Pediatrik hastalarda sedasyon anestezistler dýþýndaki

Transkript

1 Klinik Pediatri, 2003;2(3): Pediatrik Hastalarda Sedasyon ve Analjezi Uz. Dr. Senem TÜFEKÇÝOÐLU* Pediatrik hastalarda sedasyon anestezistler dýþýndaki hekimler tarafýndan yaygýn þekilde uygulanmakta ve bu sýrada çeþitli komplikasyonlar meydana gelmektedir. Hastane ortamý içinde ve dýþýnda, sedasyonla iliþkili olarak meydana geldiði bildirilen benzer kaza raporlarý nedeniyle Amerikan Pediatri Akademisi (American Academy of Pediatrics - AAP) tarafýndan pediatrik hastalarýn sedasyonunda standart olarak uyulmasý gereken kurallar belirlenmiþtir. Amerikan Pediatri Akademisi'nin tanýmlamasýna göre sedasyon süreklilik gösteren bir durumdur ve herhangi bir hastanýn nasýl cevap vereceðini tahmin etmek her zaman mümkün deðildir. Bu nedenle, belirli bir düzeyde sedasyon saðlamayý amaçlayan uygulayýcýlar baþlangýçtaki hedeften daha derin sedasyon düzeyine ulaþan hastalarý kurtarma yeteneðine sahip olmalýlardýr. Bilinçli sedasyonda (sedasyon ve analjezi) medikal olarak kontrollü bir þekilde bilinç baskýlanýrken, koruyucu refleksler saðlam kalýr, hasta baðýmsýz bir þekilde havayolu açýklýðýný saðlama yeteneðini korur ve fiziksel uyarýlara veya sözlü komutlara (Örneðin "gözlerini aç") uygun cevaplar verir. Kardiovasküler fonksiyonlar genellikle korunur. Derin sedasyonda hastanýn koruyucu refleksleri kaybolabilir. Baðýmsýz olarak havayolu açýklýðýný saðlayamayabilir ve fiziksel uyarýlara veya sözlü komutlara uygun þekilde cevap veremez. Derin bir þekilde sedatize edilmiþ bir çocuk kolaylýkla genel anestezi durumuna geçebilir. Kardiyovasküler fonksiyonlar genellikle korunur. * HASVAK Týp Merkezi Anestezi Bölümü, ANKARA Pek çok vaka raporu ve klinik çalýþmalarda sedasyonun riskleri araþtýrýlmýþtýr. Cote ve arkadaþlarý tarafýndan hastane içi ve 118

2 PEDÝATRÝK HASTALARDA SEDASYON VE ANALJEZÝ Koruyucu refleksler saðlam Havayolu açýk Refleksler kaybolmuþ Havayolu açýklýðý saðlanamýyor Uygun cevaplar Uygun olmayan cevaplar uyanýk bilinçli sedasyon veya (sedasyon ve analjezi) derin sedasyon genel anestezi kardiyopulmoner arrest Þekil 1. Sedasyon spektrumu. dýþýndaki ortamlarda meydana gelen 95 olay gözden geçirilmiþ ve 51 vakanýn ölüm, 9 vakanýn ise nörolojik hasar ile sonuçlandýðý, 21 vakada hastanede kalýþ süresinin uzadýðý, 14 vakada ise hasar olmadýðý belirlenmiþtir. Bu çalýþmada pulsoksimetrenin önemi de vurgulanmýþtýr (monitorize edilmeyen hastalarda olumsuz olaylarýn %78'i ölüm veya nörolojik hasar ile sonuçlanýrken, puls oksimetre ile monitorize edilen hastalarda bu oran sadece %28 olmuþtur). Sedatize edilmiþ çocuktaki riskleri araþtýran çalýþmalar göstermiþtir ki; 1. Bütün sedatif ve opioidler önerilen dozlarda dahi problemlere neden olmuþlardýr. 