Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr

Transkript

1 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi Türk HPB Dergisi Editör: Prof. Dr. Ali Emre Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý 2007 Cilt 3 Sayý 4 ISSN TÜRK HPB DERGÝSÝ NÝN YAYIN HAKLARI TÜRK HEPATO PANKREATO BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ NE AÝTTÝR. Yasalar uyarýnca, bu yapýtýn basým haklarý Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.'ye aittir. Yazýlý izin alýnmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diðer yöntemlerle kýsmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baský ve diðer yollarla çoðaltýlamaz. Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Ereðli Mah., Turgut Özal Cad., Börekçi Veli Sok., No. 4/A, 34104, Çapa - ÝSTANBUL Tel: (0212) (3 hat) Faks: (0212) info@istanbultip.com Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Yayýna Hazýrlayan / Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Redaksiyon ve Düzelti / Prof. Dr. Yaman Tekant, Prof. Dr. Cumhur Yeðen Sayfa Düzeni / E. Recai Tosun (0212) / Kapak / Özlem Arabacý (0212) /13 Baský ve Cilt / Ohan Matbaacýlýk Ltd. Þti. (0212) Türk HPB Dergisi nin basýmýnda asitsiz kaðýt kullanýlmaktadýr

2 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI Türk HPB Dergisi Türk Hepato-Pankreato- Bilier Cerrahi Derneði yayýn organýdýr. Yazým dili Türkçe dir. Derlemeler, özgün makaleler, klinik ve deneysel notlar, vaka sunumlarý, hýzlý yayýnlar ve editöre mektuplar yayýnlar. Dergi yýlda dört kez (Ocak - Nisan - Temmuz - Ekim) yayýnlanýr. Daha önce herhangi bir dilde özet dýþýnda yayýnlanmadýklarý veya deðerlendirme aþamasýnda olmadýklarý bildirilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan ele alýnýr ve hakem deðerlendirmesine sunulur. Haberleþme Yazýnýn asýl metni ve üç kopyasý (asýl metni içeren CD ile beraber) aþaðýdaki adrese gönderilmelidir: Prof. Dr. Ali Emre Türk HPB Dergisi Editörü Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Karaciðer Safra Yollarý Cerrahisi Birimi, Monoblok, K:7 Çapa ÝSTANBUL. Gönderilen yazýlarla ilgili olarak aþaðýdaki telefon, faks, e-postalara baþvurulabilir: Telefon: / /31259 Faks: hpbcer@superonline.com aemre@tnn.net ytekant@istanbul.edu.tr yegen@superonline.com rtosun@istanbul.edu.tr Yazým kurallarý Yazarlar "Biyomedikal Dergilere Gönderilen Yazýlar Ýçin Tek Tip Kurallar dan yararlanmalýdýrlar (Ann Intern Med 1997;126:36-47, JAMA 1997;277:927-34). Bu belge adresinde de bulunabilir. Yabancý kökenli sözcüklerin Türk Dil Kurumu tarafýndan önerilen karþýlýklarý esas alýnmalýdýr. Gönderilen bütün yazýlara, yazarlarýn tümü tarafýndan imzalanan, okunup onaylandýðýný belirten bir mektup eklenmelidir. Yazý kabul edildiði takdirde bütün baský haklarý (copyright) dergiye geçmiþ olur. Eðer metindeki malzeme, ilaç ve aletlerden yazarlarýn yarar saðlamasý durumu veya böyle bir olasýlýk varsa bu durum belirtilmelidir. Dergi bu bilgiyi yayýnlayýp yayýnlamama hakkýna sahiptir. Ýnsan denekleri üstündeki çalýþmalar 1975 Helsinki Bildirgesinin 1983 te düzenlenmiþ þekline uygun olmalý, her denekten bilgilendirilmiþ onam alýnmalýdýr. Metin kategorisi Derleme Yazar ilgili konuda yayýnlanmýþ çalýþmalarý ile tanýnmýþ olmalýdýr. Bir konu geniþ literatür taramasý ile birlikte detaylý bir biçimde ele alýnmalýdýr. Bir özet verilmelidir. Özgün makaleler Metin her biri ayrý sayfalarda baþlayan bölümler þeklinde gönderilmelidir: Özet (Türkçe ve Ýngilizce, en fazla 200 sözcük)-giriþ-gereç ve yöntem-

3 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi ler-bulgular-sonuçlar-kaynaklar-þekil veya resim alt yazýlarý bulunmalýdýr. Klinik veya deneysel notlar Özgün gözlemler, bir yöntemin yararlý varyasyonlarý, sýk rastlanan teknik güçlükler için pratik çözümler bildirilebilir. Altýyüz kelimeyi aþmamalý, kýsa bir özet verilmelidir. Vaka sunumu 500 kelimeyi geçmemeli, kýsa bir özet verilmelidir. Hýzlý yayýnlar Araþtýrýcýlar çabuk iletmek istedikleri özgün bulgularý kelimelik ön raporlar halinde bu bölümde deðerlendirebilirler. Kýsa bir özet verilmeli, bu kategorinin seçilme nedeni açýklanmalýdýr. Editöre mektuplar Yayýnlanan herhangi bir yazý hakkýnda görüþler bu bölümde iletilebilir. Ayrýca özgün makale boyutlarýnda olmayan yazýlara yer verilebilir. Bu yazýlar toplam 1200 kelime, 10 kaynak, 2 adet resim, þekil veya tabloyu aþmamalýdýr. Tablo, resim ve þekiller Kullanýlan gereç özgün olmalýdýr. Alýntý yapýldýðýnda ilgili yayýnevinin yazýlý izni gereklidir. Her tablo veya þekil ayrý sayfada verilmelidir. Resmin arkasýna aþaðýdaki bilgiler kaydedilmelidir: 1. Üst taraf okla gösterilmelidir. 2. Tablo, þekil veya resmin numarasý yazýlmalýdýr. 3. Ýlk yazarýn ismi belirtilmelidir. 4. Fotoðraflar kaliteli olmalýdýr. Renkli basým, masraf yazarlar tarafýndan karþýlandýðý takdirde mümkündür. Baþlýk sayfasý 1. Makalenin baþlýðý (Türkçe ve Ýngilizce) 2. Yazarlarýn isim ve soyisimleri 3. Çalýþmanýn yapýldýðý kurum veya kurumlar 4. Haberleþme adresi (telefon, faks ve e-posta) 5. Mali destek kaynaklarý 6. Metin kategorisi 7. Anahtar sözcük (3-10 kelime) Özet Her yazýda en fazla 200 sözcük içeren Türkçe ve Ýngilizce özet olmalýdýr. Özet þu þekilde yapýlandýrýlmalýdýr: amaç, yöntem, bulgular ve sonuçlar. Kaynaklar Metinde geçiþ sýralarýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Dergi adlarý Index Medicus sistemine göre kýsaltýlmalýdýr. Kaynaklara atýflar "tek tip kurallar"a uygun olmalýdýr. Kaynaklarýn doðruluðu yazarýn sorumluluðundadýr. Örnek Makale: Hermanek P, Sobin L, Wittekind C. How to improve the present TNM staging system. Cancer 1999;86: Kitap: Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, Senn T, Beger H.G. Chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas.: a special entity. Chronic pancreatitis (Beger HG, Büchler M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds). 2 nd -ed. Springer-Verlag, Heidelberg 1990:41-7.

4 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Editör Ali Emre, Ýstanbul Yardýmcý editörler Yaman Tekant, Ýstanbul Cumhur Yeðen, Ýstanbul Bilimsel danýþma kurulu Osman Abbasoðlu, Ankara Koray Acarlý, Ýstanbul Bülent Acunaþ, Ýstanbul Ulus Akarca, Ýzmir Alper Akýnoðlu, Adana Hikmet Akkýz, Adana Þükrü Aktan, Antalya Nusret Akyürek, Ankara Ethem Alhan, Trabzon Aydýn Alper, Ýstanbul Nusret Aras, Ankara Orhan Arýoðul, Ýstanbul Hüseyin Astarcýoðlu, Ýzmir Ýbrahim Astarcýoðlu, Ýzmir Orhan Bilge, Ýstanbul Hakan Bozkaya, Ankara Mehmet Çaðlýkülekçi, Mersin Yýlmaz Çakaloðlu, Ýstanbul Ahmet Çoker, Ýzmir Fügen Çullu, Ýstanbul Aydýn Dalgýç, Ankara Alper Demirbaþ, Antalya Haluk Demiryürek, Adana Abdülkadir Dökmeci, Ankara Þükrü Emre, New York Sadýk Ersöz, Ankara Ertuðrul Göksoy, Ýstanbul Haldun Gündoðdu, Ankara Selim Gürel, Bursa Cem Kalaycý, Ýstanbul Sedat Karademir, Ýzmir Kaan Karayalçýn, Ankara Selim Karayalçýn, Ankara Zeki Karasu, Ýzmir Murat Kýlýç, Ýzmir Sadýk Kýlýçturgay, Bursa Nezihi Oygür, Antalya Atilla Ökten, Ýstanbul Durkaya Ören, Erzurum Ýlgin Özden, Ýstanbul Yýlmaz Özen, Bursa Ömer Özütemiz, Ýzmir Yalçýn Polat, Erzurum Ýzzet Rozanes, Ýstanbul Ýskender Sayek, Ankara Erdoðan Sözüer, Kayseri Özlem Süoðlu, Ýstanbul Hakan Þentürk, Ýstanbul Ýlkay Þimþek, Ýzmir Ethem Tankut, Ýzmir Ertan Tatlýcýoðlu, Ankara Yaman Tokat, Ýstanbul Nurdan Tözün, Ýstanbul Özgür Yaðmur, Adana Rýfat Yalýn, Ýstanbul Hasan Yersiz, Los Angeles Sezai Yýlmaz, Malatya Zeki Yýlmaz, Kayseri Cihan Yurdaydýn, Ankara Yýldýray Yüzer, Ýstanbul

