Stereotaktik vücut radyoterapisi

Transkript

1 DERLEME REVIEW Hacettepe T p Dergisi 2011; 42:74-81 Stereotaktik vücut radyoterapisi Gözde Yaz c 1, Mustafa Cengiz 2, Ferah Y ld z 2 1 Uzm. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Ankara 2 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Ankara ÖZET Stereotaktik radyoterapi, stereotaktik olarak işaretlenmiş hedef hacme tek veya az sayıda fraksiyonlar halinde yüksek doz radyasyon uygulanmasıdır. Özellikle 4 cm den küçük hedef hacimlerde doz dağılımında diğer radyoterapi tekniklerine göre ciddi avantajlar sağlamaktadır. Hedef hacmin her fraksiyonda tam doğrulukla ışınlanması büyük önem taşımaktadır. Cyberknife (Accuray, Sunnyvale, CA) endüstriyel bir robot üzerine minyatür 6-MeV lineer akseleratör monte edilerek geliştirilen bir tedavi cihazıdır. Hedefe 1200 farklı açıdan ışın gönderebilme özelliği vardır. Böylece hedef hacme en yüksek doz verilirken tümörün hemen yanında ani doz düşmeleri sağlanmakta ve çevredeki hassas dokular azami korunmaktadır. Tedavi öncesi hedef hacmi belirlemek ve tedavi sırasında hedef hacmi radyografik olarak izleyebilmek için fidusiyal olarak adlandırılan ve genelde paslanmaz çelik veya altından yapılmış özel metalik belirteçler tümör içerisine ve/veya çevresine yerleştirilir. Cihaz her pozisyonda ışınlama başlamadan önce hedefin pozisyonunu kontrol eder. Diagnostik röntgen cihazı ile elde edilen görüntüler optik izleme sisteminde işlenir ve planlama bilgisayarında gönderilen görüntülerle farklılık saptanmazsa tedavi uygulanır. Bu şekilde hareketsiz veya hafif hareketli organlarda 0.95 mm, akciğer gibi hareketli organlarda 1.5 mm hata payı ile tedavi yapılır. Noninvaziv stabilizasyon yöntemleri ve tedavi esnasında hedef görüntülerinin alınabilmesi sayesinde stereotaktik radyoterapi vücudun çeşitli bölgelerinde kullanılabilmektedir. Primer akciğer kanserlerinde ve akciğer metastazlarında, primer karaciğer kanserlerinde ve karaciğer metastazlarında, pankreas kanserlerinde, prostat kanserlerinde, rekürren baş-boyun kanserlerinde, rekürren jinekolojik kanserlerde ve daha pek çok farklı kanser türünde ve farklı bölgelerde stereotaktik radyoterapi uygulamaları yapılabilmektedir. Anahtar Kelimeler: Cyberknife, stereotaktik radyoterapi, akciğer kanseri, prostat kanseri, başboyun kanserleri. ABSTRACT Stereotactic body radiotherapy Application of high dose radiotherapy in single fraction or less than 5 fractions with stereotactic guidance is called stereotactic radiotherapy. When compared to other radiotherapy modalities, the conformality of dose distribution is much better with stereotactic radiotherapy especially in tumors less than 4 cm. It is crucial to treat target volume with high precision in each fraction. Cyberknife (Accuray, Sunnyvale, CA) is a relatively new image-guided stereotactic radiosurgery and body radiotherapy device. It can irradiate the target from 1200 different angles. This enables us to treat the target with high precision and high dose while the organs at risk can be spared. Before performing imaging modalities for treatment planning, fudicials are pla- 74 H ACETTEPE T IP D ERG S

2 Stereotaktik vücut radyoterapisi ced in or around the target to identify the target volume and to track it during the treatment. In each treatment position the location of the target volume is verified with X ray images. If the images taken during treatment and the images obtained from treatment planning system matches the treatment begins. With the development of non-invasive stabilization mechanisms stereotactic radiotherapy modalities could be used in different parts of the body besides cranium. Primary and metastatic lung cancer, primary and metastatic liver cancer, pancreas cancer, recurrent head and neck cancer, recurrent gynecological cancer are examples of stereotactic body radiotherapy applications. Key Words: Cyberknife, stereotactic radiotherapy, lung cancer, prostate cancer, head and neck cancer. Stereotaktik radyoterapi (SRT), stereotaktik olarak işaretlenmiş hedef hacme tek veya az sayıda fraksiyonlar halinde yüksek doz radyasyon uygulanmasıdır. En gelişmiş konformal tedavi tekniği olan bu yöntemde çok sayıda farklı açılardan ışın demetleri hedef hacme yönlendirilmekte, ışınların çakışma bölgesinde yüksek dozlara çıkılırken, hedef hacim dışındaki