2. Sedasyon uygulanan bütün ortamlarda olumsuz olaylar meydana gelmiþtir yaþlarý arasýndaki çocuklarda risk en fazladýr. Çoðunda altta yatan ciddi bir hastalýk yoktur. 4. Solunum depresyonu, havayolu obstrüksiyonu ve apne olumsuz olaylarýn en sýk sebepleridir (hastane içi ve dýþý olaylarda vakalarýn %80'inde baþlangýçtaki olumsuz olaylar solunumla ilgilidir). 5. Olumsuz olaylarýn diðer nedenleri de çok sayýda ilacýn kullanýlmasý (ilaç-ilaç etkileþimi), ilaç hatalarý veya doz aþýmý, hastanýn yetersiz deðerlendirilmesi, yetersiz monitorizasyon, hastanýn erken taburcu edilmesi ve yetersiz kardiyopulmoner resusitasyondur. Hastane dýþýnda giriþim uygulanan hastalar, hastanedekilere kýyasla daha saðlýklý ve büyük olmalarýna raðmen, kardiyak arrest, nörolojik hasar ve ölüm olaylarýnýn çoðu hastane dýþý giriþimlerde meydana gelmiþtir. Nörolojik hasar ve sekonder kardiyak arrest insidansýnýn daha yüksek olmasý yetersiz kardiopulmoner resusitasyon ile iliþkilidir de Amerikan Pediatri Akademisi'nin ilaçlarla ilgili komitesi tarafýndan pediatrik hastalarýn sedasyonunda standart olarak uyulmasý gereken kurallar belirlenmiþtir. AAP kullanýlacak ilaçlarý ve uygun dozlarý belirtmek yerine, derin bir þekilde sedatize edilmiþ çocuða karþý personelin daha dikkatli ve tedbirli davranmasýnýn önemini vurgulamýþtýr. Tanýsal ve terapötik iþlemlerde, sedasyon ve analjezi uygulamalarýnda dikkat edilmesi gereken önemli noktalar: Hastalar ASA (American Society of Anesthesiologists- Amerikan Anesteziyoloji Derneði) sýnýflamasýna göre incelenir. ASA III ve ÝV sýnýfýndaki hastalar özel deðerlendirme gerektirir (ASA III : fonksiyonel limitasyona yol açan þiddetli sistemik hastalýk, ASA ÝV: hayatý sürekli tehdit eden þiddetli sistemik hastalýk). Hasta uygulama öncesinde týbbi açýdan deðer- 119

3 TÜFEKÇÝOÐLU S. Tablo 1. Sedasyondan önceki açlýk süreleri Yaþ (ay) Açlýk Süresi (saat) Katý gýdalar Kývamlý sývýlar (süt, anne sütü) Berrak sývýlar (Su ve viþne suyu gibi partikülsüz sývýlar) < > lendirilmeli (havayolu ve major organ sistemlerindeki anormallikler; kullanýlan ilaçlar ve ilaç allerjisi öyküsü; açlýk süresi) daha önceki sedasyon, genel veya rejyonel anestezi uygulamalarý sýrasýnda karþýlaþýlan olumsuz olaylar araþtýrýlmalýdýr. Elektif iþlemler için sedasyon uygulanacak hastalar, iþlemden önce mide boþalmasýna imkan tanýmak için bir süre katý gýdalar yememeli ve sývý içmemelidir. Acil durumlarda, giriþimin zamanýna ve sedasyonun derinliðine karar verilirken, mide içeriklerinin aspirasyon olasýlýðý göz önünde bulundurulmalýdýr. Kontrendike olmadýðý takdirde pediatrik hastalar sedasyon uygulanmadan 2-3 saat öncesine kadar dehidratasyon riskini azaltmak için berrak sývýlar alabilirler. Hastalarýn sözlü komutlara cevabýnýn monitorizasyonu rutin olmalýdýr. Küçük çocuklarda ve sözlü cevabýn mümkün olmadýðý iþlemler sýrasýnda, sözlü veya taktil