5 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Deðerli meslektaþlarým, Dergimizin pankreatobiliyer endoskopiye ayrýlan bu sayýsýna konuk editör olarak katkýda bulunmaktan büyük mutluluk duyuyorum. Pankreatobiliyer endoskopi safra yolu ve pankreas hastalýklarýnýn tedavisinde giderek artan bir rol oynamaktadýr. Endoskopik ultrasonografi hýzla geliþen teknolojilerin de etkisiyle son zamanlarda özellikle pankreas hastalýklarýnýn taný, evrelendirme ve tedavi algoritmasýnda önemli bir yer tutmaktadýr. Endoskopik ultrasonografi eþliðinde ince iðne aspirasyon biopsisi ile doku örneklemesi bunun en tipik örneðidir. Aðrý tedavisinde çöliak pleksus nörolizi ve psödokist drenajý yanýsýra anti-tümör ajanlarýn lokal enjeksiyonu ve gen tedavisinin endoskopik ultrasonografi kýlavuzluðunda yapýlmasý gibi araþtýrmalar yeni ufuklar açabilecek özelliktedir. Bu geliþmeleri Alabama Üniversitesi Endoskopik Ultrasonografi Programý Direktörü Dr.Mohamad Eloubeidi'nin yazýsýnda bulabilirsiniz. Laparoskopik kolesistektomi ameliyatý sonrasý yaþanan safra yolu yaralanmalarý cerrahi kliniklerinin güncel sorunlarýndan biri olmayý sürdürmektedir. Basit safra kaçaklarý ve tam kesi dýþýndaki majör yaralanmalarda endoskopik stent tedavisi hastalarýn çoðunda ameliyatsýz bir tedavi alternatifi oluþturmaktadýr. Bu konuda en deneyimli merkez olan Amsterdam Týp Merkezi Cerrahi Kliniðinin yaklaþýmýný Dr.Philip R.de Reuver bizlere sunmaktadýr. Yararlý bulacaðýnýzý umuyorum. Yine sýk karþýlaþtýðýmýz koledok taþlarýnýn büyük çoðunluðu standart endoskopik sfinkterotomi ve konvansiyonel balon ve basket kateterlerle çýkarýlabilmektedir. Ancak bunun güç olduðu bazý durumlarda ek yöntemlere gereksinim doðmaktadýr. Harvard Üniversitesi Brigham and Women s Hastanesi Endoskopi Direktörü Dr.David L.Carr-Locke koledok taþlarýna yaklaþým ve endoskopik tedavi deneyimini bizimle paylaþmýþtýr. Bu yazýnýn da özellikle ERCP'ye yeni baþlayan cerrah ve gastroenterolog meslektaþlarýmýzýn uygulamalarýnda fayda saðlayacaðýný düþünüyorum. Bu sayýmýzda ek olarak, kolelityazda Helicobacter pylori'nin rolü üzerine bir araþtýrma ve tip-ii koledok kisti olgu sunumu yer almaktadýr. Yazarlara deðerli katkýlarý için çok teþekkür ediyor, keyifle okuyacaðýnz bir sayý olmasýný diliyorum. Saygýlarýmla, Yaman Tekant

6 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Ýçindekiler 149 Tanýsal ve Terapötik EUS'nin Pankreatikobiliyer Bozukluklarýn Deðerlendirilmesindeki Rolü Mohamad A.Eloubeidi 156 Laparoskopik Kolesistektomi Sonrasý Safra Yolu Yaralanmalarýnýn Endoskopik Tedavisi Philip R.de Reuver, Erik AJ Rauws, Olivier RC Busch, TM van Gulik, Marco J Bruno, Dirk J Gouma 164 Safra Yolu Taþlarýna Yaklaþým Bhavani Moparty, David L.Carr-Locke 169 Helicobacter Pylori'nin Kolelitiyaziste Rolü Var mýdýr? Haluk Recai Ünalp, Süreyya Gül Yurtsever, Erdinç Kamer, Özgür Kýlýç, A.Gamze Þener, Mehmet Ali Önal 174 Tip II Koledok Kisti: Olgu Sunumu ve Literatür Tartýþmasý Musa Dirlik, Hakan Canbaz, Mehmet Çaðlýkülekçi, Tamer Akça, Orhan Sezgin, Ayþe Polat, Süha Aydýn

7 Türk HPB 2007 Cilt 3 Sayý 4 Tanýsal ve Terapötik EUS'nin Pankreatikobiliyer Hastalýklarýn Deðerlendirilmesindeki Rolü Türk HPB Mohamad A. Eloubeidi Ýç Hastalýklarý Kliniði, Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bölümü, Pankreatiko-Biliyer Merkezi, Alabama Üniversitesi, Birmingham, Alabama, A.B.D. Özet Endoskopik ultrasonografi (EUS) son zamanlarda pankreatobiliyer malinitesi olan hastalarda tanýsal sürecin deðiþmez bir parçasý haline gelmiþtir. Curvilinear görüntüleme saðlayan ekoendoskoplarýn kullanýmý ile barsak duvarýnýn ötesinde birçok taný ve tedavisel giriþim de gerçekleþtirilebilir hale gelmiþtir. Bu teknik minimal invazif ve maliyet-etkin olmasý yanýsýra deneyimli ellerde emniyetle uygulanabilmektedir. Elinizdeki deðerlendirme yazýsý EUS'nin, pankreas kitlelerinde görüntüleme ve doku biopsisi, kistik lezyonlardan sývý örneklemesi, safra yolu darlýklarý etiyolojisinde selim-habis ayýrýmý, çöliak pleksus nörolizi ve psödokist drenajý gibi klinik uygulamalarýna odaklanmakta, anti-tümör ajanlarýn EUS kýlavuzluðunda verilmesi ve lokal gen tedavisi gibi deneysel aþamadaki çalýþmalara da yer vermektedir. Anahtar kelimeler: pankreas tümörü, kolanjiokarsinom, biliyer striktür, psödokist, gen tedavisi The role of Diagnostic and Therapeutic EUS in the Evaluation and Management of Pancreaticobiliary Disorders Summary Endoscopic ultrasonography (EUS) has become an integral part of the diagnostic work-up of patients with pancreato-biliary malignancy. With the advent of curvilinear array scanning echoendoscopes, many diagnostic and therapeutic interventions beyond the intestinal wall has become possible. The technique is minimally invasive, cost effective and has a high safety profile in experienced hands. This review focuses on the clinical applications of the technique from imaging and tissue diagnosis in pancreatic masses, fluid sampling in cystic lesions, differentiation of malignant versus benign biliary strictures, celiac plexus neurolysis and pseudocyst drainage to experimental studies such as EUS-guided delivery of anti-tumor agents and local application of gene therapy. Key words: pancreas tumor, cholangiocarcinoma, biliary stricture, pseudocyst, gene therapy Giriþ Endoskopik ultrasonografi (EUS) barsak duvarý ve etraf dokularý görüntülemek için endoskopi ve ultrasonografiyi birleþtirmektedir 1. Bin dokuzyüz seksenlerin baþýnda pankreas kanserini erken teþhis etmek amacýyla yapýlan yeni yöntem arayýþlarý EUS'nin bulunmasýna yol açmýþtýr. Curvilinear görüntüleme saðlayan ekoendoskoplarýn kullanýmý, endoskopun uzun eksenine paralel iðnelerin görüntülenmesine olanak tanýyarak, gerçek zamanlý kýlavuzluk eþliðinde ince iðne aspirasyon biyopsisi ile hedef lezyonlarýn örneklenmesine izin vermektedir. Bin dokuz yüz doksanlarýn baþýnda kullanýma girmesi ile 2 birlikte endoskopik ultrason-kýlavuzluðunda ince iðne aspirasyonu (EUS-ÝÝA), gastrointestinal 3, pankreatik 4-6 ve torasik malinitelerde 7-9 doku örneklemesi için güvenli ve uygun bir yöntem olmuþtur. Bu derlemenin amacý pankreatikobiliyer hastalýklarda EUS'nin: EUS eþliðinde ince iðne aspirasyonu, EUS eþliðin- Mohamad A. Eloubeidi, M.D., M.H.S., F.A.C.P., F.A.C.G., F.A.S.G.E. Director, Endoscopic Ultrasound Program The University of Alabama at Birmingham rd Ave. S. - ZRB 636 Birmingham, AL Phone: (843) Fax : (205) eloubeidi@uab.edu 149

