LMA-FASTTRACH ĠLE KÖR ENTÜBASYONDA FĠBEROPTĠK BRONKOSKOPĠK GÖRÜNTÜLEME ENTÜBASYON BAġARISI ĠÇĠN GEREKLĠ MĠ? Dr. Süheyla KARADAĞ ERKOÇ

Transkript

1 TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ LMA-FASTTRACH ĠLE KÖR ENTÜBASYONDA FĠBEROPTĠK BRONKOSKOPĠK GÖRÜNTÜLEME ENTÜBASYON BAġARISI ĠÇĠN GEREKLĠ MĠ? Dr. Süheyla KARADAĞ ERKOÇ ANESTEZĠYOLOJĠ VE REANĠMASYON ANABĠLĠM DALI TIPTA UZMANLIK TEZĠ DanıĢman Prof. Dr. YeĢim BATĠSLAM ANKARA 2011

2 KABUL VE ONAY ii

3 ĠÇĠNDEKĠLER KABUL VE ONAY... ii ĠÇĠNDEKĠLER... iii TEġEKKÜR... v KISALTMALAR... vi 1. GĠRĠġ GENEL BĠLGĠLER ZOR HAVAYOLU ĠLE ĠLGĠLĠ TANIMLAR ZOR HAVAYOLU NEDENLERĠ ZOR HAVAYOLUNUN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ ZOR HAVAYOLU YÖNETĠMĠNDE ÖNERĠLER ZOR HAVA YOLUNDA YAKLAġIM TEKNĠKLERĠ Fiberoptik Teknikler Standart Olmayan Laringoskoplar ve Rijit Fiberoptik Entübasyon Teknikleri Retrograd Entübasyon Perkütan Transtrakeal Jet Ventilasyon Krikotirotomi Trakeostomi LMA Laringeal maskenin yapısı ve özellikleri: Laringeal Maske Uygulaması: YerleĢtirme Tekniği: Laringeal Maske Komplikasyonları: Laringeal Maske Endikasyonları: Kontrendikasyonlar: LMA-FT (ĠLMA) Genel Yerleştirme Tekniği LMA-FT ile entübasyon Kör Entübasyon Tekniği Endotrakeal tüp seçimi iii

4 LMA-FT Çıkarılması LMA-FT ile entübasyonu kolaylaştıran teknikler Yerleştirme Endikasyonları Komplikasyonlar GEREÇ ve YÖNTEM BULGULAR TARTIġMA ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR iv

5 TEġEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince en iyi Ģekilde yetiģtirilebilmem için bilgi ve deneyimini esirgemeyen, destekleyici tavrı ile hekimlik bilgi ve yeteneklerimi geliģtirmemde yeni olanaklar sunan Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı BaĢkanı Prof. Dr. Handan CUHRUK baģta olmak üzere çok değerli hocalarıma, Tez projemi destekleyen ve yardım eden danıģman hocam Prof. Dr. YeĢim BATĠSLAM a, Tezimin hazırlanmasında katkı ve yardımlarını esirgemeyen Uz. Dr. Ali. Abbas YILMAZ a ve onun Ģahsında, asistanlığım boyunca klinik bilgi ve tecrübesini esirgemeyen ve eğitimimde emeği geçen klinik uzmanlarına, Eğitimim boyunca birlikte çalıģtığım mesai arkadaģlarıma ve hastanemiz çalıģanlarına, Hayatım boyunca benden desteğini, sevgisini ve sabrını esirgemeyen, beni yetiģtiren ve bu günlere gelmemde çok büyük katkıları olan sevgili aileme, Her konudaki desteği, saygı ve sevgisi ile yanımda olan değerli eģime, Sonsuz teģekkür ve saygılarımla Süheyla KARADAĞ ERKOÇ ANKARA 2011 v

6 KISALTMALAR ASA : American Society of Anesthesiologists AA : Ağız açıklığı C-L : Cormack-Lehane C-LMA : Standart laringeal maske DAS: : Difficult Airway Society ETT : Endotrakeal tüp ETC O 2 : : End-tidal karbondioksit ERC : European Resuscitation Council FOB : Fiberoptik Bronkoskop KH : Kalp Hızı LMA : Laringeal maske LMA-FT : LMA-Fastrach MS : Mallanpati skoru OAB : Ortalama Arter Basıncı SpO 2 : : Periferik Oksijen Satürasyonu ST : Silikon tüp SMM : Sternomental mesafe TARD : Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği TMM : Tiromental mesafe ÜDIT : Üst dudak ısırma testi VKĠ : Vücut Kütle Ġndeksi vi

7 1. GĠRĠġ BaĢarısız entübasyon seyrek olmasına rağmen, anestezi için önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir (1). Hava yolu yönetimine bağlı problemler klasik entübasyona alternatif tekniklerin araģtırılmasına ve geliģtirilmesine neden olmuģtur. Klasik laringoskopi ile endotrakeal entübasyon deneme sayısı arttıkça komplikasyonların da önemli derecede arttığı gösterilmiģtir (2). Bu nedenle Amerikan Anesteziyolojistler Derneği (ASA), zor hava yolunda aynı yöntemde ısrarcı olmayıp, alternatif tekniklerin kullanımını önermiģtir (1). LMA-Fastrach (LMA-FT) ya da ILMA hem tahmin edimeyen hem öngörülebilen zor entübasyonlarda ve diğer tekniklerle birlikte baģarısız entübasyonlardan sonra ventilasyon ve entübasyonu sağlamak için kullanılmak üzere tasarlanmıģ bir laringeal maske türüdür. Kardiyopulmoner resüsitasyonda kurtarıcı veya primer hava yolu yönetim aracı olarak ve uyanık entübasyonda da kullanılabilir. Acil servislerde, operasyon odalarında ve hastane dıģında acil durumlarda kullanılmıģtır (3). Endotrakeal tüpün trakea içine yerleģtirilmesi kör, yarı kör ya da fiberoptik bronkoskop (FOB) yardımı ile yapılabilir. LMA-FT aracılığı ile gerçekleģtirilen kör endotrakeal entübasyonda yüksek baģarı % 96,2-99,3 oranları bildirilmektedir (4,5). GeliĢen teknolojiler ile birlikte, LMA-FT ile entübasyonda FOB kullanımı entübasyonun güvenle yapılması için önerilmektedir. Ancak hastanın ventile edilemediği zor entübasyonlarda zaman kaybı hastanın aleyhine bir süreç olduğundan, FOB gibi yardımcı teknolojilere her zaman baģvurulama- 1

8 yabilmektedir. Ayrıca yüksek maliyeti nedeni ile tüm merkezlerde FOB bulundurmak da mümkün olmamaktadır. LMA-FT ile kör entübasyonda fiberoptik bronkoskopik görüntüleme, entübasyon baģarısı için gerekli mi? baģlıklı bu çalıģmamızda LMA-FT yerleģtirilmesi ile elde edilen bronkoskop görüntüsü skorlanarak veriler kaydedilmiģ ve FOB yardımı olmadan LMA-FT içinden kör entübasyon yapılmıģtır. Elde edilen bronkoskop görüntüsüne ait skorlar ile kör entübasyon baģarısı arasında bir korelasyon olup olmadığı araģtırlacaktır. 2

9 2. GENEL BĠLGĠLER Havayolu yönetimindeki baģarı, güvenli anestezi uygulaması için son derece önemlidir. Zor ya da baģarısız havayolu yönetimi, anestezi kaynaklı morbidite (diģ yaralanması, pulmoner aspirasyon, havayolu travması, planlanmamıģ trakeostomi, hipoksik beyin hasarı, kardiyopulmoner arrest) ve mortalitenin en büyük nedenidir. Anesteziye bağlı ölümlerin % ı zor havayolu yönetimindeki yetersizlikle iliģkilidir (6). Deneyimli bir anestezistin, geleneksel direkt laringoskopi ile endotrakeal tüpü uygun Ģekilde yerleģtirmek için, üçten fazla giriģime veya 10 dakikayı aģan bir süreye gereksinim duyması zor entübasyon olarak tanımlanır (7,8). Anestezistin solunum yolunun sağlanmasında güçlükle karģılaģılacağını önceden tahmin etmesi konusunda yetersiz kalması; sorunun çözümlenmesi aģamasında deneyim ve beceriden yoksun olması, istenmeyen kötü sonuçlara sebep olabilir. Laringoskopi esnasında tekrarlanan endotrakeal entübasyon giriģimleri, entübe edilemez hastayı entübe edilemez ve ventile edilemez durumuna dönüģtüren akut bir larinks ödemine neden olabilir (7). Amerikan Anestezistler Derneği (ASA: American Society of Anesthesiologists) nin kapalı davalar dosyalarının % 63 ünde neden entübasyon güçlüğüdür. Diğer davalarda ölüm ve beyin hasarı oranı % 43; zor entübasyonla iliģkili davalarda ise bu oran % 57 olarak bildirilmiģtir (9). Anestezi indüksiyonu sırasında ölüm ve beyin hasarı yılları arasında % 62 oranındayken, zor havayolu stratejilerinin geliģtirilmesiyle, yılları arasında bu oran % 35 e gerilemiģtir (10). Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) (1) nin 2003 de, Difficult Airway Society (DAS) (11) ın 2004 de, Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) 3

10 (12) ın 2005 de yayımladığı kılavuzlarda zor havayolu akıģ çizelgelerine yer verilmiģtir. Bu çizelgelerin oluģturulma amacı, zor havayolu değerlendirmesini kolaylaģtırmak ve ölüm, beyin hasarı, kardiyopulmoner arrest, gereksiz trakeostomi, havayolu travması, diģ hasarı gibi istenmeyen sonuçları önlemektir. Bu amaçla medikal öykünün alınması, havayolunun değerlendirilmesi, fizik muayene, ek testler, zor havayolu yönetimi için hazırlık, entübasyon/ekstübasyon stratejisi ve gözlemden oluģan bir plan çizerler (1,11) ZOR HAVAYOLU ĠLE ĠLGĠLĠ TANIMLAR Anestezistler arasında zor maske ventilasyonu ile zor trakeal entübasyon kavramları farklı algılandığı için, bu terimlerin ayrıntılı olarak tanımlanması gerekir (13). Zor havayolu: Deneyimli bir anestezistin yüz maskesi ile ventilasyonda ve/veya trakeal entübasyonda güçlükle karģılaģtığı durumdur (1). Zor maske ventilasyonu: Maskenin kenarlarından önlenemeyen gaz kaçağı veya aģırı direnç nedeni ile ventilasyonun sağlanamamasıdır. % 100 O 2 uygulaması ile periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ) % 90'ın üzerine çıkarılamaz. Cerrahi popülasyonda nadir olmakla birlikte, prevelansı bilinmemektedir. Langeron ve ark de yaptıkları çalģmalarında; % 92 nin altında periferik oksijen satürasyonu, anlamlı hava kaçağı, algılanabilir göğüs hareketi yokluğu, 2 el tekniğine ihtiyaç duyulması veya anestezist değiģimi olarak belirlenen kriterlere göre prevelansı % 5 bulmuģlardır (13). ASA yetersiz maske ventilasyonu kriterlerini: göğüs hareketlerinin olmaması ya da yetersiz olması, dinlemekle solunum seslerinin yokluğu ya da yetersizliği, oskültasyonda ciddi obstrüksiyon, siyanoz, gastrik distansiyon, yetersiz ya da düģen SpO 2, end-tidal karbondioksit (ETCO 2 ) yokluğu ya da yetersizliği, spirometrik ekspiratuvar ölçümlerin olmaması ya da yetersizliği, hipoksemi ya da 4

