Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr

Transkript

1 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi Türk HPB Dergisi Editör: Prof. Dr. Ali Emre Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý 2009 Cilt 5 Sayý 2-3 ISSN TÜRK HPB DERGÝSÝ NÝN YAYIN HAKLARI TÜRK HEPATO PANKREATO BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ NE AÝTTÝR. Yasalar uyarýnca, bu yapýtýn basým haklarý Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.'ye aittir. Yazýlý izin alýnmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diðer yöntemlerle kýsmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baský ve diðer yollarla çoðaltýlamaz. Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Ereðli Mah., Turgut Özal Cad., Börekçi Veli Sok., No. 4/A, 34104, Çapa - ÝSTANBUL Tel: (0212) (3 hat) Faks: (0212) info@istanbultip.com.tr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Yayýna Hazýrlayan / Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Redaksiyon ve Düzelti / Prof. Dr. Yaman Tekant, Prof. Dr. Ýlgin Özden Sayfa Düzeni / E. Recai Tosun (0212) / Kapak / Özlem Arabacý (0212) /13 Baský ve Cilt / Baský ve Cilt /?????????????????????????????? Türk HPB Dergisi 3 ayda 1 yýlda 4 sayý yayýnlanmaktadýr Türk HPB Dergisi nin basýmýnda asitsiz kaðýt kullanýlmaktadýr

2 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI Türk HPB Dergisi Türk Hepato-Pankreato- Bilier Cerrahi Derneði yayýn organýdýr. Yazým dili Türkçe dir. Derlemeler, özgün makaleler, klinik ve deneysel notlar, vaka sunumlarý, hýzlý yayýnlar ve editöre mektuplar yayýnlar. Dergi yýlda dört kez (Ocak - Nisan - Temmuz - Ekim) yayýnlanýr. Daha önce herhangi bir dilde özet dýþýnda yayýnlanmadýklarý veya deðerlendirme aþamasýnda olmadýklarý bildirilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan ele alýnýr ve hakem deðerlendirmesine sunulur. Haberleþme Yazýnýn asýl metni ve üç kopyasý (asýl metni içeren CD ile beraber) aþaðýdaki adrese gönderilmelidir: Prof. Dr. Ali Emre Türk HPB Dergisi Editörü Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Karaciðer Safra Yollarý Cerrahisi Birimi, Monoblok, K:7 Çapa ÝSTANBUL. Gönderilen yazýlarla ilgili olarak aþaðýdaki telefon, faks, e-postalara baþvurulabilir: Telefon: / /31259 Faks: hpbcer@superonline.com aemre@tnn.net ytekant@istanbul.edu.tr iozden@hotmail.com rtosun@istanbul.edu.tr Yazým kurallarý Yazarlar "Biyomedikal Dergilere Gönderilen Yazýlar Ýçin Tek Tip Kurallar dan yararlanmalýdýrlar (Ann Intern Med 1997;126:36-47, JAMA 1997;277:927-34). Bu belge adresinde de bulunabilir. Yabancý kökenli sözcüklerin Türk Dil Kurumu tarafýndan önerilen karþýlýklarý esas alýnmalýdýr. Gönderilen bütün yazýlara, yazarlarýn tümü tarafýndan imzalanan, okunup onaylandýðýný belirten bir mektup eklenmelidir. Yazý kabul edildiði takdirde bütün baský haklarý (copyright) dergiye geçmiþ olur. Eðer metindeki malzeme, ilaç ve aletlerden yazarlarýn yarar saðlamasý durumu veya böyle bir olasýlýk varsa bu durum belirtilmelidir. Dergi bu bilgiyi yayýnlayýp yayýnlamama hakkýna sahiptir. Ýnsan denekleri üstündeki çalýþmalar 1975 Helsinki Bildirgesinin 1983 te düzenlenmiþ þekline uygun olmalý, her denekten bilgilendirilmiþ onam alýnmalýdýr. Metin kategorisi Derleme Yazar ilgili konuda yayýnlanmýþ çalýþmalarý ile tanýnmýþ olmalýdýr. Bir konu geniþ literatür taramasý ile birlikte detaylý bir biçimde ele alýnmalýdýr. Bir özet verilmelidir. Özgün makaleler Metin her biri ayrý sayfalarda baþlayan bölümler þeklinde gönderilmelidir: Özet (Türkçe ve Ýngilizce, en fazla 200 sözcük)-giriþ-gereç ve yöntemler-bulgular-sonuçlar-kaynaklar-þekil veya resim alt yazýlarý bulunmalýdýr.

3 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Klinik veya deneysel notlar Özgün gözlemler, bir yöntemin yararlý varyasyonlarý, sýk rastlanan teknik güçlükler için pratik çözümler bildirilebilir. Altýyüz kelimeyi aþmamalý, kýsa bir özet verilmelidir. Vaka sunumu 500 kelimeyi geçmemeli, kýsa bir özet verilmelidir. Hýzlý yayýnlar Araþtýrýcýlar çabuk iletmek istedikleri özgün bulgularý kelimelik ön raporlar halinde bu bölümde deðerlendirebilirler. Kýsa bir özet verilmeli, bu kategorinin seçilme nedeni açýklanmalýdýr. Editöre mektuplar Yayýnlanan herhangi bir yazý hakkýnda görüþler bu bölümde iletilebilir. Ayrýca özgün makale boyutlarýnda olmayan yazýlara yer verilebilir. Bu yazýlar toplam 1200 kelime, 10 kaynak, 2 adet resim, þekil veya tabloyu aþmamalýdýr. Tablo, resim ve þekiller Kullanýlan gereç özgün olmalýdýr. Alýntý yapýldýðýnda ilgili yayýnevinin yazýlý izni gereklidir. Her tablo veya þekil ayrý sayfada verilmelidir. Resmin arkasýna aþaðýdaki bilgiler kaydedilmelidir: 1. Üst taraf okla gösterilmelidir. 2. Tablo, þekil veya resmin numarasý yazýlmalýdýr. 3. Ýlk yazarýn ismi belirtilmelidir. 4. Fotoðraflar kaliteli olmalýdýr. Renkli basým, masraf yazarlar tarafýndan karþýlandýðý takdirde mümkündür. Baþlýk sayfasý 1. Makalenin baþlýðý (Türkçe ve Ýngilizce) 2. Yazarlarýn isim ve soyisimleri 3. Çalýþmanýn yapýldýðý kurum veya kurumlar 4. Haberleþme adresi (telefon, faks ve e-posta) 5. Mali destek kaynaklarý 6. Metin kategorisi 7. Anahtar sözcük (3-10 kelime) Özet Her yazýda en fazla 200 sözcük içeren Türkçe ve Ýngilizce özet olmalýdýr. Özet þu þekilde yapýlandýrýlmalýdýr: amaç, yöntem, bulgular ve sonuçlar. Kaynaklar Metinde geçiþ sýralarýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Dergi adlarý Index Medicus sistemine göre kýsaltýlmalýdýr. Kaynaklara atýflar "tek tip kurallar"a uygun olmalýdýr. Kaynaklarýn doðruluðu yazarýn sorumluluðundadýr. Örnek Makale: Hermanek P, Sobin L, Wittekind C. How to improve the present TNM staging system. Cancer 1999;86: Kitap: Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, Senn T, Beger H.G. Chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas.: a special entity. Chronic pancreatitis (Beger HG, Büchler M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds). 2 nd -ed. Springer-Verlag, Heidelberg 1990:41-7.

4 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Editör Ali Emre, Ýstanbul Yardýmcý editörler Yaman Tekant, Ýstanbul Ýlgin Özden, Ýstanbul Onursal üye OrhanArýoðul, Ýstanbul Bilimsel danýþma kurulu Osman Abbasoðlu, Ankara Koray Acarlý, Ýstanbul Bülent Acunaþ, Ýstanbul Ethem Alhan, Trabzon Aydýn Alper, Ýstanbul Hüseyin Astarcýoðlu, Ýzmir Ýbrahim Astarcýoðlu, Ýzmir Fuat Atalay, Ankara Sema Aydoðdu, Ýzmir Orhan Bilge, Ýstanbul Mehmet Çaðlýkülekçi, Mersin Yýlmaz Çakaloðlu, Ýstanbul Saadettin Çetiner, Ankara Ahmet Çoker, Ýzmir Aydýn Dalgýç, Ankara Alper Demirbaþ, Antalya Haluk Demiryürek, Adana Þükrü Emre, New Haven Sadýk Ersöz, Ankara Ertuðrul Göksoy, Ýstanbul Haldun Gündoðdu, Ankara Alihan Gürkan, Antalya Sedat Karademir, Ýzmir Hamdi Karakaya, Ankara Zeki Karasu, Ýzmir Kaan Karayalçýn, Ankara Selim Karayalçýn, Ankara Cüneyt Kayaalp, Malatya Sabahattin Kaymakoðlu, Ýstanbul Murat Kýlýç, Ýzmir Sadýk Kýlýçturgay, Bursa Vedat Kýrýmlýoðlu, Malatya Atilla Ökten, Ýstanbul Durkaya Ören, Erzurum Yýlmaz Özen, Bursa Yalçýn Polat, Erzurum Ýzzet Rozanes, Ýstanbul Ýskender Sayek, Ankara Özlem Süoðlu, Ýstanbul Ýbrahim Taçyýldýz, Diyarbakýr Hasan Taþçý, Ýstanbul Yaman Tokat, Ýstanbul Nurdan Tözün, Ýstanbul Özgür Yaðmur, Adana Cumhur Yeðen, Ýstanbul Hasan Yersiz, Los Angeles Sezai Yýlmaz, Malatya Zeki Yýlmaz, Kayseri Cihan Yurtaydýn, Ankara Yýldýray Yüzer, Ýstanbul

