METASTATİK KOLOREKTAL KANSERDE HASTA YÖNETİMİ. Dr. Gökhan Demir İstanbul Bilim Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı

Transkript

1 METASTATİK KOLOREKTAL KANSERDE HASTA YÖNETİMİ Dr. Gökhan Demir İstanbul Bilim Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı

2 VAKA 1

3 59 y, Erkek 4 aydır aralıklı devam eden makattan kanama Kolonoskopide sigmoid tümörü saptanması üzerine hasta onkoloji polikliniğine başvuruyor.

4 Öykü: Hipertansiyon Alışkanlıkları: Sigara 40 paket-yıl Fizik Muayene: Özellik yok Lab: Hemoglobin: 8.0 g/dl ALT/AST: 11/11 U/l CEA: ng/ml CA 19-9: U/ml Diğer: Normal sınırlarda

5 Kolonoskopi Raporu (6 Aralık 2010): Sigmoid kolonda 25 cm den başlayarak yaklaşık 6 cmlik bir alanda lümeni çepeçevre saran ülsere/kanamalı mass izlendi. Çıkan kolonda 2x1 cm lik submukozal lezyon. İnen kolonda divertikül ağızları ve saplı polipler. Patoloji Raporu: Sigmoid kolon adenokarsinom, orta derecede diferansiye, yüzeyel muskularis propria invazyonu görüldü. Çıkan kolon: Hafif derecede melanozis koli İnen kolon Villoz adenom

6 Batın BT( ): Karaciğerde sol lob medial segmentte (segment 4B) yaklaşık 13x12 mm boyutunda bir adet, sağ lob anterior ve posterior segmentlerde (segment 5 ve 6) en büyükleri yaklaşık 18x16 mm boyutlarında birkaç adet, periferik kontrast tutulumu gösteren lezyonlar (met ile uyumludur) Sol iliak zincirde büyüğü yaklaşık 8 mm boyutunda birkaç adet lenf nodu Sigmoid kolon proksimalinde yaklaşık 8-9 cmlik segmentte en geniş yerinde yaklaşık 12 mm ye ulaşan çepeçevre patolojik duvar kalınlaşması ve komşu yağlı planlarda belirgin yoğunluk artışları ile en büyüğü yaklaşık 12 mm boyutunda çok sayıda lenf nodu.

7 Pet-CT: Sigmoid kolonda hipermetabolik (suv max: 8)odak izlenmiştir. Primer tm ile uyumludur Karaciğerde heterojen tutulum.

8 Üst Batın -Diffüzyonlu MR: Abdominal DW-MR Karaciğer domda segment 7 de iki adet ve segment 5 de hemanjiom ile uyumlu lezyonlar Segment 6 da üç adet, segment 4 de bir adet metastatik odaklar, kaudat lobda milimetrik şüpheli metastatik odak

9

10

11

12 K-Ras mutasyonsuz (wild tip) saptanması üzerine de 2 haftada bir FOLFIRI (İrinotekan, 5-FU, FA) + Cetuximab tedavisi başlandı. G1 döküntü dışında KT toksisitesi görülmedi. 6 uygulama(3 siklus) sonrası cevap değerlendirmesi yapıldı.

13 : Toraks BT: Metastaz saptanmadı. Batın BT: Karaciğerde daha önce metastaz ile uyumlu lezyonlar bu görüntülemede seçilememiştir. Hemanjiomlar stabil seyirlidir. Sigmoid kolondaki kitle stabil görülmektedir. CEA: 6 ng/ml, CA19-9: 19 U/l Operasyon açısından değerlendirilmek üzere cerrahi konsültasyonu istendi.

14

15 Sol Hemikolektomi + Kolesistektomi Ameliyat Notu: Yapılan eksplorasyonda sigmoid kolonda yaklaşık 5 cm segmentte 3x2cm tümöral kitle palpe edildi. Karaciğerde makroskopik tümör görülmedi. Sigmoid kolonda tümörün 15 cm distalinde uygun barsak ansı hazırlandı ve rezeke edildi. Transvers kolon rezeke edildi.