8 Eloubeidi MA de ince iðne enjeksiyonu (çölyak pleksus nörolizi ve kemoterapi), EUS-eþliðinde anti-tümör ajanlarýn verilmesi ve EUS eþliðinde psödokist ve biliyer drenaj gibi farklý uygulama þekillerini tartýþmaktýr. EUS-ÝÝA tekniði ve aletleri EUS-ÝÝA uygulamasýnýn en önemli aþamasý þüpheli lezyonun tanýnabilmesidir. Lezyonun tanýnmasý ve tanýmlanmasýna yönelik deneyim ÝÝA'nýn kendisini gerçekleþtirmekten çok daha önemli bir kavramdýr. Lezyon bir kez tanýndýktan sonra dairesel ekoendoskop kullanýlarak EUS-ÝÝA yapýlabilir. EUS-ÝÝA öncesinde vasküler yapýlarý elimine etmek ve damarsal yapýlardan uzak bir iðne yolu belirlemek için genellikle renkli Doppler ultrasonografi yapýlýr. ÝÝA'lar sýklýkla 22-gauge bir iðne ile yapýlmaktadýr. Tipik olarak, pankreasýn kistik lezyonlarýndan sývý aspirasyonu haricinde bu yazarýn pratiði þýrýnga ile aspirasyon uygulamamak yönündedir. Çok seyrek olarak, lenfoma alt tipi belirlenmesi gibi kor doku gerektiren durumlarda 19-gauge Tru-cut iðneyi kullanmaktayýz. Enstitümüzde örneklerin iþlem anýnda hýzlý deðerlendirmesi yapýlabilmektedir. Ancak bu durum dünyada EUS uygulayan çeþitli programlarda farklýlýk gösterebilir. Daha önce iþlem anýnda hýzlý deðerlendirme (ROSE) ile son sitolojik deðerlendirme arasýnda mükemmel bir uyum olduðunu göstermiþtik. Bu pratik EUS-ÝÝA'nýn kullanýmýný kolaylaþtýrýrken yetersiz doku alýnmasýný azaltmaktadýr. Ayný zamanda bu yöntemle hasta, hasta yakýný ve refere eden doktora hýzlý bilgi verme imkaný saðlanarak endoskopistin iþ yükü azaltýlmýþ olur 10. Pankreatikobiliyer hastalýklarda EUS- ÝAA'nýn rolü Günümüze kadar yapýlmýþ farklý bildiriler EUS- ÝÝA'nýn solid ve kistik pankreatik leyonlarýn örneklenmesinde güvenli ve doðru sonuç veren bir yöntem olduðunu düþündürmektedir (Resim 1 ve 2). Buna ek olarak EUS-ÝÝA kolanjiokarsinom gibi safra yolu kütlelerinin ve metastatik karaciðer lezyonlarýnýn örneklenmesine olanak tanýmaktadýr. Özellikle irrezektabl ve cerrahi için uygun olmayan hastalardaki solid pankreatik lezyonlarýn deðerlendirilmesinde EUS-ÝÝA doku tanýsý saðlar. Yakýn zamanda solid pankreatik kütle nedeniyle EUS-ÝÝA yapýlan 547 hastanýn kümülatif verilerini yayýnladýk. Solid pankreatik kütlelerde EUS-ÝÝA'nýn özellikleri þöyle idi: duyarlýk %95 (%95 CI: ), özgünlük %92 (%95 CI: ), pozitif öngörü deðeri %98 (%95 CI: 97-99), negatif öngörü deðeri %80 (%95 CI: ). EUS-ÝÝA'nýn toplam doðruluðu %94.1 (%95 CI: 92-94) olarak bulundu 11. Resim 1. Ellidokuz yaþýnda bir hasta týkanma sarýlýðý ile baþvurdu. ERCP distal koledokta striktür saptadý. Fýrça sitolojisi negatif idi. BT'de herhangi bir kütle saptanmadý. EUS-ÝÝA pankreas baþýnda 19x18 mm lik hipoekoik bir kütlenin obstrüksiyon yaptýðýný gösterdi. EUS-ÝÝA sitolojisi karsinom varlýðýný doðruladý. Hastaya R0 Whipple rezeksiyonu uygulandý (Olympus UC 30 P). Resim 2. Batýn BT ile psödokist olduðu düþünülen pankreas kistik lezyonunun EUS-ÝÝA incelemesi bir kistadenokarsinom varlýðýný gösterdi. 150

9 Tanýsal ve Terapötik EUS'nin Pankreatobiliyer... Resim 3. EUS içinden stentin (S) geçtiði zayýf ekojen bir kütle saptadý. EUS-ÝÝA (Olympus UC-30P) stent yakýnýna uygulandý ve kolanjiokarsinom ile uyumlu malin görünüþlü hücreler gösterdi. (NE) iðneyi göstermektedir. Günümüzde majör merkezlerde irrezektabl pankreas kanserinde doku almak için EUS-ÝÝA uygun seçeneklerden biri olarak kabul edilmektedir. Enstitümüzde bu endikasyon için perkütan yaklaþýmlarýn yerini tamamen EUS-ÝÝA almýþtýr. Ancak rezektabl hastalýkta doku tanýsýnýn gerekliliði hala tartýþmalýdýr. Bizim cerrahlarýmýz Whipple ameliyatý öncesi doku tanýsý almayý tercih etmektedir. Biz ve diðer yazarlar EUS-ÝÝA'nýn özellikle solid pankreas lezyonlarýnýn örneklenmesi sýrasýnda oluþan pankreatit riski ile kabul edilebilir bir komplikasyon oraný olduðunu bildirdik. Pankreatit riski %0.5 ile 2 arasýnda deðiþmektedir 12. Batýn görüntülemelerinde giderek daha fazla kistik pankreas lezyonunun saptanmasý ile birlikte EUS-ÝÝA bu lezyonlarýn deðerlendirilmesinde deðerli bir teknik olarak kullanýlmaktadýr. Örnek sývýnýn CEA, amilaz ve lipaz düzeylerinin deðerlendirilmesi ve sitolojik yorum alýnabilmesi pankreasýn müsinöz ve non-müsinöz lezyonlarýný ayýrt edebilir 13. EUS ile görüntüleme, kiste eþlik eden kütle ya da mural nodül varlýðý gibi daha ileri hastalýðý düþündürecek deðerli bilgiler saðlayabilir (Resim 2). Kistik lezyonlarda EUS-ÝÝA kullanýmý lezyonun doðasý gereði solid pankreatik kütlelerde kullanýmýndan daha azdýr. Kistik lezyonlarýn aspirasyonunda en sýk karþýlaþýlan komplikasyonlar pankreatit ve kanamadýr. Antibiyotiklerin kullanýmý ile enfeksiyonlar artýk seyrek görülmektedir. EUS biliyer striktürleri saptayabilir ancak benin ve malign lezyonlarýn ayrýmý için doku tanýsý zorunludur. EUS-ÝÝA'nýn biliyer striktürdeki rolünü inceleyen az sayýda prospektif çalýþma mevcuttur. Almanya'dan yayýnlanan ilk çalýþmada karaciðer hilusunda striktür olan 44 hastaya EUS-ÝÝA uygulanmýþ, kolanjiokarsinom saptamada sýrasýyla doðruluk, duyarlýk ve özgünlüðü %91, %89 ve %100 olarak bulunmuþtur 14. EUS ve EUS-ÝÝA 44 hastanýn 27'sinde daha önceden planlanan cerrahi yaklaþýmý deðiþtirmiþtir. Bu yazar tarafýndan Amerika Birleþik Devletleri'nde yapýlan ikinci çalýþmada 6, daha önce baþarýsýz doku örneklemesi olan 28 biliyer striktür hastasýna EUS-ÝÝA yapýlmýþtýr. Sýrasýyla duyarlýk, özgünlük, pozitif öngörü deðeri, negatif öngörü deðeri ve doðruluk oraný %86, %100, %100, %57 ve %88 idi. EUS-ÝÝA hastalarýn %84'ünün tedavisinde olumlu bir etki yarattý: inoperabl hastalarda doku tanýsý ile cerrahiyi önledi (n=10), diðer yöntemlerle tespit edilememiþ kütleyi saptayarak cerrahiyi kolaylaþtýrdý (n=8) ve benin hastalýklarda cerrahi giriþim önlendi (n=4). Ýki çalýþmada da hiçbir majör komplikasyon bildirilmedi 6. EUS özellikle orta veya distal safra yolu lezyonlarýnda optimaldir (Resim 3). Karaciðerin bir kýsmý EUS ile deðerlendirilebilir 15. Primer ve metastatik karaciðer lezyonlarýnýn EUS-ÝÝA ile deðerlendirilmesi evreleme amaçlý EUS sýrasýnda yapýlabilir. Nadiren primer lezyona ulaþýlamadýðý durumlarda, metastatik pankreatiko-biliyer malinitesi olan hastalarda doku tanýsý saðlamanýn en kolay yolu karaciðer lezyonuna EUS-ÝÝA uygulanmasýdýr. Son olarak, irrezektabl safra kesesi kanserinde EUS-ÝÝA doku tanýsý saðlamada önemli bir rol alýr 16. Ancak okurlarý benin görünüþlü safra kesesi lezyonlarýnýn örneklenmesi peritonite yol açabileceðinden tedbirli yaklaþýlmasý konusunda uyarmaktayýz. Çölyak pleksus blokajý ve nörolizi Pankreas kanseri ve kronik pankreatitli hastalarda palyatif aðrý tedavisi için EUS ile çölyak bifurkasyonu saptamak zorunludur. Pankreas kanserine baðlý aðrý genellikle zor kontrol edilir. Çölyak pleksus nörolizi (ÇPN) çölyak pleksusun kimya- 151