5 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Ýçindekiler 51 Periampuller Bölge Tümörlerinde Pilor Koruyucu Pankreatoduodenektomi Deneyimimiz; 37 Olgu Oðuz Koç, Yavuz Selim Sarý, Vahit Tunalý, Hasan Bektaþ, Esin Erkan, Güngör Üzüm 60 Akut Pankreatit Deneyimimiz: 401 Vakanýn Analizi Metehan Gümüþ, Feyzullah Uçmak, Akýn önder, Murat Kapan, Sadullah Girgin, M. Salih Kolakan, Celalettin Keleþ 65 ERCP'nin Pankreas Fistülleri Tedavisindeki Rolü ve Önemi Gökhan Adaþ, Oðuzhan Karatepe, Emin Gürbüz, Aþkýn Kadir Perçem, Servet Karahan Ulusal Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Kongresi Posterleri Kasým 2009 Bursa

6

7 Türk HPB 2009 Cilt 5 Sayý 2-3 Periampuller Bölge Tümörlerinde Pilor Koruyucu Pankreatoduodenektomi Deneyimimiz; 37 Olgu Türk HPB Oðuz Koç, Yavuz Selim Sarý, Vahit Tunalý, Hasan Bektaþ, Esin Erkan, Güngör Üzüm SB. Ýstanbul Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniði, Ýstanbul Özet Giriþ ve Amaç: Periampuller bölge tümörlerinin tedavisinde pankreatoduodenektomi halen kür þansý saðlayan tek yöntemdir. Pilor koruyucu pankreatoduodenektomi saðladýðý avantajlarý nedeniyle son yýllarda tercih edilen ameliyat yöntemi olmuþtur. Mortalite oranlarý birçok büyük hacimli merkezde <%5 oranlarýna düþmüþtür. Buna karþýn morbidite oranlarý, ameliyat öncesi taný yöntemlerindeki geliþmelerle uygun hasta seçimi, gerek cerrahi teknik-periopertif bakýmdaki düzelmeler ve gerekse ameliyat sonrasý yoðun bakým koþullarýnýn saðladýðý avantajlarlara raðmen hala oldukça yüksektir (%30-60). Biz bu çalýþmada 37 olguluk pilor koruyucu pankreatoduodenektomi serimizden elde ettiðimiz sonuçlarý tartýþtýk. Gereç ve Yöntem: Hastalarýn yaþ ve cinsiyet daðýlýmlarý, ameliyat öncesi dönemdeki semptomlar, yandaþ hastalýklar, tümör lokalizasyonu, ameliyat öncesi hematolojik ve tümör belirteç deðerleri, uygulanan cerrahi giriþimler, ameliyat sonrasý erken ve geç dönemde geliþen komplikasyonlar ve mortalite, ameliyat sonrasý hastanede kalým süreleri, patolojik tanýlar ve TNM sýnýflamasý, yapýlan geniþletilmiþ lenfatik diseksiyon ve saðkalým süreleri kaydedilmiþtir. Ana pankreatik kanal geniþliði <3 mm olan hastalara pankreato-jejunostomi geliþtirilen yeni bir teknikle yapýlmýþ ve bu tekniðin ameliyat sonrasý mortalite/morbidite üzerine olan etkisi araþtýrýlmýþtýr. Bulgular: Ocak 2004 ve Temmuz 2009 tarihleri arasýnda, periampuller bölge tümörü nedeniyle 48 olgu ameliyat edilmiþtir. Hastalarýmýzda kadýn erkek oraný 15/33 ve yaþ ortalamasý da 57/61 olarak bulundu. Toplam 37 (%77,1) hastaya pilor koruyucu pankreatoduodenektomi yapýlýrken, diðer 11 (%22,9) hasta eksplorasyonda inoperabl bulunarak, 9 hastaya hepatikojejunostomi þeklinde pasaj ameliyatý ve 2 hastaya ise sadece biyopsi yapýlmýþtýr. Toplam 27 (%72,9) hastada Wirsung geniþliði "mukozakaval" anastomozuna uygun bulunurken, 10 (%27,1) hastada Wirsung geniþliði <3 mm bulunarak yeni teknikle anastomoz yapýlmýþtýr. Hiçbir hastamýzda mortalite geliþmemiþtir. Toplam 12 (%32,4) hastaya standart pilor koruyucu pankreatoduodenektomiye ilave olarak geniþletilmiþ lenfatik diseksiyon yapýlmýþtýr. Yara yeri enfeksiyonu 6, pankreas fistülü 3, ameliyat sonrasý kanama 2 ve mide boþalma güçlüðü 3 hastada görülmüþtür. Ameliyat sonrasý ortalama hastanede kalýþ süresi ortalama 11,1 gün olarak saptanmýþtýr. Ameliyat edilen hastalarda ortalama yaþam 36,4 ay olarak bulunurken, geniþletilmiþ lenfatik diseksiyon ve tümör yerleþim yerinin uzun süreli yaþam üzerine etkisi saptanmamýþtýr. Tartýþma ve Sonuç: Gerçekleþen %0 mortalite oranýmýz üzerinde etkili faktörlerin; nispeten genç yaþa sahip hasta grubumuz, ameliyatlarýn ayný cerrahi ekip tarafýndan yapýlmýþ olmasý, geliþmiþ ameliyat sonrasý bakým desteðimiz ve ameliyat zamanlamamýzýn iyi olmasý olarak düþünmekteyiz. Çalýþmamýz devam eden prospektif bir çalýþmanýn erken sonuçlarýný içermektedir. Bu nedenle yaþam süresi üzerine etkili olarak bizim bulduðumuz faktörlerin neler olduðunu ancak uzun dönemde verebiliriz. Bununla birlikte mortalitesiz ve kabul edilebilir ameliyat sonrasý komplikasyonlara sahip 37 olguluk pilor koruyucu pankreatoduodenektomi serimiz, gelecek için ümit vericidir. Anahtar kelimeler: pilor koruyucu pankreatoduodenektomi, periampullar tümörler, Whipple ameliyatý Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy in Periampullary Tumors: our experience in 37 cases Summary Background: Pancreaticoduodenectomy is the only method which provides a chance of cure in periampullary tumors. Recently pylorus preserving pancreaticoduodenoctomy has become the method of choice because of postoperative advantages. Mortality rates are reported to be less than 5% in high volume centers but morbidity rates are still quite high (30-60%), despite improvements in peri and postoperative patient care, proper patient selection criteria and advances in surgical techniques. In this study we report the results of patients with periampullary tumors treated by pylorus preserving pancreaticoduodenectomy. Material and Methods: The age and gender of patients, preoperative symptoms, additional diseases, location of the tumor, preoperative tumor markers, surgical methods, early or late complications, mortality, hospital stay, pathological diagnosis, TNM classification, lymph node dissection and survival rates were all recorded. Pancreaticojejunostomy was performed by our new anastomosis technique if the pancreatic duct was found to be smaller than 3 mm in diameter and the effects of the technique on mortality / morbidity rates were questioned. Oðuz Koç, SB. Ýstanbul Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniði, Ýstanbul oguzcoach@yahoo.com 51