uyarýlara cevap olarak bilincin yerinde olduðunu gösteren hareketlerin yapýlabilmesi, hastanýn havayolunu kontrol edebileceðini ve gerekli olduðunda derin nefes alabileceðini gösterir. Sadece aðrýlý bir uyarýdan refleks olarak kaçýnma ile sýnýrlý bir cevap, hastanýn amaçlanan düzeyden daha derin bir þekilde sedatize olduðunu gösterir. Spontan solunum aktivitesinin gözlenmesi veya solunum seslerinin dinlenmesi ile solunum fonksiyonu genellikle etkili bir þekilde monitorize edilebilir. Ýþlemi gerçekleþtiren kiþi dýþýnda bir kiþi de, hastayý iþlem boyunca monitorize etmek için hazýr bulunmalýdýr. Belirli aralýklarla kalp hýzý, solunum hýzý, oksijen saturasyonu ve kan basýncý kaydedilmelidir. Hastayý monitorize etmekle sorumlu kiþi, sedasyon ile iliþkili komplikasyonlarý tanýma konusunda eðitimli olmalýdýr. Yardým desteði isterken ayný zamanda havayolu açýklýðýný koruyabilecek ve ventilasyon ve oksijenizasyonu saðlayabilecek en az bir kiþi iþlem sýrasýnda hazýr bulunmalýdýr. Ýleri yaþam desteði saðlayabilecek bir kiþiye hemen ulaþýlabilmelidir. Havayolu açýklýðýný korumak ve pozitif basýnçlý ventilasyon saðlamak için hastanýn yaþýna ve büyüklüðüne uygun ekipman, oksijen daðýtan sistem, aspirasyon cihazý, puls oksimetre, kan basýncýný ölçen cihaz ve farmakolojik antagonistler ortamda hazýr olmalýdýr. Resusitasyon ile ilgili ilaçlar hemen temin edilebilmelidir. Oksijen vermek için gerekli teçhizat hazýr olmalýdýr. Eþ zamanlý olarak verilen opioidlerin, sedatiflerin neden olduðu solunum depresyonunu potansiyalize ettikleri unutulmamalýdýr. Sedatif veya analjezik ajanlarýn dozlarý arasýnda yetersiz zaman aralýðý olmasýnýn, kümülatif olarak doz aþýmýna neden olabileceði göz önüne alýnmalýdýr. Ýntravenöz sedatif ve analjezik ilaçlar, azar azar artan dozlarda, amaçlanan sedasyon ve analjezi düzeyine göre titre edilerek uygulanmalýdýr. Bir sonraki ilaç verilmeden önce, her dozun etkisinin deðerlendirilmesine imkan tanýmak için, dozlar arasýnda yeterli zaman geçmelidir. Ýlaçlar intravenöz yol dýþýnda (örneðin oral, rektal, ÝM) uygulandýðýnda, ilaç absorbsiyonu için gereken süre beklendikten sonra ek ilaç desteði düþünülmelidir. Opioid analjezikler veya benzodiazepinler verildiðinde özgül antagonistler hazýr bulundurulmalýdýr. 120

4 PEDÝATRÝK HASTALARDA SEDASYON VE ANALJEZÝ Sedasyon sýrasýnda hipoksik olan veya apne geliþen hastalara farmakolojik antagonistler ile birlikte derin nefes almalarý için uyarý verilmeli, spontan ventilasyon yetersiz ise pozitif basýnçlý ventilasyon uygulanmalý ve oksijen verilmelidir. Taburcu kriterleri hastalarda santral sinir sistemi, solunum ve kardiovasküler sistemde depresyon meydana gelme riskini en aza indirecek þekilde düzenlenmelidir (hastalar uyanýk ve oryente olmalý; vital bulgular stabil ve kabul edilebilir sýnýrlar içinde