10 Eloubeidi MA sal splanknisektomisidir, intra-abdominal organlara aðrýyý ileten sinir liflerinin ablasyonunu içerir. Bütün ÇPN teknikleri içerisinde, cerrahi haricinde, EUS kýlavuzluðu çölyak pleksusa en doðrudan yaklaþýmý saðlar (Resim 4 ve 5). Çölyak ganglionlar çölyak arter çýkýþýnda yerleþirler ve endosonografi ile kolaylýkla tespit edilebilirler. Çölyak ganglionlarýn posterior mide duvarýna görece yakýnlýðý enjeksiyon iðnesinin gangliona en doðru þekilde geçiþini saðlar, böylece komplikasyon riskini azalttýðý gibi bloðun etkinliðini de arttýrýr. ÇPN için genellikle bupivakain ve mutlak alkol kullanýlmaktadýr. Pankreas kanserine baðlý aðrý kontrolünde EUS eþliðinde yapýlan ÇPN uygulamasýnýn BT eþliðinde ya da cerrahi ile yapýlan diðer ÇPN yöntemleri kadar güvenli ve etkili olduðu düþünülmektedir. EUS yaklaþýmýnýn baþka bir yararý tümörün evrelenmesi ve örneklenmesi sýrasýnda yapýlabilir olmasýdýr. Pilot bir çalýþmada, EUS-ÇPN ile 25 hastanýn %88'inde medyan 10 haftalýk aðrý kontrolü saðlanmýþtýr 17. Bunu takip eden prospektif çalýþmada da benzer sonuçlar alýnarak 58 hastadan %78'inde iþlemden 2 hafta sonra aðrý skoru bazalin altýna düþmüþ ve bu etki 24 hafta devam etmiþtir. Çok deðiþkenli analizlerde EUS-ÇPN'nin yararý morfin kullanýmý, kemoterapi ve radyasyon uygulanmasýndan baðýmsýz olarak etkili bulunmuþtur 18. Kronik pankreatitli hastalarda aðrý kontrolü zor bir problem olmaya devam etmektedir. Çölyak pleksus blokajý için bupivakain ve triamsinolon kullanýlmaktadýr. Sonuçlar pankreas kanserindeki palyasyon ile kýyaslandýðýnda daha az ümit vericidir. BT veya EUS eþliðinde blokajý karþýlaþtýran bir çalýþmada kronik pankreatitte EUS eþliðindeki yaklaþýmýn daha iyi aðrý kontrolü saðladýðý görülmüþtür 19. Yazarlar 10 hastada EUS eþliðinde, 8 hastada BT eþliðinde çölyak blokaj uygulamýþtýr. EUS eþliðinde blokaj yapýlan hastalarýn %50'sinde aðrý skorlarýnda anlamlý bir düzelme ile birlikte kullanýlan aðrý kesici ilaçlarda anlamlý bir düþüþ saðlanmýþtýr. Hastalarýn %40'ýnda 8 haftada ve %30'unda 24 haftada etkinin devam ettiði görülmüþtür. BT eþliðinde blokaj yapýlan hastalarda ise sadece %25 iyileþme saðlanmýþtýr. Oniki haftalýk takipte hastalarýn %12'sinde sadece bir miktar düzelme tespit edilmiþtir. Bu çalýþmada komplikasyon bildirilmemiþtir. Her iki tekniðin uygulandýðý hastalar EUS eþliðinde blokajý tercih etmektedir. Ayný yazarlar grubu EUS eþliðinde çölyak pleksus blokajý yapýlan 90 ardýþýk kronik pankreatit hastasýnýn sonuçlarýný bildirdiler 20. Toplam aðrý sko- Resim 4. EUS-eþliðinde çölyak pleksus nöroliz uygulanmasý. Endoskop proksimal mideye yerleþtirilerek desendan aortun ilk dalý olan çölyak arter belirlenmektedir. Ýðne yolu üzerinde geçilen tek yapý mide duvarýdýr. Resim 5. Curvilinear alanlý ekoendoskop kullanýlarak uygulanan çölyak pleksus blokajý (AO=aort, CA=çölyak arter, N=iðne, INJ=enjeksiyon). 152

11 Tanýsal ve Terapötik EUS'nin Pankreatobiliyer... runun hastalarýn %55 inde (50/90) anlamlý olarak iyileþtiði görüldü. Hem 4. hafta hem 8. hafta takiplerinde EUS çölyak blokaj sonrasý ortalama aðrý skoru 8'den 2'ye düþmekteydi. Hastalarýn %26'sýnda 12. haftadan sonra devam eden kalýcý yarar saðlanýrken, %10'unda 24. haftada kalýcý etki mevcuttu ve üç hasta 35 ile 48 hafta arasýnda aðrýsýz seyretti. Genç hastalar (<45 yaþ) ve kronik pankreatit için daha önce cerrahi giriþim geçirmiþ olanlar EUS eþliðinde çölyak blokaja cevap vermeme eðilimindedirler. Üç hastada blokaj sonrasý diare geliþti, 7-10 gün içinde düzeldi. Kýsa bir süre önce EUS ile çölyak ganglion blokajý tanýmlanmýþtýr 21. Direkt gangliona enjeksiyonun çölyak boþluða yapýlan enjeksiyona göre daha iyi sonuç verip vermeyeceðinin belirlenmesi gerekmektedir. EUS- Kýlavuzluðunda Anti-tümör Ajanlarýn Verilmesi Pankreas ve gastrointestinal malinitelere sindirim sistemi yolu ile ulaþýlabilmesi EUS araþtýrýcýlarýnýn EUS kýlavuzluðunda anti-kanser ajanlarýn enjeksiyonu konusunda onkologlarla birlikte çalýþmalarýna sebep olmuþtur. Bu prensiplere kanýt oluþturan iki çalýþma mevcuttur 22,23. Ýlk çalýþmada pankreas kanseri için EUS eþliðinde allojenik karýþýk lenfosit kültürü (Sitoimplant) kullanýlmýþtýr 22. Klinik faz I çalýþmada irrezektabl pankreas kanseri olan 8 hastaya EUS eþliðinde Sitoimplant ince iðne enjeksiyonu uygulanmýþtýr. Ýki kýsmi cevaplý ve bir minör cevaplý hasta ile medyan saðkalýmlarý 13.2 aydýr. Bu çalýþma lokal immünoterapinin uygulanabilir ve güvenli olduðunu göstermiþtir 22. Diðer çalýþma anti-tümöral viral tedavinin (ONYX-015) etkinliðini göstermiþtir 23. Lokal ileri pankreas kanseri olan 21 hastaya 8 hafta boyunca sekiz seans EUS eþliðinde ONYX- 015 enjeksiyonu yapýlmýþtýr. Sonuçlar cesaret verici deðildir ve 4 hastada sepsis ve perforasyon dahil majör komplikasyonlar geliþmiþtir 23. Yakýn zamanlý ve daha heyecan verici bir geliþme EUS eþliðinde gen tedavisidir. Halen özet bildiri halinde olan iki çalýþma, pankreas ve özofagus kanserinde TNFerade'in güvenli olarak enjekte edilebileceðini öne sürmektedir TNFerade replikasyon eksikliði olan bir adenovirüstür ve radyasyon ile indüklenmiþ bir baþlatýcý EGR1 ile regüle edilen insan TNF-alfa genini içerir. Bir çalýþmada 24 (EUS veya BT eþliðinde uygulanan) TNFerade ve eþ zamanlý kemoterapi ile tedavi edilmiþ 37 lokal ileri pankreas kanserinden %74'ünde tümör stabilizasyonu, %11'inde tümör çapýnda %50'den fazla azalma ve 5 hastada cerrahi imkaný (4'ünde cerrahi sýnýrlar negatif) saðlanmýþtýr. Bu tedavi güvenlidir ve sadece minimal yan etkiler bildirilmiþtir. TNFerade'in metastatik hastalýktaki etkisi ve uzun dönem etkinliði henüz bilinmemektedir. Bu heyecan verici çalýþmalar halen devam etmekte ve sonuçlarý beklenmektedir. EUS Eþliðinde Psödokist Drenajý Psödokist drenajý için endoskopik tekniðin uygulanmasý cerrahi ve radyolojik yöntemlere karþý geliþtirilmiþ bir seçenektir. Psödokist drenajý için deðerlendirilen hastalarda EUS'nin rolü kistik neoplazmlý hastalarý belirlemek, damarlarý ekarte etmek ve sindirim sisteminde basý oluþturmayan psödokistlere ulaþmaktýr. Psödokist drenajý amacýyla seçkin yöntem olarak EUS'nin kullanýmý özellikle stent yerleþtirilmesine olanak saðlayan geniþ kanallý endoskoplarýn bulunmasý ile mümkün olmuþtur. Giovanni ve ark. 35 hastada pankreas psödokisti veya pankreas apsesine yapýlan EUS eþliðinde drenaj sonuçlarýný yayýnlamýþlardýr 26. Otuzbeþ pankreas kistinin ortalama çapý 7.8 cm (4-12 cm) idi. Pankreas psödokistleri iki olguda pankreas baþý, altý olguda gövde ve yedi olguda kuyruk yerleþimli idi. Buna karþýlýk pankreas apselerinin 17'si kuyrukta, üçü mide duvarýnda yerleþmiþti. Medikal olarak tedavi edilen pnömoperitoneum geliþmiþ bir hasta dýþýnda hiçbir majör komplikasyon bildirilmemiþtir. Pankreas apsesi olan hastalarýn 18/20'sinde 7F nazokistik dren baþarý ile konulmuþtur. Diðer iki hastaya cerrahi uygulanmýþtýr. Pankreas psödokisti olan 10 hastaya 8.5 French stent baþarý ile yerleþtirilmiþ, beþ hastaya nazopankreatik dren konulmuþtur. Yirmiyedi aylýk ortalama takip süresi içerisinde (6-48 ay), 15 pankreas psödokistinden birinde nüks ve 18 pankreas apsesinden ikisinde nüks gözlenmiþtir. EUS eþliðinde drenaj 31/35 hastada (%88.5) baþarýlý olmuþtur, apsesi olan dört hastaya cerrahi giriþim gerekmiþtir. Bu çalýþma süre- 153

