Erken Evre Akciğer Kanserinde Stereotaktik Beden Radyoterapisi

Transkript

1 Erken Evre Akciğer Kanserinde Stereotaktik Beden Radyoterapisi Dr. Gökhan Özyiğit Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

2 Akciğer kanseri dünyada ve Türkiye de en sık görülen kanserdir. Erken evre KHDAK nin standart tedavisi cerrahidir. Cerrahi: 5y GS=%60-70 ERT: 5y GS=%10-30 Medikal inoperabl hastalar Stereotaktik vücut radyoterapisi (SBRT) Giriş

3 Standart tedavi: Cerrahi (Lobektomi/Pnömonektomi) >65 yaş, komorbid hastalıklar: Cerrahi mortalite Konvansiyonel RT: 100 Gy 10 dozlarına çıkmak olanaksız Sağkalım oranları Tx süresi çok uzun EE-KHDAK

4 Lobektomi vs. Segmentel Rezeksiyon LCSG Evre I KHDAK Lobektomi LR %8 Segmental Rezeksiyon LR %18 Lobektomi segmental rez. dan daha iyi ise nasıl oluyor da SBRT lobektomi ile karşılaştırılabilir? CYBERKNIFE CD8 (+) T hücreler???

5 CD8(+) T hücreleri Hayvan modeli Gy ablatif dozlarda T hücrelerinde ciddi bir artış (Drene olunan lenfatiklerde) CD8(+)T hücre bağımlı mekanizma ile gerek primer gerekse uzak metastazların eradikasyonu Lee ve ark, 2009 CD8+ T Hücre Mekanizması

6 Lobektomi vs. SBRT (Medikal operabl olgular) Randomize çalışmalar ( ) ROSEL, STARS, RTOG 1021 Yeterli hasta alımı gerçekleştirilemedi. Karşılaştırmalı Etkinlik Araştırmaları (Comparative Effectiveness Research): Markov modellemesi Eğilim-skor eşleştirmesi Match-pair analizi Maliyet-etkinlik ve meta-analitik metodolojiler EE-KHDAK: Lobektomi vs. SBRT

7

8 Eğilim-skor eşleştirmesi Louie AV et al., 2015

9 Diğer Modeller Louie AV et al., 2015

10 EE-KHDAK de SBRT: Sık sorulan sorulara güncel cevaplar.

11 HAYIR. Medikal inop olgularda önerilen RT tekniği. SBRT medikal operabl olgularda standart bir tedavi mi?

12 RTOG 0326: trakea ve ana bronşiyel ağaç ile 2 cm mesafe: Bir faz II çalışmada %46 grad 3-5 toksisite Fraksiyon şeması değiştirilerek yapılan yeni SBRT serileri (50 Gy/4fx veya 70 Gy/10fx): Tedaviye bağlı mortalite Grad 3 ve üzeri toksisite <%9 Bronşiyal stenoz, fatal kanama, fistül %2.7 (60 Gy/8fx=%1 mortalite) Santral tümörlerde (No- Fly Zon) son durum?

13 SBRT sonrası cerrahi gibi; %20 uzak metastaz Kimler riskli (T2 tümör ve Yüksek SUVmax, mediastinal plevraya dokunma); Sistemik tedavi? EGFR ve ALK ile ilgili hedefe yönelik moleküller? İnterststisyel akc hastalığı ve fatal pnömoni VEGF kullanılması!!! 2-3 ay sonra bile özefagus fistül, perforasyon SBRT sonrası adjuvant tedavi?

14 Patolojik Konfirmasyon gerekli mi? Louie AV et al., 2015

15 EE-KHDAK de SBRT sonrası RECIST geçersiz (Fibrozis vs. Relaps?). BT de relaps açısından yüksek risk kriterleri (>3 ve üzerinde yukarıdaki kriterlerin varlığı) Büyüyen opasite Sekansiyel büyüme 12 ay sonra büyüme Bombeleşerek büyüyen marjinler Lineer marjinin kaybolması Hava bronkogramı kaybı Kraniyo-kaudal büyüme FDG-PET de SUV max >5 (Mümkünse PET siz biyopsi) >%90 sensitivite Biyopsi alınız ve kurtarma tx. 6 ayda bir BT (İlk 3 yıl), sonrası yıllık; kurtarma tx verilmeyecekse sıklık azaltılabilir. Radyolojik Cevap Değerlendirilmesi: RECIST Kriterleri?