olmalý; antagonist ajanlarýn son veriliþinden sonra yeterli zaman -2 saate kadar- geçmiþ olmalýdýr). Primer uygulayýcýnýn, havayolu idaresinde uzman bir kiþiye (örneðin anestezist) ne zaman danýþmasý gerektiði aþaðýda belirtilmiþtir: 1. ASA III veya ÝV sýnýfý hastalar, 2. Þiddetli obstrüktif uyku apnesi (tonsil ve adenoid hipertrofi) gibi pulmoner sorunlarý olan hastalar, 3. Kardiovasküler problemleri olan hastalar (siyanoz, kontrolsüz konjestif kalp yetmezliði), 4. Prematür ve postkonsepsiyonel yaþý 60 haftanýn altýnda olan infantlar, 5. Nörolojik problemleri olan hastalar (kontrol edilemeyen nöbetler, santral apne), 6. Kontrolsüz gastroözefageal reflüsü olan hastalar, 7. Derin sedasyon gerektiren iþlemlerde midesi dolu olan hastalar, 8. Þiddetli geliþme geriliði olan hastalar, 9. Kontrolü zor olan hastalar, 10. Daha önce baþarýsýz veya aþýrý sedasyon uygulanmýþ, sedasyona hiperaktif (paradox) cevap verme hikayesi olan hastalar. ÖZEL SEDASYON TEKNÝKLERÝ Food and Drug Administration (FDA) sedasyon ve analjezi saðlayan pek çok ilacýn sadece büyük çocuklarda kullanýmýný onaylamaktadýr (örneðin fentanil 2 yaþ, morfin 12 yaþ, bupivakain 12 yaþ). Ýstisna olarak midazolamin bütün yaþlarda kullanýmýný uygun bulmuþtur. Lokal anestezikler aðrýlý iþlemlerde kritik bir rol oynarlar ve sistemik opioidlere olan ihtiyacý önemli ölçüde azaltýrlar. Cilt ve mukozal membranlar ile lokal ve rejyonel bloklarda kolaylýkla uygulanabilirler. Önerilen maksimum dozlar; lidokain 5 mg/kg (epinefrin ile 7 mg/kg), trakeal lidokain 2 mg/kg, bupivakain (marcaine) 2 mg/kg (epinefrin ile 3 mg/kg), kokain 3 mg/kg, tetrakain 1.5 mg/kg'dýr. Lokal anesteziklerin toksik etkileri aditif olup, total toksik doz aþýlmamalýdýr. EMLA krem (%2.5 lidokain+%2.5 prilokain içerir) özellikle damar yolu açýlýrken ve lomber ponksiyona baþlarken faydalýdýr. EMLA krem kuru ve bütünlüðü bozulmamýþ cilde uygulandýktan sonra üzeri bir örtü ile kapatýlýr ve bir saat býrakýlýr. Bu þekilde cilde penetre olan EMLA krem 5 mm derinliðe kadar anestezi saðlar. EMLA yeni doðanlarýn sünnetinde de faydalýdýr. Fakat 3 aylýktan küçük infantlarda ve sülfonamid gibi methemoglobin oluþturan ilaçlarý kullanan hastalarda methemoglobinemi riski nedeniyle dikkatli kullanýlmalýdýr. Kloralhidrat 3 yaþýndan küçük çocuk ve infantlarda aðrýsýz iþlemler sýrasýnda en sýk kullanýlan sedatiflerden biridir. Oral ve rektal yolla mg/kg dozunda uygulanýr (doz tek uygulamada 1 gramý, günde ise 2 gramý aþmamalýdýr). Etkisinin dakikada yavaþ baþlamasý ve uzun sürmesi ( dk.) temel dezavantajlarýdýr. Süt çocuðunda yarý ömrü 10 saattir. Solunumla ilgili etkilerinin minimal olduðunun belirtilmesine raðmen, obstrüktif uyku apnesi olan çocuklarda ciddi havayolu obstrüksiyonuna yol açabilir. Bir ofis iþleminden önce evde kloralhidrat verilen saðlýklý bir