11 hiperkarbiye bağlı hemodinamik değiģiklikler (hipertansiyon, taģikardi, aritmi) olarak belirlemiģtir (1). Ayrıca preoperatif değerlendirmede, hastada sakal varlığı, vücut kütle indeksi (VKĠ) nin > 26 kg/m 2 olması, diģlerin olmaması, yaģ > 55 olması ve horlama öyküsü zor maske ventilasyonunu düģündürebilir (14). Zor laringoskopi: Tekrarlanan giriģimlere rağmen, laringoskopu vokal kordların bir kısmını görebilecek kadar ağız içine yerleģtirememektir (1). Zor laringoskopi çoğu hastada zor entübasyon ile eģ anlamlı olarak kullanılır (15). Zor laringeal maske ventilasyonu: ASA kılavuzunda yer almaz. Maskeyi memnun edici pozisyonda yerleģtirmede 3 kez baģarısızlık ve yeterli ventilasyon sağlanamaması olarak tanımlanmıģtır (13). Verghese ve ark. nın yeterli ventilasyon kriterlerini, ekspire edilen tidal volüm > 7 ml/kg, havayolu kaçak basıncı < cmh 2 O olarak belirledikleri çalıģmalarında, %0,16 baģarısızlık bildirilmiģtir (16). Zor trakeal entübasyon: Trakeal patoloji varlığında/yokluğunda entübasyon için tekrarlanan giriģim gerekmesidir (1). Başarısız entübasyon: Tekrarlanan entübasyon denemeleri sonucunda endotrakeal tüpün yerleģtirilememesidir (1). Öngörülebilen zor havayolu: Deneyimli bir anestezist tarafından yapılan ayrıntılı öykü, fizik muayene ve değerlendirme testleri sonucu havayolu açıklığının ve ventilasyonun sağlanmasında güçlükle karģılaģılması beklenen durumdur (17). Beklenmedik zor havayolu: Bir güçlükle karģılaģılması tahmin edilmediği halde, havayolu açıklığı ve ventilasyon sağlanmasında baģarısız olunmasıdır (17). 5

12 Genel anestezi altında cerrahi giriģim geçirecek hastalarda zor entübasyon insidansı %1,3-%13 arasında bildirilmiģtir (18,19,20). Entübasyon iģlemi, uygulayıcının deneyimi ve becerisi ve/veya hastanın konjenital ya da edinsel havayolu özellikleri nedeniyle güç olabilir (1,21). Havayolunun değerlendirilmesi ve zorluğun önceden tahmin edilmesindeki yetersizlik, baģarısız havayolunun en önemli nedenidir (1). Zor entübasyon olasılığı olan hastalar anestezi iģlemi öncesinde belirlenmeli ve uygulanacak iģleme yönelik hazırlık yapılmalıdır (22) ZOR HAVAYOLU NEDENLERĠ Hastanın öyküsünde zor havayolu varlığını vurgulayacak dahili, cerrahi ve anestezik faktörlerin araģtırılması, mevcutsa önceki anestezi kayıtlarının incelenmesi yararlı bilgiler verecektir. Çok az sayıda olguda, uygun değerlendirme ve hazırlığa karģın güçlükle karģılaģılmaktadır (8,21). Havayolunu etkileyen bazı klinik durumlar Ģöyle sıralanabilir (17,21). 1-Doğumsal nedenler: Pierre-Robin Sendromu Kistik higroma Treacher-Collins sendromu Akondroplazi Marfan sendromu Koanal atrezi Ansefalosel Makroglossi Klippel Feil Sendromu Subglottik kistler Goldenhar Sendromu Down Sendromu Doğumsal guatr 6

13 2-Fizyolojik nedenler: Kısa ve kaslı boyun Küçük ve geride mandibula Çıkıntılı üst kesiciler Yüksek damak ve küçük ağız Büyük dil 3-KazanılmıĢ nedenler: Enfeksiyonlar (epiglottit, krup, retrofaringeal apse) Artrit (Romatoid Artrit, Ankilozan Spondilit gibi) Tümörler (Kistik Higroma, lipom, adenom gibi) Travma (fasiyal, servikal, laringeal, trakeal) Endokrin nedenler (akromegali, diyabet, morbid obezite) Gebelik Yanıklar Yabancı cisim 2.3. ZOR HAVAYOLUNUN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Preoperatif dönemde orofaringeal yapıların anatomisi ve boynun hareket aralığı tanımlanarak zor havayolu öngörülebilir. Bu anatomik yapılar, klinik olarak atlanto-oksipital eklem ekstansiyonu, tiromental mesafe ve modifiye Mallampati sınıflaması ile değerlendirilir. Ağız açıklığının yetersizliği, boyun ve çene hareketlerinin kısıtlılığı endotrakeal entübasyonu zor veya olanaksız kılabilir (23). Mallampati sınıflaması (MS): Zor endotrakeal entübasyon açısından hastanın preoperatif değerlendirmesinde en basit, yaygın ve çabuk uygulanabilen test Mallampati ve arkadaģları tarafından tanımlanmıģtır (24). Mallampati testinin orijinalinde 3 sınıf olmasına rağmen Samsoon ve Young tarafından 4. bir sınıf daha eklenmiģ ve bu haliyle kullanılmıģtır (ġekil 1) (22). Hasta oturur pozisyonda, baģ nötral, ağız açık, dil dıģarıda, ıģık kaynağı ile göz düzeyinden bakılır ve 7

14 faringeal yapıların görünebilirliğinin skorlanmasına dayanır (24). Hasta bu arada ses çıkarmamalıdır, çünkü yumuģak damak kontrakte olup yükseleceğinden görüntü değiģir (25). Sınıf I: Uvula, yumuşak damak, tonsil yatağı, ön ve arka plikalar rahatlıkla görülebilir. Sınıf II: Uvula ve yumuşak damak görülebilir. Sınıf III: Yumuşak damak ve uvula tabanı görülebilir. Sınıf IV: Uvula dil kökü tarafından tamamen kapatılmıştır ve farinks duvarı görülemez. ġekil 1. Mallampati sınıflamasının Samsoon ve Young modifikasyonu Cormack-Lehane (C-L): Kord vokalleri ve epiglottisi laringoskopi altındaki görünümlerine göre 4 dereceye ayrılırlar (ġekil 2) (26): Derece I : Glottis tam görülür, Derece II : Glottis kısmen görüür, Derece III : Sadece epiglot görülür, Derece IV : Epiglot görülmez. 8

15 ġekil 3. Cormack-Lahane derecelendirmesi. Wilson risk sınıflaması (27,28): Bu testte vücut ağırlığı, baģ ve boyun hareket kısıtlılığı, çene hareketi, geride yerleģimli mandibula ve büyük protrude diģler gibi beģ faktör her biri 0, 1, 2 olarak zorluk derecesine göre puanlanarak skoranır. Toplam skor 0-10 arasında değiģir. Zor entübasyon kriteri 2 ve üzeri kabul edilir. Tiromental mesafe (TMM) (ġekil 3): Patil ve ark. tarafından tanımlanan tiromental mesafe, baģ ekstansiyon yetisi, larinks pozisyonu, mandibulanın uzunluğu ve derinliği ile ilgilidir. Laringoskop ile dilin ne kadar yer değiģtireceğini gösterir. BaĢ tam ekstansiyon, ağız kapalıyken tiroid çıkıntı ile alt çene kemiği ön ucu arasındaki mesafenin ölçülmesiyle saptanır (29). ġekil 3. Tiromental mesafe Sternomental mesafe (SMM) (ġekil 4): Savva ve ark. maksimum baģ ekstansiyonunda, sternomental mesafeyi ölçerek, atlanto-oksipital eklem hareketliliğini de havayolu değerlendirmesine eklemiģtir (30). BaĢ tam 9

16 ekstansiyon, ağız kapalı pozisyondayken, manibriyum sterni üst sınırı ile alt çene kemiği çıkıntı noktası arasındaki mesafenin ölçülmesiyle saptanır. ġekil 4. Sternomental mesafe Ağız Açıklığı (Ġnterinsizör Aralık) (AA): Alt ve üst ön kesici diģler arası mesafenin ölçülmesiyle saptanır (30). Atlantooksipital eklemin hareketliliğinin (baģın ekstansiyon derecesi) değerlendirilmesi: Üst diģ oklüzal yüzü ile horizontal düzlem arasındaki açı normalde 35 derecedir. Yatak baģı testlerden olup, dik ve karģıya bakacak Ģekilde oturan ve bu durumda diģlerin oklüzal yüzü yere paralel olan hasta ağzını tam olarak açar. Üst ve alt kesici diģler arasındaki açı değerlendirilir. Ağız açıklığına göre daralmanın derecesi saptanır (31,32). Ağız köģesi-tragus hattının horizontal hatla yaptığı açı: Yastıksız olarak sırtı üzerine yatan hastanın baģı ekstansiyona getirilir. Bu açı 80 dereceden az ise entübasyon güçlüğü riski var kabul edilir (33). Üst Dudak Isırma Testi (ÜDIT): Son olarak 2003 yılında Khan ve ark. tarafından zor entübasyonu saptamak için Üst Dudak Isırma Testi (ÜDIT) adı verilen yeni, basit ve özgün olabileceği düģünülen bir teknik rapor edilmiģtir (18). Test, alt 10

17 kesici diģlerle üst dudağı ısırabilme yeteneğine dayanarak uygulanır (6). Hasta alt kesici diģleri ile üst dudağını vermillion un üstünden ısırabiliyorsa sınıf-1, alt kesicileri ile üst dudağını vermillion un altından ısırabiliyorsa sınıf-2, alt kesicileri ile üst dudağını ısıramıyorsa sınıf-3 olarak değerlendirilir (18). Direkt radyografi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve ultrasonografi, havayolu değerlendirmesinde destekleyici radyolojik incelemelerdir (17). Birçok çalıģmada tek baģına veya kombinasyonlar Ģeklinde risk faktörleri kullanılarak zor hava yolu tahminleri yapılmıģ, fakat yeterli duyarlılık ve pozitif öngörü değeri saptanamamıģtır (22,24,27,28). Shiga ve ark. nın derledikleri metaanalizde, zor entübasyonun tahmin edilmesinde testlerin tek baģlarına kullanılmaları ile zayıf-orta duyarlılık tespit edilirken, kombine kullanılmaları ile tanı değerleri artmıģ, en uygun yatak baģı test Mallampati sınıflaması ve tiromental mesafe kombinasyonu olarak bulunmuģtur (34). Kullanılan testlerin beklenen yararları gösterebilmesi için yüksek sensitivite, spesifite ve pozitif öngörü değerine sahip olması gerekmektedir. Bu testler, hem zor olması beklenen entübasyonlar için gerekli hazırlığın yapılmasını sağlayacak, hem de zor olmayan olgularda gereksiz hazırlığı önleyecektir (35,36) ZOR HAVAYOLU YÖNETĠMĠNDE ÖNERĠLER Havayolu acillerinde her durumda yardım istenmelidir. Ancak yardım için gelenin; sizin, hastayı uyandırmanıza izin vermeden, bir dizi entübasyon serisi deneyerek hastanıza zarar vermesine de engel olunmalıdır. Kullanıma sunulmuģ gereçlere hergün bir yenisinin eklendiği dikkate alınırsa, burada sunulanların Ģu anda kullanımda olan teknik ve gereçlerden bir seçki olduğu unutulmamalıdır. Ayrıca tüm bu gereçlerin kullanımı ve tekniklerin baģarı ile uygulanması belli bir tecrübe kazanımını gerektirdiğinden her anestezist çalıģtığı kurumun algoritmaları 11