8 Oðuz Koç ve ark. Findings: Between January/2004 and July/2009, 48 patients with periampullary tumors were operated. The female/male ratio was 15/33 (and mean ages were 57/61). While pylorus preserving pancreaticodoudenectomy was performed in 37 patients, 11 patients were found to be inoperable and hepaticojejunostomy was performed in 9 of these patients for palliation. In two other patients only biopsy was undertaken for histopathological diagnosis. Whereas totally 27 (%73) patients were subjected to the duct to mucosa type of pancreaticojejunostomy anastomosis, the remaining 10 (27%) patients with pancreatic duct smaller than 3 mm were subject to the new above-mentioned anastomosis technique. Mortality rate was zero and paraaortic lymph node disection was added in 12 (32%) cases to pylorus preserving pancreaticoduodenectomy. Wound infection, pancreatic fistula, postoperative bleeding and delayed gastric emptying were encountered in 6, 3, 2 and 3 patients respectively. Mean postoperative hospital stay was 11.1 days. Mean survival time was 36.4 months in the operated cases. Lymph node dissection was found the have no impact on long time survival. Discussion: We consider that younger patient population, advanced postoperative care, and team approach and played an important role for the success rate. Our results are encouraging for the future of this technique in a teaching hospital. Key words: pylorus preserving pancreaticoduodenectomy, periampllary tumors, Whipple procedure Giriþ Periampuller tümörler; pankreas baþý, distal koledok, duodenum ve ampulla Vater tümörlerini içermektedir. Ampullar karsinomlar erken bir semptom olarak sarýlýða neden olarak, erken taný konulmasýyla daha iyi bir prognoza sahip olmalarýna raðmen, genel olarak periampuller bölge tümörlerinde prognoz kötüdür, cerrahi sonrasý beklenen 5 yýllýk yaþam %10-29 olarak bidirilmektedir 1-3. Pankreatoduodenektomi (PD) periampuller bölgenin malin hastalýklarýnda iyileþme saðlayan tek tedavi seçeneði olma özelliðini halen günümüzde sürdürmektedir. Ancak, hastalarýn çoðu taný konulduðunda (yaklaþýk hastalarýn %80 ni), lokal ileri hastalýk, uzak metastazlar ve önemli yandaþ hastalýklar nedeniyle cerrahi rezeksiyona uygun deðildirler 4-7. Allen Oldfather Whipple 1940 yýlýnda tek aþamalý pankretikoduodenektomi ameliyatýný gerçekleþtirmiþ 8, birçok modifikasyonu bildirilmiþ olsa da pilor koruyucu PD Watson tarafýndan 1944 yýlýnda tarif edilmiþtir 9. Whipple ameliyatýnýn pilor koruyucu olarak yapýlmasý, klasik ameliyatta olduðu ölçüde kür saðlayýcý olmasýnýn yaný sýra, ameliyat sonrasý dönemde yaþam konforunu artýrýcý birçok üstünlüðe sahip olduðu bildirilmektedir 10. PD ameliyatýna baðlý mortalite ve morbidite oranlarý, ameliyat öncesi taný yöntemlerindeki geliþmelerle uygun hasta seçimi, gerek cerrahi teknik-perioperatif bakýmdaki düzelmeler ve gerekse ameliyat sonrasý yoðun bakým koþullarýnýn saðladýðý avantajlarla büyük oranda düþmüþtür. Mortalite oranlarý büyük hacimli hasta potansiyeline sahip merkezlerde %5 ten daha az, hatta bazý merkezlerde %0 olarak bidirilmektedir PD sonrasý mortalite oranýndaki bu keskin düþüþe raðmen, yine bir çok büyük hacimli merkezde morbidite oraný halen çok yüksek oranlarda ortaya çýkmakta, %30-%60 gibi komplikasyon oranlarý bildirilmektedir. Major komplikasyonlar; pankreatik fistül, kanama ve gecikmiþ mide boþalýmý ile ilgili komplikasyonlardýr Biz bu çalýþmada; periampuller bölge tümörü tanýsý nedeniyle ameliyat ettiðimiz ve pilor koruyucu PD uyguladýðýmýz hastalarda mortalite, morbidite ve saðkalým üzerine etkili olabilecek parametreleri araþtýrýp sonuçlarýmýzý tartýþtýk. Gereç ve Yöntem Hastalarýn yaþ ve cinsiyet daðýlýmlarý, ameliyat öncesi dönemdeki semptomlar, yandaþ hastalýklar, tümör lokalizasyonu, hematolojik faktörler ve tümör belirteçleri deðerleri, uygulanan cerrahi giriþimler, ameliyat sonrasý erken ve geç dönemde geliþen komplikasyonlar ve mortalite, ameliyat sonrasý hastanede kalým süreleri, patolojik tanýlar ve TNM sýnýflamasý, yapýlan geniþletilmiþ lenfatik diseksiyon ve saðkalým süreleri kaydedilmiþtir. Bütün hastalara pankreato-jejunostomi uç-yan olarak yapýlmýþtýr. Pankreas kanalý geniþliði >3 mm olan hastalara klasik duct-to-mucosa tekniði ile anastomoz yapýlýrken, ana pankreatik kanal geniþliði <3 mm olan hastalara yeni geliþtirilen anastomoz tekniði kullanýlmýþtýr. Hastalar ameliyat olduklarý gün yoðun bakýmda kalmýþlar ve ameliyat sonrasý 1. gün kliniðe alýnmýþlardýr. Pankreatoduodenektomi yapýlan tüm hastalara postoperatif oktreotid 0,4 mg/gün, 4 gün süreyle verildi ve daha sonra her gün 0,1 mg/gün azaltýlarak kesildi. Bütün hastalara 48 saat süreyle ampisilin+sulbaktam antibiyotik proflaksisi uygulandý. 52

9 Periampuller Bölge Tümörlerinde Pilor Koruyucu Pankreatoduodenektomi Deneyimimiz; 37 Olgu Resim 1. Anastomozun ilk aþamasý. Bu aþamada pankreas remmantý arka kapsülü ile jejunum arasýna 1. kat arka duvar dikiþleri separe olarak konulmakta, 2. kat arka duvar dikiþleri pankreas kesit yüzeyinde pankreas parankiminden ve jejunuma yapýlan kesi kenarýndan tam kat geçilerek oluþturulmakta Resim 2. Anastomozun tamamlanmýþ hali Pankreato-jejunostomi anastomozlarýnda kullanýlan yeni cerrahi teknik Anastomozlar uç-yan olarak yapýlmýþtýr. Birinci basamakta pankreas remmantýnýn posterior kapsülü ile jejunum arasýna 4/0 polydiaxanone (PDS) ile seromusküler separe dikiþler konulmuþtur. Sonraki aþamada jejunum anti mezenterik yüzde, pankreas kanalýnýn bulunduðu yere uygun olarak 1 cm uzunlukta bir kesi yapýldý. Bu aþamada anastomoz, pankreas artýðýnýn kesik yüzü ve jejunum arasýnda olacak þekilde, 5/0 PDS dikiþ materyali ile, önce arka duvar ve sonra ön duvar oluþturulacak þekilde, yaklaþýk 2-3 mm aralýklarla konulan separe dikiþlerle oluþturuldu. Önce pankreasýn kesik yüzeyinde, pankreas parankiminden geçildi ve sonra dikiþler jejunuma yapýlan kesi kenarýndan tam kat alacak þekilde geçilerek baðlandý (Resim-1). Böylece ortada pankreas kanalý olacak þekilde, 5 mm yarýçapýnda, pankreas parankimi ile jejunum arasýnda yapýlmýþ bir anastomoz elde edildi. Son aþamada pankreas ön duvar kapsülü ve jejunumdan seromusküler geçen aralýklý dikiþlerle, yine 4/0 PDS dikiþ materyali ile ön duvar oluþturuldu (Resim 2). Teknikte süturlar Wirsung kanalýndan geçilmemekte, bu amaçla feding kateter ya da stile ile pankreatik kanal kanüle edilmektedir. Ýstatistiksel analizlerde iki grup arasýnda normal daðýlým göstermeyen sürekli deðiþkenler için Mann Whitney U test, kesikli deðiþkenler için kikare test ve Fisher kesin ki-kare test kullanýldý. Tüm grupta saðkalým analizleri için Kaplan Meier yöntemi ve gruplar arasýnda saðkalým süreleri arasýndaki farklýlýk Logrank testi ile deðerlendirildi. Analizler NCSS Pass paket programý kullanýlarak yapýldý. Ýstatistiksel anlamlýlýk p<0,05 ve iki yönlü olarak kabul edildi. Bulgular Ocak 2004 ve Temmuz 2009 tarihleri arasýnda periampuller bölge tümörü nedeniyle toplam 48 hasta ameliyat edilmiþtir. Hastalarýn yaþ ve cinsiyetleri tablo-1 de verilmiþtir. Tablo 1. Hastalarýn cinsiyete göre daðýlýmý ve ortalama yaþlarý Sayý Yüzde Ortalama Standart Yaþ Deviasyon Kadýn 15 31,3 56,9 21, Erkek 33 68,8 60,7 9,57 Toplam ,1 53