normal dokularda hızlı doz düşmesi gerçekleşmektedir. Özellikle 4 cm den küçük hedef hacimlerde doz dağılımında diğer radyoterapi tekniklerine göre ciddi avantajlar sağlamakta ancak tümör boyutları arttıkça konformalite düşmektedir. SRT de hedef hacme çok az emniyetle yüksek doz uygulanmaktadır. Bu nedenle hedef hacmin her fraksiyonda tam doğrulukla ışınlanması gerek tümör kontrolü gerekse normal doku komplikasyonlarının önlenmesi açısından büyük önem taşımaktadır. Stereotaktik vücut radyoterapisinde sıklıkla tedavi öncesi hedef hacmi belirlemek ve tedavi sırasında hedef hacmi radyografik olarak izleyebilmek için fidusiyal olarak adlandırılan ve genelde paslanmaz çelik veya altından yapılmış özel metalik belirteçler tümör içerisine ve/veya çevresine yerleştirilir. İşlem lokal veya genel anestezi altında yapılır. İşlem sonrası birkaç gün bekledikten sonra hastaya tedavi pozisyonunda kesit kalınlığı 1 mm olacak şekilde bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG), pozitron emisyon tomografi/bilgisayarlı tomografi (PET/BT) ve/veya anjiyografi gibi yöntemlerden biri veya birkaçı ile hedef hacim ve çevresi görüntülenir. Görüntüler tedavi planlama bilgisayarına aktarılarak tedavi planı yapılır. Tedavi planlamasında en önemli adım hedef alan ve çevredeki kritik organların belirlenmesidir. Bu amaçla öncelikle tedavi pozisyonunda çekilmiş farklı görüntüleme yöntemlerinin birebir füzyonu (görüntülerin üst üste bindirilmesi) yapılarak daha kaliteli görüntü sağlanır. Hedef hacim ve kritik organların planlama bilgisayarında belirlenmesinin ardından tedavi planı radyasyon onkoloğu ve bu alanda çalışan fizik mühendisiyle birlikte oluşturulur. Cilt 42 Say İnvaziv bir yöntem olmaması nedeniyle stereotaktik radyocerrahi/stereotaktik radyoterapi (SRC/SRT) planlanan olgularda hastanın hastaneye yatırılmasına gerek yoktur. Tedavide hastanın pozisyonu ve immobilizasyonu sağlandıktan sonra hastanın ortogonal planda çekilen görüntüleri tedavi konsoluna gönderilir. Tedavi konsolunda hastanın tedavi planlama sisteminden gelen görüntüleriyle karşılaştırılır ve hasta pozisyonunda sapma varsa, masa pozisyonu otomatik olarak değiştirilerek düzeltilir ve tedaviye başlanır. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesinde son üç yıldır kullanılmakta olan Cyberknife endüstriyel bir robot üzerine minyatür 6-MeV lineer akseleratör monte edilerek geliştirilen bir tedavi cihazıdır. On iki değişik çapta 5-60 mm çapa sahip kollimatörleri (ışın demeti biçimlendirici) vardır. Robotik kol altı farklı eksende, 0-45 derecelik sınırlar içinde ve 0.2 mm lik tekrarlanabilirlik yeteneği ile hareket edebilmektedir ve farklı izomerkezler kullanılarak tedavi uygulanır. Hedefe 1200 farklı açıdan ışın gönderebilme özelliği vardır. Böylece hedef hacme en yüksek doz verilirken tümörün hemen yanında ani doz düşmeleri sağlanmakta ve çevredeki hassas dokular azami korunmaktadır. Her cihaz pozisyonunda ışınlama başlamadan önce hedefin pozisyonu kontrol edilir. İki adet diagnostik röntgen cihazı ile elde edilen görüntüler optik izleme sisteminde işlenir ve planlama bilgisayarında gönderilen görüntülerle farklılık saptanmazsa tedavi uygulanır. Bu şekilde hareketsiz veya hafif hareketli organlarda 0.95 mm, akciğer gibi hareketli organlarda 1.5 mm hata payı ile tedavi yapılır (Resim 1). KL N K UYGULAMA ALANLARI SRT/SRC de tümör hacminin yanı sıra çevrede yer alan kritik organların belirlenmesi çok önemlidir. Tümör büyüklüğü ve tümörün infiltratif olup olmaması en önemli kısıtlayıcı faktörlerdir. Özellikle < 4 cm ve çevreden iyi sınırlarla ayrılmış tümörlerde SRT ile yüksek konformalitede tedavi mümkün olabilmektedir. 75

3 Yaz c, Cengiz ve Y ld z A B C D E Resim 1. SRC/SRT de hasta hazırlığı, planlama ve tedavi (A) fidusiyal sonrası BT çekimi, (B) konturlama, (C) planlama ve plan değerlendirmesi, (D) tedavi konsolunda hastadan alınan görüntüler ile planlama sisteminden gelen görüntülerin karşılaştırılması, (E) tedavi. Akciğer kanserlerinde stereotaktik vücut radyoterapisi Erken evre küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) nde cerrahi altın standarttır. Patolojik evre I hastalarda beş yıllık sağkalım %65, beş yıllık lokal kontrol %78 dir [1,2]. Önerilen cerrahi yöntem lobektomidir, ancak cerrahiye bağlı komplikasyonlar veya eşlik eden komorbid hastalıklar nedeniyle her hastaya önerilemeyebilir. Bu hastalarda konformal radyoterapi cerrahiye alternatif olarak uygulanmıştır, ancak bu yöntemle uygulanabilen total radyasyon dozu akciğer toleransı nedeniyle sınırlıdır. Konformal radyoterapi serilerinde evre I KHDAK için beş yıllık genel sağkalım ve hastalığa bağlı sağkalım %15-30 ve %25-30 olarak bildirilmektedir. Doz artışı ile lokal kontrolün arttığı bilinmektedir [3,4]. Stereotaktik vücut radyoterapisi, konformal yöntemlerle ulaşılamayan dozların güvenli bir şekilde uygulanmasına olanak sağlamaktadır. Akciğer kanserinde stereotaktik vücut radyoterapisi sonuçlarına bakıldığında hastalık kontrolünün çok iyi olduğu gözlenmektedir. Japonlar, 257 cerrahiye uygun evre I KHDAK olgusunu (cerrahiyi reddeden ya da medikal inoperabl olgular) retrospektif olarak değerlendirmişlerdir [5]. Multisentrik bir çalışma olduğu için hasta immobilizasyonu ve uygulanan dozlar çeşitlilik göstermektedir. Çalışmada beş yıllık lokal kontrol oranları %84 ve beş yıllık sağkalım %71 (BED 100 Gy ve üzeri olgularda) olarak bildirilmiştir. Biyolojik eş değer doz (BED) 100 Gy nin altında olduğunda ise lokal kontrol %37 dir. BED hesaplamaları pratikte klinisyenlere doz modifikasyonları için yol göstermektedir ve farklı fraksinasyon şemaların birbirleriyle karşılaştırılmasına olanak sağlamaktadır. JCOG 0403 çalışması yukarıda özetlenen çalışmadan yola çıkılarak başlatılan faz II bir çalışmadır. Bütün Evre IA (cerrahiye uygun olsun ya da olmasın) hastalar 12 Gy fraksiyonlarla 4 fraksiyonda tedavi edilmişlerdir. Sonuçlar beklenmektedir. Baumann ve arkadaşlarının çalışmasında periferal yerleşimli tümörü olan 57 hasta tedavi edilmiştir [6]. Üç fraksiyonda toplam 45 Gy radyoterapi uygulanmıştır. Üç yıllık lokal kontrol %92, üç yıllık genel sağkalım ise %60 olarak bildirilmiştir. Derece 3 toksisite %28 oranında gözlenmiştir. Yetmiş hastalık bir başka seride periferal ve santral yerleşimli evre I inoperabl hastalar üç fraksiyonda toplam Gy dozlarda tedavi edilmişlerdir [7]. Lokal kontrol ve genel sağkalım sırasıyla %95 ve %54 olarak bildirilmiştir. Ancak sekiz hastada derece 3-4 pulmoner ve cilt toksisitesi bildirilmiştir ve altı hastada derece 5 toksisite gelişmiştir. Santral yerleşimli tümörlerde ciddi toksisite riskinin 11 kat daha fazla olduğu belirtilmiştir. Bu sonuçlardan sonra planlanan 76 H ACETTEPE T IP D ERG S

4 Stereotaktik vücut radyoterapisi RTOG-0618 ve 0236 çalışmalarında santral tümörler çalışma dışı bırakılmıştır. Santral yerleşimli tümörler için maksimum tolere edilebilir doz halen netleşmemiştir. Cyberknife ile uygulanan stereotaktik vücut radyoterapisi çalışmalarından Brown ve arkadaşlarının raporunda periferal yerleşimli 59 evre I hastaya 1-5 fraksiyonda Gy uygulanmıştır [8]. Bir-33 aylık takipte hastaların %10 unda persistan veya rekürren hastalık gözlenmiş ve sağkalım %86 olarak bildirilmiştir. Başka bir Cyberknife çalışmasında 70 periferal yerleşimli evre I KHDAK lı hasta üç fraksiyonda Gy ile tedavi edilmişlerdir [9]. İki yıllık genel sağkalım %62 ve derece 3 toksisite %10 olarak bildirilmiştir. 60 Gy uygulanan 59 hastanın iki yıllık tahmini lokal kontrolü %96 olarak belirtilmiştir. Erken evre KHDAK da stereotaktik vücut radyoterapisi güvenli ve etkili bir tedavi seçeneği olarak görülmektedir. Bu grupta cerrahi ile stereotaktik vücut radyoterapisini karşılaştıran prospektif randomize bir çalışma bulunmamaktadır, ancak faz III çalışmalar planlanmaktadır. Planlanan bu çalışmaların sonuçlanmasına henüz zaman vardır ve bu dönemde cerrahi standart tedavi olarak kullanılmalıdır. Cerrahiye uygun olmayan olgularda stereotaktik vücut radyoterapisi iyi bir alternatif tedavi yöntemidir. Akciğer metastazlarında stereotaktik vücut radyoterapisi Akciğer ve karaciğer metastazlı hastaların uzun dönemli takiplerinde metastazların cerrahi rezeksiyonunun kür sağlayabileceği gösterilmiştir [10,11]. Akciğer metastazlı 5000 hastanın analizinde komplet cerrahi rezeksiyon sonrası beş yıllık ve 15 yıllık sağkalımın %36 ve %22 olduğu belirtilmiştir [10]. Primer akciğer kanserlerinde stereotaktik vücut radyoterapisi ile ablatif dozların uygulanabilmesi oligometastazlı hastalarda stereotaktik vücut radyoterapisinin ilgi çekici bir alternatif olarak düşünülmesine olanak sağlamıştır. Norihisa ve arkadaşlarının tedavi ettiği akciğer metastazlı (1 veya 2 odak), primeri kontrol altında olan ve başka metastazı bulunmayan 35 hastaya 4-5 fraksiyonda Gy uygulanmıştır [12]. İki yıllık genel sağkalım, lokal kontrol ve progresyonsuz sağkalım %84, %90 ve %35 olarak bildirilmiştir. 60 Gy uygulanan hastalarda lokal kontrol %100 dür. Rusthoven ve arkadaşları, çalışmalarına 1-3 odaklı hastaları dahil etmişlerdir [13]. Ekstratorasik hastalığı olan hastalar da dahil edilmişlerdir. İki yıllık lokal kontrol %96 iken, sağkalım %39 olarak bildirilmiştir. %63 hastada tedavi edilen bölge dışında progresyon gözlenmiştir. Brown ve arkadaşları Cyberknife ile 35 hasta (69 odak) tedavi etmişlerdir [14]. Başka bölgelerinde metastazı olmayan, akciğerde maksimum sekiz metastatik odağı olan hastaları çalışmaya dahil etmişlerdir. 1-4 fraksiyonda 5-60 Gy uygulamışlardır. Median 18 aylık takipte hastaların %77 sinin hayatta olduğunu ve %71 inde lokal kontrolün sağlandığını belirtmişlerdir. Primer akciğer kanserlerinde olduğu gibi metastatik akciğer hastalıklarında da cerrahi ile stereotaktik vücut radyoterapisini karşılaştıran bir çalışma yoktur ancak stereotaktik vücut radyoterapisi ile elde edilen sonuçlar tatmin edicidir. Stereotaktik vücut radyoterapisinin invaziv olmaması, yan etkilerinin minimal olması tercih sebebi olabilir. Primer karaciğer tümörlerinde stereotaktik vücut radyoterapisi Karaciğerin radyasyon toleransı ile ilgili yapılan çalışmalarda radyasyona bağlı karaciğer hasarı gelişme riskinin uygulanan doz kadar tedavi edilen hacimden de etkilendiği gösterilmiştir [15,16]. Emami ve arkadaşları karaciğerin üçte ikisi ışınlandığında tolerans dozu 35 Gy iken, hacim üçte bire indirildiğinde bu dozun 50 Gy ye çıktığını göstermişlerdir [17]. YART ile yapılan çalışmalarda ise karaciğerin üçte birine uygulanan doz Gy ye kadar yükseltilebilmiştir. Stereotaktik vücut radyoterapisi ile fokal alanlarda ablatif dozları uygulayabilme imkanı doğmuştur. Hepatoselüler kanser tedavisinde ilk seçenek cerrahidir ancak hastaların büyük çoğunluğu cerrahiye uygun değildir [18]. Radyofrekans ablasyon ve kemoembolizasyonun etkinliğini gösteren çalışmalar mevcuttur ancak bu tedavi yöntemleri de her hasta için uygun değildir. Stereotaktik vücut radyoterapisi karaciğer tümörlerinde başlangıçta diğer yöntemler için uygun olmayan olgularda kullanılmıştır. Choi ve arkadaşları stereotaktik vücut radyoterapisi ile tedavi ettikleri 20 hepatoselüler kanserli hastanın sonuçlarını bildirmişlerdir [19]. Median tümör çapının 3.7 cm olduğu çalışmada iki yıllık genel sağkalım %43 olarak bildirilmiştir. Cilt 42 Say

5 Yaz c, Cengiz ve Y ld z Stereotaktik vücut radyoterapisi ile transarteryel keoembolizasyonun birlikte uygulandığı çalışmalar da mevcuttur ve bu iki tedavinin eş zamanlı olarak tolere edilebildiği gösterilmiştir [20,21]. Karaciğer metastazlarında stereotaktik vücut radyoterapisi Sadece karaciğer metastazı olan kolorektal kanserli 1000 hastalık seride cerrahi sonrası beş yıllık sağkalım %37, 10 yıllık sağkalım %22 olarak bildirilmektedir [22]. Uygun hastalarda cerrahi ilk seçenektir ancak çoğu olgu metastatik hastalığın yaygınlığı, yeterli karaciğer fonksiyonunun olmaması veya genel durum bozukluğu nedeniyle rezeksiyona uygun değildir. Bu hastalar için alternatif tedavi seçenekleri araştırılmıştır. Radyofrekans ablasyon 3 cm den küçük tümörler için cerrahiye alternatif bir tedavi yöntemidir. Geniş damarlara ya da diyaframa yakın lezyonlarda radyofrekans uygun bir tedavi yöntemi değildir. Stereotaktik vücut radyoterapisi metastatik odağa ablatif dozun tüm karaciğer tolerans dozunun aşılmadan uygulanabilmesine olanak sağlamıştır. Schefter ve arkadaşlarının faz II çalışmasında metastatik karaciğer lezyonlarına üç fraksiyonda 60 Gy uygulanmıştır [23]. İki yıllık lokal kontrol %92 (3 cm den küçük lezyonlarda %100) olarak bildirilmiştir. Pankreas kanserlerinde stereotaktik vücut radyoterapisi Pankreas kanserlerinde standart tedavi cerrahidir, ancak hastaların yaklaşık %20 si tanı anında cerrahiye uygundur [24]. Lokal ileri evrelerde veya komorbiditeler nedeniyle cerrahi uygulanamayan olgularda optimum tedavi yöntemi net değildir. Konvansiyonel radyoterapi ve eş zamanlı kemoterapi uygulamalarında ince bağırsak toksisitesi nedeniyle uygulanabilen maksimum doz 60 Gy dir ve bu serilerde hastaların %58 inde lokal başarısızlık bildirilmiştir [25]. Konformal radyoterapi yöntemleriyle doz Gy ye kadar yükseltilebilmiştir ancak dokuz aylık takipte lokal kontrol %56 olarak rapor edilmiş ve %18 oranında derece 3-5 yan etki ile üç tedaviye bağlı ölüm gözlenmiştir [26]. Stereotaktik vücut radyoterapisi doz eskelasyonu için alternatif bir yöntem olarak değerlendirilmiştir. Kong ve arkadaşları Cyberknife ile yaptıkları faz II çalışmada cerrahiye uygun olmayan 19 hastaya 45 Gy yoğunluk ayalı radyoterapi sonrası 25 Gy stereotaktik vücut radyoterapisi ile ek doz uygulamışlardır [27]. Bü- 78 tün hastalarda ilk progresyon bölgesi tedavi alanı dışında gözlenmiştir ve hastaların 15 inde lokal kontrol ölüme kadar sağlanmıştır. Stereotaktik vücut radyoterapisi pankreas kanserli hastalarda lokal kontrol açısından etkili bir tedavi yöntemidir ve bu hastaların hayat kalitesini olumlu yönde etkileyebilir. Uzak metastaz riskinin yüksek olması nedeniyle kemoterapinin pankreas kanserlerinin tedavisinde çok önemli bir yeri vardır. Stereotaktik vücut radyoterapisi bu açıdan da bir avantaj sağlar. Tedavi kısa sürdüğü için çok gecikilmeden lokal tedavi tamamlanıp sistemik tedaviye başlanabilir. Prostat kanserlerinde stereotaktik vücut radyoterapisi Lokalize prostat kanserli hastalarda konformal radyoterapi ile doz artırmanın biyokimyasal nükssüz sağkalımı ve tedaviye bağlı rektal toksisiteyi artırdığı gösterilmiştir [28,29]. Düşük riskli prostat kanserlerinde organ dışında mikroskobik hastalık riski çok düşüktür, bu nedenle yalnız prostata yönelik tedavi yeterlidir. Orta ve yüksek riskli hasta gruplarında ise konformal tedavi sonrası stereotaktik vücut radyoterapisi ile prostat dozunda artış hedeflenmektedir. King ve arkadaşlarının çalışmasında 41 düşük ve orta riskli hasta Cyberknife ile beş fraksiyonda toplam Gy lik radyoterapi dozu ile tedavi edilmiştir [30]. Otuz üç aylık takipte PSA başarısızlığı gözlenmezken, bir hastada derece 3 üriner toksisite rapor edilmiştir. Fuller ve arkadaşlarının yaptığı dozimetrik çalışmada SVRT ile brakiterapiye göre daha homojen doz dağılımı, üretra ve rektumda daha hızlı doz düşüşü elde edildiği gösterilmiştir [31]. Stereotaktik vücut radyoterapisi ile tedavi edilen hastaların daha uzun takibe ihtiyacı vardır ancak bu dozimetrik çalışma sonucuna göre stereotaktik vücut radyoterapisi ile yan etkilerin brakiterapiye göre daha az olması beklenmektedir. Stereotaktik vücut radyoterapisi sonuçlarının cerrahi, brakiterapi ve konformal radyoterapi sonuçları ile kıyaslanabilmesi için stereotaktik vücut radyoterapisi grubunun uzun süreli takibi ihtiyacı gereklidir ancak stereotaktik vücut radyoterapisinin invaziv olmaması, tedavi süresinin kısa olması tercih nedeni olabilmektedir. Rekürren baş-boyun kanserlerinde stereotaktik vücut radyoterapisi İleri evre baş-boyun kanserleri tedavisinde kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi kombinasyonları kullanıl- H ACETTEPE T IP D ERG S

6 Stereotaktik vücut radyoterapisi maktadır. Bu agresif tedavilere rağmen lokal rekürrens veya persistan hastalık %3-50 oranlarında görülmektedir [32-35]. Lokal başarısızlık gözlenen olgularda cerrahi genellikle mümkün olmamaktadır. Cerrahi uygulanabilse bile takipte ikinci lokal başarısızlık oranları yüksektir. Yalnız kemoterapi ile yanıt oranları %50-60 ve median sağkalım 5-6 aydır [36,37]. Konformal radyoterapi ve YART teknikleri ile ikinci seri ışınlamalar mümkün olmuştur ancak yayınlanan serilerde yanıt oranları %60-70 ve derece 3-4 toksisite oranları %10-40 olarak bildirilmektedir [38-40]. İkinci seri radyoterapiden sonra gözlenen rekürrenslerin %95 i tedavi hacmi içindedir [41]. Bu veriler daha konformal yöntemlerle tedavinin başarı oranlarının artırılacağını düşündürmüştür. George ve arkadaşları Gy lik dozu beş fraksiyonda uygulamışlardır [42]. İki yıllık genel sağkalımı %22 ve iki yıllık lokal kontrolü %26 olarak bildirirlerken, herhangi bir derece 4-5 toksisite gözlemlememişlerdir. Roth ve arkadaşları benzer grup hastada bir yılda %61 oranında lokal kontrol bildirmişlerdir (geç yan etkiler %8) [35]. Merkezimizde Temmuz 2007-Şubat 2009 tarihleri arasında 46 rekürren baş-boyun kanserli hastanın tedavisi Cyberknife ile tamamlanmıştır (Resim 2). Median 30 Gy lik doz beş fraksiyonda uygulanmıştır. Bir yıllık genel sağkalım ve progresyonsuz sağkalım %47 ve %41 olarak tespit edilmiştir. Jinekolojik kanserlerde stereotaktik vücut radyoterapisi Jinekolojik kanserlerin primer cerrahi tedavi sonrası erken evre hastalarda %10-20, lenf nodu metastazı olan olgularda ise ortalama %50 lokal nüks gözlenmektedir [43,44]. Hastaların yaklaşık %50-60 ında nüks yalnız pelvise sınırlıdır [45]. Lokal nükste önerilen cerrahi modalite pelvik ekzenterasyondur ve tanıda hastaların ancak santral nüks göstermiş küçük bir grubunda uygulanabilir. Bu majör cerrahideki mortalite oranları %20 olarak bildirilmektedir [46]. Jinekolojik tümörlerin tedavisinde stereotaktik vücut radyoterapisiyle ilgili deneyim kısıtlıdır ve daha çok rekürren tümörler üzerinedir. Bellairs ve Fink kendi merkezlerinde tedavi ettikleri altı hastanın sonuçlarını bildirmişlerdir [47]. Cerrahiye uygun olmayan hastalar çalışmaya alınmış ve hastaların üçü endometriyum kanseri, biri serviks kanseri ve ikisi over kanseri rekürrensi nedeniyle tedavi edilmişlerdir. Tümörü 10 cm den küçük olan, rektum, mesane ya da ince bağırsağı %50 den az invaze eden tümörler stereotaktik vücut radyoterapisi için uygun olarak kabul edilmiştir. Median takip süreleri 4-7 ay olan hastaların hepsinde lokal kontrol sağlanmış ve derece 3 toksisite gözlemlenmemiştir. Ancak izlem süresinin kısalığı nedeniyle özellikle geç komplikasyon açısından bu yaklaşıma güvenli demek doğru değildir. Bir başka çalışmada Dedato ve arkadaşları rekürren jinekolojik tümörlü altı hastada 18 aylık izlemde iki hastada lokal progresyon, üç hastada ise hastalıktan ölüm rapor etmişlerdir [48]. Guckenberg ve arkadaşları ise lokal nüks gösteren ve salvaj stereotatik vücut radyoterapisi uygulanan 19 hastada üç yıllık lokal kontrol oranlarını %81 olarak bildirmektedirler [49]. Primer tedavide eksternal radyoterapi uygulanmayan ve nüks geliştiren 16 hastada ortalama 50 Gy eksternal radyoterapi sonrası üç fraksiyonda toplam 15 Gy, daha önce radyoterapi uygulanmış olması nedeniyle rekürrens sonrası sadece stereotaktik vücut radyoterapisi planlanan üç hastada ise 3-4 fraksiyonda toplam Gy uygulanan bu çalışmada derece 3-4 geç komplikasyon oranı %25 olarak bildirilmektedir [49]. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalında Ekim 2007-Temmuz 2009 tarihleri arasında cerrahiye uygun olmayan 11 rekürren jinekolojik kanserli hastaya salvaj stereotaktik vücut radyoterapisi uygulanmıştır. Primer tedavi altı hastada cerrahi, dört hastada definitif radyoterapi ve konkomittan kemoterapi, bir hastada ise cerrahi sonrası adjuvan radyokemoterapi olan olgularda daha önce eksternal radyoterapi uygulanmamış olgulara önce Gy eksternal radyoterapi uygulanmış, sonrasında Cyberknife ünitesi ile nüks bölgesine ek doz verilmiştir. Daha önce radyoterapi uygulanan hastalarda ise sadece stereotaktik vücut radyoterapisi uygulanmıştır. Stereotaktik vücut radyoterapisinde hastalara 3-5 fraksiyonda Gy (median 28 Gy) uygulanmış ve median 12 aylık izlemde 3 (%27) hastada radyolojik ve klinik tam yanıt, 2 (%18) hastada iyi parsiyel yanıt, bir hastada stabil hastalık ve 5 (%45) hastada progresyon gözlenmiştir. Median 12 aylık izlemde 4 (%36) hastada derece 3-4 gastrointestinal ve/veya üriner komplikasyon gözlenmiştir. Cilt 42 Say

7 Yaz c, Cengiz ve Y ld z Resim 2. Rekürren nazofarenks kanserli bir hastanın tedavi planı. Farklı açılardan uygulanan ışınlamanın şematik görüntüsü ve tedavi dozlarını gösteren planlama görüntüleri. Bu plan ile beyin sapı, kraniyal sinirler, optik kiazma gibi kritik organlar korunabilmiştir. Kaynaklar 1. Nesbitt JC, Putnam JB Jr, Walsh GL, Roth JA, Mountain CF. Survival in early-stage non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 1995; 60: Kelsey CR, Boyd JA, Hubbs JL, et al. Local/regional recurrence following surgery for early-stage lung cancer: a 10-year experience with 975 patients. J Clin Oncol 2008; 26: Sibley GS. Radiotherapy for patients with medically inoperable stage I non-small cell lung cancer. Smaller volumes and higher doses: a review. Cancer 1998; 82: Qiao X, Tullgren O, Lax I, Sirzén F, Lewensohn R. The role of radiotherapy in treatment of stage I non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2003; 41: Onishi H, Shirato H, Nagata Y, Hiraoka M, Fujino M, Gomi K, et al. Hypofractionated stereotactic radiotherapy (Hypo FXSRT) for stage I non-small cell lung cancer: updated results of 257 patients in a Japanese multi-institutional study. J Thorac Oncol 2007; 2(7 Suppl 3):S Baumann P, Nyman J, Hoyer M, Wennberg B, Gagliardi G, Lax I, et al. Outcome in a prospective phase II trial of medically inoperable stage I non-small-cell lung cancer patients treated with stereotactic body radiotherapy. J Clin Oncol 2009; 27: Epub 2009 May Timmerman R, McGarry R, Yiannoutsos C, Papiez L, Tudor K, DeLuca J, et al. Excessive toxicity when treating central tumors in a phase II study of stereotactic body radiation therapy for medically inoperable early-stage lung cancer. J Clin Oncol 2006; 24: Brown WT, Wu X, Fayad F, Fowler JF, Amendola BE, García S, et al. CyberKnife radiosurgery for stage I lung cancer: results at 36 months. Clin Lung Cancer 2007; 8: van der Voort van Zyp NC, Prévost JB, Hoogeman MS, Praag J, van der Holt B, Levendag PC, et al. Stereotactic radiotherapy with real-time tumor tracking for non-small cell lung cancer: clinical outcome. Radiother Oncol 2009; 91: Epub 2009 Mar Long-term results of lung metastasectomy: prognostic analyses based on 5206 cases. The International Registry of Lung Metastases. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg 1999; 230:309-18; discussion Norihisa Y, Nagata Y, Takayama K, Matsuo Y, Sakamoto T, Sakamoto M, et al. Stereotactic body radiotherapy for oligometastatic lung tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 72: Epub 2008 Apr Rusthoven KE, Kavanagh BD, Burri SH, Chen C, Cardenes H, Chidel MA, et al. Multi-institutional phase I/II trial of stereotactic body radiation therapy for lung metastases. J Clin Oncol 2009; 27: Epub 2009 Mar Brown WT, Wu X, Fowler JF, García S, Fayad F, Amendola BE, et al. Lung metastases treated by CyberKnife image-guided robotic stereotactic radiosurgery at 41 months. South Med J 2008; 101: Haddad E, Le Bourgeois JP, Kuentz M, Lobo P. Liver complications in lymphomas treated with a combination of chemotherapy and radiotherapy: preliminary results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1983; 9: Poussin-Rosillo H, Nisce LZ, D Angio GH. Hepatic radiation tolerance in Hodgkin s Disease patients. Radiology 1976; 121: Emami B, Lyman J, Brown A, Coia L, Goitein M, Munzenrider JE, et al. Tolerance of normal tissue to therapeutic irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21: Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet 2003; 362: H ACETTEPE T IP D ERG S

8 Stereotaktik vücut radyoterapisi 19. Choi BO, Jang HS, Kang KM, Lee SW, Kang YN, Chai GY, et al. Fractionated stereotactic radiotherapy in patients with primary hepatocellular carcinoma. Jpn J Clin Oncol 2006; 36: Epub 2006 Mar Takeda A, Takahashi M, Kunieda E, Takeda T, Sanuki N, Koike Y, et al. Hypofractionated stereotactic radiotherapy with and without transarterial chemoembolization for small hepatocellular carcinoma not eligible for other ablation therapies: preliminary results for efficacy and toxicity. Hepatol Res 2008; 38:60-9. Epub 2007 May Choi BO, Choi IB, Jang HS, Kang YN, Jang JS, Bae SH, et al. Stereotactic body radiation therapy with or without transarterial chemoembolization for patients with primary hepatocellular carcinoma: preliminary analysis. BMC Cancer 2008; 8: Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg 1999; 230:309-18; discussion Rusthoven KE, Kavanagh BD, Cardenes H, Stieber VW, Burri SH, Feigenberg SJ, et al. Multi-institutional phase I/II trial of stereotactic body radiation therapy for liver metastases. J Clin Oncol 2009; 27: Epub 2009 Mar Radiation therapy combined with Adriamycin or 5-fluorouracil for the treatment of locally unresectable pancreatic carcinoma. Gastrointestinal Tumor Study Group. Cancer 1985; 56: Ceha HM, van Tienhoven G, Gouma DJ, Veenhof CH, Schneider CJ, Rauws EA, et al. Feasibility and efficacy of high dose conformal radiotherapy for patients with locally advanced pancreatic carcinoma. Cancer 2000; 89: Koong AC, Christofferson E, Le QT, Goodman KA, Ho A, Kuo T, et al. Phase II study to assess the efficacy of conventionally fractionated radiotherapy followed by a stereotactic radiosurgery boost in patients with locally advanced pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63: Dearnaley DP, Sydes MR, Graham JD, Aird EG, Bottomley D, Cowan RA, et al; RT01 collaborators. Escalated-dose versus standard-dose conformal radiotherapy in prostate cancer: first results from the MRC RT01 randomised controlled trial. Lancet Oncol 2007; 8: Pollack A, Zagars GK, Starkschall G, Antolak JA, Lee JJ, Huang E, et al. Prostate cancer radiation dose response: results of the M. D. Anderson phase III randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53: King CR, Brooks JD, Gill H, Pawlicki T, Cotrutz C, Presti JC Jr. Stereotactic body radiotherapy for localized prostate cancer: interim results of a prospective phase II clinical trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 73: Epub 2008 Aug Fuller DB, Naitoh J, Lee C, Hardy S, Jin H. Virtual HDR CyberKnife treatment for localized prostatic carcinoma: dosimetry comparison with HDR brachytherapy and preliminary clinical observations. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 70: Bailet JW, Mark RJ, Abemayor E, Lee SP, Tran LM, Juillard G, et al. Nasopharyngeal carcinoma: treatment results with primary radiation therapy. Laryngoscope 1992; 102: Perez CA, Devineni VR, Marcial-Vega V, Marks JE, Simpson JR, Kucik N. Carcinoma of the nasopharynx: factors affecting prognosis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23: Heron DE, Ferris RL, Karamouzis M, Andrade RS, Deeb EL, Burton S, et al. Stereotactic body radiotherapy for recurrent squamous cell carcinoma of the head and neck: results of a phase I dose-escalation trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 75: Epub 2009 May Roh KW, Jang JS, Kim MS, Sun DI, Kim BS, Jung SL, et al. Fractionated stereotactic radiotherapy as reirradiation for locally recurrent head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 74: Epub 2008 Dec Hong WK, Bromer R. Chemotherapy in head and neck cancer. N Engl J Med 1983; 308: Forastiere AA, Metch B, Schuller DE, Ensley JF, Hutchins LF, Triozzi P, et al. Randomized comparison of cisplatin plus fluorouracil and carboplatin plus fluorouracil versus methotrexate in advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck: a Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 1992; 10: Salama JK, Vokes EE. Concurrent chemotherapy and re-irradiation for locoregionally recurrent head and neck cancer. Semin Oncol 2008; 35: Biagioli MC, Harvey M, Roman E, Raez LE, Wolfson AH, Mutyala S, et al. Intensity-modulated radiotherapy with concurrent chemotherapy for previously irradiated, recurrent head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 69: Lee N, Chan K, Bekelman JE, Zhung J, Mechalakos J, Narayana A, et al. Salvage re-irradiation for recurrent head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68: Epub 2007 Mar Popovtzer A, Gluck I, Chepeha DB, Teknos TN, Moyer JS, Prince ME, et al. The pattern of failure after reirradiation of recurrent squamous cell head and neck cancer: implications for defining the targets. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 74: Epub 2009 Jan Voynov G, Heron DE, Burton S, Grandis J, Quinn A, Ferris R, et al. Frameless stereotactic radiosurgery for recurrent head and neck carcinoma. Technol Cancer Res Treat 2006; 5: Burghardt E, Baltzer J, Tulusan AH, Haas J. Results of surgical treatment of 1028 cervical cancers studied with volumetry. Cancer 1992; 70: Delgado G, Bundy BN, Fowler WC Jr, Stehman FB, Sevin B, Creasman WT, et al. A prospective surgical pathological study of stage I squamous carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1989; 35: Webb MJ, Symmonds RE. Site of recurrence of cervical cancer after radical hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1980; 138: Shingleton HM, Soong SJ, Gelder MS, Hatch KD, Baker VV, Austin JM Jr. Clinical and histopathologic factors predicting recurrence and survival after pelvic exenteration for cancer of the cervix. Obstet Gynecol 1989; 73: Bellairs EE, Fink AS. Radiosurgery for recurrent pelvic tumors. In: Mould RF (ed). Robotic radiosurgery. California: The Cyberknife Society Press, Deodato F, Macchia G, Grimaldi L, Ferrandina G, Lorusso D, Salutari V, et al. Stereotactic radiotherapy in recurrent gynecological cancer: a case series. Oncol Rep 2009; 22: Guckenberger M, Bachmann J, Wulf J, Mueller G, Krieger T, Baier K, et al. Stereotactic body radiotherapy for local boost irradiation in unfavourable locally recurrent gynaecological cancer. Radiother Oncol 2010; 94:53-9. Epub 2010 Jan 14. Cilt 42 Say