12 Eloubeidi MA since kanama komplikasyonu görülmemiþtir. Yakýn zamanda Kahaleh ve ark ardýþýk hastada konvansiyonel transmural drenaj (KTD) ile EUS eþliðinde drenajý (EUD) karþýlaþtýrmýþtýr. Belirgin portal hipertansiyonu olmaksýzýn þiþlik oluþturan lezyonlarý olan hastalara KTD, geri kalan tüm hastalara EUD uygulanmýþtýr. Hastalar prospektif olarak takip edilmiþ, klinik kontrollerinde kesitsel görüntüleme yapýlmýþtýr. Bu bildiride 46 hastada (37 erkek) EUD ve 53 hastada (39 erkek) KTD yapýlmýþtýr. Gruplar arasýnda kýsa dönem baþarý (%93 e karþý %94) veya uzun dönem baþarý (%84 e karþý %91) açýsýndan anlamlý fark bulunmamýþ, 99 hastanýn 68'i 6 aylýk takiplerini tamamlamýþtýr. Komplikasyon oranlarý EUD hastalarýnda %19 iken KTD grubunda %18'dir; üç kanama, sekiz enfeksiyon, üç psödokist içine stent migrasyonu ve beþ pnömoperitoneumu içerir. Biri haricinde tüm komplikasyonlar týbbi olarak tedavi edilmiþtir. Yazarlar konvansiyonel ve EUS eþliðinde kistoenterostomi arasýnda etkinlik veya güvenlik açýsýndan anlamlý fark olmadýðý sonucuna varmýþtýr 27. Uygun yöntem seçiminin bireysel hasta özellikleri ve lokal deneyime göre yapýlmasý önerilmektedir. Daha önemli olarak EUS eþliðinde drenaj ancak KTD baþarýsýzlýðý durumunda veya KTD ile ulaþýma uygun olmayan zor yerleþimlerde kullanýlmalýdýr. EUS-Eþliðinde Safra Yolu ve Pankreas Kanalýna Ulaþým Týkanma sarýlýklý hastalarda safra yoluna ulaþmak amacýyla ana yöntem ERCP olmakla birlikte, baþarýsýz ERCP sonrasý EUS eþliðinde kolanjiyografi ve stent yerleþtirilmesi uygulanabilmektedir Giriþimsel EUS ile kolanjiyografi 23 hastada baþarý ile uygulanmýþ, 13 hastada transgastrik-transhepatik (intrahepatik) yaklaþým ve 10 hastada transenterik-transkoledokal (ekstrahepatik) yaklaþým kullanýlmýþtýr 29. Tedavi yararý 21 hastada saðlanmýþ: 18'inde striktürü geçen baþarýlý stent uygulamasý yapýlmýþ, 3 hastada koledokoenterik fistül oluþumu gerçekleþtirilmiþtir. Komplikasyonlar arasýnda bir safra kaçaðý, iki sýnýrlý pnömoperitoneum ve bir minör kanama vardýr. Yazarlar giriþimsel EUS kolanjiyografinin ERCP'nin baþarýsýz olduðu durumlarda etkin olduðu ve PTK'ya uygun bir seçenek oluþturduðu sonucuna varmýþtýr. Buna ek olarak biliyer sisteme intrahepatik olarak yaklaþmanýn ekstrahepatik yöntemden daha güvenli olduðunu bildirmiþlerdir. 29 Benzer þekilde baþarýsýz ERCP sonrasý pankreas kanalýna da ulaþýlabildiði bildirilmiþtir. EUS eþliðinde pankreatogastrostomi (EPG) ERCP'nin baþarýsýz olduðu pankreas striktürü olgularýnda cerrahiye alternatiftir. Çalýþmada EPG yapýlan 13 hastanýn sonuçlarý deðerlendirilmiþtir 31. Yedi hastaya daha önce cerrahi diversiyon yapýlmýþ, altý hastada ise normal anatomi saptanmýþtýr. Hastalarda kronik pankreatit (n=3), safra taþý pankreatiti (n=2) ve intraduktal pankreatik müsinöz neoplazma (n=1) baðlý pankreatik striktür mevcuttu. EUS eþliðinde ponksiyon ve pankreas kanalýnýn opasifikasyonunu takiben ana pankreas kanalýna kýlavuz tel yerleþtirilerek bir transgastrik fistül oluþturuldu ve eþ zamanlý plastik endoprotez ile duktal dekompresyon saðlandý. On hastada pankreatiko-gastrik fistül içerisinden baþarý ile endoprotez yerleþtirildi. Bir hastaya fýrça sitolojik incelemesi uygulanarak pankreas malinitesi saptandý ve cerrahi rezeksiyon uygulandý. Ortalama 14 aylýk takip sonunda tedavi edilen hastalarda ortalama pankreas kanal çapý 4.6'dan 3.0 mm ye, aðrý skoru 7.3'ten 3.6'ya düþtü. Bu sonuçlar istatistik olarak anlamlý bulundu. Komplikasyonlar arasýnda hemoklip uygulamasý gerektiren bir kanama ve bir kapalý perforasyon bulunmaktadýr. Yazarlar EPG'nin konvansiyonel ERCP uygulanamayan bu alt grup hastalarda cerrahi için uygun ve güvenli bir seçenek olduðu sonucuna vardýlar. EUS eþliðinde giriþimler arttýkça bu teknikler muhtemelen perkütan ve cerrahi tekniklerin yerini alacaktýr. Sonuç EUS-ÝÝA pankreatikobiliyer malinitesi olan hastalarýn deðerlendirilmesi, evrelendirilmesi ve tanýsýnda kullanýlmasý gerekli olan bir tekniktir. Teknik minimal invaziftir, etkindir ve deneyimli ellerde yüksek güvenilirliði vardýr. Buna ek olarak EUS-ÝÝA ve giriþimsel EUS pankreatikobiliyer ve gastrointestinal malinitelerin tedavi ve palyasyonunda gelecekte daha büyük bir rol oynayacaktýr. Makalenin çevirisini yapan Op. Dr. Didem Yakar Öncel e teþekkür ederiz. 154

13 Tanýsal ve Terapötik EUS'nin Pankreatobiliyer... Kaynaklar 1. Chang KJ. Endoscopic ultrasound (EUS)-guided fine needle aspiration (FNA) in the USA. Endoscopy 1998;30: Vilmann P, Jacobsen GK, Henriksen FW, Hancke S. Endoscopic ultrasonography with guided fine needle aspiration biopsy in pancreatic disease. Gastrointest Endosc 1992;38: Chen VK, Eloubeidi MA. Endoscopic ultrasound-guided fineneedle aspiration of intramural and extraintestinal mass lesions: diagnostic accuracy, complication assessment, and impact on management. Endoscopy 2005;37: Eloubeidi MA, Jhala D, Chhieng DC, et al. Multiple late asymptomatic pancreatic metastases from renal cell carcinoma: diagnosis by endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy with immunocytochemical correlation. Dig Dis Sci 2002;47: Eloubeidi MA, Chen VK, Eltoum IA, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy of patients with suspected pancreatic cancer: diagnostic accuracy and acute and 30- day complications. Am J Gastroenterol 2003;98: Eloubeidi MA, Chen VK, Jhala NC, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy of suspected cholangiocarcinoma.[see comment]. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2: Eloubeidi MA, Seewald S, Tamhane A, et al. EUS-guided FNA of the left adrenal gland in patients with thoracic or GI malignancies. Gastrointest Endosc 2004;59: Eloubeidi MA, Cerfolio RJ, Chen VK, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration of mediastinal lymph node in patients with suspected lung cancer after positron emission tomography and computed tomography scans. Ann Thorac Surg 2005;79: Eloubeidi MA, Tamhane A, Chen VK, Cerfolio RJ. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in patients with nonsmall cell lung cancer and prior negative mediastinoscopy.[see comment]. Ann Thorac Surg 2005;80: Eloubeidi M, Tamhane A, Jhala N et al. Agreement between rapid onsite and final cytologic interpretations of EUS-guided FNA specimens: Implications for the endosonographer and patient management. Am J Gastroenterol 2006;101: Eloubeidi MA, Varadarajulu S, Desai S, et al. A prospective evaluation of an algorithm incorporating routine preoperative endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration in suspected pancreatic cancer. J Gastrointest Surg 2007;11: Eloubeidi MA, Tamhane A, Varadarajulu S, Wilcox CM. Frequency of major complications after EUS-guided FNA of solid pancreatic masses: a prospective evaluation.[see comment]. Gastrointest Endosc 2006;63: Brugge WR. The role of EUS in the diagnosis of cystic lesions of the pancreas. [Review] [20 refs]. Gastrointest Endosc 2000;52: Fritscher-Ravens A, Broering DC, Knoefel WT, et al. EUSguided fine-needle aspiration of suspected hilar cholangiocarcinoma in potentially operable patients with negative brush cytology. Am J Gastroenterol 2004;99: Crowe DR, Eloubeidi MA, Chhieng DC, et al. Fine-needle aspiration biopsy of hepatic lesions: computerized tomographic-guided versus endoscopic ultrasound-guided FNA. Cancer 2006;108: Varadarajulu S, Eloubeidi MA. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the evaluation of gallbladder masses. Endoscopy 2005;37: Wiersema MJ, Wiersema LM. Endosonography-guided celiac plexus neurolysis. Gastrointest Endosc 1996;44: Gunaratnam NT, Sarma AV, Norton ID, Wiersema MJ. A prospective study of EUS-guided celiac plexus neurolysis for pancreatic cancer pain. Gastrointest Endosc 2001;54: Gress F, Schmitt C, Sherman S, Ikenberry S, Lehman G. A prospective randomized comparison of endoscopic ultrasoundand computed tomography-guided celiac plexus block for managing chronic pancreatitis pain.[see comment]. Am J Gastroenterol 1999;94: Gress F, Schmitt C, Sherman S et al. Endoscopic ultrasoundguided celiac plexus block for managing abdominal pain associated with chronic pancreatitis: a prospective single center experience. Am J Gastroenterol 2001;96: Levy M, Rajan E, Keeney G, Fletcher JG, Topazian M. Neural ganglia visualized by endoscopic ultrasound. Am J Gastroenterol 2006;101: Chang KJ, Nguyen PT, Thompson JA, et al. Phase I clinical trial of allogeneic mixed lymphocyte culture (cytoimplant) delivered by endoscopic ultrasound-guided fine-needle injection in patients with advanced pancreatic carcinoma. Cancer 2000;88: Hecht JR, Bedford R, Abbruzzese JL, et al. A phase I/II trial of intratumoral endoscopic ultrasound injection of ONYX-015 with intravenous gemcitabine in unresectable pancreatic carcinoma. Clin Cancer Res 2003;9: Chang KJ, Senzer N, Chung T, et al. A novel gene transfer therapy against pancreatic cancer (TNFerade) delivered by endoscopic ultrasound (EUS) and percutaneous guided fine needle injection. Gastrointest Endosc Chang KJSN, Swisher S, Reid R, Mauer A, Posner M. Multicenter clinical trial using endoscopy and Endoscopic Ultrasound guided fine needle injection of antitumor agent (TNFerade) in patients with locally advanced esophageal cancer. Gastrointest Endosc Giovannini M, Pesenti C, Rolland AL, Moutardier V, Delpero JR. Endoscopic ultrasound-guided drainage of pancreatic pseudocysts or pancreatic abscesses using a therapeutic echo endoscope. Endoscopy 2001;33: Kahaleh M, Shami VM, Conaway MR, et al. Endoscopic ultrasound drainage of pancreatic pseudocyst: a prospective comparison with conventional endoscopic drainage. Endoscopy 2006;38: Giovannini M, Moutardier V, Pesenti C, et al. Endoscopic ultrasound-guided bilioduodenal anastomosis: a new technique for biliary drainage. Endoscopy 2001;33: Kahaleh M, Hernandez AJ, Tokar J, et al. Interventional EUSguided cholangiography: evaluation of a technique in evolution. Gastrointest Endosc 2006;64: Kahaleh M, Yoshida C, Kane L, Yeaton P. Interventional EUS cholangiography: A report of five cases. Gastrointest Endosc 2004;60: Kahaleh M, Hernandez AJ, Tokar J, et al. EUS-guided pancreaticogastrostomy: analysis of its efficacy to drain inaccessible pancreatic ducts. Gastrointest Endosc 2007;65:

14 Türk HPB 2007 Cilt 3 Sayý 4 Laparoskopik Kolesistektomi Sonrasý Safra Yolu Yaralanmalarýnýn Endoskopik Tedavisi Türk HPB Philip R.de Reuver 1, Erik AJ Rauws 2, Olivier RC Busch 1, Thomas M van Gulik 1, Marco J Bruno 1, Dirk J Gouma 1 Academic Medical Centre, Cerrahi 1 ve Gastroenteroloji 2 Anabilim Dalý, Amsterdam, Hollanda Özet Laparoskopik kolesistektomi (LK) semptomatik kolesistolitiazýn tedavisinde ilk seçenek haline gelmiþtir. Bu teknik, ameliyat sonrasý morbidite ve mortaliteyi azaltmak ve kozmetik sonucu iyileþtirmekle birlikte, safra yolu yaralanma sýklýðý (%0-2.7) ve ciddiyetini açýk kolesistektomiye oranla arttýrdýðý bildirilmiþtir (% ). Safra yolu yaralanmalarý; sistik kanal ve koledoktan safra kaçaklarý, safra yolu darlýklarý ve damar yaralanmasý ile birlikte olsun olmasýn tam kesi veya safra yolunun bir bölümünün çýkarýlmasýný içermektedir. Safra yolu tam kesisi gibi ciddi yaralanmalarda hepatikojejunostomi tarzýnda bir cerrahi rekonstrüksiyon gerekliyken, safra kaçaklarý ve/veya darlýklarýnda ise endoskopik tedavi ilk tedavi yöntemi olarak yaygýn kabul görmüþtür. Bu deðerlendirme, Amsterdam'da son 15 yýlda 500'ün üzerinde hastadan elde edilen mültidisipliner deneyimin ýþýðýnda safra yolu yaralanmalarýnýn endoskopik tedavisini ele almaktadýr. Safra yolu yaralanmalarýnýn türleri ve tedavileri anlatýlmakta, safra kaçaðý ve darlýklarýnda endoskopik stent uygulamasýna odaklanýlmaktadýr. Endoskopik tedavi sonuçlarýný tartýþmak amacýyla uluslararasý yayýnlar gözden geçirilmiþ ve çok sayýda stentin ardýþýk olarak yerleþtirilmesi gibi alternatif yöntemler tartýþýlmýþtýr. Anahtar kelimeler: laparoskopik kolesistektomi, safra yolu yaralanmasý, endoskopik tedavi Endoscopic Management of Bile Duct Injury After Laparoscopic Cholecystectomy Summary Laparoscopic cholecystectomy (LC) has become the first choice of management for symptomatic cholecystolithiasis. While LC is associated with decreased postoperative morbidity and improved cosmetic results, bile duct injuries are reported to be more frequent (0-2.7%), and more severe when compared to open cholecystectomy ( %). Bile duct injuries include cystic duct leaks, common bile duct leaks, bile duct strictures, and transection or removal of (a part of) the duct, with or without vascular damage. Surgical reconstruction using a hepaticojejunostomy is indicated for severe injuries, e.g. transection of the bile duct; while endoscopic stent therapy is widely accepted as the initial treatment modality for bile leakage and/or bile duct strictures. The present review covers endoscopic management of BDI patients, based on the Amsterdam multidisciplinary experience with more than 500 BDI patients referred to our centre over the last 15 years. We describe the different types of biliary injury and their management, and will focus on endoscopic stent therapy in patients with bile duct leakage and strictures. International literature is reviewed to discuss the outcome after endoscopic therapy and alternative strategies such as sequential insertion of multiple stents are discussed. Key words: laparoscopic cholecystectomy, bile duct injury, endoscopic therapy Professor D.J. Gouma Department of Surgery Amsterdam Medical Center Meibergdreef AZ Amsterdam, the Netherlands Phone: Fax: d.j.gouma@amc.uva.nl 156

15 Laparoskopik Kolesistektomi Sonrasý Safra Yolu Yaralanmalarýnýn Endoskopik Tedavisi Giriþ Semptomatik safra taþý hastalýðý cerrahi giriþim gerektiren en yaygýn hastalýklardandýr. Safra kesesinin alýnmasýnda laparoskopik kolesistektomi (LK) yönteminin uygulamaya girmesiyle birlikte bu yöntem hem açýk tekniðin hemen tümüyle yerini almýþ, hem de cerrahi eþiðini düþürmüþtür 1. LK sýrasýnda meydana gelebilen safra yolu yaralanmasý (SYY) korkulan bir cerrahi komplikasyondur. LK sýrasýnda SYY oraný %0.3 ila 1.4 arasýnda bildirilmiþtir 2-4. SYY belirgin morbidite yaratmakta ve uzun dönem yaþam kalitesini düþürmektedir 4-9. Birçok yayýnda SYY'yi engellemek ve farkýna varmak için yöntemler gösterilmiþtir En iyi tedavi stratejisi ve kýsa ve uzun dönem sonuçlar üzerine çok sayýda yayýn yapýlmýþtýr 7,8,16. Cerrahi rekonstrüksiyon, çoðunlukla hepatikojejunostomi, tersiyer bir merkezde yapýldýðý takdirde düþük mortalite ve morbidite oraný taþýsa da, cerrahi onarým yapýlan SYY'li hastalarýn yaþam sürelerinin olumsuz etkilendiðini gösteren A.B.D. kaynaklý bir çalýþmanýn da gösterdiði gibi, ancak seçilmiþ hastalarda endikedir 6. Sistik kanal ve koledok kaçaklarý veya safra yolu darlýklarýný içeren çoðu SYY, hastalarýn %70 ila 95'inde endoskopik ve radyolojik giriþimlerle baþarýyla tedavi edilebilir Academic Medical Center HPB cerrahi için bir referans merkezidir. Son 15 yýlda merkezimize gönderilen 500'ün üzerinde SYY hastasý üzerinden elde ettiðimiz deneyimler ýþýðýnda, SYY'lerin deðiþik þekillerini, klinik belirtilerini, taný zamanlamasý ve yöntemlerini tarif edeceðiz. Bu deðerlendirme SYY'lerin endoskopik tedavisi üzerine odaklanacaktýr. Kaynaklarýn incelenmesiyle, ardýþýk stentlemenin sonuçlarý, yararlarý ve tartýþmalý yönlerini irdeleyeceðiz. Yaralanma Sýnýflamasý, Taný Zamanlamasý ve Yöntemleri Sýnýflama Postoperatif darlýklar ve safra yolu yaralanmalarýnda birçok sýnýflama önerilmiþtir. McMahon basitçe minör ve majör safra yolu yaralanmasý olmak üzere iki alt grup önermiþtir 23. Strasberg sýnýflamasý en detaylý ve sýklýkla kullanýlan sýnýflamadýr, ancak bu sýnýflama özgün bir tedavi stratejisi belirtmemektedir 9. Amsterdam'da, ayný zamanda, hastalarýn doðrudan tedavilerine yönelik içeriði de bulunan basitleþtirilmiþ bir sýnýflama geliþtirilmiþtir. Amsterdam sýnýflamasý SYY'leri þu þekilde sýnýflamaktadýr; Tip A, sistik kanal kaçaðý; tip B, safra yolundan kaçak; tip C, safra yolu darlýðý; tip D, tam kesi 24. A, B ve C tipi yaralanmalar öncelikle endoskopik stentleme ile tedavi edilebilirken, D tipi yaralanmalarda genellikle rekonstrüktif cerrahi uygulanmaktadýr (Tablo 1). Taný zamanlamasý Taný zamanlamasýna göre üç grup SYY tanýmlanabilir. Yaralanmanýn ameliyat sýrasýnda saptandýðý hastalar, ameliyattan sonraki birkaç gün içinde taný koyulan hastalar ve uzun bir asemptomatik dönem sonunda belirtilerle baþvuran, yani safra yolu darlýðý geliþen hastalar. Klinik belirtiler laparoskopik giriþim ile ilk belirtilerin baþladýðý zaman arasýnda geçen süreye baðlýdýr. Ameliyat sýrasýnda saptanan safra yolu yaralanmasý Yaralanmalarýn yaklaþýk %15 ila 30'u ameliyat sýrasýnda saptanmaktadýr 25. Ýlk belirti genellikle safra kaçaðýdýr, ancak bazý hastalarda yaralanmalar intraoperatif kolanjiografide distal koledok ile duodenumun kontrast ile dolduðu halde intraheptik safra yollarýnýn görüntülenmemesi sonucu saptanmaktadýr. Merkezimize gönderilen hastalarýn yalnýzca %20'si ameliyat sýrasýnda saptanmýþ olmakla birlikte diðer serilerde %50'ye varan oranlar bildirilmiþtir. Bu hastalarýn çoðunda safra yolunun tam kesisi oluþmuþtur. Genellikle ameliyat sahasýna ciddi boyutta safra akýþý veya safra yolu üzerinde klip bulunmasý ameliyatý yapan cerrahý uyarmýþtýr. Ameliyat sýrasýnda saptanan SYY'nin tedavisi tartýþmalý bir konudur. Ameliyat sýrasýnda uygulanacak tedavi basitçe bir dren yerleþtirerek hastayý bir merkeze göndermekten uçuca anastomoz (T-tüp kullanarak veya kullanmadan "duct-to-duct") veya hepatikojejunostomiye (HJ) kadar uzanmaktadýr. Uç-uca anastomoz yapýlarak bize gönderilmiþ olan hasta serimiz üzerine yeni yapýlan bir analiz, darlýk geliþimi veya tekrarlayan kolanjitler gibi ameliyat sonrasý komplikasyonlarýn dahi hastalarýn üçte ikisi gibi bir çoðunlukta endoskopik stentleme ile tedavi 157