18 ve imkanları doğrultusunda eğitime tabi tutulmalıdır. Ancak bu Ģekilde acil durumda havayolu sağlanmasında baģarı sağlanacağı unutulmamalıdır (37). Zor havayolunda pek çok farklı yöntem kullanılarak entübasyonu baģarmak mümkündür. Literatürde bu yöntemlerden herhangi birinin diğerine üstünlüğünü gösteren kanıtlar yoktur. Ancak, burada önemli olan zor havayolu öngörülen veya bilinen olguya önceden planlanmıģ bir strateji ile müdahele etmektir. Bu planlı stratejilerin birleģtirilmesi ile oluģturulan zor havayolu algoritmaları baģarı ile kullanılmaktadır. Algoritmalarda tercihler yapılırken planlanan cerrahi giriģim, hastanın genel durumu ve anestezistin deneyim ve becerileri de göz önüne alınmalıdır. Zor havayolu algoritmasında dikkat edilmesi gereken, aģağıda sıralanan noktalara özen gösterilmelidir (1,38). 1.OluĢabilecek problemlerin değerlendirilmesi; a. Zor ventilasyon b. Zor entübasyon c. Kooperasyon güçlüğü d. Trakeotomide karģılaģılabilecek sorunlar 2. Üç temel yaklaģımda seçeneklerin avantaj ve uygulanabilirliğinin değerlendirilmesi; a. Uyanık entübasyon veya genel anestezi altında entübasyon b. Spontan solunumun korunması veya ortadan kaldırılması c. Non-invazif veya invazif tekniklerle entübasyon 12

19 3. AĢağıdaki durumlarda tercih edilecek birincil yöntemin belirlenmesi; a. Uyanık entübasyon b. Ventilasyonu mümkün, entübe edilemeyen hasta c. Ventile ve entübe edilemeyen acil durum 4. Birincil yöntemin uygulanamaması veya baģarısız olması durumunda alternatif yolların belirlenmesi; a. Tablo 1 de zor havayoluna yaklaģım seçenekleri gösterilmiģtir b. Koopere olmayan eriģkinler veya çocuklarda seçenekler, özellikle uyanık entübasyon seçeneği kısıtlanır. Bu olgularda genel anestezi altında entübasyon birincil tercih olabilir. c. Mümkünse cerrahi giriģimin lokal anestezi veya sinir blokları eģliğinde yapılması bir seçenek olabilir, ancak bu zor havayoluna çözüm getiren bir seçenek değildir. 5. End-tidal karbon dioksit monitörü ile entübasyonun doğrulanması. Tablo 1. Zor havayoluna yaklaģım seçenekleri (38). I. Zor entübasyona yaklaģım teknikleri II. Zor ventilasyona yaklaģım teknikleri Uyanık entübasyon Farklı laringoskop palaları ile entübasyon Kör entübasyon (oral veya nazal) Retrograd entübasyon LMA-FT içinden entübasyon Tüp değiģtirici üzerinden entübasyon Ġnvazif yaklaģım Ġki kiģi varlığında maske ile ventilasyon Oral ve nazofaringeal havayolları LMA-FT Kombitüp Rijit bronkoskop ile ventilasyon Transtrakeal jet ventilasyon Ġnvazif yaklaģım 13

20 2.5. ZOR HAVA YOLUNDA YAKLAġIM TEKNĠKLERĠ Fiberoptik Teknikler Fiberoptik entübasyon hem beklenen hem beklenmedik zor havayolu yönetiminde, çok yönlü bir tekniktir. Çoğu yazar uyanık elektif fiberoptik entübasyon uygulamasının, spontan solunumu olan hastalarda beklenen zor veya riskli havayolunda altın standart olduğu konusunda fikir birliğine varmıģlardır (39). Spontan solunumu olan hastada, uyanık fiberoptik entübasyonunun basarısı güçlü bir Ģekilde, hem hastanın hem de araçların düzgün hazırlanmasına bağlıdır (40). Hasta uyanık entübasyon için psikolojik olarak hazırlanmalı, örneğin iģlem sırasında neler beklendiği ve bu iģlemlerin hiçbirisinin ağrılı olmayacağı konusunda hastaya güven verilmelidir. Bilinçli sedasyon, stressiz bir tecrübe yaģamak için yardımcıdır. Spontan ventilasyon sürdürülürken hastayı rahatmak için sedasyonun derecesi dikkatli bir Ģekilde ayarlanmalıdır. Riskli hava yolu olan hastalarda solunum depresyonu ve potansiyel hava yolu obstrüksiyonunu önlemek için sedasyon uygun olarak azaltılmalıdır. Kısa etkili benzodiazepin (midazolam gibi) anksiyoliz ve sedasyon sağlamak için iv kullanılabilir (41). Fentanil ve midazolam birlite hava yolu reflekslerini baskılamak ve analjezi sağlamak için baģarılı bir Ģekilde kullanılmaktadır (42). Bazen fentanil yerine ketamin kullanılır, ketaminin midazolamla birlikte kullanımı, analjezi ve sedasyon sağlar, fakat önemli solunum depresyonu yapmaz. Uyanık fiberoptik entübasyon sırasında remifentanil sedasyon için tek ilaç olarak önerilir (43). Hava yolunu görüntülemeyi potansiyel olarak engelleyecek sekresyonları azaltmak için giriģimden önce antisiyalotik (örneğin glokopirolat) uygulaması yararlı olacaktır (39,41). Özellikle sedatif ajanlar kullanılıyorken, nazal oksijen desteği önerilir. Yeterli topikal anestezi öksürme, öğürme veya laringeal kapanma gibi hava yolu reflekslerinin bastırılmasında, baģarılı fiberoptik entübasyon için kritik öneme sahiptir. Orofarinksteki duyuyu azaltmak için genellikle aerosol Ģeklinde lidokain kullanılır, % 4 lidokain iyi bir topikal anestezi sağlar (41). 14

21 Nazofarinksi bir kere geçtikten sonra engelsiz görüģe genellikle izin vermesi, nasotrakeal yaklaģımı orotrakeal entübasyona göre daha kolay yapabilir (44). Hastanın pozisyonunun kritik öneme sahip olmaması, fiberoptik tekniğin hem supinde, hem de oturan hastalarda kullanılabilme avantajı, pron ya da lateral dekubit pozisyonda entübasyona olanak vermesi, çeģili acil servis durumlarında havayolu yönetiminde fiberoptik entübasyonu geleneksel bir araç yapar (45). Bilinen veya tahmin edilebilen zor havayolu olan hastada genel anestezi indüksiyonundan sonra fiberoptik entübasyon, etkili maske solunumunun ve oksijenlendirilmesinin uygulanabilirliği problem olmadığında, dikkate alınmalıdır. Bu yaklaģım sadece, hastanın ventilasyonu konusunda çoklu görevleri yerine getirebilen, hayati parametreleri gözleyen, anesteziyi devam ettiren ve fiberoptik endoskopi ve entübasyonu yapabilen, anestezi eğitimi almıģ ikinci bir kiģinin yardımı varsa önerilir (39). Deneyimli kullanıcı tarafından yapılan fiberoptik entübasyon tahmin edilmeyen zor havayolu yönetiminin çeģitli rehberlerinde ilk araç olarak genel kabul görür. Optimal pozisyona rağmen direkt laribgoskopi ile entübasyon baģarısız olduğu zaman alernatif bir teknik olarak uygulanabilir. Bu durumda orotrakeal yaklasım nasotrakeal yola göre trakeaya daha hızlı eriģime izin verir (1,11). Avantaj, dezavantaj ve kompliıkasyonlar Elektif fiberoptik entübasyon zor havayolunun güvenliğini sağlamada etkili, güvenli ve kolay bir tekniktir. Herhangi bir hasta pozisyonunda uygulanabilir. Havayolunun görüntülenebilmesi ve değerlendirilebilmesi tüp yerleģtirmesinden önce mümkündür. Uyanık fiberoptik entübasyon daha az streslidir ve geleneksel laringoskopiye göre daha az Ģiddette kardiyovaskülar reaksiyonlara sebep olur (46). Tekniğin dezavantajı aletlerin yüksek maliyeti ve ıģık kaynağına ihtiyaç duymasıdır, fakat fiyatlar son yıllarda düģmüģtür. 15

22 Tecrübeli kiģilerin elinde ciddi komplikasyonlara nadir olarak rastlanır. Komplikasyonlar lokal anestezilerin toksik yan etkileri, solunum deprasyonu ve yüksek sedayona baglı hipoksemi, laringospazm veya yetersiz lokal anestezi nedeniyle öksürük, nozatrakeal yaklaģıma bağlı burun kanaması, ETT geçerken kullanılan güç yüzünden oluģan laringeal travma ya da kafın kazayla ses telleri arasına sıkıģması ve istemeyerek endobronģial entübasyon olabilir (39) Standart Olmayan Laringoskoplar ve Rijit Fiberoptik Entübasyon Teknikleri Rijit fiberoptik entübasyon sistemleri 3 grubta sınıflandırılabilir (47). 1-Geleneksel laringoskoplara benzer olan bleydler: Bu grupta direkt laringoskopi için geliģtirilmiģ bleydleri olan Flexiblade, McCoy and McMorrow gibi laringoskoplar bulunur. Bu kategoride diğer grupta, dolaylı laringoskopi için ıģığın kırılmasını sağlayan Bullard, WuScope, Upsherscope ve daha yeni Viewmax and Truview laringoskoplar bulunur. McGrath, Berci-Kaplan, C-MAC and Glidescope, dolaylı laringoskopiye imkan veren ve sonra bağımsız endotrakeal tüp ve entübasyon stilesine ihtiyaç duyan videolaringoskoplardır. 2- Bonfils, Shikani, Levitan and Foley gibi endotrakeal tüpün içine yerleģtirilen, fiberoptik optik stilelerin dahil olduğu gruptur. 3- CTrach LMA, Pentax-AWS ve Airtraq gibi optik bleydi ve endotrakeal tüp için yolu olan, dolaylı laringoskopi için kullanılan hava yolu araçlarının olduğu gruptur. 16

23 Retrograd Entübasyon Retrograd entübasyon, teknik olarak orotrakeal entübasyonun imkansız olduğu veya kontrendike olduğu hastalarda yararlıdır. Üst havayolundaki kan veya sekresyona rağmen bu teknik ile entübasyon mümkündür. Ayrıca kısa, kalın ve anatomik olarak sorunlu boynu olan hastalarda krikotirotomiye alternatiftir. Uygun bir anestezi sonrasında, 18 gauge iğnenin üstünden geçen intravenöz kateter, krikotiroid membranı delerek trakeaya doğru ilerletilir. Hava aspire edildikten sonra stile geri çekilir. Bu iģlemden sonra cm boyunda, 0,32-0,38 cm çapında bir kılavuz tel, kateterden içeri sokulup, sefale doğru ilerletilir ve ağız veya burnun içinde görülene dek itilir. Bu tel, krikotiroid membrana giriģ yerinde tespit edilir ve üzerinden endotrakeal tüp yollanır. Bu yöntemin, stile veya fiberoptik kullanımı gibi çeģitli varyasyonları mevcuttur (48) Perkütan Transtrakeal Jet Ventilasyon GeniĢ çaplı bir venöz kanül (14 gauge) krikotiroid membrandan trakeaya yerleģtirilir. Mandren çekilip kanül üzerinden yüksek basınçlı bir oksijen kaynağından hızla oksijenizasyon ve manual ventilasyon sağlanabilir. Bu Ģekilde manuel jet ventilasyon sağlayan çeģitli araçlar bulunmaktadır. Ekspiryumun olmadığı hastada jet ventilasyon uygulaması pnömotoraksa neden olacağından, bu tür durumlarda kullanılmamalıdır (49) Krikotirotomi Krikotrotomi, cilt üzerinden, krikotiroid membranı geçerek yapılan, hastaya acil havayolu sağlayan bir insizyondur. Perkütan trakeostomi ile birlikte, ASA nın zor havayolu algoritmasındaki son basamakta (baģarısız entübasyon ve ventilasyon) hayat kurtarıcı giriģimlerdir. Ġğne, perkütan ve cerrahi olmak üzere çeģitli krikotirotomi yöntemleri ve bunlara uygun piyasada satılan setler mevcuttur. Ġğne krikotirotomi, eriģkinde 4-14 cm lik kateter yardımı ile yapılır. Cerrahi 17