16 Patoloji: Adenokarsinom, düşük gradlı, muscularis propriadan uzaklığı 5 mm LN: 2+/16 (T3cN1b-TNM7) Ekstrasellüler musin komponenti görülmedi. Cerrahi sınırlar negatif. Operasyon sonrası en son tedavi de olmak üzere 6 kez daha FOLFIRI + Cetuximab uygulandı. 2 ay sonraki takibinde ( ) CEA: 2.57 CA19-9: 14.2Toraks Abdomen Pelvis BT: Tutulum yok Post op 1yıl karaciğerde tekrar nüks gelişti

17 VAKA 2

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37 Metastatik Kolorektal Kanserde(mKRK) Hasta Grupları Grup 0 R0-rezektabl karaciğer ve/veya akciğer metastazı Grup 1 R0-rezektabl değil sadece KC ve/veya akciğer metastazı KT sonrası rezektabl hale gelebilme ihtimali var Grup 2 Çoklu metastaz /farklı organ metastazı Hızlı progrese olan ve/veya tümöre bağlı semptomları olan hastalar Grup 3 Çoklu metastaz /farklı organ metastazı olan, rezeksiyon şansı olmayan, asemptomatik ve daha az agresif hastalığı olan Operasyon Kemoterapi Yoğun Yoğunluğu azaltılmış

38 Tedavi kararında birçok faktörü göz önünde bulundurmak gerekmektedir Rezektabilite KRAS durumu Metastazların yeri ve yayılımı Performans statüsü Hasta cerrahiye aday mı? Wild tip ya da mutant? Karaciğere limite hastalıksa rezektabl hale gelebilir mi? Hasta agresif tedaviyi tolere edebilir mi?

39 Kemoterapiler ile yıllar içinde elde edilen Sağkalım Verileri En iyi destek tedavi FU 2, FOLFIRI IFL 4 FOLFOX FOLFOXIRI Medyan Genel Sağkalım (ay) 1. Scheithauer W, et al. Br Med J 1993;306: ; 2. Saltz LB, et al. N Engl J Med 2000;343: ; 3. Doulliard JY, et al. Lancet 2000;355: ; 4. Hurwitz H, et al. N Engl J Med 2004;350: ; Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2011;29: ; 6. Bokemeyer C, et al. Ann Oncol 2011;22: ; Falcone A, et al. J Clin Oncol 2007;25:

40 Güncellenmiş NCCN Kılavuzu nda, tüm Evre IV (metastatik kolon kanseri) hastaların primer veya metastatik tümörlerinde KRAS gen mutasyon analizinin yapılması önerilmektedir.

41 Munich Üniversitesi'nden Prof Dr Andreas Jung tarafından dünyada yürütülmekte olan RING validasyon programı 28 valide merkez bulunmaktadır. 6 merkez validasyon programı için hazırlanmaktadır

42 CETUXIMAB

43 CETUXIMAB Etki Mekanizması X X Cetuximab X X X Affinite x5-10 kat fazla Kompetitif İnhibisyon Heterodimerizasyon Hc. içi sinyal iletimi tersine döner Farklı Tm lerde farklı mekanizmalar aktif

44 CRYSTAL Çalışması 1. basamak mkrk de CETUXIMAB + FOLFIRI etkinlik ve güvenliliğinin değerlendirilmesi (n=599) (kw n=316) EGFR-tespit edilen mkrk R (n=599) (kw n= 350) Primer sonlanım noktası PFS Sekonder sonlanım noktası OS En iyi yanıt oranı (en az 28 gün ) Güvenlik CETUXIMAB + FOLFIRI Cetuximab IV (400 mg/m2 1. gün, sonrasında 250 mg/m2 haftalık) Irinotekan (180 mg/m2) + 5-FU (400 mg/m2 bolus mg/m2 46 saat devamli infüzyon) + FA, 2 haftada bir FOLFIRI Irinotekan (180 mg/m 2 )+ 5-FU (400 mg/m 2 bolus mg/m 2 46 saat devamlı infüzyon) + FA, 2 haftada bir Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2011;29:

45 Response rate (%) OS estimate PFS estimate OS CRYSTAL:CETUXIMAB + FOLFIRI kombinasyonu RR, PFS ve OS yi istatistiki anlamlı olarak arttırır(kras wt) PFS CETUXIMAB FOLFIRI (n=350) FOLFIRI (n=316) HR=0.796 p= Zaman (ay) HR=0.696 p= Zaman (ay) Ölüm riskinde % 20 RR FOLFIRI (n=350) p< Cetuximab + FOLFIRI (n=316) Progresyon riskinde % 30 Yanıt Oranında % 17 Van Cutsem E, et al. ASCO 2010 (Abstract no. 3570); Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2011;29:

46 OPUS Çalışması 1. basamak mkrk de CETUXIMAB + FOLFOX4 etkinlik ve güvenliliğinin değerlendirilmesi (n=168) (kw n=82) EGFR-tespit edilen mkrk R (n=169) (kw n=97 ) Primer sonlanım noktası Yanıt Oranı (ORR) (Bağımsız bir komite tarafından değerlendirilen) Sekonder sonlanım noktası PFS OS Küratif metastazektomi oranı Güvenlik CETUXIMAB + FOLFOX4 Cetuximab IV (400 mg/m2 1. gün, sonrasında 250 mg/m2 haftalık) + Oxaliplatin 85 mg/m FU/FA, 2 haftada bir FOLFOX4 Oxaliplatin 85 mg/m FU/FA 2 haftada bir Bokemeyer C, et al. Ann Oncol 2011;22:

47 Response rate (%) OS estimate PFS estimate OPUS:CETUXIMAB + FOLFOX4 kombinasyonu RR ve PFS i istatistiki anlamlı olarak arttırır(kras wt) OS PFS CETUXIMAB + FOLFOX4 (n=82) FOLFOX4 (n=97) HR=0.855 p= Zaman (ay) Ölüm riskinde % 15 RR FOLFOX4 (n=97) p= HR=0.567 p= Zaman (ay) 57 Cetuximab + FOLFOX4 (n=82) Progresyon riskinde % 43 Yanıt Oranında % 23 Bokemeyer C, et al. Ann Oncol 2011;22: ; Bokemeyer C, et al. ASCO GI 2010 (Abstract No. 428)

48 Sağkalım CRYSTAL ve OPUS Çalışmaları: Cetuximab eklenmesi ile tek başına KT ye göre uzamış sağkalım FOLFIRI/ FOLFOX4 (n=447) CETUXIMAB+ FOLFIRI/FOLFOX4 (n=398) Medyan OS 19.5 ay 23.5 ay HR (95% CI) 0.81 ( ) p-değeri CETUXIMAB + FOLFIRI/FOLFOX4 FOLFIRI/FOLFOX Ay CRYSTAL and OPUS çalışmalarının birleştirilmiş analizi (KRAS wt) Bokemeyer C, et al. ASCO 2010 (Abstract No. 3506)

49 Yanıt Oranı ve Erken Tümör Küçülmesi nin mkrk tedavisindeki katkısı Tümör küçülmesi Rezeksiyon şansını arttırır Semptomatik rahatlama sağlar Uzun dönem sağkalımı arttırır

50 Lezyonda değişiklik (%) CRYSTAL: Cetuximab yanıtı artırır (KRAS wt) En iyi radyolojik yanıt Cetuximab + FOLFIRI (n=316*) FOLFIRI (n=350**) *16 hastanın verisi kayıptı. **21 hastanın verisi kayıptı. Cetuximab + FOLFIRI alan hastalar sadece FOLFIRI alanlar ile karşılaştırıldığında lezyonların yanıt derinliğindeki ortalama fark (DSÖ kriterlerine göre) %13,9 idi. Van Cutsem E, et al. ASCO 2010 (Abstract No. 3570)

51 CRYSTAL ve OPUS Çalışmaları: Cetuximab tedavisi alan hastalarda daha fazla ETS görülür Cetuximab + FOLFIRI CRYSTAL FOLFIRI %38 %62 %20* (n=184) <%20* (n=115) %51 %49 %20* (n=163) <%20* (n=169) n=299 Cetuximab + FOLFOX4 OPUS n=332 FOLFOX4 %31 %69 %20* (n=54) <%20* (n=24) %54 %46 %20* (n=41) <%20* (n=49) n=78 * Araştırıcı tarafından radyolojik değerlendirme yapılmış ve IRC tarafından incelenmiştir. n=90 Piessevaux H, et al. JSMO 2012 (Abstract No. IS9-3)