10 Oðuz Koç ve ark. Tablo 2. Hastalarda en sýk karþýlaþýlan semptomlar Semptom Sayý Yüzde (%) Sarýlýk 40 83,3 Karýn Aðrýsý Kaþýntý 16 33,3 Kilo Kaybý 9 18,8 Halsizlik 9 18,8 Ýþtahsýzlýk 8 16,7 Tablo 3. Hastalarýn tanýlarý Taný Sayý Yüzde Pankreas baþý tm Ampulla Vater tm 17 35,4 Distal Koledok tm 4 8,3 Duodenum tm 2 4,2 Toplam En sýk karþýlaþýlaþýlan yandaþ hastalýk 13 (%27,8) olguda hipertansiyon, 12 (%25) olguda diyabet ve 3 (%6,25) olguda ise iskemik kalp hastalýðýydý. Hastalarda en sýk karþýlaþýlan semptomlar sarýlýk, karýn aðrýsý ve kaþýntýydý (Tablo-2). Toplam 37 (%77,1) hastaya pilor koruyucu pankreatoduodenektomi yapýlýrken, diðer 11 (%22,9) hasta eksplorasyonda inoperabl bulunarak, 9 hastaya hepato-jejunostomi þeklinde pasaj ameliyatý ve 2 hastaya ise sadece biyopsi yapýlmýþtýr. Hepato-jejunostomi yapýlan 2 hastaya gastro-jejunostomi de eklenmiþtir. Ýnoperabilite nedenleri; 4 hastada portal ven invazyonu, 3 hastada karaciðer metastazý, 2 hastada superior mezenterik ven (SMV) ve arter invazyonu (SMA), 1 hastada SMV, SMA ve arteria kolika media invazyonu ve 1 hastada ileri evre karaciðer sirozu olmasýydý. Yalnýzca biyopsi uygulanan hastalar ameliyat öncesi ERCP+stent uygulanan hastalardý ve uzun süreli yaþam beklenmediðinden pasaj ameliyatý yapýlmadý. Hastalarýn tanýlarý tablo- 3'de verilmiþtir. Pilor koruyucu pankreatoduodenektomi yapýlan hastalarda operasyon süresi dakika (ortalama 325 dakika) arasýnda gerçekleþmiþtir. Geniþletilmiþ lenfatik diseksiyon yapýlmasý ameliyat süresini yaklaþýk 20 dakika uzatmýþtýr. Peroperatif kan transfüzyonu oraný 0- Tablo 4. Komplikasyonlar ve yüzdeleri Komplikasyon Sayý Yüzde Yara yeri enfeksiyonu 6 12,5 Pankreas fistülü 3 6,3 Kanama 2 4,2 Mide boþalým güçlüðü 3 6,3 Toplam 14 29,2 Birikimli saðkalým olasýlýðý Takip Süresi 3 ünite arasýnda (ortalama 1.2 ünite) deðiþmiþtir. Bir hastamýzda iatrojenik olarak karaciðer hilus diseksiyonu sýrasýnda sað hepatik arter baðlanýp kesildi. Ameliyat sonuna kadar karaciðer gözlendi. Ameliyat sonunda karaciðerde herhangi bir renk deðiþimi geliþmemesi üzerine hepatik arter reanastomozuna gerek görülmedi. Baþka hiçbir hastamýzda ameliyat öncesi komplikasyon ve mortalite geliþmemiþtir. Sadece 2 olguda ameliyat sonrasý erken kanama geliþti ve bu olgular ameliyat sonrasý 1. ve 2. günlerde yeniden ameliyata alýndý. Ýki olguda da belirgin kanama odaðý saptanmazken, safra kesesi yataðýndan sýzýntýlarýn olduðu görüldü ve hemostaz saðlandý. Üç olgumuzda geliþen fistüller yüksek debili deðildi ve konservatif tedavi ile kapandý. Hastalarýmýzda geliþen komplikasyonlar ve yüzdeleri tablo-4'te verilmiþtir.hastalarýmýzýn ameliyat öncesi laboratuar deðerleri týkanma sarýlýðý bulgularýna paralellik göstermekteydi. Ca19.9 tümör belirteçi 21 hastada 100 U/L üstünde bulunmuþtur (ortalama: 542,6 U/L). Ameliyat öncesi laboratuar paramet- Opere olan ve olmayan inop op inopcensored opcensored Resim 3. Hastalarýn sað kalým süreleri 54

11 Periampuller Bölge Tümörlerinde Pilor Koruyucu Pankreatoduodenektomi Deneyimimiz; 37 Olgu Tablo 5. Preoperatif ortalama kan deðerleri, Wirsung geniþliði ve komplikasyon geliþimi. Komplikasyon n Ortalama Standart Mann - Wilcoxon Z Anlamlýlýk Sapma Whitney U W AST Yok ,3 88,4 111,5 147,5-0,17 0,868 Var 8 86,5 45,4 ALT Yok ,8 176,4 108,5 543,5-0,28 0,782 Var 8 143,1 80,8 GLÝKOZ Yok , ,50 147,50-0,17 0,868 Var 8 137,8 67,8 ALP Yok , , ,07 0,285 Var 8 636,6 544 TOT. BÝL Yok , ,37 0,712 Var 8 9,4 6 D.BÝL Yok , ,11 0,912 Var 8 4,6 2,7 ALB Yok 29 3,5 0, ,85 0,395 Var 8 3,7 0,6 CA 19-9 Yok ,2 350, ,25 0,210 Var 8 78,6 84,9 CEA Yok 29 4,5 4, ,52 0,605 Var 8 3,7 1,4 PT Yok ,5 534,5-0,61 0,541 Var 8 12,7 2 INR Yok 29 1,1 0,2 106,5 541,5-0,35 0,726 Var 8 1,1 0,2 GGT Yok ,7 520, ,37 0,712 Var 8 222,1 86,2 ÜRE Yok 29 36,2 19, ,52 0,605 Var 8 47,5 35,4 LDH Yok , ,70 0,090 Var ,6 WÝRSUNG >3 mm ,4 114,5 549,5-0,06 0,953 <3 mm 10 2,1 1,2 releri ile ameliyat sonrasý major komplikasyon geliþimi arasýndaki iliþki, pilor koruyucu PD yapýlan gruptaki hastalar, komplikasyon geliþen ve geliþmeyen þeklinde ayrýlarak yapýlan istatistiksel analizde; ameliyat öncesi hematolojik deðerlerin her biri için ayrý analiz edilmiþ, ancak istatistiksel anlamlýlýk bulunamamýþtýr (p>0,05). Pankreatoduodenektomi yapýlan toplam 27 (%72,9) hastada Wirsung geniþliði "duct to mucosa" anastomozuna uygun bulunurken, 10 (%27,1) hastada Wirsung geniþliði <3 mm bulunarak yukarda tanýmlanan anastomoz yapýlmýþtýr. Ayný þekilde Wirsung geniþliðinin 3 mm'den ince/geniþ oluþu ve uygulanan anastomoz tipine 55

12 Oðuz Koç ve ark. Tablo 6. Lenf nodu ve metastazlarýn sayýlarý n Minimum Maksimum Ortalama S. Sapma Lenf nodu sayýsý 32* ,3 9,96 Met sayýsý ,7 2,33 *Kronik pankreatit (2 hasta), aðýr displazi (2 hasta) ve psudopapiller tm (1 hasta) çýkartýlmýþtýr. göre hastalar sýnýflandýrýlarak yapýlan istatistiksel analizde; gruplar arasýnda ameliyat sonrasý komplikasyon geliþimi yönünden anlamlýlýk bulunamamýþtýr (P>0,05) (Tablo-5). Histolojik taný; 2 olguda kronik pankreatit, 2 olgu papillada aðýr displazi, 1 olgu solid pseudopapiller tümör, 1 olgu duodenum kaynaklý gastrointestinal stromal tümör ve 1 olgu iyi diferensiye nöroendokrin tümör, 30 olguda adenokarsinomdu. En sýk tümör diferasyasyonu "orta derecede diferansiye" olarak bulundu (17 olgu). Olgularýmýzýn %50'si evre III olarak rapor edildi. Toplam 12 (%32,4) hastaya standart pilor koruyucu pankreatoduodenektomiye ilave olarak geniþletilmiþ lenfatik diseksiyon yapýlmýþtýr. Çýkartýlan toplam lenf nodu sayýsý ve metastazlarýn sayýsý tablo-6'da verilmiþtir. Pilor koruyucu pankreatoduodenektomi yapýlan hastalarda ameliyat sonrasý ortalama hastanede kalýþ süresi 11,1 gün (8-44 gün) olarak gerçekleþirken, inoperabl koledoko-jejunostomi yapýlan hastalarda bu süre 8,2 gün (7-13 gün) ve biyopsi yapýlan hastalarda ise 6 gün olmuþtur. Pilor koruyucu pankreatoduodenektomi yapýlan olgularda ortalama saðkalým süreleri 36,36 ay (medyan: 26 ay) olarak bulunmuþtur. Ýnoperabl bulunarak pasaj ameliyatý ya da sadece eksploratif laparotomi + biyopsi yapýlan hastalarda ortalama saðkalým 13,7 ay (medyan:12 ay) olarak bulunmuþtur. Ýki grup arasýndaki saðkalým süreleri istatistiksel olarak anlamlýdýr (P=0,012). Bunun yaný sýra opere olan grupta 24 üncü ayda birikimli saðkalým olasýðýlý 0,52 iken, bu oran opere olmayan grupta ise 12 ayýn sonunda 0,11 bulunmuþtur (Tablo-7) (Resim 3). Geniþletilmiþ lenfatik diseksiyonun uzun süreli sað kalým üzerine olan etkisinin araþtýrýlmasý amacýyla yapýlan istatistiksel analizde; olgular diseksiyon yapýlan ve yapýlmayan þeklinde gruplandýrýlýp yaþam süreleri karþýlaþtýrýldý ve iki grup arasýnda istatistiksel anlamlý farklýlýk bulunamadý. Geniþletilmiþ lenfatik diseksiyon grubunda saðkalým süreleri 43,5 ay (medyan: 24 ay) bulunurken, lenfatik diseksiyon yapýlmayan hasta grubunda ortalama saðkalým 30,7 ay olarak bulunmuþtur (P=0,29). Bunun yaný sýra diseksiyon yapýlan grupta 24. ayda birikimli saðka- Tablo 7. Olgularýn saðkalým sonuçlarý Ortalama Ortanca Saðkalým S.Hata %95 Güven Saðkalým S.Hata % 95 Güven süresi aralýðý aralýðý Alt Üst Alt Üst Operabl 36,3 4,71 27,03 45, ,05 8,26 43,74 Ýnoperabl 13,7 3,70 6,41 20, ,80 6,52 17,48 Tüm grup 31,8 4,10 23,79 39, ,66 16,83 31,17 Ki-kare df Anlamlýlýk Log Rank 6,34 1 0,012 (Mantel-Cox) 56