infant, yolculuk sýrasýnda araba koltuðunda ölmüþtür (çocuk derin bir þekilde sedatize olmuþ ve havayolunu açýk tutmayý baþaramamýþtýr). Ayrýca iþlemden sonra eve dönerken arabada aspirasyon gibi olumsuz olaylarýn da meydana geldiði bildirildiðinden uygulama sonrasýnda da aðýzdan bir þey alýnmamasý önerilir. Pentobarbital diðer sedatifler veya opioidler ile birlikte kullanýlmadýðý takdirde minimal solunum depresyonuna neden olan uzun etkili bir barbitürattýr. Hastalarýn aðrýlý uyarýlara karþý aþýrý duyarlý olmasýna neden olduðundan, bir narkotikle birlikte kullanýlmadýðý taktirde aðrýlý iþlemlerde uygulanmaz. Tanýsal görüntüleme için sýk kullanýlýr. Solunum depresyonu, ataksi, irritabilite ve letarji gibi yan etkileri olabilir. 2-5 mg/kg dozunda ÝV olarak 121

5 TÜFEKÇÝOÐLU S. Tablo 2. Midazolamýn uygulanma yolu, dozu ve etki baþlama süresi Oral Yol mg/kg Etki dakikada baþlar Ýntranazal Yol mg/kg Etki 10 dakikada baþlar Rektal Yol mg/kg Etki dakikada baþlar Ýntravenöz Yol mg/kg verilir. Kiloya bakýlmaksýzýn pentobarbitalin maksimum dozu 150 mg'dýr. Bir enjektöre 5 mg/kg olacak þekilde pentobarbital çekilir. Serum fizyolojik ile sulandýrýlarak, total hacim 10 ml olacak þekilde bir solüsyon hazýrlanýr. 5 ml (2.5 mg/kg) solüsyon 20 sn içinde enjekte edilir. Hastanýn dalgýnlýðý gözlemlenir ve 30 sn-1 dk. beklenir. Diðer 2.5 ml (1.25 mg/kg) 20 sn içinde verilerek hasta 1 dakika izlenir. Gerekirse 2.5 ml (1.25 mg/kg) 30 sn içinde tekrarlanýr. Tam doz (10 ml=5 mg/kg) verildikten 5 dakika sonra hasta uyanýk ve hareketliyse 1 mg/kg pentobarbital 5 ml SF içinde olacak þekilde 30 sn içinde uygulanýr. Midazolam analjezik etkisi olmayan, kýsa etki süreli (yarý ömrü 100 dk.), suda çözünen anksiyolitik bir ajandýr. Etki süresinin kýsa olmasý, amnezi yapmasý, veriliþ kolaylýðý ve flumazenil ile etkisinin antagonize edilebilmesi nedeniyle sedasyonda kullanýlmasý özellikle yararlý bulunmuþtur. Sedatif dozlar hipoksik ventilatuvar cevabýn hafif bir þekilde baskýlanmasýna neden olur. Solunum depresyonu oluþturabilir, yüksek dozlarda ve hýzlý bir þekilde verildiðinde apneye neden olabilir. Bu nedenle, intravenöz yolla yavaþ bir þekilde uygulanmasý önemlidir. Fentanil midazolamýn etkisini potansiyalize eder. Eritromisin (sitokrom p-450 enzim inhibisyonu yapmasý nedeniyle midazolam metabolizmasýnda klinik açýdan önemli bir gecikmeye neden olmaktadýr) kullanan hastalarda midazolam kullanýlmamalý veya doz yarýya indirilmelidir. Midazolam ile saðlanan sedasyonda, çocukta uykudan çok uyumlu ve mutlu bir durum gözlenir. Uyku oluþursa ilacýn yüksek dozda verildiði dikkate alýnmalýdýr. Ýntranazal yolla uygulamada önemli solunum depresyonu ve burunda yanma hissi görülebilir. Bir benzodiazepinin parenteral yolla uygulanmasý düþünüldüðünde flumazenil hazýr bulundurulmalýdýr. Flumazenilin etki