52 PFS olasılığı PFS olasılığı Cetuximab tedavisi ile elde edilen ETS uzamış PFS ile ilişkilidir Cetuximab + FOLFIRI CRYSTAL FOLFIRI %38 %62 %20* (n=184) <%20* (n=115) %51 %49 %20* (n=163) <%20* (n=169) n=299 n=332 1,0 0,8 0,6 HR 0,32 p<0,001 mpfs 14,1 ay HR 0,58 p<0,001 mpfs 9,7 ay 0, ,2 0,0 mpfs 7,3 ay (ay) mpfs 7.4 mo (ay) * Araştırıcı tarafından radyolojik değerlendirme yapılmış ve IRC tarafından incelenmiştir. Piessevaux H, et al. JSMO 2012 (Abstract No. IS9-3)

53 PFS olasılığı PFS olasılığı Cetuximab tedavisi ile elde edilen ETS uzamış PFS ile ilişkilidir Cetuximab + FOLFOX4 OPUS FOLFOX4 %31 %69 %20* (n=54) <%20* (n=24) %54 %46 %20* (n=41) <%20* (n=49) n=78 n=90 1,0 0,8 HR 0,22 p<0, HR 0.89 p=ns 0,6 0,4 mpfs 11,9 ay mpfs 7,2 ay 0,2 0,0 mpfs 5,7 ay mpfs 7,2 ay (ay) (ay) *Radyolojik değerlendirme araştırıcı tarafından bildirilmiş ve IRC tarafından incelenmiştir Piessevaux H, et al. JSMO 2012 (Abstract No. IS9-3)

54 OS olasılığı OS olasılığı Cetuximab tedavisi ile elde edilen ETS uzamış OS ile ilişkilidir Cetuximab + FOLFIRI CRYSTAL FOLFIRI %38 %62 %20* (n=184) <%20* (n=115) %51 %49 %20* (n=163) <%20* (n=169) n=299 n=332 1,0 0,8 0,6 mos 30,0 ay HR 0,53 p<0,001 1,0 0,8 0,6 mos 24,1 ay HR 0,71 p=0,006 0,4 0,2 0,0 mos 18,6 ay ,4 0,2 mos 18,6 ay 0, (ay) (ay) * Araştırıcı tarafından radyolojik değerlendirme yapılmış ve IRC tarafından incelenmiştir. Piessevaux H, et al. JSMO 2012 (Abstract No. IS9-3)

55 OS olasılığı OS olasılığı Cetuximab tedavisi ile elde edilen ETS uzamış OS ile ilişkilidir Cetuximab + FOLFOX4 OPUS FOLFOX4 %31 %69 %20* (n=54) <%20* (n=24) %54 %46 %20* (n=41) <%20* (n=49) 1,0 0,8 0,6 n=78 mos 26,0 ay HR 0,43 p=0,006 1,0 0,8 0,6 n=90 mos 21,6 ay HR 0,89 p=ns 0,4 mos 15,7 ay 0,4 mos 17,8 ay 0,2 0,2 0, (aylar) 0, (aylar) *Radyolojik değerlendirme araştırıcı tarafından bildirilmiş ve IRC tarafından incelenmiştir Piessevaux H, et al. JSMO 2012 (Abstract No. IS9-3)

56 Semptom bildiren hastalar (%) CRYSTAL: Tümör küçülmesi erken belirti iyileşmesi ile ilişkilidir FOLFIRI ye Yanıt Veren FOLFIRI ye Yanıt Vermeyen Cetuximab + FOLFIRI ye Yanıt Verenler Cetuximab + FOLFIRI ye Yanıt Vermeyenler Zaman (haftalar) Cetuximab+ KT alan hastalarda, sadece KT alanlara kıyasla semptomlarda daha erken iyileşme sağlanmıştır. (8 vs. 16 hafta) Griebsch I, et al. ASCO GI 2011 (Abstract No. 476); Reprinted from Láng I, et al. Eur J Cancer Jan;49: ; Elsevier in izniyle