24 krikotirotomi ise, krikotiroid membran üzerinden yapılan insizyon sonrası, endotrakeal tüpün yerleģtirilmesi olarak tanımlanır (48) Trakeostomi Trakeostomi, krikoid kartilaj altından trakeaya direkt insizyonla havayolu sağlayan cerrahi prosedüre verilen isimdir. Perkütan trakeostomide Seldinger tekniği kullanılır; fakat çeģitli versiyonları mevcuttur. Cerrahi trakeostomi ise steril bir ortamda, çoğunlukla genel anestezi altındaki hastalara uygulanır; fakat acil koģullarda uyanık hastalara da lokal anestezi ile yapılabilir. Cerrahi trakeostominin perkütana göre üstünlüğü, koagülasyon bozukluğu, anstabil servikal vertebra, boyun deformitesi olan ve yüksek miktarda oksijen desteğine ihtiyacı olan hastalarda daha yararlı olmasıdır. Trakeostominin, hayat kurtarıcı bir iģlem olması nedeniyle kesin bir kontrendikasyonu yoktur (50) LMA Laringeal maske (LMA), kadavralardan alınan alçı kalıplarında hipofarinks incelemeleri sonucunda 1981 yılında Dr. Archie Brain tarafından Londra'da tasarlanmıģ ve 1988 yılında ticari ürün olarak kullanıma sunulmuģtur (51). LMA kullanımının temel amacı, hastanın doğal havayolu ile doğrudan bağlantı oluģturmak ve bir yandan trakeal entübasyonun istenmeyen bazı etkilerinden kaçınırken diğer yandan da yüz maskesine göre daha kolay ve güvenilir bir havayolu sağlamaktır. Bu nedenle LMA modern anestezi uygulamasında giderek daha sık baģvurulan bir gereç olmaktadır (52). LMA 1995 yılında ASA tarafından geliģtirilen zor havayolu algoritmasında yer alarak ventilasyon ve trakeal tüp yerleģtirmeyi kolaylaģtırmak üzere kullanılmaya baģlanmıģtır (53). European Resuscitation Council (ERC) in ileri yaģam desteği 18

25 algoritmasında LMA nın entübasyon yapılamayan durumlarda veya entübasyon konusunda deneyimsiz kiģiler tarafından alternatif havayolu gereci olarak kullanılması önerilmektedir (54). Laringeal maskenin yapısı ve özellikleri: LMA, hipofarenksin Ģekline uygun ve larinksi bir conta gibi kapatan minyatür bir silikon maske ve buna 30 derecelik açı ile birleģmiģ silikon bir tüpten oluģur. Maskenin çevresinde ĢiĢirilebilir eliptik bir hava yastığı vardır. Maskenin tabanında bulunan tüp açıklığının giriģindeki longitudinal uzantılar epiglotun obstüksiyonunu önler. Ayrıca trakeal tüplerdekine benzer Ģekilde hava yaģtığını ĢiĢirmek ince bir pilot tüpü ve hava yastığındaki basıncı kontrol edebilmek için küçük bir balonu vardır. Maske ile tüp arasında 30 derece açı olması hem maskenin larinkse tam oturmasına hem de gereğinde laringeal maske içinden trakeal entübasyona olanak sağlamaktadır. LMA nın gövdesini oluģturan tüp arka duvarı boyunca siyah renkli radyoopak bir çizgi vardır ve oryantasyonda yararlı olan bu çizgi radyolojik kontrol amacıyla da kullanılabilir (55). LMA modelleri: - Standart laringeal maske (C-LMA) - Reinforced laringeal maske (Fleksibl LMA) - Fastrach laringeal maske (LMA-FT) - ProSeal laringeal maske (PLMA) Standart laringeal maske, klasik LMA olarak bilinir. Tekrar kullanılabilen bir üründür. Sterilizasyon uygulanarak 40 kez kadar kullanılabilir. Bu ürünlerin sterilizasyon ve yeniden paketleme maliyetleri de göz önünde bulundurularak tek kullanımlık ürünlere olan ilgi artmaktadır (56). 19

26 Reinforced laringeal maske, spiralli trakeal tüplere benzer Ģekilde kink yapmayı önlemek üzere standart laringeal maskeye esnek metalik tüp eklenmesiyle oluģturulmuģ bir modifikasyondur. BaĢ-boyun, nöroģirürji ve ağız cerrahisine yönelik anestezide kullanılabilir. Reinforced laringeal maske boyları 2 ile 4 numara arasında değiģmektedir PLMA 2000 yılında kullanıma girmiģtir. Kontrollü ventilasyon sırasında performansı artırmak, güvenli bir aspirasyon sağlamak amacıyla geliģtirilmiģtir. PLMA, C-LMA ya göre daha yumuģak ve geniģ uç balonuna sahiptir. Hava akımını sağlayan tüpe paralel seyreden ve aspirasyon sondasının geçmesine izin veren baģka bir tüpe sahiptir. PLMA doğru yerleģtirildiğinde drenaj tüpü özefagusun giriģine yerleģir. Bu tüp GĠS veya solunum sisteminin aspirasyonuna izin verir. LMA-FT ise laringeal maske içinden trakeal tüp yerleģtirilebilmesi için geliģtirilmiģtir. Fiberoptik veya oral trakeal entübasyon yapılmasına izin verir. 3 ve 4 numara LMA-FT lerin içerisinden 6 mm iç çaplı kaflı endotrakeal tüp (ETT) geçirilebilirken, 5 numara LMA-FT nin içerisinden iç çapı 7 mm olan kaflı ETT geçirilebilir. Laringeal Maske Uygulaması: LMA uygulanacak hastalarda anestezi indüksiyonunda temel ilke, havayolu reflekslerini baskılayan yeterli anestezi derinliğinin sağlanmasıdır. Havayolu reflekslerinin baskılanması için sedasyon amaçlı premedikasyon, opioidler, benzodiazepinler ve sistemik ya da topikal lidokain kullanımı daönerilmistir (57). Ġnhalasyon ajanıyla indüksiyon uygulandığında anestezinin yeterince derinlesmesi sağlanmalıdır. Kas gevsetici kullanımı zorunlu değildir. Uyanık hastalarda topikal anestezi ile de yerlestirilebilir. Deneyim kazanma sürecinde pre-oksijenasyon yapılması önerilmektedir. Çalısmalar, intravenöz anestezikler kullanıldığında LMA nın yerlestirilebilmesi için gereken zamanın inhalasyon anesteziklerine göre 20

27 daha kısa olduğunu (58) ve intravenöz anesteziklerle hasta memnuniyetinin daha yüksek olduğunu göstermistir (59). Bu nedenle, LMA yerlestirilmesi için daha çok intravenöz anestezikler tercih edilmektedir. YerleĢtirme Tekniği: Tekniğin zor olmadığı ve deneyimsiz kiģilerce bile yüksek baģarı oranıyla uygulanabildiği kabul edilmekteyse de, gerçekte uzun bir öğrenme aģaması vardır ve deneyimli kiģiler bile bazen hata yapabilir Standart Teknik: (60) 1. Hastanın vücut ağırlığı için önerilen boydaki LMA nın uygun olarak hazırlandığı, kafın tam ve düzgün olarak boģaltılmıģ olduğu kontrol edilir. 2. Laringeal maskenin arka yüzüne kayganlaģtırıcı jel sürülür. Özellikle ön yüze kayganlaģtırıcı sürülmemelidir; çünkü maske açıklığını daraltma, inhale edilme ve buna bağlı olarak öksürük gibi komplikasyonlara yol açabilir. 3. Dominant olmayan el ile hastanın kafası arkadan tutularak baģ ekstansiyonda, boynu fleksiyonda tutacak Ģekilde öne doğru itilir. Bu sırada bir yardımcı alt çeneyi aģağı çekerek ağzı açmalıdır. Deneyimli olanlar dominant elin üçüncü parmağıyla ağız açma iģlemini kendileri de yapabilirler. ĠĢlem tamamlanana kadar bu pozisyon korunur. Teknik baģarısızlığın en önemli nedeni hastanın baģ ve boynuna doğru pozisyon verilmemesidir. 4. Laringeal maske açıklığı öne bakacak Ģekilde, tüp ve maskenin birleģim yerine en yakın kısmından, baģ ve iģaret parmaklarıyla kalem tutar Ģekilde tutulur 21

28 5. Maske açıklığı alt çene ve dile bakacak Ģekilde, sivri uç kısmı hastanın üst kesici diģlerinin iç yüzeyi karģısındaki sert damağa doğru bastırılır ve maskenin yassılaģtığı izlenir. ĠĢaret parmağı yardımıyla oral kaviteye doğru itmeye ve sert damağa doğru bastırmaya eģzamanlı olarak devam edilir. 6. ĠĢaret parmağı ile sert ve yumuģak damak üzerinden kaydırarak hipofarinkse doğru direnç hissedilene kadar itilir. 7. ĠĢaret parmağı dikkatlice ağzın içinden çekilir, bu sırada maskenin pozisyonunun bozulmaması için dominant olmayan elle tüpün ağız dıģında kalan bölümü tutulur ve hafifçe aģağıya doğru bastırılır. 8. Kaf, önerilen miktarda hava ile tam olarak ĢiĢirilir. ġiģirme sırasında 1,5 cm'ye kadar küçük miktarda dıģa doğru bir kayma hareketi normaldir. 9. Laringeal maske solunum devresine bağlanıp ventilasyona baģlanır. Yeterli ventilasyon sağlanamadığı zaman maske geri çekilir ve yerleģtirme yeniden denenir. Modifiye Teknikler : 1. Lateral uygulama 2. Rotasyon 3. Portex kılavuz kullanımı 4. Kafın parsiyel ĢiĢirilerek ilerletilmesi 5. Kafın tam ĢiĢirilerek ilerletilmesi 6. Çene hamlesi 7. Laringoskop kullanımı Literatürde Brain in tanımladığı standart teknik ile ilk denemede LMA yerleģtirilme baģarısı %75 (61) ile %98 (62) arasında değiģmektedir. LMA yı 22

29 yerleģtirmede toplam baģarısızlık oranı %5, denemeler sırasında doğru yerleģtirilememe oranı %20-35 tir (63). Hastalardaki anatomik değiģiklikler LMA nın oturmasını önleyerek yeterli fonksiyon yapmasını engelleyebilir. Ağız açıklığı dar olanlarda veya yüksek faringeal tonus, tonsiller hipertrofi, yüksek damak gibi orofaringeal geçiģin zor olduğu olgularda LMA yerleģtirilmesinde güçlükle karģılaģılmakta ve birkaç deneme gerekli olmaktadır (64). Laringeal Maske Komplikasyonları: 1. Regürjitasyon 2. Mukoza hasarı, kanama 3. Boğaz kuruluğu ve yanma hissi 4. Ses kısıklığı 5. Yutma güçlüğü 6. Tat duyusu kaybı 7. Kaf basısı ile karotis çapında daralma 8. Aspirasyon ve aspirasyona bağlı pnömoni 9. Nervus lingualis hasarı 10. Laringospazm 11. Mide distansiyonu 12. Boğaz ağrısı LMA nın en önemli komplikasyonu regürjitasyondur. Regürjitasyon sıklığı konusunda literatürde çok farklı sonuçlar bildiren çalıģmalar vardır. Yüksek sıklıkta (%25) bildirilen yayınların yanı sıra hiç regürjitasyon oluģmadığını bildirenlerde vardır (65). 23

30 Regürjitasyona predispozan risk faktörleri dolu mide, travma, laparoskopik cerrahi, haftadan büyük gebelikler, özefageal dilatasyon, üst gastrointestinal cerrahi, nazogastrik tüp varlığı ve morbid obesite olarak sıralanmaktadır. Bu olgularda LMA kullanımından kaçınılması önerilmektedir. LMA nın yanlıģ yerleģtirilmesine bağlı mide dilatasyonu oluģması da regürjitasyon riskini artırmaktadır. Regürjitasyon riski; premedikasyon, indüksiyonda kullanılan ilaçlar ve LMA nın kullanım süresi ile iliģkilidir. Laringeal maske ile regürjitasyon ve aspirasyon sıklıkla anestezinin yüzeyel olduğu durumlarda, hastaların trendelenburg ya da litotomi pozisyonuna alınması sırasında meydana gelir (66). Laringeal Maske Endikasyonları: Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar mutlak olmaktan çok göreceli olarak düģünülmelidir. 1-Hava yolunun yüz maskesiyle sağlanabileceği bütün hastalar. Ġstisnası orofaringeal patolojili hastalardır. Günübirlik kısa süreli giriģimlerde yaygın kullanım alanı bulmuģtur. 2-Yüz maskesinin etkinliğini azaltan ya da olanaksızlaģtıran sakal, çene anomalisi ya da diģsizlik gibi sorunların bulunduğu olgular. 3-Trakeal entübasyon güçlüğü olan olgular. 4-Pierre Robin Sendromu, Treacher Collins Sendromu, Freeman Sheldon Sendromu, Juvenil Kronik Artrit ve Yarık damak gibi anatomik nedenli entübasyon güçlüğü beklenen konjenital anomalili olgular ve ağız açıklığı, laringoskopi ve trakeal entübasyon için yeterli olmayan olgular. 24