süresi dakika arasýnda deðiþir. Flumazenil, ÝV yolla 10 µg/kg dozunda 15 s içinde verilir ve 1-3 dakika beklenir. Gerekirse bu doz 1-3 dakika aralýklarla 4 kez daha (total doz 50 µg/kg olacak þekilde) tekrarlanýr. Sedasyon tekrar oluþursa, doz her 20 dakikada tekrarlanabilir. Bazý klinisyenler, bilinçli sedasyon için midazolam verildikten sonra flumazenilin rutin kullanýmýný savunurlar. Fakat bu uygulama önerilmez, çünkü nadir olmasýna raðmen sedasyonun tekrar oluþma olasýlýðý vardýr. Bu nedenle flumazenil verildikten sonra midazolamýn etkisi kaybolana dek oksijen saturasyonu (SpO 2 ) monitorize edilmelidir (sedasyonun tekrar oluþmasý riski nedeniyle). Fentanil, etki baþlangýcý hýzlý, etki süresi orta (30-45 dk.) olan ve antagonize edilebilen (ÝV veya ÝM olarak verilen mg/kg naloksan) güçlü bir opioiddir (morfinden 100 kat daha güçlü). Kýsa, aðrýlý iþlemlerde faydalýdýr. Solunumu deprese edici etkisi (4 saat sürer), analjezik etkisinden daha uzun sürelidir. Fentanil ve diðer bütün opioidler hýzlý verildikleri taktirde apne ve göðüs duvarý rijiditesine neden olurlar µg/kg'dan baþlayan dozlar etkiye göre titre edilmelidir (maksimum 5 µg/kg). Naloksan acil kullaným için hazýr bulundurulmalýdýr ( mg/kg-ýv naloksan verildikten sonra hastalar gözlem altýnda tutulmalý, tamamen uyandýklarýnda ve en az 3 saat geçtikten sonra taburcu edilmelidir). Üç aylýktan küçük infantlarda veya sedatiflerle birlikte kullanýldýðýnda þiddetli solunum depresyonu meydana gelebilir. Morfin, intravenöz yolla mg/kg dozunda (doz 15 dakika aralýkla bir kez daha tekrarlanabilir), oral yolla ise 0.3 mg/kg dozunda uygulanýr. Meperidin, intravenöz yolla 1 mg/kg (maksimum 2 mg/kg) dozunda uygulanýr. Ketamin ÝV ( mg/kg), oral ve rektal (6-10 mg/kg) veya ÝM (2 mg/kg) olarak verilebilen analjezik ve amnestik bir ajandýr. Kalp hýzý, kan basýncý ve intrakraniyal basýncý arttýrýr ve disfori ile halusinasyonlara neden olabilir. Sekresyonlarýn artmasýna 122

6 PEDÝATRÝK HASTALARDA SEDASYON VE ANALJEZÝ ve laringospazma yol açabilir. Yüksek dozlarda ketamin öðürme refleksinin baskýlanmasýna, derin sedasyon veya genel anesteziye neden olabilir. Derin sedasyonun yol açabileceði komplikasyonlardan kaçýnmak için, intravenöz ketamin sadece acil müdahalenin yapýlabileceði alanlarda verilmeli ve 20 dakika içinde maksimum 2 mg/kg olacak þekilde mg/kg'lýk boluslar þeklinde uygulanmalýdýr. Daha yüksek dozlar gerektiðinde bir anesteziste danýþýlmalýdýr. Acil Servisteki Giriþimlerde Sedasyon Acil serviste yapýlan giriþimlerin çoðu hastaya önemli ölçüde rahatsýzlýk verir (Örn. lazerasyon onarýmý, kýrýk redüksiyonu, lumbar ponksiyon, kemik iliði aspirasyonu). Acil serviste giriþimler elektif deðildir ve bu nedenle açlýk süresi yeterli olmayabilir. Ayný zamanda, hastanýn aðrý duymasý nedeniyle oral yolla verilen