57 CRYSTAL, OPUS Çalışmalarında erken tümör küçülmesi ve sağkalım süreleri KRAS wt tümörlü hastalarda Kemoterapi + CETUXIMAB tedavisi: Erken tümör küçülmesi (8 haftada 20%) : CRYSTAL Çalışmasında hastaların %62 sinde OPUS Çalışmasında hastaların %69 unda gözlenmiştir Erken tümör küçülmesinin uzun dönem klinik sonuçlara etkisi: CRYSTAL Çalışmasında 14 ay medyan PFS ve 30 ay medyan genel sağkalım OPUS Çalışmasında 12 ay medyan PFS ve 26 ay medyan genel sağkalım Piessevaux H, et al. ESMO 2010; Abstract No. 596P Piessevaux H, et al. ASCO GI 2011; Abstract No. 398

58 Tümörün küçültülmesi: Rezeksiyon potansiyelinin maksimuma çıkartılması

59 Kolorektal kanser: Karaciğer metastazları rezeke edilebilme profili Karaciğer metastazları %80 rezeke edilemeyen %20 rezeke edilebilir Aktif terapi Başlangıçta rezeke edilemez olanların %10 30 u rezeke edilebilir olabilir Rezeksiyon %70 90 rezeke edilemez olarak kalır İkinci seçenek? Şifa için potansiyel!

60 Rezeksiyon oranı Metastazların rezeksiyonu tümör yanıt oranına bağlıdır 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 En etkili tedavi cerrahi şansını en iyi sağlayandır %50 %70 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 0,0 Yanıt oranı Seçilmiş hastalarda yapılmış çalışmalar (sadece karaciğer metastazları olanlar, Karaciğer dışı hastalığı olmayanlar) (r=0,96; p=0,002) mcrc ile birlikte seçilmemiş hastalarla yapılmış çalışmalar (r=0,74; p<0,001) mcrc ile birlikte seçilmemiş hastaları içeren Faz III çalışmalar (r=0,67; p= 0,024) Folprecht G, et al. Ann Oncol 2005;16: , Oxford University Press izniyle

61 Yanıt oranı (%) CETUXIMAB tedavisi ile elde edilen yanıt oranları CRYSTAL 1 (KRAS wt) p< OPUS 2 (KRAS wt) p= COIN 3 (KRAS wt) 57 p= CELIM 4 POCHER5 (KRAS wt) ERBIRINOX FOLFIRI (n=350) Cetuximab + FOLFIRI (n=316) FOLFOX (n=97) Cetuximab + FOLFOX (n=82) XELOX or OxMdG (n=367) Cetuximab + XELOX or OxMdG (n=362) CETUXIMAB + FOLFOX6/ FOLFIRI (n=67) CETUXIMAB + CETUXIMAB + chrono-iflo FOLFIRINOX (n=43) (n=42) 1 Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol 2011;29: ; 2 Bokemeyer C, et al. Ann Oncol 2011 (Epub Jan 12); 3 Maughan T, et al. Lancet 2011 (Epub June 4); 4 Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38 47; 5 Garufi C, et al. Br J Cancer 2010;103: ; 6 Samalin E, et al. WCGIC 2009; Abstract No. 462

62 R0 rezeksiyonu (%) Yanıt (%) Cetuximab: Başlangıçta rezeke edilemeyen LLD de RR ve R0 karaciğer rezeksiyon oranını arttırır KT Cetuximab + KT CRYSTAL (KRAS wt) OPUS (KRAS wt) p<0, p=0, ,2 16,0 5,6 4,3 Köhne C-H, ASCO-GI 2011 (Abstract No. 3576)

63 OS (%) Sınır işareti mcrc tedavisi ve karaciğer rezeksiyonunun değeri Karaciğer rezeksiyonu Karaciğer rezeksiyonu yok Aylar Hastanın durumu Medyan OS (ay) 5-yıllık OS oranı Rezeke edilmiş 65,3 %55,2 Rezeke edilmemiş 26,7 %19,5 HR 0,35 İzin alınarak basılmıştır. (2009) Amerika Klinik Onkoloji Derneği. Tüm hakları saklıdır. Kopetz S, et al. J Clin Oncol 2009;27:

64 CELIM Çalışması Teknik olarak rezektabl olmayan/ 5 KC metastazı olup ekstrahepatik metastazı olmayan KRK hastaları Biopsi EGFR taraması Randomizasyon FOLFOX6 + Cetuximab FOLFIRI + Cetuximab Kör Cerrahi Değerlendirme Tedavi: 8 kür (~4 ay) Rezeksiyon Değerlendirmesi Teknik olarak rezektabl değil Teknik olarak rezektabl Ek 4 tedavi kürü Rezeksiyon Primer sonlanım: Yanıt Oranı (RR) 6 kür tedaviye devam (~3 ay) Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38 47