13 Periampuller Bölge Tümörlerinde Pilor Koruyucu Pankreatoduodenektomi Deneyimimiz; 37 Olgu Birikimli saðkalým olasýlýðý LENFATÝK DÝSEKSÝYON, ,00-censored 1.00-censored Birikimli saðkalým olasýlýðý Taný Tipi Ampulla Vater Distal Koledok Duodenum Pankreas baþý Ampulla Vater censored Distal koledokcensored Duodenumcensored Pankreas baþýcensored Takip Süresi (AY) Resim 4. Diseksiyon yapýlmasý ve saðkalýma etkisi Takip Süresi (AY) Resim 5. Tümör yerleþim yeri ve saðkalým lým olasýlýðý; 0,4 iken, bu oran diseksiyon yapýlmayan grupta ise 9. ayýn sonunda 0,5 bulunmuþtur (Tablo-8) (Resim 4). Tümör yerleþim yerine göre olgular gruplandýrýlýp tümör yerleþiminin saðkalým süreleri üzerine etkisi istatistksel olarak araþtýrýldýðýnda; anlamlý farklýlýk bulunmamýþtýr (Resim 5). Tartýþma ve Sonuç Batýlý ülkelerde; ortalama 10 yeni olgu/ kiþi-yýl periampuller bölge kanseri tanýsý konulmaktadýr 16,17. Bu hastalar için temiz cerrahi sýnýrlarla radikal cerrahi (R0 rezeksiyon) ancak PD ile mümkün olabilmekte ve tek kür saðlayan tedavi yöntemini oluþturmaktadýr 4,7,18. Ne yazýk ki, taný konulduðunda sadece %10-20 olgu potansiyel olarak rezaktabýldýr ve prognoz ise hemen daima tam bir hayal kýrýklýðý olup, rezaktabl evrede yakalanýp PD yapýlmasýna raðmen 1 ya da 2/10 olguda 5 yýllýk yaþam beklentisi mevcuttur 19. Whipple ameliyatý klasik veya pilor koruyucu olarak yapýlabilmesinin yaný sýra, günümüzde laparoskopik teknikle minimal invaziv olarak da bazý merkezlerde, kabul edilebilir mortalite ve morbidite oranlarýyla baþarýlý þekilde yapýlabilmektedir 20,21. Ancak laparoskopik teknik oldukça yenidir ve çok sýklýkla klasik tekniklerle bu ameliyat yapýlmaktadýr. Yapýlan prospektif randomize çalýþmalarda; klasik Whipple ameliyatý ve pilor koruyucu PD arasýnda, ameliyatýn süresi, kan kaybý, kan transfüzyonu ihtiyacý, mortalite, morbidite ve ameliyat sonrasý yaþam beklentisi arasýnda anlamlý farklýlýklar bulunmamýþtýr. Ancak pilor koruyu- Tablo 8. Geniþletilmiþ lenfatik diseksiyon yapýlmasýnýn sað kalýma etkisi Ortalama Ortanca Saðkalým S.Hata % 95 Güven Saðkalým S.Hata % 95 Güven süresi aralýðý aralýðý Alt Üst Alt Üst Yok 30,7 4,76 21,39 40, ,13 4,15 43,85 Var 43,5 8,63 26,58 60, Overall 36,3 4,71 27,03 45, ,05 8,26 43,74 Ki-kare df Anlamlýlýk Log Rank 1,12 1 0,29 (Mantel-Cox) 57

14 Oðuz Koç ve ark. cu PD sonrasý gastrointestinal fonksiyonlarýn daha hýzlý düzeldiði, ameliyat sonrasý kilo alýmýnýn daha hýzlý olduðu, daha az peptik ülser ve dumping görüldüðü bildirilmektedir. Ancak gecikmiþ mide boþalýmý insidansýnýn pilor koruyucu PD sonrasý daha sýk karþýlaþýldýðý bildirilmektedir 10, 22,23. Günümüzde PD sonrasý mortalite oraný; uygun hasta seçimi, uygun cerrahi teknik seçimi, ameliyat sonrasý yoðun bakým ve giriþimsel radyoloji desteðinin üst düzeyde saðlanmýþ olmasý sonucunda birçok büyük hacimli merkezde <%5 ve hatta %0 olmuþtur. Aksine morbitede oranlarý hala çok yüksek olarak gerçekleþmekte, büyük hacimli merkezlerde dahi %30 ve üzerinde rapor edilmektedir 11,12,24,25. En sýk karþýlaþýlan ameliyat sonrasý komplikasyonlar; gecikmiþ mide boþalýmý, pankreatik fistül ve kanamadýr. Bu komplikasyonlara ait oranlar sýrasýyla; %19, %13 ve %7 o- larak bildirilmektedir 10. Batýn içi abseler, kanama ve sepsis hayatý tehdit edici komplikasyonlar olarak karþýmýza çýkmaktadýr. Ameliyat sonrasý komplikasyon geliþimi üzerine etkili spesifik pre ve intraoperatif nedenlerin neler olduðu konusunda kesin bir görüþ birliði yoktur. Ancak PD sonrasý yüksek oranda mortaliteyle sonuçlanabilen en önemli komplikasyon olan pankreas fistülü geliþimi üzerine etkili faktörler; yumuþak pankreas parankimi, ince ana pankreatik kanal ve intraoperatif kanama olarak bidirilmektedir 24,26,27. Pankreas fistülü geliþimini azaltmak amacýyla çok çeþitli cerrahi teknikler ya da farmakolojik tedavi seçenekleri ortaya atýlmýþtýr. Bunlar çeþitli pankreatogastrostomi ve pankreato-jejunostomi teknikleri, pankreatik kanala stent uygulama, oktreotid ve fibrin sealant kullanýmý gibi yöntemleri içermektedir. Ancak bu yaklaþýmlarýn hiç birinin randomize klinik çalýþmalarda fistül oranýnda ciddi azalmaya neden olduðu gösterilememiþtir 28,29. Bizim çalýþmamýzda tüm olgularda pilor koruyucu PD yapýlmýþtýr. Gerçekleþtirilen 37 ameliyatta mortalite geliþmemiþtir. Sahip olduðumuz %0 mortalite oraný üzerinde etkili faktörlerimizin; nispeten daha genç bir yaþa sahip hasta serisine sahip olmamýz, tüm olgularýn ayný cerrahi ekip tarafýndan yapýlmýþ olmasý, ameliyat sonrasý yoðun bakým koþullarýmýzýn üst düzeyde týbbi bakým saðlamasý, hastalarýn cerrahiye alýnýþ zamanlamasýnýn optimum zaman aralýðýnda olmasý ve fistül geliþiminde azaltýcý bir faktör olan farmako terapiyi rutin olarak kullanmamýz olduðu kanaatindeyiz. Morbidite oranýmýz literatür verileri ile uyumlu olarak, kümülatif %29 olarak gerçekleþmiþ olmasýna raðmen gerek gecikmiþ mide boþalýmý ve gerekse pankreas fistül geliþme insidansý düþük seviyede gerçekleþmiþtir. Yine intraabdominal abse ve sepsis gibi gerçek anlamda hayatý tehdit edici komplikasyonlar serimizde hiç geliþmemiþtir. Kullandýðýmýz anastomoz tekniði sýklýkla, uçyan, duct-to-mukosa anastomoz tekniði olmakla birlikte, Wirsung kanalý geniþliði <3 mm olan hastalarda, pankreato-jejunostomi kendi geliþtirdiðimiz anastomoz tekniði ile yapýlmýþtýr. Geliþtirdiðimiz bu anastomoz tekniði ile toplam 10 olguda pankreatik kanal geniþliði duct-to-mukosa anastomozuna izin vermeyecek ölçüde ince olduðu için yeni teknik kullanýlmýþtýr. Yaptýðýmýz istatistiksel analizlerde; genel olarak ameliyat sonrasý komplikasyon geliþimi üzerine ve özel olarak pankreas fistülü geliþimi üzerine etkili faktör, preoperatif hematolojik deðer ya da anastomozda kullanýlan cerrahi teknik, saptanmamýþtýr (p>0,05). Ameliyat sonrasý uzun yaþam beklentisi üzerine etkili kötü prognostik faktörler literatürde genel olarak; rezeksiyon materyalinde sýnýr pozitifliði, lenf nodu metastazý, tümör çapý, damar invazyonu ve kötü tümör diferasyasyonu olarak bildirilmektedir 30,31. Geçtiðimiz on yýlda, standart lenfadenektomi ve geniþletilmiþ lenfadenektomiyi karþýlaþtýran 4 prospektif randomize çalýþmanýn sonuçlarý yayýnlandý. Ýki çalýþma çok merkezliydi, bunlar biri Japonya'dan ve diðeri Ýtalya'da yapýlan çalýþmaydý. Adjuvan tedavi kullanýlmadý. Diðer 2 çalýþma Johns Hopkins ve Mayo Clinic çalýþmasýydý, adjuvan tedavi kullanýldý. Bu 4 çalýþmanýn sonucu; ameliyata geniþletilmiþ lenfadenektominin eklenmesi ameliyat sürsesini 25 dakika ile 2 saat uzatmaktaydý, benzer morbidite ve mortaliteye sahip olmalarýydý ve uzun süreli yaþam üzerine etkide fark bulunmamasýydý 32. Bizim çalýþmamýzda; inoperabl hasta grubu ile ameliyat edilen hasta grubu ameliyat sonrasý yaþam süresi açýsýndan deðerlendirildiðinde istatistiksel olarak büyük anlamlýlýk saptanmýþtýr (p=0,012). Toplam 12 olguya (%32,4) geniþletilmiþ lenfatik diseksiyon yapýlmýþ ve bu iþlem ameliyat süresini ortalama 20 dakika uzatmýþtýr. An- 58

