5/0 keskin prolen veya naylon cerrahi sütür materyali kullanılabilir. İşlemin bitiminde rat anesteziden derlendirilir, normal hareket başladıktan sonra analjezik olarak 10 mg metamizol subkutan olarak uygulanabilir [Şekil 1]. Şekil 1. Trakeostomi işyeminin şematik yapılışı Kaynaklar 1. Stark RA, Nahrwold ML, Cohen PJ. blind oral tracheal intubation of rats. J Appl Physiol 1981;51: Cheong SH, Lee KM, Yang YI, Seo JY, Choi MY, Yoon YC. Blind oral endotracheal intubation of rats using a ventilator to verify correct placement. Lab Anim Jul:44(3): doi: /Ia Proctor E, Fernando AR. Oro-endotracheal intubation in the rat. Br J Anaesth Feb;45(2): Weksler BN, Lenert J, Burt M. A simplified method for endotracheal intubation in the rat. J of applied physiology. 1994; 76(4): Lizio R, Westhof A, Lehr CM, Klenner T. Oral endotracheal intubation of rats for intratracheal instillation and aerosol drug delivery. Laboratory Animals (2001) 35, Molthen RC. A simple, inexpensive, and effective light- carrying laryngoscopic blade for orotracheal intubation of rats. J Am Assoc Lab Anim Sci jan;45(1): Cosla DL, Lehmann JR, Harold WM, Drew RT. Transoral tracheal intubation of rodents using a fiberoptic laryngosco- 139 DERMAN MEDICAL PUBLISHING

5 pe. Lab Anim Sci Jun;36(3): Das S, MacDonald K, Chang HS, Mitzner W. A Simple Method of Mouse Lung Intubation. J Vis Exp. 2013; (73): Spoelstra EN, İnce C, Koeman A, Emons VM, Brouwer LA, van Luyn MJ, Westerink BH, Remie R. A novel and simple method for endotracheal intubation of mice. Lab Anim Jan;41(1): Roberto S. A. Ribeiro, Isabeliza M. E. S. Ret al. Access to the tracheal pulmonary pathway in small rodents. J Bras Patol Med Lab, v. 51, n. 3, p , June Manna, Mônica Cecília Bochetti, et al. Tracheotomy in growing rats. Histological aspects. Acta Cirúrgica Brasileira - Vol 18 (3) DERMAN MEDICAL PUBLISHING