65 CELIM: Cetuximab tedavisi ile elde edilen rezeksiyon oranları FOLFOX6 + ERBITUX (n=53) (%) FOLFIRI + ERBITUX (n=53) (%) Tüm hastalar (n=106) (%) R0 rezeksiyon R1-rezekt / Rezekt + RFA RFA R0/R1 rezekt / RFA Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38 47

66 PFS estimate OS estimate CELIM: R0 rezeksiyon sonrası PFS ve OS Cetuximab + FOLFOX/FOLFIRI R0 rezeke n=36 R0 rezeke değil n= PFS 1.0 OS 0.8 HR=2.07 ( ) p= HR=2.34 ( ) p= Ay Ay Folprecht G, et al. EMCC 2011 (Abstract No. 6009)

67 KRAS wt tümörlü hastalarda küratif yaklaşım: Kemoterapi ile kombinasyonda Cetuksimab Kanıtı Lezyondaki değişim(%) Yanıt Oranı (%) R0 rezeksiyon oranı (%) Kantitatif Kalitatif CRYSTAL (KRAS wt, LLD) p< CETUXIMAB + FOLFIRI (n=316) FOLFIRI (n=350) 5,6 13,2 n=72 n=68 n=72 n=68 FOLFIRI (n=276) CETUXIMAB + FOLFIRI (n=251) Erken <20% 20% 55% 45% 36% 64% <20% 20% Köhne C-H, et al. ASCO 2011 (Abstract No. 3576); Van Cutsem E, et al. ASCO 2010 (Abstract No. 3570); Piessevaux H, et al. ESMO 2010 (Abstract No. 596P)

68 R0 rezeksiyon (%) Yanıt Oranı (%) KT KT + CETUXIMAB p< p= Başlangıçta rezeksiyon yapılamayan, KC e sınırlı olan hastalarda elde edilen RR ve RO rezeksiyon oranları CRYSTAL (KRAS wt) İkili Tedavi Neden? p= p= OPUS (KRAS wt) CELIM (KRAS wt) Üçlü Tedavi 79 POCHER (ITT)* 4 hasta Köhne C-H, et al. ASCO 2011; Abstract No. 3576; Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38 47; Bechstein WO, et al. ASCO 2009; Abstract No. 4091; Garufi C, et al. Br J Cancer 2010;103: extrahepatik hastalığı olan

69 KC e sınırlı KRAS wt, Cetuximab çalışmalarında süreçlerin ve KC rezeksiyon oranlarının karşılaştırılması. Çalışma KİM çalışmaya dahil etti? % RR Cetuximab Kolu KC rezeke edilebilirliğine kim karar verdi KC rezeksiyon oranı Cetuximab kolu CRYSTAL Onkolog tarafından dahil edilme CETUXIMAB Tedavisi RR %70 Onkolog kararı ile %13 OPUS Onkolog tarafından dahil edilme CETUXIMAB Tedavisi RR %75 Onkolog kararı ile %16 CELIM KC cerrahının dahil olduğu bir MDT ile dahil edilme CETUXIMAB Tedavisi RR %70 KC cerrahının dahil olduğu bir MDT kararı ile %34 POCHER KC cerrahının dahil olduğu bir MDT ile dahil edilme CETUXIMAB Tedavisi RR %78 KC cerrahının dahil olduğu bir MDT kararı ile %60 KC cerrahları ve medikal onkologların, buna benzer sonuçlar elde edebilmek için başlangıçtan itibaren birlikte çalışmaları gereklidir. MTD: MultiDisiplinerTakım

70 Karaciğer + farklı metastazı olan hasta grubu (KRAS wt) CRYSTAL Çalışması 140 hasta (21%) 526 hasta (79%) KC+ farklı metastaz KC e sınırlı Van Cutsem E, et al. ASCO GI 2011, Abstract No. 472