16 Philip R. de Reuver ve ark. Tablo 1. Safra yolu yaralanmasý sýnýflamalarý Strasberg sýnýflamasý McMahon sýnýflamasý Amsterdam sýnýflamasý Tedavi Minör A, sistik kaçak Endoskopik sfinkterotomi, (stent koyarak veya koymadan) Majör B, safra yolundan kaçak Endoskopik stentleme Majör C, darlýk Endoskopik stentleme (dilatasyonlu veya dilatasyonsuz) Majör C ve D, klip ile kýsmi veya tam týkanma Endoskopik stentleme Randez-vous iþlemi Majör D, tam kesi Cerrahi 158

17 Laparoskopik Kolesistektomi Sonrasý Safra Yolu Yaralanmalarýnýn Endoskopik Tedavisi edilebileceðini göstermiþtir (Resim 1) 26. Ýkinci bir cerrahi onarým hastalarýn üçte birinde gerekli olmuþtur. Dolayýsýyla biz deneyimsiz bir merkezde ameliyat sýrasýnda fark edilen SYY'lerde basit bir uç-uca anastomozu tercih ediyoruz, çünkü deneyimsiz ellerde daha komplike bir HJ, yaralanmanýn seviyesini intrahepatiklere doðru daha da uzatabilir ya da ayný zamanda arteryel hasar yaratabilir (sað hepatik arterin kanamasý, kliplenmesi veya baðlanmasý). Safra yolu yaralanmasýnýn gecikmiþ tanýsý Ýlk laparoskopik giriþim ile SYY tanýsý arasýnda geçen süre seriler arasýnda büyük deðiþkenlik göstermektedir. Serimizde bu süre ortalama 7 gün olup, 0 ile 1688 gün arasýnda deðiþmektedir. Erken belirtiler genellikle taný koydurucu olmayýp, kýrýklýk, bulantý, kusma, iþtahsýzlýk, karýn aðrýsý veya hafif ateþ tarzýndadýr. Büyük olasýlýkla, tanýnýn gecikmesine, belirtilerin böylesi belirsiz olmasý neden olmaktadýr. Hastalar sýklýkla ameliyattan sonra ikinci günde taburcu edilmiþler ve birkaç gün sonra devam eden belirsiz karýn rahatsýzlýðý yakýnmalarý nedeniyle tekrar yatýrýlmýþlardý. Diðer belirtiler daha sonra belirgin hale geçebilir ve sepsis ile sarýlýk geliþimi sonucunda SYY'nin (gecikmiþ) tanýsý konur. Geç taný konmuþ hastalarda genellikle safra kaçaðý sonucu biloma veya safra yolunun kýsmi týkanýklýðý sonucu týkanma sarýlýðý geliþmektedir. Hastaneye geliþ belirtileri çok deðiþken olabilir ve genellikle yaralanmanýn ciddiyeti veya batýn içi sývý/safra birikiminin miktarý ile orantýlý deðildir. Bazý hastalar uzun bir saðlýklý dönem sonrasý üç ay ila yýllarca sonra sarýlýk ile baþvururlar. Bu hastalarda genellikle ya hafif kolanjit veya böyle bir belirti olmadan safra yolu darlýðý geliþimi söz konusudur. Bu gibi geç dönemde ortaya çýkan safra yolu darlýklarýnýn kökeninde ameliyat sýrasýnda safra yolunun aþýrý disseksiyonu veya kýsmi oklüzyonu sonucu oluþan iskemik lezyonlarýn bulunduðu ileri sürülmüþtür. Az sayýda hasta ise aralýklý týkanma ve kolanjit belirtileri ile baþvururlar ve bu hastalarda sýklýkla duodenum veya kolona spontan fistül bulunmaktadýr. Tanýsal süreç LK sonrasý karýn yakýnmalarý bulunan hastalarda taný için ilk adým sývý birikimlerini veya intrahepatik safra yolu geniþlemesini saptamak amacýyla yapýlacak bir ultrasonografidir. Arkasýndan sývýnýn perkütan aspirasyonu safra varlýðýný doðrulayabilir. Ne yazýk ki hala bazý cerrahlar safra drenajýný saðlamak veya hiler bölgeyi eksplore etmek amacýyla baþka tanýsal inceleme yapmadan doðrudan ekploratris laparotomiye yönelmektedirler. Hastanemize minör yaralanma (sistik kaçak) ile sevkedilen 136 hastanýn 32'si (%24) önceki merkezde yalnýzca drenaj amacýyla relaparotomi geçirmiþti. Oysa, tercihen endoskopik A, safra yolu darlýðý. B, yerleþti- Resim 1. Primer uç-uca anastomoz sonrasý baþarýlý (agressif) stent tedavisini gösteren ERCP rilmiþ stentler. C, bir yýl sonra stentler çýkarýldýðýnda 159

18 Philip R. de Reuver ve ark. Tablo 2. Safra yolu kaçaklarýnda endoskopik stentleme (30 hastadan büyük seriler) Yazar Yýl Hasta Ýyileþme Erken Baþarý sayýsý süresi(gün) komplikasyonlar Kaffes (1-39) %4.3 %92 Ryan %4.5 %88 Sandha %1.5 %91 de Reuver %13 %96 retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) tarzýnda bir kolanjiografi ile cerrahi öncesi yapýlacak yeterli bir inceleme, gereksiz bir giriþim veya safra yolu eksplorasyonunu önleyebilirdi. ERCP ile yalnýzca yaralanmayý gözlemlemek deðil, endikasyon varsa ayný zamanda papillotomi ya da stent ile bir kaçaðý veya darlýðý köprüleme olanaðý da bulunmaktadýr. Subhepatik bölgenin, yaralanmanýn sýnýflamasý yapýlmadan, yetersiz eksplorasyonu lezyonun büyümesine ve damar yaralanmasýnýn eklenmesine neden olarak sonucu olumsuz etkiler 27. Bilgisayarlý tomografi (BT) sývý birikimlerini araþtýrmak ve biliyer obstrüksiyonu ekarte etmek amacýyla kullanýlabilir. Sývý birikimlerini saptamada BT US'den daha duyarlý olsa da, her iki yöntem de biloma ile hematom ya da biliyer kökenli olmayan apse gibi diðer sývý birikimlerini ayýrt etmede yetersizdirler 28. ERCP, endoskopik stent uygulayarak lezyonu köprüleme ve safra kaçaðýný kontrol altýna alma olasýlýðýný sunmaktadýr. ERCP safra yolunun proksimalde klip ile týkandýðýný gösterirse, perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK) ve arkasýndan perkütan biliyer drenaj yapýlabilir. Rekonstrüktif cerrahi gerekliyse, bu, yaralanmanýn yeri ve boyutu üzerine detaylý bilgi sahibi olmadan yapýlmamalýdýr. Safra Yolu Yaralanmasýnýn Multidisipliner Tedavisi Yaralanma türlerinin çeþitliliði, tedavi yöntemlerinin gastroenterologlar, radyologlar ve cerrahlardan oluþan bir ekip tarafýndan tartýþýldýðý mültidisipliner bir yaklaþýmý gerektirmektedir. Amsterdam Týp Merkezine gönderilen tüm SYY hastalarýnýn %15'i son tedavi amacýyla perkütan transhepatik kateterizasyon ve dilatasyon yapýlmasý için radyoloji kliniðine, %22'side endoskopik tedavi yapýlmasý için gastroenteroloji kliniðine gönderilmiþlerdi 29. Bu mültidisipliner yaklaþým, merkezimize gönderilen SYY hastalarýnýn üçte ikisinin kesin tedavilerinin cerrahi dýþý yöntemlerle yapýlmasýný saðlamýþtýr. Endoskopik Stent Tedavisi Sistik kaçak, safra yolu kaçaðý veya darlýklarý öncelikle, tercihen, endoskopik stent ile tedavi edilmektedirler 21,30,31. Stent konulmadan papillotomi, sistik kaçaklar için genç hastalarda bile yapýlabilir çünkü bu giriþimin komplikasyonlarý genellikle hafiftir 32. Ancak sfinkter iþlevinin uzun dönemli kaybý bir kaygý nedenidir 33. Bizim yaklaþýmýmýz, diðerlerinin de savunduðu gibi, stent yerleþtirerek bir sistik kaçaðý köprülemek ya da daha önemlisi sfinkteri köprüleyerek safra yolu basýncýný azaltmaktýr. Daha ciddi lezyonlarda endoskopik stent yerleþtirmeden papillotomi yapmak için bir endikasyon yoktur 21. Safra kaçaðýnda stentleme için en uygun sayý (bir veya üzeri), çap (7, 10 veya 12 Fr), þekil (düz veya "pigtail") uzunluk (5 ila 19 cm) ya da süre için karþýlaþtýrmalý veri bulunmamaktadýr. Biz, kaçaðý ille de köprüleme amacý taþýmadan, 6 hafta sonra alýnmak üzere 9-11 cm uzunluðunda bir düz 10 Fr stent kullanýyoruz. Safra yolu darlýklarý için standart endoskopik stent protokolümüz safra yoluna bir hidrofilik kýlavuz tel ve diagnostik kateter geçirmektir. Darlýk kateterin geçiþini engelleyecek ölçüde sýký ise, kýlavuz tel üzerinden darlýðýn içinden geçecek þekilde giderek artan çaplarda (dýþ çapý 2-3 mm) dilatasyon kateterleri kullanýlýr veya balon dilatasyonu uygulanýr. Sonra yine kýlavuz tel üzerinden bir düz 160