31 5- Fiber optik bronkoskopi giriģimleri. Oksijenasyonu kolaylaģtırmakta ve larinks giriģinin kolayca lokalize edilmesini sağlamaktadır. 6- Kardiyopulmoner resüsitasyon. Anestezist olmayan ve trakeal entübasyon deneyimi bulunmayan kiģiler tarafından kolayca yerleģtirilebilir ve yüz maskesinden daha etkin bir havayolu sağlar. Kalp masajı sırasında yerinin değiģebileceği anımsanmalıdır. Kontrendikasyonlar: 1. Mide içeriği aspirasyon riski yüksek hastalar 2. Anestezistin havayolundan uzak kaldığı operasyonlar 3. Akciğer kompliyansı çok düsük ya da havayolu direnci çok yüksek hastalar 4. Ġntratorasik cerrahi girisimler 5. Ağız, farinks ve larinks lezyonu olan hastalar LMA-FT (ĠLMA) LMA-FT, C-LMA ile karģılaģtırıldığında en önemli ayırt edici özellikleri Ģunlardır: 1) Anatomik kavisli kısa paslanmaz çelikten yapılmıģ sert hava yolu tüpü, 2) Maskenin optimal pozisyonu için manüplasyona ve yerleģtirmeye izin veren entegre metal klavuz kolu, 3) Trakeal tüp maske açıklığından çıkarılırken epigilotun anteriora doğru yerini değiģitren epiglot yülseltici çubuk (C-LMA daki diyafram dikey çubukların yerine), 25

32 4) Maske açıklığının tabanına yerleģtirilmiģ yol gösterici V-Ģeklinde 20 derecelik bir eğim ile sonlanan rampa; bu eğim endotrakeal tüplerin LMA- FT nın içinden belli bir açı ile çıkmasını sağlar. ġekil 5. LMA-Fasttrach (ILMA) Böylece bu özellikleri ile maske açıklığı, glottik açılık ile en iyi Ģekilde uyum sağlar ve ETT geçiģi için bir yol sağlar. Havayolu tüpünün iç çapı 13 mm, bununla uyum sağlayacak ETT nin iç çapı 8.0 mm kadardır. Hatta kayganlaģtırıcı ile 8.5 ile 9.0 mm ETT kullanılabilir, fakat genellikle tavsiye edilmez. LMA- FT nin 3 (vücut ağırlığı kg olan hastalar için tavsiye edilir), 4 (vücut ağırlığı kg olan hastalar için tavsiye edilir) ve 5 (vücut ağırlığı kg olan hastalar için tavsiye edilir) numarası bulunmaktadır ve C-LMA nın standart boyutlarına benzerdir. Yeniden kullanılabilir ve tek kullanımlık çeģitleri vardır. Ġki çalıģmada (sadece mankenler üzerinde yapılmıģ bir çalıģma ve sadece insanlar üzerinde yapılmıģ bir çalıģma) deneyimli ve acemi klinisyenler karģılaģtırıldığında yerleģim, 26

33 havalandırma ve kör entübasyon açısından yeniden kullanılabilir ve tek kullanımlık LMA-FT çeģitlerinin her ikisi ile eģit baģarı oranları elde edildiği gösterilmiģtir (67,68). Genel Yerleştirme Tekniği LMA-FT, C-LMA ya benzer bir Ģekilde yerleģtirilir. Bununla birlikte, sert hava yolu tüp tipi nedeniyle orofarinks içine yerleģtirilmesi için uygulayıcının parmak ile yönlendirmesi gerekmez. YerleĢtirme iki Ģekilde yapılabilir, üretici tarafından önerilen Ģekilde kaf tamamen indirilir, böylece kaf formları bir konkavite doğrultusunda faringeal yüzeye yerleģtirilebilir ya da kısmen ĢiĢirilebilir. Kısmen veya tamamen ĢiĢirilmiĢ kaf ile yerleģtirmenin yapılıp yapılmayacağı konusu sadece LMA-FT için değil C-LMA içinde tartıģılan bir konudur. Bazı araģtırmacılar kısmen veya tamamen ĢiĢirilmiĢ kaf ile C-LMA yerleģtirmesinin daha kolay ve genellikle daha az orofaringeal travmaya yol açtığını belirtmiģlerdir (61,69). Ancak, Brimacombe ve arkadaģları ĢiĢirilmiĢ kaf ile C-LMA yerleģtirilmesinde, baģarısız ilk yerleģtirme (epiglotun aģağı katlanmasına sekonder) insidansını büyük buldular (70). ġekil 6. ILMA yerleģtirilmesi. 27

34 Yerleştirilme Tekniği (Şekil 6) 1. Uygun boyuttaki LMA-FT seçilir. 2. Kafın havası boģaltılır. 3. Suda eriyen kayganlaģtırıcı LMA-FT nin arka yüzeyine uygulanır, yerleģtirilmesi sırasında mandibular ilerleme orta derecede kolaylaģabilir. 4. Düzgün baģ ve boyun pozisyonunun sağlandığından emin olunur (nötral, tek yastık, minumum ekstansiyon). 5. Direnç hissedilene veya kaldırma kolu yüze değinceye kadar LMA-FT içerde döndürülür. 6. Bir kez düzgün yerleģtirilen LMA-FT, üretici tarafından farklı boyutlar için önerilen hava hacmi ile ya da kaf basıncı yaklaģık 60 cmh 2 O olacak Ģekilde ĢiĢirilir. 7. Hasta klinik olarak değerlendirilir ve LMA-FT yavaģça sagital planda hasta optimal havalandırılına kadar döndürülmelidir ( birinci Chandy Manevrası) (ġekil 6-A) Bu, glottik açıklıkla LMA-FT açıklığının uyumunu sağlar. LMA-FT ile entübasyon YerleĢtirildikten sonra LMA-FT, bir solunum cihazına bağlanabilir veya klinisyen ETT yerleģtirme için iģleme devam edebilir. ETT nin glottis açıklıktan baģarılı geçiģi, uygulayıcının teknik ve deneyimi, tüp kayganlaģtırma, birlikte uygulanan ilaçlar (örneğin, opioid, kas gevģeticiler), ETT türü ve hastanın anestezi derinliği dahil birden fazla faktöre bağımlıdır. Bazen zor vakalar için kullanılan, ancak üretici firma tarafından rutin kullanımı önerilen ikinci Chandy Manevrası (metal kolu kullanarak posterior farengeal duvardan LMA-FT kaldırma) ETT ile arytenoid çarpıģmayı önler, FT-LMA açıklığı ve glottis arasındaki açıyı azaltır (ġekil 3B) (71). 28

35 Kör Entübasyon Tekniği 1. Glottik açıklıkla LMA-FT nin açıklığının uyumunu sağlarak ventilasyonu optimize edin (Ġlk Chandy Manevra). 2. Hastada paralizi geliģmediyse, düģük doz kas gevsetici kullanmayı göz önünde bulundurun. 3. LMA-FT metal kolu kullanarak posterior farengeal duvardan dikey bir Ģekilde kaldırılır (ikinci Chandy Manevrası) 4. Düzgün bir Ģekilde kayganlastırılmıģ, tel ile güçlendirilmiģ ETT yi, siyah çizgi hastanın burnuna bakacak sekilde LMA-FT içine yerleģtirin 5. Tüp ilerledikten sonra, kafı ĢiĢirin ve yerlestirmeyi ETCO 2 ile teyit edin. 6. Üretici tarafından önerilen Ģekilde kafın havası tamamen indirilerek LMA- FT uzaklaģtırılır. Sorunların Giderilmesi Tüpün dirençle karģılaģması 1) Tüp kayganlaģtırılmamıģtır veya LMA-FT için çok büyüktür. 2) Krikoid basıyı azaltın. 3) LMA-FT büyüklüğünü değiģtirin. Tüpün ETT üzerindeki 15 cm lik transverse çizgisine 2 cm mesafede dirençle karsılasması 1) GiriĢ duvarına çarpması: ETT çevirin 2) AĢağı katlanmıģ epiglottis: aģağı-yukarı manevra Tüpün özofagusun içine serbest bir Ģekilde geçmesi 29

36 1) Chandy manevralarını tekrar edin. 2) LMA-FT büyüklüğünü değiģtirin. Ġki Chandy manevrasınında kullanımına rağmen ETT geçerken karģılaģımıza zorluk çıkıyorsa, sorunu gidermek için ETT nin üzerindeki 15 cm yi gösteren transvers çizgi (ETT nin ucunun, LMA-FT nin distal ucundan çıktığını gösterir) bize rehberlik eder. Açıklığın yaklaģık 2 cm distalinde dirençle karģılaģıldığı zaman, tüpün ucu giriģ duvarına çarpıyor veya epiglot aģağı katlanmıģ olabilir. Ġlk olarak, ETT kısmen LMA-FT nin metal borusu içine geri çekilir ve epiglottu serbestleģtirmek için, ĢiĢirilmiĢ LMA-FT orofarinksin yaklaģık 6 cm dıģında döndürülür ve daha sonra serbest epiglotta yeniden yerleģtirilmelidir (aģağı-yukarı manevra ile). Eğer entübasyon hala baģarısız ya da eğer 2 cm önce veya sonra olan direnç hala hissedilirse, LMA-FT nin yanlıģ boyu kullanılmıģ olabilir. Krikoid basınç uygulaması optimum LMA-FT yerleģtirmesini bozabilir ya da kör veya FOB ile yerleģtirilen ETT nin geçiģini bozabilir (72,73). Uygun LMA-FT veya ETT yerleģtirilmesine izin vermek için krikoid basınç azaltılması ya da kaldırması bu bağlamda etkili olabilir. Endotrakeal tüp seçimi LMA-FT aracılıgı ile entübasyonun baģarısı sadece dizaynı ile alakalı değildir. Bu yüzden özel olarak tasarlanmıģ ETT, üretici tarafından önerilir (74). LMA-FT ile kullanılmak üzere tasarlanmıģ ETT, düz yumuģak tel takviyeli tekrar kullanılabilir silikon tüptür (ST), distal bölüm bir konik uç ile sonlanır. Periglogtik yapılara çarmasını engelleyen, Ģekilli künt ucu nedeniyle bu tüp kör yerleģtirme için çok uygundur (75). Eğik ucu glottik açıklığa yönlendirmek için ETT dıģ yüzeyindeki siyah uzunlamasına çizginin, hastanın burnu ile uyumu önemlidir. 30