71 Sağkalım CRYSTAL: Karaciğer + farklı metaztazı olan hasta grubu genel sağkalım FOLFIRI (n=278) FOLFIRI + Cetuximab (n=248) Medyan OS 17.4 ay 22.5 ay HR* (95% CI) 0.79 ( ) p-value** ΔmOS: 5.1 ay FOLFIRI + Cetuximab FOLFIRI Zaman (ay) *Stratified HR for CT + Cetuximab vs CT. **Stratified log-rank test Köhne C-H, et al. ASCO 2011; Abstract No. 3576

72 Sağkalma Olasılığı Sağkalma Olasılığı CRYSTAL ve OPUS Çalışmaları Karaciğer + farklı metaztazı olan hasta grubu 1.0 CRYSTAL 1.0 OPUS ΔmOS: 5.1 ay 0.5 ΔmOS: 3.4 ay FOLFIRI (n=278) CETUXIMAB + FOLFIRI (n=248) Zaman (ay) FOLFIRI CETUXIMAB + FOLFIRI Olay sayısı Medyan OS, ay (95% CI) ( ) ( ) HR* (95% CI) 0.79 ( ) p-değeri** FOLFOX4 (n=74) CETUXIMAB + FOLFOX4 (n=57) Zaman (ay) FOLFOX4 CETUXIMAB + FOLFOX4 Olay sayısı Medyan OS, ay (95% CI) ( ) ( ) HR* (95% CI) 0.80 ( ) p-değeri** 0.29 *Stratified HR for KT + CETUXIMAB vs KT **Stratified log-rank test Van Cutsem E, et al. ASCO GI 2011 (Abstract No. 472); Köhne C-H, et al. ASCO 2011 (Abstract No. 3576)

73 ESMO konsensus 2012 mkrk hasta grupları Grup 0 R0-rezektabl karaciğer ve/veya akciğer metastazı Grup 1 R0-rezektabl değil sadece KC ve/veya akciğer metastazı KT sonrası rezektabl hale gelebilme ihtimali var Grup 2 Çoklu metastaz /farklı organ metastazı Hızlı progrese olan ve/veya tümöre bağlı semptomları olan hastalar Grup 3 Çoklu metastaz /farklı organ metastazı olan, rezeksiyon şansı olmayan, asemptomatik ve daha az agresif hastalığı olan TEDAVİ HEDEFİ Kür, Relaps riskinde azalma Maximum tümör küçülmesi Kliniğe yansıyan tümör küçülmesi ve hastalığı en kısa sürede kontrol altına almak Progresyonsuz sağkalımı uzatmak

74 Anti-EGFR ajanların yan etki yönetimi

75 EGFR İnhibisyonu ile ciltte gözlenen değişiklikler Normal cilt hemostazının bozulması Çeşitli patolojik değişiklikler: Epidermisin incelmesi Foliküllerde düzensizleşme Folikülit Akne benzeri döküntü (%60-80) Seboreik dermatit Paronişi Deri döküntüsü hemen tamamen akne vulgaris e benzer (tek fark komedon ve mikrokomedon yapısı yok)

76 K1 Vitaminli Krem ile Profilaksi KT+Cetuximab (1. basamak) + profilaktik Vit K (%0,1) Sadece yüze uygulanıyor(2x1) 8 hafta (n=4) Çalışmanın amacı: Yan etkiler nedeniyle Cetuximab doz azaltılması veya tedavinin kesilmesini önlemek Tedavi süresince ; topikal ve sitemin antibiyotik uygulaması YOK Cilt nemlendiricileri kullanılmamış Değerlendirme her hafta yapılıyor ve hastaların fotoğrafı çekiliyor.

77 K1 Vitaminli Krem ile Profilaksi Sonuç: Profilaktik olarak K1 krem uygulanan yüzde, profilaksi uygulanmayan gövdeye göre akne benzeri döküntü oluşumu azalmış ve oluşan döküntünün evresi daha düşük düzey tespit edilmiştir. Sadece bir hastada yüzde hafif derecede papül oluşmuş, tüm hastalarda gövde de hafif ve ciddi düzeyde akne benzeri döküntü oluşmu gözlenmiştir.

78 Pliazon Krem Pliazon Krem Türkiye'de ruhsat aldı. Hekimler aracılığıyla ücretsiz olarak hastaların kullanımında olacak.