19 Laparoskopik Kolesistektomi Sonrasý Safra Yolu Yaralanmalarýnýn Endoskopik Tedavisi polietilen stent kaçak yerini veya darlýðý köprüleyecek þekilde yerleþtirilir. Tedavi protokolü mümkünse iki ila üç 10 Fr stent konulmasýný belirtmektedir ve çok sayýda stentin yerleþtirilmesini kolaylaþtýrmak için endoskopik sfinkterotomi yapýlýr. Ýlk stent deðiþimi altý hafta sonra yapýlmakta, týkanma sonucu kolanjit geliþimini engellemek amacýyla daha sonra üç ayda bir deðiþtirilmektedirler. Çok sayýda stent konulan hastalarda daha az týkanma deneyimlediðimiz için bu hastalarda stent deðiþimi daha az sýklýkla yapýlmaktadýr. Stentler aþaðýdaki kýstaslara göre safra yolunun yeterince geniþlediði düþünüldüðünde alýnmaktadýr: kolanjiografide darlýðýn yeterince geniþlemesi, kontrast maddenin safra yolundan tatminkar boþalýmý ve darlýktan bir diagnostik kateter ve taþ çýkarma balonunun belirgin direnç hissetmeden geçiþi. ERCP öncesi tüm hastalara intravenöz antibiotik profilaktik olarak verilmektedir. ERCP endikasyonu olarak kolanjit yokluðunda, iþlem sonrasý antibiotik verilmemektedir. Stente baðlý komplikasyonlar ERCP sonrasý erken dönemde stente baðlý komplikasyonlar hastalarýn %9 ila 19'unda görülmekte ve temelde hafif ateþ, akut kolanjit, pankreatit ve sfinkterotomiye baðlý kanamalardan oluþmaktadýr Tedavi sýrasýnda týkanma, stent göçü ve kolanjit hastalarýn %11 ila 70'inde bildirilmiþtir 37. Ancak, stent deðiþimi sonrasý belirtiler genellikle hýzlý Resim 2. Safra yolu darlýklarýnda çoklu stent yerleþtirilmesi. bir þekilde geçer, dolayýsýyla komplikasyonlar hastalarýn çoðunda hafif olarak tanýmlanabilir. Duodenum perforasyonu veya tedaviye baðlý ölümler gibi ciddi komplikasyonlar nadir olarak bildirilmektedir ve istisna olarak deðerlendirilmelidir. Uzun dönem sonuçlar Safra kaçaðý bulunan hastalarda bildirilmiþ genel baþarý oraný %88 ile %96 arasýnda deðiþmektedir (Tablo 2). Serilerin çoðunda kaçaðýn iyileþmesi için geçen süre üç ila beþ gündür. Safra yolu darlýðýnýn tedavisinde bildirilen genel baþarý oraný ise %74 ila 100 arasýndadýr (Tablo 3). Stentleme süresi sekiz ila 12 ay olarak verilmiþtir. Nüks darlýk, belirsiz kolestaz ve sekonder karaciðer siroz safra yolu darlýðýnýn stent tedavisi sonrasý olasý bir kaygý nedenidir. Önceki çalýþmalar tedavinin üzerinden iki yýldan fazla süre geçtikten sonra tekrar daralmanýn nadir görüldüðünü gösterdiði için, grubumuz stentlerin alýnmasýndan en az iki yýl sonra karaciðer fonksiyon testlerini inceleyerek uzun dönemde karaciðer iþlevlerini incelemiþtir 37. Hastalarýmýzýn büyük çoðunluðunda karaciðer fonksiyon testleri normal bulunmuþtur. Safra yolu darlýðý tanýsýyla merkezimizde tedavi gören 110 hastada toplam baþarý oraný % 74 (n=81) idi 38. Kuzela ve ark. safra yolu darlýðýna ardýþýk olarak çok sayýda stent yerleþtirilen 43 hastada karaciðer iþlevlerini incelemiþler ve ortalama 16 aylýk takip sonrasý hastalarýn tümünde normal bulmuþlardýr 39. Serilerinde, çok sayýda stent yerleþtirme yaklaþýmý %12 oranýnda erken komplikasyona neden olurken, þaþýrtýcý þekilde, takip süresinde hiç nüks darlýk geliþmemiþtir. Çok sayýda stent yerleþtirilmesi Birkaç yýl önce yayýnlanan kontrolsüz çalýþmalarda Costamagna ve diðer araþtýrýcýlar safra yolu darlýklarýnda ardýþýk tarzda çok sayýda stent yerleþtirilmesi ile yapýlacak daha saldýrgan bir dilatasyon yaklaþýmýnýn daha iyi sonuç verebileceðini öne sürdüler 36, Bu yaklaþým tarzý bizim kurumumuzda da 2001 yýlýnýn sonundan itibaren benimsendi (Resim 2). Bu deðiþiklik 2001 sonrasýnda koyduðumuz stent sayýsýnda anlamlý artýþa neden oldu, ancak baþarýyla tedavi edilen hasta sayýsýnda bir artýþ olmadý (öncesinde %77'ye karþý 161

20 Philip R. de Reuver ve ark. Tablo 3. Safra yolu darlýklarýnda stentleme (30 hastadan büyük seriler) Yazar Yýl Hasta # 10 Fr Stent Ort.Takip Erken Nüks sayýsý stentler süresi (ay) kompl. darlýklar Dumonceau ±7.9 44±34 %12.5 7/36 (%19) Bergman (2-180) %19 9/44 (%20) Costamagna ± ± (2-11 yýl) %9 0/40 (%0) Kuzela ±0.6 max ±11.1 %11.6 0/43 (%0) De Reuver (1-7) 11 (1-69) 4.5 (2-14) %33 11/110 (%10) sonrasýnda %67, p=0.25) 42. Ayrýca, çok sayýda stentin ardýþýk olarak yerleþtirilmesi nüks darlýk oranýný (her iki grupta %5) veya tedavi süresini (her iki grupta 11 ay) de etkilemedi. Çok sayýda stent yerleþtirilmesi uygulamasýndan beri anlamlý ölçüde fazla sayýda hasta stente baðlý aðrý yakýnmasý ile baþvurdu (%11'den %28'e, p=0.02). Çok sayýda ardýþýk stent yerleþtirilmesinin baþarýsýzlýðý hasta veya yaralanmaya baðlý özelliklerle de açýklanamaz, çünkü iki dönem arasýnda belirgin fark gözlenmemiþtir. Tek olasý açýklama hastalarýn aðrý nedeniyle endoskopik tedaviye devam etmek istememeleridir. Biz de hastalarýn bu nedenle cerrahi tedaviye dönme tercihlerine uyduk. Sonuç SYY ciddi bir cerrahi komplikasyondur ve cerrahlar, endoskopistler ve giriþimsel radyologlardan oluþan mültidisipliner bir ekip tarafýndan deðerlendirilmeli ve tedavi edilmelidirler. Tercihen ERCP tarzýnda bir kolanjiografi ile yalnýzca yaralanmayý görüntülemek veya distal týkanma gibi ek sorunlarý saptamak deðil, endikasyon varsa ayný zamanda papillotomi ya da stent ile bir kaçaðý veya darlýðý köprüleme olanaðý da bulunmaktadýr. Sistik kanal veya safra yolu kaçaklarý ile darlýklarý önce endoskopik stentleme ile tedavi edilmektedir. Safra kaçaðý tarzýnda SYY bulunan hastalarda endoskopik tedavi düþük morbidite ile mükemmel, safra yolu darlýklarýnda ise iyi uzun dönem sonuçlar vermektedir. Ayni þekilde, endoskopik stentleme SYY hastalarýnýn çoðunda ilk tedavi seçeneðidir ve rekonstrüktif cerrahi yalnýzca safra yolunun tam kesisinde veya endoskopik tedavinin baþarýsýz olduðu durumlarda yapýlmalýdýr. Kaynaklar 1. Mallon P, White J, McMenamin M, Das N, Hughes D, Gilliland R. Increased cholecystectomy rate in the laparoscopic era: a study of the potential causative factors. Surg Endosc 2006;20: Fletcher DR, Hobbs MS, Tan P, et al. Complications of cholecystectomy: risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography: a population-based study. Ann Surg 1999;229: Calvete J, Sabater L, Camps B, et al.bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: myth or reality of the learning curve? Surg Endosc 2000;14: MacFadyen BV, Jr., Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. The United States experience. Surg Endosc 1998;12: Boerma D, Rauws EA, Keulemans YC, et al. Impaired quality of life 5 years after bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective analysis. Ann Surg 2001;234: Flum DR, Cheadle A, Prela C, Dellinger EP, Chan L. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries. JAMA 2003;290: Connor S, Garden OJ. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2006;93: Sicklick JK, Camp MS, Lillemoe KD, Melton GB, Yeo CJ, Campbell KA, Talamini MA, Pitt HA, Coleman J, Sauter PA, Cameron JL. Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patients. Ann Surg 2005;241: Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180: Strasberg SM. Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9: Chapman WC, Abecassis M, Jarnagin W, Mulvihill S, Strasberg SM. Bile duct injuries 12 years after the introduction of laparoscopic cholecystectomy. J Gastrointest Surg 2003;7: Lillemoe KD, Melton GB, Cameron JL, et al. Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990s. Ann Surg 2000;232: Strasberg SM, Eagon CJ, Drebin JA. The "hidden cystic duct" 162