15 cak ameliyat sonrasý yaþam süresi üzerine lenfatik diseksiyonunun etkisi saptanamamýþtýr (p>0,05). Yine tümör yerleþim yerine göre olgular gruplandýrýldýðýnda ve tümör yerleþiminin saðkalým süreleri üzerine etkisi istatistiksel olarak araþtýrýldýðýnda; anlamlý farklýlýk bulunmamýþtýr (p>0.05). Sonuç olarak; mortalitesiz ve kabul edilebilir ameliyat sonrasý komplikasyonlara sahip 37 olguluk pilor koruyucu pankreatoduodenektomi serimiz, gelecek için ümit vericidir. Kaynaklar 1. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality. Ann Surg 2002;236: Smeenk HG, Erdmann J, van Dekken H, et al. Long-term survival after radical resection for pancreatic head and ampullary cancer: a potential role for the EGF-R. Dig Surg 2007;24: Riall TS, Cameron JL, Lillemoe KD. Resected periampullary adenocarcinoma: 5-year survivors and their 6- to 10-year follow-up. Surgery 2006;140: Katz MH, Wang H, Fleming JB, et al. Long-term survival after multidisciplinary management of resected pancreatic adenocarcinoma. Ann Surg Oncol 2009;16: Mayo SC, Austin DF, Sheppard BC, Mori M, Shipley DK, Billingsley KG. Evolving preoperative evaluation of patients with pancreatic cancer: does laparoscopy have a role in the current era? J Am Coll Surg 2009;208: Katz MH, Hwang R, Fleming JB, Evans DB. Tumor-node-metastasis staging of pancreatic adenocarcinoma. CA Cancer J Clin Mar-Apr;58(2): Ramacciato G, Mercantini P, Petrucciani N, et al. Does portalsuperior mesenteric vein invasion still indicate irresectability for pancreatic carcinoma? Ann Surg Oncol 2009;16: Whipple AO. Pancreaticoduodenectomy for islet carcinoma. Ann Surg 1945;121: Watson K. Carcinoma of the ampulla of Vater. Successful radical resection. Br J Surg 1944;31: Tran KT, Smeenk HG, van Eijck CH, et al. Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy versus standard Whipple procedure: a prospective, randomized, multicenter analysis of 170 patients with pancreatic and periampullary tumors. Ann Surg 2004;240: Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ, Lillemoe KD, Kaufman HS, Coleman J. One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann Surg 1993;217: Nikfarjam M, Sehmbey M, Kimchi ET, et al. Additional organ resection combined with pancreaticoduodenectomy does not increase postoperative morbidity and mortality. J Gastrointest Surg 2009;13: Grobmyer SR, Pieracci FM, Allen PJ, Brennan MF, Jaques DP. Defining morbidity after pancreaticoduodenectomy: use of a prospective complication grading system. J Am Coll Surg 2007;204: DeOliveira ML, Winter JM, Schafer M, et al. Assessment of complications after pancreatic surgery: A novel grading system applied to 633 patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 2006;244: Pratt W, Joseph S, Callery MP, Vollmer CM Jr. POSSUM accurately predicts morbidity for pancreatic resection. Surgery 2008;143: Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clin 2006;56: Black RJ, Bray F, Ferlay J, Parkin DM. Cancer incidence and mortality in the European Union: cancer registry data and estimates of national incidence for Eur J Cancer 1997;33: Wagner M, Redaelli C, Lietz M, Seiler CA, Friess H, Büchler MW. Curative resection is the single most important factor determining outcome in patients with pancreatic adenocarcinoma. Br J Surg 2004;91: Morganti AG, Massaccesi M, La Torre G, et al. A systematic review of resectability and survival after concurrent chemoradiation in primarily unresectable pancreatic cancer. Ann Surg Oncol 2009; Oct 24. [Epub ahead of print]. 20. Palanivelu C, Rajan PS, Rangarajan M, et al. Evolution in techniques of laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a decade long experience from a tertiary center. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009;16: Gagner M, Palermo M. Laparoscopic Whipple procedure: review of the literature. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009;16: Tani M, Kawai M, Hirono S, et al. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy versus conventional pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. Surg Today 2009;39: Lin PW, Lin YJ. Prospective randomized comparison between pylorus-preserving and standard pancreaticoduodenectomy. Br J Surg 1999;86: Kawai M, Tani M, Hirono S, Ina S, Miyazawa M, Yamaue H. How do we predict the clinically relevant pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy?-an analysis in 244 consecutive patients. World J Surg 2009; Sep 23. [Epub ahead of print]. 25. Su Z, Koga R, Saiura A, Natori T, Yamaguchi T, Yamamoto J. Factors influencing infectious complications after pancreatoduodenectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009 Jun 11. [Epub ahead of print]. 26. Adam U, Makowiec F, Riediger H, Schareck WD, Benz S, Hopt UT. Risk factors for complications after pancreatic head resection. Am J Surg 2004;187: Aranha GV, Aaron JM, Shoup M, Pickleman J. Current management of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. Surgery 2006;140: Kennedy EP, Brumbaugh J, Yeo CJ. Reconstruction following the pylorus preserving whipple resection: PJ, HJ, and DJ. J Gastrointest Surg 2009 Oct 20. [Epub ahead of print]. 29. Sari YS, Koç O, Tunali V, Tomaoðlu K. Choice of the optimal pancreaticojejunal anastomosis technique: how can we improve patient safety in pancreatic surgery? J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008;15: van Roest MH, Gouw AS, Peeters PM, et al. Results of pancreaticoduodenectomy in patients with periampullary adenocarcinoma: perineural growth more important prognostic factor than tumor localization. Ann Surg 2008;248: Garcea G, Dennison AR, Ong SL, et al. Tumour characteristics predictive of survival following resection for ductal adenocarcinoma of the head of pancreas. Eur J Surg Oncol 2007;33: Evans DB, Farnell MB, Lillemoe KD, Vollmer C Jr, Strasberg SM, Schulick RD. Surgical treatment of resectable and borderline resectable pancreas cancer: expert consensus statement. Ann Surg Oncol 2009;16:

16 Türk HPB 2009 Cilt 5 Sayý 2-3 Akut Pankreatit Deneyimimiz: 401 Vakanýn Analizi Metehan Gümüþ 1, Feyzullah Uçmak 2, Akýn önder 1, Murat Kapan 1, Sadullah Girgin 1, M. Salih Kolakan 1, Celalettin Keleþ 1 Türk HPB Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Diyarbakýr 1 Dicle Üniversites, Týp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalý, Diyarbakýr 2 l Özet Akut pankreatit (AP) potansiyel olarak ölümcül bir hastalýktýr ve etiyolojisinde en sýk biliyer nedenler saptanmaktadýr. Biliyer AP'li olgularda pankreatitin yatýþmasý sonrasýnda mümkün olan en kýsa sürede kolesistektomi uygulanmalýdýr. Akut Fizyoloji ve Kronik Saðlýk Deðerlendirmesi II (APACHE II) hastalýðýn þiddetini belirlemek için düzenlenmiþ bir sýnýflamadýr. Atlanta kriterlerine göre APACHE II skorunun 8 veya üzeri olmasý þiddetli AP'yi göstermektedir. Hafif AP'de mortalite %1'den az iken þiddetli AP'de %10-30 arasýndadýr. Bizim çalýþmamýzda hafif AP'li hastalarýn mortalite oraný %0,4 bulundu, þiddetli AP'de ise mortalite oraný %11 olarak hesaplandý. Çalýþmamýzda APACHE II skoru 8 veya üzeri olan hastalarda mortalite anlamlý yüksek bulundu (p<0.001). Ayrýca APACHE II skoru ile hastanede yatýþ süresi arasýnda istatistiksel anlamlý iliþki mevcuttu (r=0.161, p<0.001). APACHE II skoru yüksek hasta grubunun daha yakýn takibinin gerektiði ve bu hastalarýn hastanede daha uzun süreli kalabileceði sonucuna varýldý. Anahtar Kelimeler: akut pankreatit, APACHE II, mortalite, hastanede yatýþ Pylorus Preserving Pancreatoduodenectomy in Periampullary Tumors: our experience in 37 cases Summary Acute pancreatitis (AP) has a potentially high mortality rate and gallstones are the most common etiological factors. In gallstoneassociated AP, cholecystectomy should be performed as soon as the patient has recovered. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) is a classification system designed to measure the severity of a disease. APACHE II scoring system determines the severity of the disease. According to the Atlanta criteria APACHE II scores being 8 and above indicate severe AP. In mild AP, mortality rate is less than 1 percent, whereas the death rate for severe AP can be 10 to 30 percent. In our study, patients with APACHE II score of 8 or above were associated with a significantly higher mortality rate (p<0.01). In addition, there was a significant correlation between APACHE II score and duration of hospital stay (r=0.161, p<0.001). In conclusion, AP patients with high APACHE II scores must be more closely monitored and these patients may need longer hospitalization periods. Key Words: acute pancreatitis, APACHE II, mortality hospital stay Giriþ AP (AP); karýn aðrýsý, kanda ve idrarda pankreatik enzimlerin yükselmesi ile karakterize pankreasýn bakteriyel olmayan inflamasyonudur. AP'de diðer çevre organlar ve/veya uzak organ sistemleri de deðiþik derecelerde etkilenebilir. AP; sadece karýn aðrýsýnýn belirgin olduðu kendi kendini sýnýrlayan hafif dereceli hastalýk tablosundan; þiddetli sývý kaybýna, metabolik dengesizliklere, hipotansiyon, sepsis ve ölüme neden olabilen aðýr hastalýk tablosuna kadar varabilen deðiþik þiddette hastalýk spektrumuna sahiptir 1. Metehan Gümüþ Dicle Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi AD, Diyarbakýr. metehangumus@yahoo.com 60