37 LMA-FT Çıkarılması Eğer mümkünse LMA-FT entübasyondan sonra farigeal ödemi veya basıya bağlı orofaringeal yumuģak doku yaralanmalarını önlemek için çıkarılmalıdır. LMA-FT orofarinksten çıkarılmadan önce, ETT nin 15 mm lik konnektörünün ayrılmasında yarar vardır. ETT yerleģtirildikten sonra, LMA-FT ayrılırken ETT nin orofarinks içinde yarı rijit obturator çubuk ile sabitlenmesi gerekir. Bu alet yanlıģ yerleģtirilebilir, kazayla atılabilir ya da LMA-FT nin çıkarılması sırasında elimizin altında olmayabilir. Korula ve ark. alternatif olarak küçük bir ETT nin (5.0 mm çaplı, kaflı ETT) yerleģtirilmiģ olan ETT nin distal ucuna stabilizatör yerine yerleģtirilmesini tarif etmiģlerdir (76). Alternatif olarak, klinisyen magill forseplerinide kullanabilir. LMA-FT ile entübasyonu kolaylaştıran teknikler LMA-FT aracılığı ile trakeal entübasyon kör gerçekleģtirilebilir, baģarı oranı %70 den %99 varan oranlar arasında değiģir (5,77). LMA-FT aracılığı ile entübasyonu kolaylatırmak için çeģitli teknik ve havayolu gereçleri önerilmiģtir. Havayolu değiştirici katater (AEC) kullanımı Anstezi indüksiyonu ve LMA-FT yereleģtirilmesinden sonra, AEC kör bir Ģekilde yerkleģtirilir, kapnograf bağlanır ve trakeada olduğu teyit edilir. Sonra ETT yerleģtirmek için AEC bir rehber olarak kullanılır. 31

38 Lightwand kullanımı Pille alıģan bir handle ile ucunda ıģık kaynağı bulunan fleksibl bir tüpten oluģur. IĢık kaynağı tüpün alt ucundan çıkacak Ģekilde yerleģtirilir. Karanlık bir ortam sağlanır. IĢık kaynaklı tüp ilerletildiğinde translüminasyon dıģarıdan görüldüğünde ve bu görünüm iyice ĢeffaflaĢtığında trakeada olduğu düģünülüp tüp kaydırılarak trakeaya itilir. Eğer özofagusta ise translüminasyon görülmez. LMA-FT ile birlikte flexible laight-wand (Trachlight TM ) kullanılarak trakael entübasyon rapor edilmiģtir (78, 79). Fan ve ark. daha önce zor entübasyon öyküsü olamayan 172 hastada Trachlight TM ile kör entübasyon yöntemini karģılastırmıģ ve kör entübasyon grubunda daha fazla giriģim (%58 kör ve %93 Trachlight TM ) ve baģarsızılık gözlemiģtir (%76 kör ve %95 Trachlight TM ). LMA- FT nin veya ETT nin yerleģtirlimesinde gereken zaman, hemodinamik değiģiklikler veya operasyon sonrası komplikasyonlar açısından hiçbir farklılık gözlememiģlerdir (79). Fleksibl fiberoptik bronkoskop kullanımı LMA nın yerleģtirilmesi veya LMA ile entübasyon, ventilasyonun ve oksijenasyonun sürdürülmesine yardım ederken, aynı zamanda sonraki fiberoptik entübasyon için rehber bir kanal sağlar. LMA-FT ulaģılabilir olmadığı zaman, fiberoptik bronkoskop ile entübasyon için C-LMA kullanılabilir, fakat bunun bazı sınırlamaları vardır. C-LMA nın tüp bağlantısı dar ve uzundur, bu yüzden FOB ile endotrakeal entübasyon Mallinckrodt gibi güçlendirilmiģ uzun trakeal tüp (4 veya 5 büyüklüğündeki LMA için 31 cm uzunlugunda sırayla 6.0 mm veya 6.5 mm geniģliğinde) ya da burun RAE TM tüpü ya mikrolaringoskopi tüpü ya da Aintree TM kateter ile 2 aģamalı uygulama gerektirir (3). 32

39 Yerleştirme Endikasyonları 1. Operasyon odasında beklenen zor entübasyon Bilinen zor havayolunun güvenliğini sağlama ihtiyacı, LMA-FT kullanımının primer endikasyonlarından bir tanesidir. Ek olarak, LMA-FT bilinen zor havayolu durumlarında uyanık hastalara yerleģtirmelerde ve uyanık entübasyonlarda kullanıla gelmiģtir (80,81). Bu yüzden LMA-FT uyanık tekniklerin ihtiyaç duyulduğu veya FOB a eriģimin kısıtlı olduğu ve uyanık tekniğin gerektiği durumlarda kullanılabilir. 2. Operasyon odasında beklenmedik zor entübasyon Özellikle entübasyonun ve ventilasyonun yapılamadıgı durumlarda, beklenmedik zor havayolu yönetiminde Combes ve ark. LMA-FT yi içeren temel algoritmanın etkinliğini göstermiģlerdir. 18 aylık bir aralıkta, hastanın 100 ünde (%0.9) beklenmedik zor havayolu durumuyla karģılastılar, ancak ventilasyon güçlüğüyle karģılaģmadılar. Hastaların 13 ünde LMA-FT aracılığıyla kör entübasyon, 2 sinde LMA-FT aracılığıyla ventilasyon, 80 ninde buji yardımı ile trakeal entübasyon yapılmıģ ve diğer 5 i ise algoritmaya uyulmadığı için çalıģma dıģı bırakılmıģlardır. Hem LMA-FT hemde gum elastik bujinin çoğu vakada beklenmedik zor havayolunun yönetiminde yeterli olduğu sonucuna varmıģlar (82). 3. Şüpheli veya teyit edilmiş servikal spinal yaralanma LMA-FT kullanımının popülerliği, entübasyon sırasında servikal spinal vertabraların hareketinin sınırlanması olan süpheli ve bilinen servikal spinal yaralanmalı hastalarda artmıģtır. Ferson ve ark. anstabil servikal vertebral kolon nedeniyle servikal boyunluk içinde immobilize durumda olan 70 hastaya LMA- FT yerleģtirmiģler. BaĢarılı kör entübasyon hastaların 63 ünde (%92.6) ilk 33

40 denemede, 5 inde (%7.4) ikinci denemede ve 2 sinde FOB yardımı ile elektif olarak yapılmıģtır (71). Servikal yaralanması olan hastalarda bir diğer faktör önemli havayolu distorsiyonu ihtimali ve sonrasında boyun yaralanması sonucu kanama ve ödemdir. 4. Direkt larinskopiye zayıf erişim LMA-FT kullanımında diğer olası endikasyonlar, tipik olamayan hasta lokalizasyonları (örneğin, hastanın arkasında durulamadığı alan) ya da yaralanmalar nedeniyle hastanın supin poziyona alınamaması nedeniyle geleneksel direkt laringoskopinin uygulanmasının mümkün olmadığı durumları içerir. Biswas ve ark. sağ ve sol leteral dekübit poziyondayken LMA-FT ile kör entübasyon yaptıkları, elektif kolesistektomi yapılan normal havayolu olan 82 eriģkin vaka tarif etmiģtir. LMA-FT ilk denemede tüm hastalara yerleģtirilmiģtir. LMA-FT aracılıgı ile ilk yerleģtirme sonrasında ventilasyon %97.5 oranında yapılabilmiģtir ve LMA-FT manüplasyonlarından sonra tamamında (%100) ventilasyon yapılabilmiģtir. Sadece bir tane baģarısız entübasyon ile karģılaģılmıģtır, diğer tüm hastalarda entübasyon baģarıyla yapılmıģtır (83). 5. Tecrübesiz uygulacılar ve anestezist olmayanlar tarafından kullanım Birçok araģtırma LMA-FT yi tecrübesiz uygulacılar için bir havayolu aracı olarak önerir (74,84). Timmermann ve ark. iki çalıģmada minumum havayolu tecrübesi olan tıbbi personel tarafından geleneksel maske ventilasyonu ve direkt laringoskopi ile ventilasyon ve entübasyonda LMA-FT kullanımını karģılaģtırmıģlardır. Her iki çalıģmada da LMA-FT ile ventilasyon ve entübasyonun geleneksel tekniğe göre daha hızlı ve baģarılı olduğunu bulmuģlardır. Bununla birlikte direkt laringoskopi ile baģarısız olunan hastalarda LMA-FT ile entübasyon baģarılı olmuģtur (85,86). Entübasyon konusunda tecrübesiz bireyler tarafından ventilasyonu sürdürmede ve acil durumlarda ETT nin yerleģtirilmesinde, LMA-FT nin üstün bir araç olduğu ve acil servis 34

41 personelinin havayolu yönetimi eğitiminin, LMA-FT kullanımını içermesi önerilmektedir. Acil servislerde ek bir kullanımda trakeal mukozaya ilaç uygulama yönetimidir. Liao ve ark. LMA-FT arasından kör olarak intratrakeal kateter yerleģtirilebileceğini tanımlamıģlardır. Bu yöntem intravenöz eriģimin ya da endotrakeal entübasyonun mümkün olmadığı durumlarda ya da resüstasyon sırasında ilaç uygulaması için kullanılabilir (87). Komplikasyonlar Birden fazla rapor özofagus entübasyonunu, LMA-FT aracılığı ile ETT nin kör yeleģtirilmesi sırasında potansiyel komplikasyon olarak anlatır (88,89). LMA-FT ile arasından yapılan 5 kör entübasyon giriģiminden sonra özofagus perforasyonu vakası rapor edilmiģtir (90). Kihara ve ark. ASA I ve II kadın hastalar üzerinde LMA-FT ve C-LMA yı karģılastırmıģtır ve LMA-FT kullanımının ağız ağrısı ve zor yutkunma gibi daha küçük komplikasyonlarla sonuçlandığını bulmuģtur (91). Kör entübasyon sırasında aģırı gücün minimalize edilmesi larinksin yaralanmasını önler veya LMA-FT nin çıkartılması sonrasında orofarinks ağrısının engellenmesini sağlayabilir (92). LMA-FT nin mide içeriğinin akciğerlere regürjitasyonuna karģı koruyucu özelliği, diğer LMA türlerine benzer Ģekilde kısıtlıdır (93). 35

42 3. GEREÇ ve YÖNTEM Hasta Seçimi Bu çalıģma, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ġbni Sina Hastanesi Ameliyathanelerinde Nisan 2011-Eylül 2011 tarihleri arasında yapılmıģtır. Prospektif olarak, elektif cerrahi geçiren ve endotrakeal entübasyon gerektiren ASA I-III (Tablo 2), yaģ arası 100 hasta çalıģmaya dahil edildi. Tablo 2. ASA sınıflaması ASA I II III IV V VI Hasta Özellikleri Normal sağlıklı hasta Hafif sistemik hastalığı olan ve fonksiyonel kısıtlaması olmayan hasta Belirli fonksiyon kısıtlamalarına neden olan, ortadan ciddi dereceye varan sistemik hastalığı olan hasta Fonksiyonel olarak güçsüz duruma getiren ve hayatı tehdit edici ciddi sistemik hastalığı olan hasta 24 saat içinde opere olsa da, olmasa da ölmesi beklenen hasta Beyin ölümü olmuģ ve organları alınacak hasta ÇalıĢma DıĢı Bırakılma Kriterleri Ağız açıklığı 2.5 cm nin altında, bilinen üst havayolu ve faringeal patolojisi, regürjitasyon veya aspirasyon riski (peptik ülser, özofageal reflü hikayesi), kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve astım öyküsü olan hastalar, morbid obezite (VKĠ>40 kg/m 2 ), premedikasyon ve anestezi esnasında kullanılacak ilaçlardan herhangi birine allerjisi olan hastalar çalıģma dıģı bırakıldı. 36

43 Hasta Hazırlığı ve Monitorizasyon ÇalıĢmaya dahil edilmesi planlanan hastalardan elektif cerrahi geçirecek olanlara, bir gün önce yapılan preoperatif değerlendirme sırasında veya operasyondan bir saat önce, operasyon odasında uygulanacak yöntem ve anestezi Ģekli hakkında bilgi verilerek onayları alındı. Tüm hastalara sedasyon amacıyla ameliyathanede 0.03 mg kg -1 midazolam iv olarak uygulandı. Uygulama öncesi, olguların demografik verileri (yaģ, cinsiyet, kilo, boy, vücut kitle indeksi) kaydedilip, zor entübasyonu önceden belirlemeye yönelik testler yapıldı. Bu amaçla MS, TMM, SMM, AA (interinsizör aralık) değerlendirildi ve kaydedildi (ġekil 7). ġekil 7. Mallanpati sınıflaması Hastalar operasyon odasına alındığında preoperatif standart monitorizasyon olarak D II derivasyonunda elektrokardiyografi (EKG), noninvaziv kan basıncı (sistolik arter basıncı, diyastolik arter basıncı, ortalama arter basıncı), periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ) monitorizasyonları yapıldı (Viridia CMS M1166A, Hewlett Packard, Almanya). Rutin monitorizasyon sonrası, 0.5 µg kg -1 remifentanil, 3 mg kg -1 propofol ve 0.6 mg kg -1 rokuronyum ile anestezi indüksiyonu gerçekleģtirildi. Anestezi idamesinde % 5-6 desfluran ve % 50 O 2 -% 50 N 2 O karıģımı kullanıldı. 37