ilaçlarýn absorbsiyonu gecikebileceði için parenteral uygulama tercih edilir. Güvenlik sýnýrýnýn geniþ olmasý nedeniyle kloralhidrat acil servis için uygun bir ajandýr mg/kg dozunda verilir ve etkisinin baþlama (20-60 dk.) ve derlenme süresi ile yara onarýmý, yabancý cisim çýkarýlmasý, apse drenajý gibi iþlemler için uygundur. Klinik cevabýn deðiþken olmasý ve analjezik özelliklerinin olmamasý dezavantajlarýdýr. Lazerasyon onarýmý için 2 mg/kg ketamin, 0.1 mg/kg midazolam ve 0.01 mg/kg atropin ile kombine edilerek ÝM yolla uygulanabilir. Ayrýca tek doz midazolam (oral 0.5 mg/kg, intranazal 0.25 mg/kg) da güvenli ve etkilidir. Ön kol kýrýklarýnýn kapalý redüksiyonu için çocuklara ÝV olarak 2 mg/kg meperidin ve 0.1 mg/kg midazolam verilmiþtir. Redüksiyon manevrasý sýrasýnda hastalarýn çoðu kýsa süre aðlamýþ fakat redüksiyonu takiben uykuya dalmýþlardýr (intravenöz sedasyon sadece uygun bir gözlem ve monitorizasyon altýnda uygulanmalýdýr). Kardiyolojik Ýþlemler Ýçin Eko yapýlacak hastalarda sedasyon saðlamak için genellikle oral kloralhidrat ( mg/kg) veya intranazal midazolam (0.4 mg/kg) ikiye bölünmüþ dozlarda, 5-10 dakika aralýklarla uygulanmaktadýr. Tanýsal amaçlý kardiyak kateterizasyonda sedasyon saðlamak için intravenöz yolla 0.05 mg/kg morfin ve 0.05 mg/kg midazolam uygulanmaktadýr. Javorski ve arkadaþlarý infant ve çocuklarý sedatize etmek zor olduðunda veya standart medikasyonun yüksek dozlarda uygulanmasý gerektiðinde mg/kg dozunda ketaminin aralýklý bolus þeklinde veya 1 mg/kg/saat olacak þekilde sürekli infüzyonla uygulanabileceðini belirtmiþlerdir. Tanýsal Görüntüleme Aðrýsýz görüntüleme sýrasýnda sedasyon için radyologlar tarafýndan pentobarbital, kloralhidrat ve midazolam kullanýr. Hematoloji ve Onkoloji Kemik iliði aspirasyonu, biyopsiler ve lomber ponksiyondan önce sedasyon için sýklýkla kullanýlan ajanlar narkotikler, benzodiazepinler ve barbituratlardýr. Oral yolla ketamin (6 mg/kg) verilmesinin aileden ayrýlmayý kolaylaþtýrmasý ve anestezi saðlamasý nedeniyle premedikasyonda etkili olduðu gözlenmiþtir. LP ve kemik iliði biyopsisi için midazolamýn lokal anestezi ile kombinasyonu fentanile tercih edilmektedir. 1. Badgwell J. Michael: Clinical Pediatric Anesthesia, Lippincott Raven Philadelphia, 1997; s Charles J. Cote. Complications in Anesthesia edited by John L. Atlee. WB Saunders Company, 1999; s Esener Zeynep. Klinik Anestezi 2. Baský, Logos Yayýncýlýk 1992, s Gross JB, Bailey PL, Caplan RA et al. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists: A report KAYNAKLAR by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-anesthesiologists. Anesthesiology, 1996; 84: Kaplan Richard F. ASA Refresher courses in Anesthesiology edited by Alan Jay Schwatz, 2000; s Miller Ronald D. Anesthesia, 5th ed. Vol II: Churchill Livingstone, 2000; s