17 Akut Pankreatit Deneyimimiz: 401 Vakanýn Analizi K/E: 1.7/1 CÝNSÝYET Kadýn Erkek 20 Hasta Sayýsý K/E: 1.1/1 APACHE II skoru Taþ Taþ Dýþý Nedenler Etiyoloji N- 383 Mortalite yok 18 Mortalite var Þekil 1. Etiyolojik nedenlere göre cinsiyet daðýlýmý Þekil 2. APACHE II skoru ile mortalite iliþkisi Etiyolojik neden ve sýklýk açýsýndan büyük bölgesel farklýlýklar olmasý nedeniyle AP'nin gerçek sýklýðýný belirlemek zordur. Fakat AP'nin sýklýðýnýn son yýllarda arttýðý görülmektedir. Mortalite oranýnda ise bu artýþýn tersine azalma mevcuttur 2. Alkol ve safra taþlarý, AP'nin iki en sýk etiyolojik nedenlerindendir. AP'nin diðer nedenleri endoskopik retrograd pankreatografi, cerrahi, ilaçlar, HIV enfeksiyonu, hiperlipidemi ve biliyer anomalilerdir 3-5. Ýdiyopatik AP ise nedenin ortaya konamadýðý durumlarý tanýmlar ve idiopatik AP oraný hastanýn baþvuru yaptýðý merkezin taný koymadaki yeterliliðine baðlý olarak %10-20 arasýnda deðiþir 6. AP de önceleri aðrý, bulantý ve kusma gibi semptomlarýn þiddetine göre sýnýflandýrma yapýlýrken, daha sonralarý psödokist, apse ya da ölüm gibi komplikasyonlarýn varlýðý þiddet tanýmlayýcýsý olmuþtur. Daha sonralarý Ranson ve Imrie baþta olmak üzere bazý prognostik kriterler ile APACHE ya da sepsis skorlama sistemleri de ortaya atýlmýþtýr 1,7. APACHE II skoru mortalite tahmininde kullanýlan en önemli skorlama sistemlerindendir 8. Ancak en önemli dezavantajý yaþýn çok fazla dikkate alýnmasýdýr; bu nedenle yaþlý hastalarda þiddetli olmayan ataklarda dahi yüksek skorlar elde edilmektedir 9. Bu çalýþmada amacýmýz AP'li hastalarýn demografik özelliklerini, tedavi yaklaþýmýmýzý irdelemek ve APACHE II skorlama sistemi kullanarak hastanede kalýþ sürelerinin ve mortalite oranlarýnýn önceden tahmin edilebilirliðini araþtýrmaktýr. Gereç ve Yöntem 2006 Temmuz Temmuz tarihleri arasýnda Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi'ne müracaat eden ve AP tanýsý alan 401 hastanýn yaþ, cinsiyet, etiyolojik neden, tedavi þekli, mortalite oranlarý, hastanede kalýþ süreleri ve APACHE II skorlarý geriye dönük olarak incelendi. AP tanýsý; bu hastalýða özgü karýn aðrýsý tipi ve serum amilazýnýn normal deðerlerinin üst sýnýrýnýn 3 katýndan fazla olmasý ile konuldu. Etiyolojik nedeni ortaya koymak için safra kesesi ve yollarýna yönelik karýn ultrasonografisi yapýldý. Safra taþlarý dýþýndaki nedenler için; rutin incelemelere ek olarak alkol - ilaç kullanýmý sorgulandý ve kan lipid deðerlerine bakýldý. Hastalýk þiddeti APACHE II kriterlerine göre 8'in altý hafif AP, 8 ve üzeri þiddetli AP olarak sýnýflandýrýldý. Ýstatistiksel analizler için SPSS 11.5 programý kullanýldý. Tanýmlayýcý istatistikler yapýldý. Sayýmla elde edilen verilerin karþýlaþtýrýlmasýnda chi-square testi kullanýldý. Ölçümle elde edilen deðerler arasýndaki baðýntý Pearson korelasyon analizi ile araþtýrýldý. Ýstatistiksel farklýlýk için p<0.05 anlamlý kabul edildi. Bulgular Hastalarýn 163 ü (%40,6) erkek, 238 i (%59,4) kadýndý ve yaþ ortalamasý 58,6 (19-107) yýl idi. Yaþ ortalamasý þiddetli AP'de 67,5 yýl iken hafif AP'de 52,8 yýl idi. Hastalardan 304 (%75,8)'ünde AP nedeni safra taþýna baðlanýrken 97 (%24,2) hastada 61

18 Metehan Gümüþ ve ark. safra taþý saptanmadý. Hastalardan 385 i (%96) ilk atakta müracaat ederken, 16 sý (%4) tekrarlayan ataklarla müracaat etti. Safra taþýna baðlý olmayan AP olgularýnda cinsiyet farký gözlenmezken, safra taþýna baðlý AP'lerde kadýn cinsiyetinde (E/K: 1/1.7) istatistiksel olarak önemli oranda fark saptandý (p<0.05) (Þekil 1). Atlanta kriterlerine göre, 244 (%61,8) hasta hafif, 157 (%39,2) hasta þiddetli AP olarak deðerlendirildi. Hastalardan 27'si acil ameliyata alýndý. Kolesistektomi+drenaj 15 hastaya uygulandý, kolesistektomi+t-tüp+drenaj 7 hastaya, sadece drenaj ise 5 hastaya uygulandý. Diðer tüm hastalarýmýzýn tedavisi medikal olarak yapýldý. Tedavi sonrasý düzelme gözlenen hastalardan safra kesesinde taþ olan 44 (%11,0) hastaya ayný yatýþta kolesistektomi iþlemi uygulanýrken diðer hastalara ameliyat randevusu verilerek taburcu edildi. Ameliyat edilenlerden 7 (%25,9) hastada mortalite gözlenirken tüm AP'li hastalar deðerlendirildiðinde; 18 (%4,5) hastada mortalite gözlendi. Ýstatistiksel olarak mortalite deðerlendirildiðinde; mortalite oranýnýn APACHE II skoru 8 ve üzerinde olan hastalarda anlamlý olarak daha yüksek olduðu gözlendi (p<0.001) (Þekil 2). APACHE II skoru ile mortalite iliþkisi þekil 3'de gösterilmiþtir. Yaþ arttýkça mortalitenin arttýðý gözlendi (P<0.05). Mortalite gözlenen sadece bir hastada APACHE II skoru 8'in altýndaydý ve bu hastanýn mortalite nedeni daha önceden var olan kardiyak problemlerine baðlýydý. Hastanede kalýþ süreleri þiddetli AP'li hastalarýn 14,8 gün, hafif AP de 9,8 gün ve ortalama 11,8 gün olarak bulundu. Hastanede yatýþ süreleri ile APACHE II skoru arasýndaki korelasyon istatistiksel olarak anlamlýydý (r=0.161, p<0.001) (Þekil 4). Tartýþma AP tanýsý; çalýþmalarýn çok büyük kýsmýna göre bu hastalýða özgü karýn aðrýsý seyri ve pankreatik enzimlerin normal deðerlerinin üst sýnýrýnýn 3 katýndan fazla olmasý ile konur. Az sayýda çalýþmada ise pankreatik enzim deðerlerinin 3 katýndan daha fazla artýþý taný kriteri olarak kabul edilmiþtir 10. Serum lipaz deðeri daha spesifiktir ve serumda aktivitesi daha uzun süre devam eder 11,12. Batý toplumlarýnda safra taþý iliþkili AP %40-60 arasýndadýr 11,13, Ayten ve ark. 3 çalýþmalarýnda bu oraný %64,3 olarak hesaplamýþlar ve bizim çalýþmamýzda ise %75,8 oraný ile daha yüksek bulunmuþtur. Biliyer AP kadýnlarda erkeklerden daha fazla görülmüþ ve bir çalýþmada K/E oraný 1.3/1 olarak saptanmýþtýr 6, bizim çalýþmamýzda da kadýnlar lehine olan fazlalýk daha belirgindir (K/E:1.7/1). Safra taþý dýþý nedenlerle ortaya çýkan AP'de ise cinsiyet farký saptanmadý. Þiddetli AP; vakalarýn yaklaþýk %20'sini oluþturur 2,8,13 ve tedavide birçok zorluklara sahiptir. Kaya ve ark. 6 çalýþmasýnda þiddetli AP oraný %32 olarak belirtilmiþtir. Bizim çalýþmamýzda APAC- HE II skoru 8 ve üzeri olan hastalar þiddetli AP olarak deðerlendirilmiþ olup, þiddetli AP oraný %39 hesaplanmýþtýr Hasta Sayýsý Mortalite var yok APACHE II skoru <8 >8 APACHE II skoru Þekil 3. Hafif ve þiddetli akut pankreatitte mortalite 0 N Hastanede Yatýþ Süresi (gün) Þekil 4. APACHE II skoru ile hastanede yatýþ süresi iliþkisi 62