44 LMA-FT yerleģtirilmesi Yüz maskesi ile % 100 oksijen solutulan olgularda, kirpik refleksinin kaybolması ve yeterli çene gevģemesi sağlandıktan sonra laringoskopi iģlemine geçildi. Direkt laringoskopi Macintosh No:3 bleydler ile yapıldı. Laringoskopik görüntülemeye göre C-L sınıflaması yapıldı (ġekil 8). ġekil 8. Cormack-Lahane sınıflaması Sonra baģ-boyun nötral pozisyonda tutularak entübe edilebilir laringeal maske (ILMA: intubating laringeal mask airway; Fast-rach TM, Laryngeal Mask Company Ltd. UK) yerleģtirildi kg. arasında olan eriģkinlerde 3 numaralı LMA-FT, kg. arasında olan eriģkinlerde 4 numaralı LMA-FT, 70 kg. ın üzerinde olan eriģkinlerde 5 numaralı LMA-FT kullanıldı. LMA-FT nin kafı önerilen maksimum volüme kadar (No:3 20 ml ile, No: 4 30 ml ile, No:5 40 ml ile) ĢiĢirildi. BaĢarılı LMA-FT yerleģtirilmesi, elle ventilasyonla göğüs hareketlerinin olması, her iki akciğer oskültasyonu veya hava yolu basıncı > 20 cmh 2 O ile kaçak olmaması olarak değerlendirildi. BaĢarılı ventilasyon için gereken her LMA-FT yerleģtirilmesi sonrası, LMA-FT aracılığı ile vokal kordların konumu deneyimli bir anestezist tarafından fiberoptik glottik skorlaması, 0-4 arasında bir skorlama olan Brimacombe sınıflandırması ile değerlendirildi. Brimacombe sınıflandırmasına göre; 4: sadece kord görülebiliyor, 3: kordlar ve posterior epiglot görülebiliyor, 2: kordlar ve anterior epiglot görülebiliyor, 1: kordlar görünmüyor ama fonksiyonu yeterli, 0: yerleģtirilmesi baģarısız veya fonksiyonu yetersiz 38

45 LMA-FT içinden entübasyon için düz, spiralli, silikon ve kaflı olan ST (7, 7.5, 8.0 mm. iç çaplı, The Laryngeal Mask Company. Ltd. Ġngiltere) kullanıldı. LMA-FT yerleģtirildikten sonra endotrakeal tüp jel ile kayganlaģtırıldı. LMA-FT üzerinden kör olarak entübasyon gerçekleģtirildi. Endotrakeal entübasyonun baģarısı, elle ventilasyonla göğüs hareketleri ve oskültasyon ile doğrulandı. Entübasyon baģarılı ise, endotrakeal tüpün konnektörü çıkartıldı. YerleĢtirilen endotrakeal tüpün üzerinden LMA-FT nin çıkarılması için kullanılan ittirici stabilizer endotrakeal tüpün üst açıklığına yerleģtirildi. Stabilizer tüpü sabit tutarken LMA-FT ağız içinden çıkartıldı. Endotrakeal tüp ilerletilirken dirençle karģılaģıldığında sırasıyla üç manevra uygulandı: 1. Manevra: Chandy-2 manevrası (4), LMA-FT sapından tutularak yukarı doğru kaldırıldı. 2. Manevra: Endotrakeal tüpün yön değiģtirilmesive aģağı-yukarı manevra 3. Manevra: Boyun fleksiyona ve baģ ekstansiyona getirildi. BaĢarılı ventilasyon ve entübasyon için gerekli deneme sayıları kaydedildi. Deneme sayıları 2 ile sınırlı tutuldu. Birinci denemede entübasyon baģarısız olduğunda chandy manevrası kullanıldı. Ġki deneme sonunda LMA-FT içinden entübasyon manevralar ile de yapılamadığında giriģim baģarısız olarak kabul edildi. Bu deneme de baģarısız olduğunda çalıģma sonlandırıldı ve hastalar standart laringoskopi ile entübe edildi. Takip edilen parametreler 1. Hemodinamik parametreler: Sistolik, diyastolik ve ortalama arteriyal kan basıncı noninvazif yöntemle ölçüldü. OAB, KH ve SpO2 değeri, indüksiyondan önce, indüksiyonu takiben, entübasyondan önce ve sonrasında dakikada bir 10 dakika süre ile kaydedildi. 39

46 3. LMA-FT yerleģtirme zamanı: Ağız açıklığıyla baģlayan ve LMA-FT yerleģtirildikten sonra elle ventilasyonla göğüs hareketlerinin olması veya hava yolu basıncı > 20 cmh 2 O ile kaçak olmamasının izlenmesiyle sonlanan süre olarak kaydedildi. 4. Endotrakeal entübasyon zamanı: LMA-FT ye endotrakeal tüpün yerleģtirilmesi ile baģlayan ve entübasyonun oskültasyonla doğrulanmasıyla sonlanan süre olarak kaydedildi. 5. Total entübasyon süresi: Ağız açıklığıyla baģlayan ve LMA-FT nin çıkarılması ile sonlanan süre olarak kaydedildi. 6. Manevra sayısı ve entübasyonun kaçıncı denemede yapıldığı kaydedildi. ĠĢlem sırasında LMA-FT yerleģtirilirken ve LMA-FT çıkarılırken meydana gelen komplikasyonlar kodlanarak keydedildi. Bunlar: a. LMA yerleģtirilmesinde zorluk b. Supraglottik LMA çıkarılmasında zorluk c. YerleĢtirme sırasında travma (kanama vb.) d. Boğaz ağrısı (yutkunmadan bağımsız) e. Disjaji (yutkunma sırasında ağrı, yanma) f. Disfoni (konuģurken zorluk veya ağrı, ses kısıklığı) g. Laringospazm h. Desaturasyon i. Diğer Entübasyon baģarısızlığı tüpün LMA-FT nin tamamını geçmemesi, tüpün tamamnını geçmesine rağmen ventilasyonun olmaması veya hastada SpO2 <90 olması olarak değerlendirildi. Bu durum oskültasyonla doğrulanarak kaydedildi. Postoperatif derlenme odasında 0-3 arasındaki yakınma skoru kaydedildi. Ayrıca entübasyonu yapan anestezist tarafından iģlemin zorluk derecesi arasında puanlandı. 40

47 Ġstatistik Ġstatistiksel analizler için SPSS 11.5 programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistik olarak nitel değiģkenlerde sayı ve oran, nicel değiģkenlerde ise ortalama±standart sapma veya ortanca (minimum-maksimum) verilmiģtir. Ölçümle elde edilen değiģkenler bakımından bağımsız iki ve ikiden fazla grubun karģılaģtırılmasında parametrik test varsayımları sağlanmadığı için sırasıyla Mann-Whitney U testi ve Kruskal-Wallis varyans analizi kullanıldı. Kruskal-Wallis varyans analizi sonucunda farklılık bulunduğunda farklılığı yaratan grubun belirlenmesinde posthoc testlerden yararlanıldı. Zamana bağlı ölçümlerin bağımsız gruplarda karģılaģtırılmasında tekrarlı ölçümlerde iki yönlü varyans analizi kullanıldı. Kategorik değiģkenler bakımından iliģki ya da gruplar arası farklılık incelemesinde ki-kare testi uygulandı. DeğiĢkenler arası iliģkinin değerlendirilmesinde Pearson/Spearman korelasyon katsayısı hesaplandı. p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 41

48 4. BULGULAR Demografik veriler ÇalıĢmamıza Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ameliyathanesinde elektif Ģartlarda genel anestezi uygulanacak toplam 100 hasta dahil edildi. ArdıĢık olarak çalıģmaya alınan bu hastaların demografik verileri Tablo 1 de verilmiģtir. Tablo 1. Demografik Veriler. Veriler ortalama±standart sapma veya [Ortanca (minimum-maksimum)] olarak verilmiģtir. Cinsiyet (n,%) Erkek Kadın 40 (%40) 60 (%60) YaĢ (yıl) 47.8 ± 14.6 [49 (18-80)] Boy uzunluğu (cm) ± 13.4 [165 ( )] Vücut ağırlığı (kg) 74.3 ± 13.2 [75 (46-107)] BMI (kg/m 2 ) 27.2 ± 4.7 [27.6 ( )] ASA (n, %) I II III LMA-FT yerleģtirilme süresi 16.2 ± 6.7 (7-56) ĠĢlem süresi (saniye) Fiberoptik görüntüleme süresi 17.1 ± 11.9 (5-103) Toplam entübasyon süresi 19.4 ±12.4 (6-80) Toplam Süre ± 79.5 (50-435) Havayolu değerlendirmesi Entübasyon öncesi havayolu değerlendirme testleri ve ölçümleri yapılan hastaların sonuçları Tablo 2 dedir. Elde edilen verilere göre beklenen zor entübasyon ve/veya zor ventilasyon kriterlerine uyan hasta sayısı MS ye göre (gözlenen havayolu sınıflaması 4 olan) 24 hasta veya direk laringoskopi ile elde edilen C-L skoruna göre (>3 olan hastalar) 16 hasta (12 tanesi 3, 4 tanesi 4 olarak 42

49 değerlendirilen hasta) olmasına karģın ölçüm değerleri zor entübasyon ve/veya ventilasyon olmayacağını öngörecek değerlerde idi (Tablo 3). Brimacombe sınıflaması ile elde edilen fiberoptik görüntüleme skorlarında 1: kordlar görünmüyor ama fonksiyonu yeterli, 0: yerleģtirilme baģarısız veya fonksiyonu yetersiz olan değerlerde hasta sayısı 27 olarak değerlendirildi. Tablo 2. Havayolu değerlendirilmesinde kullanılan testler ile elde edilen ölçümler Veriler ortalama±standart sapma veya [Ortanca (minimum-maksimum)] olarak verilmiģtir. Mesafe (cm) Tiromental Mesafe 8.6 ± 0.9 [8,5 (6,0-11,0)] Sternomental Mesafe 15.4 ± 1.5 [15,5 (12,5-19,0)] Ön Kesici DiĢler Arası Mesafe 4.4 ± 0.5 [4,5 (3-5,5)] Tablo 3. Havayolu değerlendirilmesinde MS, C-L derecelendirmesi ve Fiberoptik görüntüleme skoru. Veriler ortalama ± standart sapma veya [Ortanca (minimummaksimum)] olarak verilmiģtir Mallampati Sınıflaması 27 (%27) 30 (%30) 19 (%19) 24 (%24) Cormack-Lehane Derece 40 (%40) 44 (%44) 12 (%12) 4 (%4) Fiberoptik Görüntüleme Skoru 27 (%27) 27 (%27) 34 (%34) 12 (%12) Üst Dudak ısırma testi 65 (%65) 33 (%33) 2 (%2) Havayolu değerlendirmesi yapılan hastalarda LMA-FT yerleģtirilmesi ve ardından FOB ile değerlendirildikten sonra yapılan entübasyonda iģlemin baģarılı olduğu 43

50 93 hastaya karģılık 7 hastada entübasyon baģarısız olmuģtur. BaĢarılı olan hastalarda ise ilk denemede baģarılı olan entübasyon sayısı 81, ikince denemede baģarılı olan entübasyon sayısı ise 12 dir. BaĢarılı olan ve baģarısız olan entübasyonlara ait ölçülen değerler ve skorlamalar ve bunlar arasındaki farklar Tablo 4 de verilmiģtir. Fiberoptik görüntüleme skoru bakımından değerlendirildiğinde baģarılı olanların değerlerinin daha yüksek olduğu bulundu (p<0.05). Tablo 4. Havayolunun değerlendirilmesinde kullanılan parametrelerin BaĢarılı ve BaĢarısız entübasyon gruplarında karģılaģtırılması. Veriler ortalama±standart sapma veya [Ortanca (minimum-maksimum)] olarak verilmiģtir. Parametre BaĢarılı (n=93) BaĢarısız (n=7) p Mallampati Sınıflaması 2.3±1.1 [2.0 (Klas 1- Klas 4)] 2.7±1.113 [3.0 (Klas 1-4)] 0.42 Tiromental Mesafe (cm) 8.6 ± 0.9 [9,0 (6,0-11,0)] 8.1 ± 0.9 [8,0 (7,0-10,0)] 0.19 Sternomental Mesafe (cm) 15.3 ± 1.5 [15,5 (12,5-19,0)] 15.5 ± 1.5 [15,5 ( ,0)] 0.89 Ön Kesici DiĢler Arası Mesafe (cm) 4.3 ± 0.5 [ 4,5 (3,0-5,5)] 4.4 ± 0.5 [ 4,5 (3,5-5,0)] 0.46 Üst Dudak ısırma testi 1.38 ± 0.5 [1.0 (Klas I - III)] 1.29 ± 0.4 [1.0 (Klas I - II)] 0.69 Cormack-Lehane Derece 1.7±0.7 [2 (Derece 1-4)] 2.29±1.1 [2 (Derece 1-4)] 0.17 Fiberoptik görüntüleme skoru 2.4 ± 0.9 [2.0 (Skor 1- Skor 4)] 1.14±0.2 [1.0 (Skor 1- Skor 2)] VKĠ (kg/m2) 27.2 ± 4.6 [27.5 (18,9-39,5)] ± 5.5 [29.2 (16,9-32,8)] 0.71 BaĢarılı entübasyonu, baģarısız entübasyonla karģılaģtırdığımızda; fiberoptik görüntüleme skorları açısından ilk denemede baģarılı entübasyon olan, ikinci denemede baģarılı entübasyon olan ve baģarısız entübasyon olan hastalar 44

51 bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0.0001). Ġlk denemede baģarılı entübasyon olan grupta ortalama skor diğer iki gruptan daha yüksek bulundu (2.54±0.9). C-L skoru ilk denemede baģarılı entübasyon olan, ikinci denemede baģarılı entübasyon olan ve baģarısız entübasyon olan gruplar karģılaģtırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. (p=0. 402) Ancak baģarısız entübasyon grubunda ortalama değer daha yüksek bulundu. Mallanpati ilk denemede baģarılı entübasyon olan, ikinci denemede baģarılı entübasyon olan ve baģarısız entübasyon olan gruplar karģılaģtırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0.58). Ancak baģarısız entübasyon grubunda ortalama değer daha yüksek bulundu. Fiberoptik görüntüleme skoru ile havayolu değerlendirme ölçümleri ve skorlamaları korelasyonu yapıldığında fiberoptik görüntüleme skoru ile C-L derecelendirmesi arasında ters yönlü bir iliģki vardır (r=-0.122), ancak bu iliģki istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0.226). Fiberoptik görüntüleme skoru ile TMM arasında ters yönlü bir iliģki vardır (r=-0.080), ancak bu iliģki istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0.431). Fiberoptik görüntüleme skoru ile SMM arasında ters yönlü bir iliģki vardır (r=-0.119), ancak bu iliģki istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0.239) (Tablo 5). Tablo 6. Fiberoptik görüntüleme skoru ile zor entübasyon testlerinin korelasyonu Fiberoptik görüntüleme skoru (r) p Cormack-Lehane derecelendirmesi Tiromental mesafe (cm) -0, Sternomental Mesafe (cm)

52 LMA-FT ile yapılan ebtübasyonlarda iģlemin toplam süresi ortalama 131.3±79.5 saniye olarak bulundu. BaĢarılı ve baģarısız entübasyonalara baktığımızda ise iģlem için LMA-FT yerleģtirilme süresi, fiberoptik görüntüleme süresi, toplam entübasyon süresi ve toplam süre Tablo 7 de verilmiģtir. LMA-FT yerleģtirilme süresi baģarılı ve baģarısız gruplarda karģılaģtırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0.1). Fiberoptik görüntüleme süresi baģarılı ve baģarısız gruplarda karģılaģtırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0.1). Toplam entübasyon süresi baģarılı ve baģarısız gruplarda karģılaģtırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0.0001). BaĢarılı entübasyon grubunda toplam entübasyon süresi daha kısaydı. Toplam süre baģarılı ve baģarısız gruplarda karģılaģtırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0.001). BaĢarılı entübasyon grubunda toplam süre daha kısaydı. Tablo 7. Entübasyon sırasında yapılan iģlemlerde kullanılan sürelerin baģarılı entübasyon, baģarısız entübasyon gruplarında karģılaģtırılması. Veriler ortalama±standart sapma veya [Ortanca (minimum-maksimum)] olarak verilmiģtir. LMA-FT yerleģtirilme süresi (sn) Fiberoptik görüntüleme süresi (sn) Toplam entübasyon süresi (sn) Toplam Süre (sn) BaĢarılı (n=93) 16.4±6.9 [15 (7-56)] 17.1±12.4 [14 (5-103)] 17.7±10.7 [15 (6-80)] 124.3±73.6 [100 (50-435)] BaĢarısız (n=7) 13.1±4.6 [12 (8-21)] 17.4±3.2 [17 (14-23)] 42.4±11.9 [42(27-57)] 244.2±78.5 [210 ( )] p LMA-FT yerleģimi sırasında yerleģimin tam olmadığının tespit edilmesi ile optimal yerleģim ile hastanın ventile edilebilmesini sağlamak için yapılan Chandy-2 manevrası özellikle 2. denemede baģarılı olan veya baģarısız olan entübasyonlarda daha sık yapılmıģtır (Tablo 8). 46

53 Tablo 8. Chandy manevralarının gruplar arası dağılımı (p değeri hesaplanamadı) Chandy-1 Chandy-2 Toplam BaĢarılı / Ġlk deneme (n=81) 2 (%100) 0 ( %0) 2 BaĢarılı / ikinci deneme (n=12) 0 (%0) 12 (%100) 12 BaĢarısız (n=7) 0 (%0) 7 (%100) 7 Toplam (n=100) 2 ( %9,5) 19 (%90,5) 21 Ġlk denemede baģarılı entübasyon olan grupta LMA-FT yerleģtirilmesi için 2 hastada Chandy-1 manevrası kullanıldı. Ġkinci denemede baģarılı entübasyon olan grupta 2. entübasyon denemesi sırasında 12 hastada, baģarısız entübasyon olan grupta 2. entübasyon denemesi sırasında 7 hastada Chandy-2 manevrası kullanıldı. 7 hastadan 2 sinde ETT nin yönünün değiģtirilmesi ve aģağı-yukarı manevralarıda ugulandı. LMA-FT aracılığı ile entübe edilen hastalarda baģarılı olan veya baģarısız olan entübasyonlarda iģlemin kendisine ait veya uygulama sırasında oluģan komplikasyonlar ve bunların sıklığı Tablo 9 da verilmiģtir. BaĢarısız entübasyon olan grupta komplikasyon görülme oranı daha yüksektir. Ġlk denemede baģarılı olanlar ile ikinci denemede baģarılı olanlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. (p>0.05). BaĢarılı entübasyon yapılanlar baģarısızlar ile karģılaģtırıldığında ise baģarısız entübasyon olan hastalarda komplikasyon görülme oranı daha yüksektir (p=0.021). Tüm hastalarda görülen komplikasyonların sıklığı sırası ile yerleģtirme sırasında travma (kanama) (26 kez), disjaji (yutkunma sırasında ağrı, yanma) (16 kez), boğaz ağrısı (yutkunmadan bağımsız) (9 kez), LMA-FT takılmasında zorluk (7 kez), laringospazm (3 kez), desaturasyon ( 2 kez) Ģeklindedir. 47

54 Tablo 9. Komplikasyonların gruplar arası dağılımı Yok Komplikasyon Var BaĢarılı / Ġlk deneme 47 (%58) 34 (%42) BaĢarılı / Ġkinci deneme 8 (%66,7) 4 (%33,3) BaĢarısız 1 (%14,3) 6 (%85,7) Hasta uyandıktan sonra derlenme odasında iģlem ile ilgili yakınmaları sorulduğunda 82 hastanın bir yakınması olmadığı görüldü. ĠĢlem baģarısına göre değerlendirildiklerinde ise yakınma sıklığı Tablo 10 da verilmiģtir. Ġlk denemede baģarılı entübasyon olan grupta yakınma oranı n=17 (%21) diğer gruplarla karģılaģtırıldığında daha yüksek bulundu. Ancak diğer gruplarla arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p=0.06). BaĢarılı ve baģarısız entübasyonlar uygulayıcı tarafından iģlemin zorluk derecesine göre değerlendirildiğinde baģarısız uygulamalarda anlamlı olarak daha zor olduğu görülmektedir (Tablo 11). Toplam süre ilk denemede baģarılı entübasyon olan, ikinci denemede baģarılı entübasyon olan ve baģarısız entübasyon olan gruplar karģılaģtırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0.001). Ġlk denemede baģarılı entübasyon olan grupta toplam süre daha kısaydı. ĠĢlemin zorluk derecesi ilk denemede baģarılı entübasyon olan, ikinci denemede baģarılı entübasyon olan ve baģarısız entübasyon olan gruplar karģılaģtırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0.001). Ġlk denemede baģarılı entübasyon olan grupta iģlemin zorluk derecesi daha az bulundu. 48

55 Tablo 10. Gruplar arasında hasta yakınma skoru dağılımı. Yakınma yok Hasta yakınma skoru Hafif Orta derecede yakınma yakınma BaĢarılı / Ġlk deneme 64 ( %79) 15 (%18,5) 2 (%2,5) BaĢarılı / ikinci deneme 12 (%100) 0 (%0) 0 (%0) BaĢarısız 6 ( %85,7) 1 (%14,3) 0 (%0) Toplam 82 (%82) 16 (%16) 2 (%2) Tablo 11. Gruplar arasında toplam iģlem süresi ve iģlemin zorluk derecesinin karģılaģtırılması. Toplam Süre (sn) ĠĢlemin zorluk derecesi BaĢarılı / Ġlk Deneme (n=81) BaĢarılı / 2. Deneme (n=12) BaĢarısız (n=7) 95 (50-435)* 150 (84-287) 210 ( ) <0.001 *: Ġlk denemede baģarılı olanlar farklılık yaratmaktadır. 5 (0-40)* 32.5 (20-50) 50 (40-80) <0.001 p ĠĢlem öncesinde, sırasında ve iģlemden sonraki 10 dakika boyunca hastaların hemodinamik verileri ġekil 1-2 de gösterilmiģtir. OAB ve KH bakımından iģlem öncesi, iģlem sonrası ve takip eden ölçümlerde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. 49

56 ġekil 1. Tüm hastalarda zamanla OAB değiģimi ġekil 2. Tüm hastalarda zamanla KH değiģimi Hastalar baģarılı ve baģarısız giriģim olarak ayrıldığında da iģlem öncesinde, sonrasında ve iģlemden sonraki 10 dakika boyunca hastaların hemodinamik verileri ġekil 3-4 de gösterilmiģtir. Tüm hastalarda iģlem boyunca sadece bazal değere göre belirgin bir azalma olduğu gözlenmiģtir (ġekil 3-4) (p<0.001). Gerek OAB gerek ise KH ölçüm zamanları arasındaki değiģim baģarılı ve baģarısız gruplarda birbirine benzer bulundu. 50