16 Primer Akciğer Kanserinin Tedavisinde Robotik Stereotaktik Radyocerrahi: Hacettepe Üniversitesi Deneyimi Pervin Hürmüz, Mustafa Cengiz, Faruk Zorlu, Ahmetcan Çağlar, Gökhan Özyiğit, Ferah Yıldız, Murat Gürkaynak, Fadıl Akyol Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi AD, Ankara

17 Hacettepe Üniversitesi Stereotaktik Radyoterapi Deneyimi

18 Amaç Primer akciğer kanseri tanısıyla SBRT uygulanan hastalarımızdaki tedavi sonuçlarını değerlendirmek

19 Gereç ve Yöntem Temmuz Eylül 2013 Primer akciğer kanseri tanılı 50 hasta Cerrahiyi kabul etmeyen ya da medikal inoperabl Evrelemede PET/BT kullanıldı T1-4, N0, M0

20 Gereç ve Yöntem 3 adet fudisiyal belirteç PTV: GTV+11 mm Doz PTV nin %95 ini saran izodoza reçetelendirildi. Doz şemaları: 3x20 Gy (15 hasta) 4x12.5 Gy (16 hasta)

21 Gereç ve Yöntem Akciğer V 5 -V 15 -V 20 değerleri Spinal kord, kalp, özefagus ve brakial pleksus yapılarının aldığı ortalama ve maksimum dozlar hesaplandı CyberKnife (Accuray Inc., Sunnyvale, CA, ABD) Solunum senkronizasyonu

22 Hacettepe Cyberknife Robotik Radyocerrahi Ünitesi LINAC Robot Kolu X-ışın Kaynağı Synchrony Kamerası Görüntü Dedektörleri Tedavi Yatağı

23 AKCİĞER RRC: TEDAVİ SÜRECİ FIDUCIAL yerleştirme BT simülasyon planlama - değerlendirme - kalite kontrol RADYOTERAPİ 1 GÜN 2 3 GÜN 3-4 GÜN 3-4 FRAKSİYON dk / fraksiyon

24 HASTA SEÇİMİ T1-T2 N0M0 medikal inop veya cerrahiyi kabul etmeyen Evre II-III kemoradyoterapi sonrası persistan veya rekürren hastalık Solunum sıkıntısı olmayan Tedavide uzun yatış süresini tolere edebilecek Çok büyük olmayan PTV li? STARS!

25 Toraks BT ve/veya MRG PET-BT Patolojik konfirmasyon Bazı serilerde %30 doku tanısı yok (Klinik ve radyolojik bulgular- Toraks BT ve PET) Doku tanısız olgularda tedavi sonuçları benzer Solunum fonksiyon testleri Hasta Ön Değerlendirme

26 Nasıl Çalışır (1) Tedavi öncesi takılan fiducialler Fiberoptik algılayıcı senkroni yeleği

27 Nasıl çalışır (2) Tedavi öncesi: dinamik korelasyon modeli IGRT sistemi ile farklı zamanlarda fiduciallerden görüntü alınır Yelekten gelen ışıklar fiber-optik kamera ile gerçek zamanlı izlenir

28 RADYOTERAPİ PLANLAMA

29 Total Doz Gy Fraksiyon Sayısı BED-10 NTD 2 Gy PFS 30 ay-% Konvansiyonel RT SVRT > > >99 KHDAK Fowler 2005

30 HEDEF ÇİZİMİ HİSTOPATOLOJİ GTV KTV PTV Yassı hücreli 6 mm Adeno 8 mm Evaluation of microscopic tumor extension in NSCLC for 3D-CRT planning. Giraud P, et al. IJROBP 2000

31 RRC HAC RAD ONK

32 Multiplan (Sunnyvale, CA): Robotik Radyocerrahi ters planlama sistemi kullanır Gelişmiş bir YART sistemi algoritması kullanır. Hedef hacimde maksimum doz intensitesi küçük kolimatörler ile (5 mm-6 cm) yaklaşık 150 demet (alan) kullanılarak oluşturulur. Tedavi Planlama

33 Perifer Lezyonlar için Kritik Organ Doz Limitleri 3 X 20 Gy Organ Volüm Total Doz Spinal Kord Nokta 18 Gy (6 Gy/fx) Özefagus Nokta 27 Gy Brakiyel pleksus Nokta 24 Gy Kalp/Perikard Nokta 30 Gy Trakea/Bronş Nokta 30 Gy Tüm Akc-GTV Cilt V20Gy V10Gy V5Gy <1 cc <10 cc <100 cc <%20 <%30 <%50 35 Gy 30 Gy 30 Gy

34 Santral Lezyonlar (2-5 cm) için Kritik Organ Doz Limitleri 4 X 12.5 Gy Organ Volüm Total Doz Özefagus Brakiyel pleksus Trakea Ana bronşlar Kalp Tüm akc-gtv Ana damarlar <1 cc <10 cc Nokta <1 cc <10 cc <1 cc <10 cc <1 cc <10 cc <1 cc <10 cc V20Gy V10Gy V5Gy <1 cc <10 cc 35 Gy 30 Gy 40 Gy 35 Gy 30 Gy 35 Gy 30 Gy 40 Gy 35 Gy 40 Gy 35 Gy <%20 <%30 <%50 40 Gy 35 Gy

35

36 50 olgu (43 E, 7 K) Ortanca yaş 71 (39-91 yaş) En sık histopatoloji SCC (% 42) Ortanca tümör hacmi 21 cc (4-160 cc) 6 olguda neoadjuvan KT hikayesi var Bulgular

37 Ortanca doz 50 Gy (40-60 Gy), 3-5 fraksiyon FEV1=2.24 L ( ) FEV1/FVC=%73.85 (% ) Konformite indeksi= 1.4 (1-3) Reçetelendirilen izodoz: %82 Tedavi süresi: Ortalama 70 dakika ( dakika) Bulgular

38 Risk Altındaki Organ Dozları Kritik organ Ortanca değer Aralık Akciğer V 5 (<%50) %29 %9-62 Akciğer V 20 (<%20) %6 % Spinal kord maksimum doz (<18 Gy) 8.1 Gy Gy Kalp maksimum doz (30 Gy) 15.8 Gy Gy Brakiyal pleksus maksimum doz (40 Gy) Özefagus maksimum doz (27 Gy) 2.4 Gy Gy 10.2 Gy Gy

39 76 yaş, E, T1N0M0, KHDAK

40

41 3. ay kontrol 15. ay kontrol 36. ay kontrol

42 Takip, BT ve PET/BT 3. ay kontrolde 2 olguda progresyon (%5) Ortanca 18 aylık (1-76 ay) izlem Lokal kontrol %75 Genel sağkalım 2y %68 5y %46 Bulgular

43 Pnömotoraks: Fudisiyal yerleştirilmesine bağlı 13 olgu (%26) Asemptomatik Göğüs tüpü: 3 olgu (%6) Toksisite

44 Radyasyon Pnömonisi: Medikal tedavi gerektiren: 1 hasta 70y, E, T2AN0, SCC FEV1: 0.8L, günde 2 saat kadar O 2 desteği 60 Gy/3 fx Toksisite

45 Radyasyon Pnömonisi

46 Radyasyon Pnömonisi Tedavi sonrası 3. ay Öksürük, dispne Steroid tedavisi 16 mg/gün/ 2 ay 3.yıl kontrolde tam remisyonda Prednisolon 5 mg/günaşırı

47 Kıkırdak nekrozu: 69y, E, T2AN0, SCC Sol hiler kitle 50 Gy/4 fx Toksisite

48 Kıkırdak Nekrozu

49 Kıkırdak Nekrozu 3. ay: tam yanıt, PET/BT FDG tutulumu yok 8. ay kontrol BT: sol akc total atelektazi FOB: Lezyon yok, bronş kollabe olmuştu. Tanı: Kıkırdak nekrozu

50 Mortalite: %2 1 olgu abondan kanama (masif hemoptizi) (SBRT den sonra 1. ayda) 71y, E, T2N0, SCC, Sol hiler kitle, 40 Gy/5 fx Toksisite

51 Kanama

52 Tartışma Literatür HÜTF Lokal Kontrol %64-95 %75 Sağkalım %32-90 (2y) %68 (2y) Çalışma Hasta Sayısı Yaş (ortanca) Retrospektif SBRT Çalışmaları Doz Gy/fraksiyon sayısı (fx) Ortanca İzlem Süresi (ay) Genel Sağkalım Oranı Lokal Kontrol Toksisite Uematsu (54-86) Gy/5-10 fx 36 %66 (3 y) %94 Kosta kırığı:%2 Wulf (58-82) Gy/1-3 fx 11 %32 (2 y) %92 - Onishi (65-92) 60 Gy/10 fx 13 %64 (2 y) %88 Grad3 pnömoni: %9 Onimaru (52-85) 48 Gy/4 fx 27 IA: %82, IB: %32 (3 y) %64 Grad3 pnömoni: %4 Takeda (56-91) 50 Gy/5 fx 31 IA: %90, IB: %63 (3 y) %95 Grad3 pnömoni: %3

53 T Evresi: T3 ve T4 hastalar Biyolojik Efektif Doz (BED 10 ) 100 Gy yeterli LK (Onishi et al, 2004) Tüm grupta BED 10 =112,5 Gy ( Gy) Tüm grupta 5 hastada BED 10 <100 Gy Lokal nüks saptanan 1 hastada BED 10 <100 Gy GTV hacmi nispeten büyük Tüm grupta 7 hastada tm> 4 cm Lokal nüks gelişen hastaların 3 ünde tm> 4cm Tartışma

54 Evre I KHDAK Faz II Çalışmalar Çalışma Hasta Sayısı Ortanca Yaş Doz Gy/fraksiyon (fx) Ortanca İzlem (Ay) Genel Sağkalım (3 y) Nagata (51-87) 48 Gy/4 fx 30 IA:%83, IB:%72 Lokal Kontrol (3 y) Toksisite %98 Grad 2 pnömoni:%4 Timmerman (51-86) Gy/3 fx 17 %55 (2y) %95 (2y) Grad3-5:%20, Grad 5:%8.5 Zimmermann ) 37.5 Gy/3-5 fx 18 %53 %94 Grad 3 pnömoni:%6, kosta kırığı:%3 Fakiris 70 - T1: 60 Gy/3 fx,t2: 66 Gy/3 fx 50 %43 %94 Periferik: Grad 3-5:%10, Santral: Grad 3-5:%27 Baumann (59-87) 45 Gy/3 fx 35 %60 %92 Grad 3:%28 Timmerman (48-89) 60 Gy/3 fx 34 %56 %98 Grad 3:%12.7 Grad 4:%3.6 Ricardi (53-83) 45 Gy/3 fx 28 %57 %92 Grad >3 pnömoni:%3, kosta kırığı:%2 Grad >3 toksisite %3-27 HÜTF serisi: %6

55 Primer akciğer kanseri tedavisinde SBRT etkili bir tedavi seçeneğidir. Ancak eldeki veriler ışında medikal operabl olgularda lobektomiye alternatif standart bir tedavi seçeneği olarak sunulmamalıdır! Önemli toksisite kabul edilebilir limitlerdedir. Santral yerleşimli lezyonlarda daha fazla görülmektedir. Santral lezyonlarda çok dikkatli olunmalı. Korkutucu sonuçlar olabilmekte. Sonuç