19 Akut Pankreatit Deneyimimiz: 401 Vakanýn Analizi AP potansiyel olarak ölümcül bir hastalýk olup, mortalite oraný %2,1 ile %7,8 arasýnda bildirilmektedir 3. Tüm AP'li hastalar birlikte deðerlendirildiðinde bizim çalýþmamýzda mortalite oraný %4,5 olarak hesaplandý. Hastalýðýn þiddetine göre deðerlendirilirse hafif AP de mortalite oranlarý %1'in altýnda, þiddetli AP de ise %10-30 arasýnda bildirilmiþtir 12,13. Bizim çalýþmamýzda hafif AP'li hastalarýn mortalite oraný %0,4 bulundu, þiddetli AP de ise mortalite oranlarý %11 olarak hesaplandý. Her iki durumda da mortalite oranlarý literatürde bildirilen deðerlerin alt sýnýrýna daha yakýndý. Günümüzde AP tedavisinde mümkün olduðunca konservatif yaklaþým tercih edilmektedir. AP'li hastalarda þikayetlerin baþlamasýndan sonraki ilk 14 gün içerisinde spesifik bir endikasyon olmadýðý sürece operasyon önerilmemektedir. Daha sonraki dönemde sepsisin klinik belirti ve bulgularý mevcut olan infekte nekrotizan pankreatitli hastalarda cerrahi veya radyolojik giriþimler düþünülmelidir. Ayrýca yoðun bakým tedavisine raðmen ilerleyici organ yetmezliði ile giden fulminan AP de ilk 72 saat içerisinde cerrahi müdahale düþünülebilir. Fulminan AP'li hastalarýn cerrahi müdahale yapýlsa bile prognozu kötüdür 13. Yapýlan bir çalýþmada ilk 72 saat içerisinde yapýlan cerrahi müdahalenin intraabdominal basýncý azaltarak mortaliteyi azalttýðý belirtilmiþtir 14. Kaya ve ark. 6 AP de hastalarýnýn acil ameliyat edilme oranlarýný %18 olarak belirtmiþlerdir, bu oran bizim çalýþmamýzda %7 olarak hesaplandý. Bizim hasta serimizde ameliyat edilen hastalarda mortalite oraný %25,9 hesaplandý ve bu oranýn literatürle uyumlu olduðu gözlendi. Safra taþlarýna baðlý AP de tekrarlayan ataklarý engellemek için kolesistektomi yapýlmalýdýr. Tedavisi yapýlmayan hastalarýn %29-63 oranýnda tekrarlayan ataklarla müracaat ettiði bildirilmiþtir. Yaþlý hastalarda ek patolojilerin mevcudiyeti nedeniyle ameliyat riskinin yüksek olduðu durumlarda endoskopik sfinkterotomi alternatif yöntemdir. Operasyon zamaný hafif pankreatiti olan hastalarda hasta düzelir düzelmez mümkünse ayný seansta hasta taburcu edilmeden önce, þiddetli pankreatitte ise inflamatuar cevabýn ve klinik durumun tamamen düzelmesini takiben önerilmektedir 13) Çalýþmamýzda 44 hastaya ayný seansta kolesistektomi iþlemi uygulandý, diðer safra taþý olan hastalar ise 15 gün içerinde operasyon randevusu verilerek taburcu edildi. Ranson, Ýmrie, APACHE II gibi birçok skorlama sistemlerinde yaþ önemli bir parametre olarak yer almaktadýr. Özellikle APACHE II skorlama sistemi 75 yaþ üzeri hastalara 6 puan vermekte ve bu skorlama sisteminin en önemli dezavantajý olarak düþünülmektedir. Yapýlan bir grup çalýþmada yaþýn mortaliteyle iliþkisi gösterilememiþ olsa da, birçok çalýþmada yaþ ile mortalite arasýnda anlamlý iliþki saptanmýþtýr 2. Sandblom ve ark yaþ üzeri AP'li hastalardaki mortalite oranýnýn diðer hastalara göre daha yüksek olduðunu belirtmiþlerdir. Bizim çalýþmamýzda da bununla uyumlu olarak ilerleyen yaþla birlikte mortalite oranýnýn giderek arttýðýný gözlemledik. Hastalarýn yaþlarý ile APACHE II skoru arasýnda da istatistiksel anlamlý korelasyon saptanmasýna raðmen, hastalarýn yaþlarý ile hastanede kalýþ süreleri arasýnda anlamlý iliþki saptanmadý. Bazý çalýþmalarda APACHE II skorunun mortalite tahmininde daha geri planda olduðu saptansa da, çoðu çalýþmada mortalite tahmininde kullanýlabilecek en iyi skorlama sistemi olduðu tespit edilmiþtir 8. Bizim çalýþmamýzda da APACHE II skorlama sistemini kullandýk ve mortal seyreden hastalarýmýzda APACHE II skorunun diðer hastalara göre daha yüksek olduðunu gördük. Hafif AP nin birkaç gün içerisinde kendini sýnýrlayan, þiddetli AP nin ise uzamýþ hastanede kalýþ süresi, organ yetmezlikleri ve yüksek mortalite oranlarýyla seyreden AP þekli olduðu bilinmektedir. APACHE II skorlama sistemine göre hafif ve þiddetli AP ayrýmý hastalýðýn seyrinin önceden tahmin edilmesini saðlamaktadýr 16. Bu skorlama sisteminin hastalýðýn morbidite ve mortalite tahmininin yanýnda hastanede kalýþ süresinin öngörüsünde de kullanýlabilmesi yatak kapasitesinin kullanma planýnda yol gösterici olabilir. Bizim çalýþmamýzda APACHE II skoru ile hastanede kalýþ süresi arasýnda istatistiksel anlamý korelasyon saptandý. Sonuç olarak; mortalite oranlarý ve hastanede kalýþ süreleri APACHE II skoru 8 ve üzeri hastalarda anlamlý derecede yüksektir. APACHE II skoru mortalite tahminin yanýnda hastanede yatýþ süresinin tahmininde de kullanýlabilir. Bu tah- 63

20 Metehan Gümüþ ve ark. minler özellikle APACHE II skoru yüksek ve yaþlý hasta grubunda uyarýcý olmalýdýr. Ayrýca bu tahminler yatak kapasitemizi daha etkin planlamamýza da katkýda bulunacaktýr. Daha net deðerlendirmeler için daha geniþ serilerle yapýlmýþ prospektif çalýþmalara ihtiyaç vardýr. Kaynaklar 1. Zeytunlu, Akyýldýz M, Tekeþin O, ve ark. AP olgularýnýn kanýta dayalý týp kýlavuzlarý rehberliðinde incelenmesi. Akademik Gastroenterol Derg 2005;4: Pitchumoni CS, Patel NM, Shah P. Factors influencing mortality in acute pancreatitis: can we alter them? J Clin Gastroenterol 2005;39: Ayten R, Çetinkaya Z, Yeniçerioðlu A. Akut pankreatitli olgularýmýzýn retrospektif deðerlendirilmesi FÜ Sað Bil Derg 2007;21: Wang GJ, Gao CF, Wei D, Wang C, Ding SQ. Acute pancreatitis: Etiology and common pathogenesis. World J Gastroenterol 2009;28: Sekimoto M, Takada T, Kawarada Y, JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;13: Kaya E, Derviþoðlu A, Polat C. Evaluation of diagnostic findings and scoring systems in outcome prediction in acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2007;14: Liu CL, Lo CM, Fan ST, Acute biliary pancreatitis: Diagnosis and management, World J Surg 1997;21: Gravante G, Garcea G. Ong SL, et al. Prediction of mortality in acute pancreatitis: A systematic review of the published evidence Pancreatology 2009;9: Gürleyik G, Çýrpýcý ZO, Aktekin A, Saðlam A. Akut pankreatit þiddetinin erken tanýsýnda Ranson ve APACHE II skorlarýnýn, serum IL-6 ve C-reaktif protein düzeylerinin rolü. Ulus Travma Derg 2004;10: Bollen TL, van Santvoort HC, Besselink MG, et al. Dutch Acute Pancreatitis Study Group. The Atlanta classification of acute pancreatitis revisited. Br J Surg 2008;95: Carroll JK, Herrýck B, Gýpson T. Acute pancreatitis: diagnosis, prognosis, and treatment. Am Fam Physician 2007;75: Smotkin J, Tenner S. Laboratory diagnostic tests in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2002;34: Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. International Association of Pancreatology. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis pancreatology. 2002;2: Yang DJ, He YL, Cai SR, Peng JJ, Zhang CH, Zhan WH. Early operation for fulminant acute pancreatitis: a possible way to decrease mortality. Chin Med J (Engl) 2009;5;122: Sandblom G, Bergman T, Rasmussen I. Acute pancreatitis in patients 70 years of age or older. Geriatrics 2008;1: Papachristou GI, Clermont G, Sharma A, Yadav D, Whitcomb DC. Risk and markers of severe acute pancreatitis Gastroenterol Clin North Am 2007;36: