Dürtüsellik, içgüdüsel dürtülerin artması veya bu dürtülere karşı koyacak benlik gücünün

Transkript

1 60 DÜRTÜ KONTROL BOZUKLUKLARINDA İLAÇ TEDAVİSİ Dr. Lut TAMAM* Dürtüsellik, içgüdüsel dürtülerin artması veya bu dürtülere karşı koyacak benlik gücünün azalması sonucunda ortaya çıkan ve giderek yükselen gerilimi azaltmak amacıyla kişinin olumsuz sonuçlarını gözetmeksizin bir eylem yapma eğilimi olarak tanımlanabilir. Bipolar bozukluk, şizofreni, duygulanım bozuklukları bağımlılık ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu gibi pek çok psikiyatrik bozukluğun bir belirtisi olarak klinik uygulamalarda karşılaşılabilmektedir. Bu bozukluklarla açıklanamayan bir kısım dürtü bozukluğu, DSM-IV-TR de Başka Yerde Sınıflandırılmamış Dürtü Kontrol Bozuklukları olarak gruplandırılmıştır. DSM-IV-TR ye göre bu grupta yer alan bozukluklar; piromani, aralıklı patlayıcı bozukluk, patolojik kumar oynama, kleptomani ve trikotillomanidir. Bu beş bozukluk dışında yer alan ve dürtüsellik gösteren diğer bozukluklar başka türlü adlandırılamayan dürtü kontrol bozuklukları başlığı altında birleştirilmiştir. Dürtü kontrol bozuklukları oldukça karmaşık hastalıklar olduğu için kesin bir tedavi henüz ortaya konabilmiş değildir. Buna paralel olarak olarak dürtü kontrol bozukluklarının tedavisinde uygulanabilecek onaylanmış kesin bir ilaç tedavi protokolü ve ortak bir kararla ortaya konmuş bilişsel ve davranışçı kılavuzlar bulunmamaktadır. Farmakoterapi açısından görülen bu kısıtlılık bu hastalıkların tedavisine yönelik olarak yürütülmüş ya da yürütülmekte olan az sayıda klinik araştırma bulunmasından kaynaklanmaktadır. Yapılan ilaç çalışmalarının büyük bir kısmı patolojik kumar oynama bozukluğu olan hastalar üzerinde yürütülmüştür, diğer bozukluklarla yürütülen ilaç çalışmaları nispeten daha az sayıdadır ya da hiç yoktur. Bu bölümde DSM_IV-TR de Başka Yerde Sınıflandırılmamış Dürtü Kontrol Bozuklukları başlığı altında yer alan beş temel bozuklukla ilgili yapılmış ilaç çalışmaları, olgu sunumları ele alınıp tartışılmıştır Patolojik Kumar Oynama Patolojik kumar oynama etiyoloji ve nozoloji olarak halen birçok belirsizliği taşıyan bir bozukluktur. Obsesif kompulsif spektrum, affektif spektrum ve alışkanlık spektrumu hem farklı özelliklere sahip hem de benzerlikleri olan ve bir yönleri ile patolojik kumar oynama ile örtüşen yanları olan bozuklukları içermektedirler. Patolojik kumar oynama seyrinde eştanı olarak görülen birçok bozukluk kendilerine has özellikleri ile hem klinik gidişi hem de tedavi planlanmasını etkilemekte olduğundan patolo- * Doç. Dr., Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı 1089

2 jik kumar oynama olgularının tedavisinin planlanmasında göz önüne alınmalıdır. Bu noktadan yola çıkarak, seçici serotonin gerialım inhibitörleri (SSGİ) ve diğer antidepresanlar, opioid antagonistleri ve duygudurum düzenleyicileri patolojik kumar oynamadaki etkililikleri açısından en çok araştırılan ilaç grupları olmuşlardır Antidepresanlar SSGİ ler Patolojik kumar oynamanın tedavisinde ilk denenen ilaçlardan biri fluvoksamindir. Olası erken dönem plasebo etkisini gidermek üzere, 8 haftalık tek kör plasebo uygulaması ardından 8 haftalık tek kör fluvoksamin (ortalama 220 mg/gün) tedavisi uygulanan patolojik kumar oynama tanılı 10 hastadan, yedisinin çalışmayı tamamladığı, kumar davranışına ilişkin ölçek puanlarında %25 ten daha fazla düşme sağladığı saptanmıştır. Bu bulguya dayanarak fluvoksaminin kumar dürtüsünü azaltmada etkili olabileceği ileri sürülmüştür (Hollander ve ark. 1998). Aynı grubun daha sonra yaptıkları plasebo kontrollü, çift-kör ve çapraz geçişli bir araştırmada ise denekler iki gruba ayrılmıştır. Sekiz hafta süre ile ilk gruba fluvoksamin, ikinci gruba plasebo verilmiş, ikinci sekiz haftalık dönemde ise fluvoksamin alan grup plasebo ile plasebo alan grup ise fluvoksamin ile devam etmiştir. Ortalama 195 mg/gün dozda fluvoksaminin patolojik kumar oynamada etkili olduğu bildirilmiş ve daha uzun süreli ve paralel grup desenli çalışmalara gereksinim olduğu ileri sürülmüştür (Hollander ve ark. 2000). Altı ay süreli, çift kör, plasebo kontrollü bir başka çalışmada ise 200 mg/gün fluvoksamin uygulamasının yalnızca genç erkek hastalarda kumar için para ve zaman harcanması üzerinde etkili olduğu bildirilmiştir (Blanco ve ark. 2002). Son dönemde yayımlanan bir araştırmada ise 12 haftalık kısa dönem çalışmalarda etkililiği gösterilmiş olan fluvoksamin, topiramat, bupropion ve naltrekson uzun dönemde nüks oranları açısından karşılaştırılmış, üç aylık bir sürdürüm tedavisi ardından tedavilerin kesilmesinden sonra altıncı ayda yapılan değerlendirmede fluvoksamin grubunda % 50, topiramat grubunda %33, bupropion grubunda %38.8, naltrekson grubunda ise % 40 oranında nüks görüldüğü bildirilmiştir (Dannon ve ark. 2007). Araştırmalar fluvoksaminin patolojik kumar oynamada hem akut ve kronik dönemde tedavide hem de nüks oranlarının düşürülmesinde etkili olduğunu göstermektedir. Diğer bir SSGİ olan sertralinin patolojik kumar oynamada etkili olduğunu gösteren ilk olgu sunumunda patolojik kumar oynama tanılı 49 yaşındaki bir erkek hastaya 8 hafta süre ile 100 mg/ gün sertralin verildiği, dördüncü hafta sonunda kumar oynama sıklığında ve kumar oynamaya ilişkin obsesif düşüncelerde azalma, iş, günlük yaşam ve sosyal ilişkilerinde düzelme sağlandığı bildirilmiştir (Meroni ve ark. 2004). Sertralinin patolojik kumar oynama üzerindeki etkililiğini araştırmaya yönelik 6 aylık, esnek doz, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada ise mg/gün sertralinin plasebodan farklı bir etkisi bulunmadığı bildirilmiştir (Saiz-Ruiz ve ark. 2005). Paroksetinin patolojik kumar oynama tedavisindeki etkililiğini araştırmaya yönelik 8 haftalık randomize, çift-kör, plasebo kontrollü bir araştırmada 60 mg/gün paroksetinin kumar oynama davranışı üzerinde etkili olduğu bildirilmiştir (Kim ve ark. 2002). 16 haftalık, çok merkezli, çift kör, plasebo kontrollü bir başka çalışmada ise mg/gün paroksetinin kumar davranışına ilişkin ölçeklere göre plasebodan daha etkili olduğu ancak farkın istatistiksel olarak anlamlı düzeye ulaşmadığı bildirilmiştir (Grant ve ark. 2003). 1090

3 Oniki haftalık açık etiketli bir çalışmada ortalama 34.7 mg/gün sitalopramın kumar oynanan gün sayısı, kaybedilen para miktarı, kumar davranışına ilişkin zihinsel uğraşlar ve kumar oynama dürtüsü ve eşlik eden depresyon üzerinde etkili olduğu ve yaşam kalitesinde düzelme sağladığı bildirilmiş, bu etkilerin sitalopramın antidepresan özelliğinden bağımsız olduğu ileri sürülmüştür (Zimmerman ve ark. 2002). Anksiyetenin eşlik ettiği patolojik kumar oynama olgularında essitalopramın etkililiğine yönelik olarak gerçekleştirilen 12 haftalık, açık etiketli bir araştırmada ortalama 25.4 mg/gün dozda essitalopramın hem kumar davranışı ve anksiyete belirtileri üzerinde hem de psikososyal işlevsellik ve yaşam kalitesi üzerinde etkili olduğu bildirilmiş ancak daha geniş, daha uzun süreli, çift kör ve plasebo kontrollü çalışmalara gereksinim olduğu ileri sürülmüştür (Grant ve Potenza 2006). On haftalık, açık etiketli bir başka çalışmada ise 30 mg/gün essitalopramın kumar davranışı ve duygudurum değişkenleri üzerinde etkili olduğu bildirilmiştir (Black ve ark. 2007) Diğer antidepresanlar Orta derecede norepinefrin, zayıf dopamin gerialım inhibitörü olan bupropion davranışsal uyarıcı etkisi olan bir antidepresandır (Nomikos ve ark. 1992). İlk kez 2004 yılında Black bupropionun; yapısal olarak psikostimülanlara benzemesi, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda etkili olduğunun gösterilmesi ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun patolojik kumar oynama ile %20 düzeyinde eştanı özelliği göstermesi nedeni ile patolojik kumar oynama olgularında da etkili olabileceği öngörüsü ile bir çalışma yürütmüştür. Bu açık etiketli, 8 haftalık bir araştırmada bupropionun patolojik kumar oynama tedavisinde etkili olabileceğini, bu etkinin dürtüselliği azaltma, dikkat kaydırma yeteneğinde iyileşme sağlama ve kumar davranışına direnebilme yeteneğini arttırma şeklinde ortaya çıktığını ileri sürmüştür (Black 2004). Daha sonra bupropionun (en yüksek doz 450 mg/gün) kumar oynama davranışı üzerindeki etkililiği gösterilmiş olan naltrekson (en yüksek doz 150 mg/gün) ile patolojik kumar oynama tedavisindeki etkisi için karşılaştırıldığı randomize, aktif ilaç karşılaştırmalı, paralel grup desenli, tek kör uygulamalı 12 haftalık bir araştırmada, yavaş salınımlı bupropionun patolojik kumar oynama tedavisinde naltrekson kadar etkili olduğu bildirilmiştir (Dannon ve ark 2005). Son dönemde yayımlanan bir olgu sunumunda da 40 yıl gibi uzun süreli kumar oynama öyküsü olan ve toplam para kaybı 400 bin doların üzerinde olan 61 yaşında bir erkek hastanın 200 mg/gün yavaş salınımlı bupropion ile 8 ay boyunca hem kumar davranışı hem de nikotin bağımlılığın tedavi edildiği bildirilmiştir (Padala ve ark. 2007). Ancak gerçekleştirilen randomize, çift-kör, plasebo kontrollü, esnek doz uygulamalı (75 mg/gün-375 mg/gün) 12 haftalık bir diğer araştırmada ise hem bupropionun hem de plasebonun patolojik kumar oynama üzerinde etkili olduğu, bupropionun plasebodan anlamlı bir fark sağlamadığı bildirilmiş, yüksek plasebo oranlarının dikkate alınması gerektiği ileri sürülmüştür (Black ve ark. 2007) Opioid antagonistleri İlk kez 1998 yılında Crockford ve el-guebaly 13 yıllık alkol bağımlısı iken son 9 ayında ağır kumar davranışı geliştiren 49 yaşında bir erkek olguda 50 mg/gün naltreksonun özellikle aşerme davranışı üzerinde etkili olduğunu bildirmişlerdir (Crockford ve el-guebaly 1998) yılında yayımlanan ilk açık etiketli, naltreksonun kısa dönemdeki etkililiği ve emniyetini değerlendirmeye yöne- 1091

4 lik altı haftalık araştırmada ortalama 157 mg/gün naltreksonun patolojik kumar oynama üzerinde etkili olduğu, etkinin ilk dört hafta içinde ortaya çıktığı ancak kontrollü çalışmalara gereksinim olduğu bildirilmiştir (Kim ve Grant 2001). Aynı yazar grubunun gerçekleştirdikleri naltreksonun patolojik kumar oynama davranışı üzerindeki etkilerini araştırmaya yönelik 11 haftalık, çift-kör, plasebo kontrollü ilk çalışmada, ortalama 188 mg/gün naltreksonun hem dikkati kumar davranışından diğer olağan sosyal alanlara (çocuklar, eş, iş ve diğer önemli yaşam olayları) kaydırabilme yeteneği üzerinde hem kumar oynama dürtüsünü hem de kumar oynama davranışı ile sağlanan öznel haz duygusunu azaltmada etkili olduğu bildirilmiştir (Kim ve ark. 2001). Naltreksonun patolojik kumar oynama üzerindeki etkililiğine ilişkin olarak gerçekleştirilen plasebo kontrollü ve çift kör bir araştırmada denekler 50 mg/gün, 100 mg/gün, 150 mg/gün naltrekson veya plasebo gruplarına ayrılmış; 18 haftalık tedavi uygulaması sonucunda naltreksonun her üç dozda da kumar davranışına ilişkin ölçek puanları, kumar oynama dürtüsü ve kumar davranışı açısından plasebodan anlamlı olarak farklı olduğu, 50 mg/gün naltrekson dozunun yüksek dozlar kadar etkili olduğu bildirilmiştir (Grant ve ark. 2008). Naltrekson tedavisindeki en önemli sorun karaciğer toksisitesine neden olabilmesidir. Nalmefen hidroklorid ise karaciğer toksisitesine neden olmaksızın etki gösteren uzun etkili opioid antagonistidir. Nalmefenin patolojik kumar oynama üzerindeki etkililiğine ilişkin çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü br araştırmada denekler 25 mg/gün, 50 mg/gün, 100 mg/ gün nalmefen ve plasebo gruplarına ayrılmışlar, 16 haftalık tedavi sonucu hem 25 mg/gün hem de 50 mg/gün nalmefenin plasebodan üstün olduğu, nalmefenin patolojik kumar oynama nın akut tedavi döneminde etkili olduğu bildirilmiştir (Grant ve ark. 2006). Opioid antagonisti tedavisi bir çok patolojik kumar oynama tanılı hastada iyi sonuç vermesine karşın, olumlu sonuç alınamayan olgularda bulunmaktadır. Patolojik kumar oynamada nalmefen ve naltrekson tedavisine iyi sonuç alınmasının yordayıcılarını belirlemeye yönelik bir araştırmada yukarıda söz edilen iki etkinlik çalışması analiz edilmiştir (Grant ve ark. 2006, Grant ve ark. 2008). Analiz sonucunda alkole ilişkin aile öyküsü bulunması, kuvvetli kumar oynama dürtüsü olması iyi tedavi sonucu ile ilişki bulunurken genç hastalar daha çok plasebo yanıtı ile ilişkili olarak belirlenmiştir (Grant ve ark. 2008) Duygudurum Düzenleyicileri Patolojik kumar oynamada bipolar bozukluk eş tanısının sık olarak görülmesi duygudurum düzenleyicilerin patolojik kumar oynama tedavisinde gündeme gelmesine neden olmuştur. Duygudurum düzenleyicilerin patolojik kumar oynamadaki etkinliğine ilişkin olarak yayımlanan ilk olgu sunumunda karbamazepinin 30 aylık bir tedavi sürecinde klinik yarar sağladığı bildirilmiştir (Haller ve Hinterhuber 1994). Bipolar bozukluk eş tanısı olmayan patolojik kumar oynama tanılı hastalar üzerinde yapılmış 14 haftalık tek kör karşılaştırmalı bir çalışmada ise lityum ve valproat karşılaştırılmış, lityum alanların % 60.9 unda, valproat alanların ise % 68.9 unda klinik global izlenim ölçeği ile belirlenmiş iyilik durumu sağlandığı bildirilmiştir (Pallanti ve ark. 2002). Bipolar spektrum bozukluklarının eşlik ettiği bir grup patolojik kumar oynama hastasında lityumun kumar dürtüsü ve affektif değişkenlik üzerine olan etkilerinin araştırıldığı 10 haftalık randomize, çift-kör, plasebo kontrollü bir çalışmada lityumun hem kumar oynama davranışı hem de affektif değişkenlik üzerinde plasebodan anlamlı düzeyde farklı olduğu bildirilmiş, pa- 1092

5 tolojik kumar oynamada bipolar spektrum tablolarının eşlik ettiği alt grupları belirlemenin önemi vurgulanmıştır (Hollander ve ark. 2005). Hem GABAerjik hem de antiglutamaterjik etkileri olan topiramatın patolojik kumar oynama olgularındaki etkililiğinin fluvoksamin ile karşılaştırmalı olarak incelendiği 12 haftalık tek kör desenli bir çalışmada 200 mg/gün topiramatın ve 200 mg/gün fluvoksaminin tek başlarına kullanıldıklarında etkili olduğu bildirilmiştir (Dannon ve ark. 2005) Antipsikotikler Patolojik kumar oynama nın etiyolojisinde serotonerjik ve dopaminerjik sisteme ilişkin kanıtlar tedavide atipik antipsikotikleri gündeme getirmiştir. Olanzapinin bipolar bozukluktaki etkinliği bu bozukluk ile benzer şekilde dürtü denetimi bozukluğu görülen patolojik kumar oynamada da olanzapin etkinliğinin araştırılma yolunu açmıştır. Çift-kör, plasebo kontrollü ve sabit doz uygulamalı, yedi haftalık bir araştırmada 10 mg/gün doza kadar olanzapinin temel kumar tipi video poker olan bir grup patolojik kumar oynama tanılı hastada etkili olmadığı bildirilmiştir (Fong ve ark 2008). Benzer şekilde bu hastalarda olanzapin etkililiğini değerlendirmeye yönelik olarak tasarlanmış, 12 haftalık, randomize, çift-kör, plasebo kontrollü, 2,5 mg/gün ve 15 mg/gün şeklinde esnek doz uygulamalı bir araştırmada da olanzapinin kısa dönemde plasebodan farklı olmadığı bildirilmiştir (McElroy ve ark 2008). Görece seçici D 2 antagonisti olan haloperidolün slot makinesi ile kumar oynayanlarda üzerindeki etkilerinin sağlıklı kontroller ile karşılaştırıldığı bir araştırmada haloperidolün kumar davranışının sağladığı hazza ilişkin duyguları arttırdığı, kumar oynama arzusu üzerinde bir etkiye sahip olmadığı bildirilmiştir. Yazarlar kısmi D 2 blokajının kumarın ödüle yönelik güdüleyici etkilerini arttırmasının ilk bakışta şaşırtıcı olduğunu, ancak bu sonucun daha önceden beyin görüntüleme çalışmaları ile yayımlanan D 2 reseptör aktivitesi ne kadar düşükse uyarıcı ilaçlardan alınan haz duygusunun o derece yüksek olduğu bilgisi ile uyumlu olduğunu ileri sürmüşlerdir (Volkow ve ark. 1999, Zack ve Poulos 2007) Aralıklı Patlayıcı Bozukluk Aralıklı patlayıcı bozukluk hastalarına yönelik farmakolojik tedavilerde kontrollü çalışma bulunmamaktadır. Dürtüsel ve agresif davranışın tedavisine yönelik kaynaklarda, duygudurum düzenleyicileri, fenitoin, selektif serotonin gerialım inhibitörleri (SSGİ), monoamin oksidaz inhibitörlerinin (MAOİ), beta reseptör blokörleri, 2 agonistleri ve antipsikotiklerin yararlı olduğu bildirilmiştir (Gulli ve Nafser 2002, Tamam 2008). Son dönemlerde agresyonun farmakoterapisinde SSGİ ve duygudurum düzenleyicileri ilk sıra tedavi ajanları olarak kabul edilmektedirler. Başta fluoksetin ve sertralin olmak üzere SSGİ ler ile yapılan tedavilerin hem agresyon hem de dürtüselliği azalttığı, aralıklı patlayıcı bozukluk ve dürtüsel agresyonun tedavisinde işe yaradığı bildirilmiştir (Coccaro ve Kavoussi 1997, Feder 1999). Sitalopramla yapılan bir açık uçlu çalışmada dürtüsel agresyon gösteren aralıklı patlayıcı bozukluk ya da B grubu kişilik bozukluğu tanısı almış 8 hastanın agresyon ve irritabilitelerinde azalma saptanmıştır (Reist ve ark. 2003). Bir diğer olgu serisinde ise aralıklı patlayıcı bozukluk tanılı 10 has- 1093

6 tanın 5 inin antidepresan monoterapisine (venlafaksin ya da sertralin) olumlu yanıt verirken, 10 hastanın 7 si lityum ya da valproata yanıt vermiştir (McElroy ve ark. 1998). Soloff ve arkadaşları (1986) borderline ya da şizotipal kişilik bozukluğu tanısı almış hastalarda amitriptilin tedavisiyle affektif belirtilerin düzeldiğini, fakat kimi hastalarda dürtüsellik ve agresyonda aksine kötüleşme olduğunu bildirmiş, bu durumu trisiklik antidepresanların noradrenerjik etkilerine bağlamışlardır. Hollander ve arkadaşları (2008) klinisyenlerin çift etkili serotonin noradrenalin gerialım inhibitörlerini (SNRI lar) dürtüsel hastalarda kullanırken çok dikkatli olmalarını önermiştir. Diğer antidepresanlardan MAOİ lerinin de (tranilsipromin ve fenelzin) agresif hastaların tedavisinde olumlu etkileri olduğu bildirilmiştir. Sınır kişilik bozukluğu olan hastalarda yapılan iki kontrollü çalışmada (Soloff ve ark. 1993, Cowdry ve Gardner 1988) tranilsipromin ve fenelzinin dürtüsel agresyonun azalmasında yardımcı olduğu belirlenmiştir. Aralıklı patlayıcı bozukluk belirtilerinden özellikle agresyonun tedavisinde duygudurum düzenleyicileri etkin biçimde kullanılmaktadır. Duygudurum düzenleyicileri arasında lityum, sodyum valproat ve karbamazepinin çeşitli bozukluklarda görülen agresyonda etkili olduğunu gösteren plasebo kontrollü çalışmalar bulunmaktadır. Bir plasebo kontrollü çift-kör çalışmada ise, fenitoin kullanan hastalarda, tedavi öncesine ve plaseboya göre daha az sayıda agresif patlamaların olduğu bildirilmiştir. Links ve arkadaşları (1990) borderline kişilik bozukluğu olan hastaların öfke düzeylerinde lityum tedavisi ile desipramin ve plaseboya göre çok daha belirgin düzelmeler olduğunu bulmuşlardır. Hapiste yatmakta olan 66 mahkumun dahil edildiği çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada (Sheard ve ark. 1976), lityum alan mahkumların saldırgan davranışlarının belirgin biçimde azaldığı saptanmış ve lityumun psikozla ilişkili olmayan dürtüsel agresif davranışın tedavisinde yararlı bir tedavi olduğu belirtilmiştir. Literatürde yapılmış çok sayıda çalışmada valproatın çeşitli psikiyatrik bozukluklarda dürtüsellik, dürtüsel agresyon ve düşmanlık gibi davranışsal kontrolün yitirildiği belirtilerin tedavisinde işe yaradığını gösteren veriler elde edilmiştir (Olvera 2002). Valproat tedavisi, sınır kişilik bozukluğu başta olmak üzere kişilik bozukluğu olan hastalarda irritabilite ve agresyon belirtilerinde belirgin düzelmelere neden olur (Hollander ve ark. 2005, Kavoussi ve Coccaro1998). Bunun dışında, valproat travmatik beyin zedelenmesi sonrasında ortaya çıkan kişilik değişimi ve dürtü kontrol bozukluklarında, öfke patlamalarında, post-travmatik stres bozukluğunda ve yaşlılarda görülen ajitasyonlarda da belirgin düzelmelere yol açtığı bildirilmiştir (Olvera 2002, Coccaro ve Danehy 2006). Bu konuda yapılan geniş ölçekli, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada Hollander ve arkadaşları (2003) valproat ın aralıklı patlayıcı bozukluk da dahil olmak üzere çeşitli psikiyatrik hastalıklarda dürtüsel agresyonu azaltmadaki etkinlik ve güvenirliğini araştırmıştır. Bu çalışmada örneklem 3 farklı hastalık grubundan (aralıklı patlayıcı bozukluk, post-travmatik stres bozukluğu ve B Kümesi kişilik bozukluğu olan) oluşmuştur. Çalışma sonucunda valproatın (bu çalışmada divalproeks kullanılmıştır) B grubu kişilik bozukluğu olan (borderline, antisosyal v.b.) hastalarda dürtüsel agresyonu belirgin biçimde azalttığı ancak aynı etkinin diğer iki grup hastada görülmediği belirlenmiştir. Bir diğer duygudurum düzenleyicisi olan karbamazepinin de çeşitli psikiyatrik bozukluklarda agresyonu azalttığı bildirilmiştir (Olvera 2002). Karbamazepinin özellikle altta yatan organik bir bozukluğa bağlı şiddetli öfke patlamaları olan, agresif hastalarda olumlu etki gösterdiği ve agresyonu azalttığı saptanmıştır. Bir çalışmasında Mattes (1990) öfke patlamaları olan bir grup hastanın 1094

7 tedavisinde karbamazepin ile propranololü karşılaştırmıştır. Bu çalışmanın sonucunda genel olarak hem karbamazepinin hem de propranololün eşit düzeyde etkin olduğu sonucuna varılmış, karbamazepinin aralıklı patlayıcı bozukluk olan hastalarda daha çok etkin olduğu, propranololün ise DEHB olan hastalarda daha etkin olduğu bulunmuştur. Mattes daha sonra dürtüsel agresyonun tedavisinde okskarbazepin ve levatiracetamın etkinliklerini çift kör plasebo kontrollü çalışmalarla araştırmış; okskarbazepinin (Mattes 2005) erişkinlerdeki dürtüsel agresyonun tedavisinde etkin olduğunu, ancak levatirasetamın etkin olmadığını (Mattes 2008) bildirmiştir. Beta blokörlerin (pindolol, propranolol) ise genellikle kafa travması, menenjit gibi beyin zedelenmeleri ve organik nedenler sonucu görülen agresyon ve öfkeyi engellemede etkili olduğu saptanmıştır ( Jenkins ve Maruta 1987). Bunun dışında propranolol ün özellikle yüksek dozlarda kronik psikotik bozukluğu ve mental retardasyonu olan hastalarda etkin olduğunu bildiren çalışmalar da bulunmaktadır. Bununla birlikte organik nedenlerin önde olmadığı aralıklı patlayıcı bozukluk gibi hastalıklarda beta blokörlerin ne derece etkin olabileceği hala sorgulanmaktadır (Olvera 2002). 2 agonisti klonidin ile 17 ergen üzerinde yapılan açık uçlu bir çalışmada insanlara ve mallara karşı agresyonu belirgin ölçüde azalttığı gözlenmiştir (Kemph ve ark. 1993). Daha sonraki süreçte klonidinin diğer ilaçlarla birlikte verildiği durumlarda ani çocuk ölümlerine yol açtığı şeklindeki bildirimler, sedasyon, düşük kan basıncı, depresyonda artış olması gibi yan etkileri ve çoklu doz kullanım zorunluluğu gibi nedenlerden dolayı ilacın kullanımı kısıtlanmıştır. Agresyonun kısa dönemde tedavisinde haloperidol, trifluoperazin ve flupentiksol gibi klasik antipsikotiklerin etkin olduğu bildirilmiştir. Ancak ekstrapiramidal yan etkiler, bilişsel işlevlerdeki bozukluklar ve sedasyon gibi riskler nedeniyle uzun dönemli kullanımlarına yönelik çekinceler mevcuttur. Bu yan etkilerin nispeten az görüldüğü atipik antipsikotiklerin agresyonun uzun dönemli tedavisinde kullanılabileceği düşünülmektedir. Literatürde olanzapin, risperidon ve klozapinin agresif hastalarda etkin biçimde kullanıldığını bildiren çalışmalar bulunmaktadır (Zanarini ve Frankenburg 2001, Coccaro 2003b). Antianksiyete ilaçları da bu hastalarda anksiyeteyi azaltmak için kullanılabilir. Ancak benzodiazepinlerin bazı olgularda tersine öfke patlamalarına neden olduğu bildirilmiş, ve bu nedenle düşük dozlarda gerektikçe kullanılmaları önerilmiştir. Çeşitli araştırıcılar (Coccaro 2003b), aralıklı patlayıcı bozukluk tedavi sürecinde öncelikli olarak bipolar bozukluk öyküsünün olup olmadığını sorgulanmasını önermektedirler. Bipolar öyküsünün olmaması ve hastaların şiddetli agresyon bulunmadığı durumlarda, hastalara öncelikle SSGİ başlanması, aksi halde ilk tercih olarak duygudurum düzenleyicilerin başlanması önerilmektedir. Psikotik belirti gösteren şizofreni ya da bipolar bozukluk hastalarında atipik antipsikotikler de kullanılabilir. Coccaro (2000), başlanan SSGİ ya da duygudurum düzenleyici tedavinin etkinliğini ortalama 3 ay içinde göstereceğini, ilaç kesilir kesilmez belirtilerin yeniden ortaya çıkabileceğini bildirmiştir. Bu nedenlerle antiagresyon tedavisine alınan ve ilaçlara yanıt veren hastaların çok uzun bir süre bazen ömür boyu bu tedaviyi sürdürmesi önerilmektedir Kleptomani Diğer dürtü kontrol bozukluklarında olduğu gibi kleptomanide de SSGİ lerin etkili olabileceği düşüncesi ortaya konmuş ama etkinlikleri ve yaygın kullanımı üzerinde bir fikir birliğine varılamamıştır. Bugün için kleptomani tedavisinde hem SSGİ ler ve hem de diğer farmakolojik ajan- 1095

8 ların kullanımı ile ilgili çift kör çalışmalar halen yapılamamıştır. Bu bilgilerin yanında kleptomaninin başlangıçta obsesif kompulsif bozukluğun bir formu olduğu düşüncesi ile başlangıçtaki tedavi yaklaşımları SSGİ ler olmuştur. Kleptomaninin tedavisinde SSGİ kullanımı başlangıçta olgu sunumları ile literatüre girmiş ve olumlu tedavi yanıtı bildirileri ile fluoksetin, paroksetin ve fluvoksamin gibi SSGİ ler kleptomanide tek başına kullanılmıştır (Grant ve Potenza 2004, Hocaoğlu ve Kandemir 2004). Kleptomanide SSGİ kullanımı ile ilgili bildiriler olumsuz tedavi yanıtlarını da ortaya koymuştur ve bu tedavi yaklaşımı tartışmalı hale gelmiştir. McElroy ve arkadaşları (1991) 20 hastalık bir olgu serisinde iki olgunun fluoksetine iyi yanıt vermesinin yanında yedi hastanın fluoksetine yanıt vermediğini bildirmişlerdir. Diğer bir olgu serisinde, 15 hastadan sekizinin fluoksetin kullandığı bunlardan ikisinin orta derecede tedaviye yanıt vermesine karşın 6 sında herhangi bir düzelme olmadığı ve diğer yandan geriye kalan 7 hastanın paroksetin, sitalopram ve fluvoksamin kullanmasına rağmen hastalarda bir değişme saptanamadığı bildirilmiştir (Grant ve Kim 2002c). Bu bulguların tersine paroksetinle (Kraus 1999) ve fluoksetinle (Lepkifker ve ark. 1999) tedaviye yanıt veren olgular bildirilmiştir. İlginç olarak değerlendirilebilecek tezat başka bir durum da SSGİ ler ile tedavi olan üç depresyon hastasında kleptomanik davranışın ortaya çıkmasıdır (Kindler ve ark. 1997). Literatürde essitalopramın kleptomanide etkinliğini araştıran açık etiketli bir çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmada 20 olgu essitalopram ile tedavi edilmişlerdir. Olguların %79 unda çalma davranışında düzelme bildirilmiştir. Bu çalışmada tedaviye yanıt verenler araştırmaya tedavileri ilaç veya plasebo olacak şekilde devam etmiştir. Bu devam sürecindeki çift kör dönemde ilaç alanların %43 ünün ve plasebo alanların %50 sinin tedaviye yanıtsızlık gösterdiği saptanmıştır. Bu oranlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamamış ve gerçek bir ilaç etkisi gösterilememiştir (Koran ve ark. 2007). SSGİ ler dışında trisiklik ve tetrasiklik ilaçların da kullanımı ile ilgili olgu sunumları literatürde yer almaktadır. Trazodona yanıt veren ve vermeyen olgular, imipramine yanıtsız fakat desipramine yanıt veren olgular ve nortriptiline yanıt veren bir olgu literatürde yer almaktadır. Diğer yandan kombinasyonlar da denenmiştir. İmipramin ve lityum kombinasyonu ve fluoksetin ve lityum kombinasyonları ile başarılı yanıtlar bildirilmiştir (McElroy ve ark. 1991). Amitriptilin ile perfenazin kombinasyonunun ve manik özelliği de olan bir hastada valproat ile fluvoksamin kombinasyonlarının başarılı sonuçları bildirilmiştir fakat valproat ile klomipramin kombinasyonu ile tedavi başarısız olmuştur (Kmetz ve ark. 1997, Fishbain 1988). Opioid antagonistleri dürtüsellikle ilişkili bozukluklarda faydalı bulunmuştur. Madde bağımlılığı ve dürtü kontrol bozukluğu tanısı alan olgularda kullanılmaktadır. Bu nedenlerle, kleptomani farmakoterapisinde diğer önemli bir yaklaşım opioid antagonistleri olmaktadır. Kleptomaninin bağımlılık spektrumu ile olası ilişkisi tedavide opioid antagonistlerinin denenmesine yol açmıştır. Opioid antagonistlerinin dolaylı olarak dopamin sistemini etkileyerek etkinlik gösterdikleri ve kleptomanide gözlenen öznel haz ve istekleri etkilediği düşünülmektedir. Naltreksonun etkisinin ventral tegmental alan ve prefrontal kortekste dopamin salınınımını inhibe etmesi ile ortaya çıktığı düşünülmektedir. Ventral tegmental alanın beynin ödül merkezi olduğu ve hayvan çalışmalarında bu alanın uyarılmasının öznel haz, dürtü ve aşerme ile ilişkili olduğu ortaya konmuştur (Grant ve Kim 2002b). En sık kullanılan opioid antagonisti nalt- 1096

9 reksondur. Naltrekson uzun etkili Mü, Kappa ve Lambda reseptörlerinin yarışmalı opioid antagonistidir. Bir çalışmada içlerinden birinin kleptomanik olduğu 15 dürtü kontrol bozukluğu hastasında naltrekson günlük mg dozlarda dürtüleri engellemede başarılı olmuş ve iyi tolere edilmiştir (Kim 1998). Literatürde bu ilaç grubunun kleptomanideki etkinliğini gösteren olgu sunumları bulunmaktadır, naltreksona hem erişkinlerde ve hem de ergenlerde başarılı tedavi yanıtları bildirilmiştir (Grant ve Kim 2002a). Açık etiketli bir çalışmada kleptomanisi olan 10 hastanın sekizinin naltrekson tedavisi ile 12 haftalık süreçte çalma dürtülerinde anlamlı düzeyde azalma olduğu ve %20 sinin ise belirtilerde tam remisyon gösterdikleri bildirilmiştir (Grant ve Kim 2002b). Geriye dönük bir çalışmada üç yıl süre ile naltreksonun monoterapi olarak 17 kleptomanik hastanın dörtte üçünden fazlasının çalma dürtülerinde azalma olduğu ve % 41.1 inin çalmayı kestiği belirlenmiştir (Grant 2005). Dannon ve arkadaşları (1999) iki kleptomani tanısı almış olgunun tedavisinde naltreksonu başarı ile kullandıklarını rapor etmişlerdir. Her iki olguda da kleptomanik davranışın tedavisinin sağlandığı ve remisyon ile sonuçlandığı bildirilmiştir. Ayrıca hastalarda çok düşük bir yan etki profili gözlenmiştir. Bu olgular vasıtası ile yazarlar naltreksonun ventral tegmental alan-nükleus akumbens ve medial orbital frontal korteks devreleri arasında etki ederek dürtü kontrol bozukluklarında zorlanma belirtilerini azaltarak etki edebileceğini ayrıca naltreksonun ek olarak dürtü kontrol bozukluklarında görülen öznel haz alma yaşantısına yol açarak etkisini gösterdiği yorumuna gidilmiştir. Kleptomaninin farmakolojik tedavisi yukarıda bildirilen olgu sunumları ve az sayıdaki çalışmaların ışığında hala karmaşıklığını sürdürmektedir. Bu farmakolojik tedavi yaklaşımındaki zorluğun diğer bir nedeni de kleptomani belirtilerinde görülen klinik heterojenitedir. Dolayısı ile kleptomani farmakoterapisinde kleptomaninin alt tipinin belirlenmesi tedavi yaklaşımlarını da belirleyecektir. Kleptomaniye eşlik eden duygudurum semptomlarının varlığında mani ve depresyonla ilişkili kleptomani olgularında hastalar duygudurum düzenleyicileri ve antidepresanların kullanımından fayda görebilirler. Mağaza hırsızlığı için aşeren ve ailesinde madde kullanım bozukluğu öyküsü bulunanlarda opioid antagonisti olan naltrekson kullanılabilir. Diğer yandan kleptomani belirtileri dürtüsellik ve dikkat eksikliği ve /hiperaktivite bulguları ile birlikte seyredenlerde ise uyarıcılar etkili olabilir (Grant 2006) Trikotillomani Trikotillomani tedavisinde çok çeşitli ilaçlar kullanılmıştır. 7 randomize çalışmanın 6 sı kontrollüdür. Bu çalışmalar küçük örneklemli çalışmalardır. Olgu bildirimleri çoğunluktadır. Uzun dönemli takip verileri bulunmamaktadır. Hastaların kendi kendini değerlendirme ölçeklerine dayanmakta, tedaviyi ret ve bırakma ile ilgili bilgiler eksiktir. Randomize, kontrollü 6 çalışmanın 5 inde antidepresan ilaçların etkinliği araştırılmıştır. Ondört kadın hastayı içeren klomipramin ile desipraminin karşılaştırıldığı çift kör çapraz karşılaştırılmalı çalışmada saç yolma belirtisinin tek başına klomipramin kullanan grupta önemli oranda azaldığı belirtilmiştir (Swedo ve ark. 1989). Trikotillomani tedavisinde SSGİ lerin etkili olduğunu gösteren kanıtlar bulunmaktadır (Lancu ve ark.1996, Ravindran ve ark.1999, Stein ve ark.1997). Trikotillomaninin etiyolojisinde serotoninin rolünü ve OKB ile ilişkisini kısmen destekleyen çalışmalar vardır (Ferra ve ark.2006). Plasebo kontrollü çift kör bir çalışmada ise, fluoksetinin trikotillomaninin belirtile- 1097

10 rinin tedavisinde etkisiz olduğu sonucu elde edilmiştir ( Christenson ve ark.1991c). Fluoksetin dozunun 80mg /gün olarak düzenlendiği plasebo ile karşılaştırılmalı bir çalışmada da anlamlı farklılık saptanmamıştır (Streichenwein ve Thornby 1995). Bradford ve Gratzer (1995) sertralin tedavisi ile olumlu sonuçlar elde ettiklerini olgu sunumu biçimindeki çalışmalarında bildirmişlerdir. Stein ve arkadaşları da (1997) 14 trikotillomanili olgu ile yürüttükleri 12 haftalık açık izlem çalışmalarında 2 haftalık aralıklarla kademeli şekilde arttırarak 60 mg/ gün sitalopram tedavisi alan olgularda biri çalışma dışında kalan hasta dışında tümünde iyileşme elde etmişlerdir. Ancak randomize çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada, 31 trikotillomanili olguda sertralinin plaseboya üstün olmadığı bildirilmiştir (Dougherty ve ark. 2006). Küçük örneklemli bir çalışmada essitalopramın trikotillomani tedavisinde etkili olabileceği belirtilmiştir (Gadde ve ark. 2007). Çalışmalarda kullanılan antidepresan dozların OKB tedavisine benzer şekilde antidepresan dozun 2-3 katı olduğu dikkat çekicidir. Trikotillomani tedavisinde lityumun etkili olduğundan söz edilmektedir yılında yapılan bir çalışmada 10 trikotillomani hastasına 2-14 ay süreyle mg/gün dozlarda lityum verilmiş, 8 hastanın saçlarını daha az kopardığı belirlenmiştir (Christenson ve ark.1991d). Topiramatın kullanıldığı açık pilot çalışmada etkili olduğu vurgulanmıştır( Lochner ve ark. 2006). Opioid antagonisti olan naltreksonun beyinde ilgili alanlarda endojen opioid reseptörlerine bağlanmayı önleyerek pozitif pekiştirmeyi azaltarak plasebodan üstün olduğu bildirilmiştir (Christenson ve ark. 1994b). Çocukluk dönemi başlangıçlı trikotillomaninin tedavisi ile ilgili olarak açık pilot bir çalışmada da naltreksonun etkili olduğu sonucu elde edilmiştir (De Sousa 2008). Birçok olgu çalışmasında antidepresanlara (SSGİ) düşük dozlarda atipik antipsikotiklerin (olanzapin, risperidon) eklenmesinin de yararlı olduğu bildirilmiştir (Epperson ve ark. 1999, Gabriel 2001, Şenturk ve Tanriverdi 2002, Pathak ve ark. 2004). SSGİ lere yanıt vermeyen bir hastada tedaviye bir dopamin blokörü olan pimozid eklemenin iyileşmeye neden olabileceği belirtilmiştir (Stein ve Hollander 1992). Haloperidolun trikotillomani tedavisinde etkili olduğu ifade edilmiştir (Van Ameringen ve ark. 1999). Khouzam ve ark.(2002) de atipik antipsikotik olan ketiapinin trikotillomanide kullanımı ve tedavi yanıtlarını araştırdıkları çalışmalarında mg/ gün ketiapin kullanımının trikotillomani belirtilerini kontrol etmede etkili olduğu sonucunu elde etmişlerdir. Gupta ve Gupta (2000) da 3 trikotillomanili olgu ile yaptıkları çalışmalarında olanzapin kullanımı ile belirtilerin kontrol edildiğini belirtmişlerdir. Başka bir çalışmada da, olanzapin monoterapisinin yararlı olabileceği gösterilmiştir (Stewart ve Nejtek 2003). Atipik antipsikotiklerden aripiprazol ile yapılan bir çalışmada da trikotillomani tedavisinde kullanılabileceği belirtilmiştir ( Jefferys ve Burrows 2008). SSGİ lerin dışında trikotillomani tedavisinde venlafaksin ve duloksetin in etkinliğinin araştırılması gereklidir. Topikal steroidler, hidroksizin hidroklorür, antihistaminik özelliği olan anksiyolitikler de kullanılabilmektedir. 12 ergen olgunun 4 haftalık tedavisi sırasında kullanılan 30 mg/gün hidroksizin hidroklorürün etkili olduğu bildirilmiştir (Özcan ve ark. 2003). Opiod antagonistleri ve glutamaterjik ajanların araştırılması da yararlı olacaktır. Açık çalışmalarda farmakoterapi ile elde edilen tedavi başarısının uzun dönemde devam etmediğini gösteren veriler giderek artmaktadır (Bloch ve ark. 2007, Iancu ve ark.1996, Pollard ve ark. 1991). 1098

11 Trikotillomaninin psikofarmakolojik tedavi yaklaşımları ile ilgili son yıllarda çalışmaların sayısı giderek artmış olsa da, daha geniş olgu örnekleminin olduğu, uzun dönemli izlemleri içeren, kontrollü çalışmalara gereksinim duyulduğu gayet açıktır Piromani Piromanide ilaç tedavisi ile ilgili bilgiler çok sınırlıdır. Bu hastalarda eşlik eden diğer psikiyatrik hastalıkların tedavisi dışında özgül bir tedavi yöntemi henüz saptanmış değildir. Literatürde bu konu ile ilgili yapılmış kontrollü herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Elimizdeki bulgular daha çok olgu bildirimlerinden kaynaklanmaktadır. Grant (2006), piromani tanısı koyduğu 18 yaşındaki bir hastanın bilişsel davranışçı terapi ile birlikte uygulanan topiramat tedavisine (75 mg/gün) yanıt verdiğini bildirmiştir. Kontrollü bir çalışma olmadığı için çok dikkatle değerlendirilmesi önerilen bu olguda, topiramatın BDT ile birlikte kortiko-mezolimbik dopamin işlevini düzenleyici etkisi ile piromani gibi davranışsal bağımlılık bozukluklarının tedavisinde etkili olabileceği ileri sürülmüştür. Grant ve arkadaşlarının (2007) bildirdiği 21 olguluk piromani çalışmasında, tedavi alan 14 hastanın tamamının çeşitli psikotrop ilaçlar kullanmış olduğu, fakat bunlardan sadece 2 sinde tedavinin özgül olarak piromaniye yönelik olduğu bildirilmiştir. Altı hastada piromanik dürtüler ya da davranışta kismi ya da tam remisyon gözlenmiştir. Kısmi ya da tam remisyona neden olan psikotrop ilaçlar topiramat, essitalopram (2 olguda), sertralin, fluoksetin ve lityumdu. Bu olguların 3 ünde piromani belirtileri tedavinin bırakılması sonrası yeniden ortaya çıktı. Tedaviye yanıt vermeyen 8 olgunun kullandığı ilaçlar arasında; fluoksetin, valproik asit, lityum, sertralin, olanzapin, sitalopram, essitalopram ve klonazepam bulunmaktaydı. Parks ve arkadaşları (2005) psikotik belirtileri ve epileptik nöbetleri olan evsiz 20 yaşındaki piromanik erkek bir hastada, sodyum valproat (800 mg/gün) ve olanzapin (10mg /gün) tedavisi ile psikotik belirtilerin düzeldiği, epileptik nöbetlerin tekrarlamadığını ve yangın çıkarma davranışının tamamen ortadan kalktığını bildirmiştir. Bourget ve Bradford (1987) ise ateşe fetişizmi olan, piromani ve cinsel parafili tanısı alan iki erkek hastanın antiandrojen tedavisine yanıt verdiğini aktarmıştır. Bunlar dışında, dürtü kontrol bozukluklarındaki olası etkinliklerine dayanılarak opioid antagonistlerinin (naltrekson, nalokson, nalmefen, levallorfan) piromanide etkin olabileceği öne sürülmüştür (Kim 1998) Sonuç Dürtü kontrol bozukluklarının tedavisine yönelik ilaç çalışmaları son yıllarda giderek artmaktadır. Bu artan ilginin bir sonucu olarak bu grupta yer alan bozuklukların bir kısmında SSGİ ler ve opioid antagonistlerinin etkili olabilecekleri bildirilmiş ve bazı çift kör sağlam yöntemi olan çalışmalarla bu tezler desteklenmiştir. Bozuklukların nispeten nadir görülmesi ya da hastalar tarafından açığa vurulmaması mevcut çalışmalarda olgu sayısının oldukça az sayıda kalmasına neden olmaktadır. Hekimler arasında farkındalığı arttıracak bozuklukların klinik özellikleri ve gidişinin daha iyi anlaşılmasına katkı sağlayacak tanımlayıcı ve eğitici çalışmaların artması bu bozuklukların tedavi arayışına yeni bir ivme kazandıracaktır. 1099

12 1100 Kaynaklar Black DW (2004) An open-label trial of bupropion in the treatment of pathological gambling. J Clin Psychopharmacol, 24: Black DW, Arndt S, Coryell WH ve ark. (2007) Bupropion in the treatment of pathological gambling: a randomized, double-blind, placebo-controlled, flexible-dose study. J Clin Psychopharmacol, 27: Black DW, Shaw M, Forbush KT ve ark. (2007) An open-label trial of escitalopram in the treatment of pathological gambling. Clin Neuropharmacol, 30: Blanco C, Petkova E, Ibanez A ve ark. (2002) A pilot placebo-controlled study of fluvoxamine for pathological gambling. Ann Clin Psychiatry, 14:9-15. Bohne A, Keuthen N, Wilhelm S (2005) Pathologic hairpulling, skin picking, and nail biting. Ann Clin Psychiatry, 17: Bourget D, Bradford J (1987). Fire fetishism, diagnostic and clinical implications: a review of two cases. Can J Psychiatry 32, Bradford JM, Gratzer TG (1995) A treatment for impulse control disorders and paraphilia: a case report. Can J Psychiatry 40:4-5. Christenson GA, Crow SJ, Machenzie TB (1994b) A placebo-controlled, double-blind study of naltrexone for trichotillomani. Paper presented at the 147 th annual meeting of the American Psychiatric Association, Philadelphia, PA. Christenson GH, Machenzie TB, Mitchell JE (1991a) A placebo-controlled, double-blind cros- over study of fluoxetine in trichotillomania. Am J Psychiatry 148: Christenson GA, Machenzie TB, Mitchell JE (1994a) Adult men and women with trichotillomania. A comparison of male and female characteristics. Psychosomatics 35: Christenson GA, Pophin MK, Machenzie TB ve ark. (1991b) Lithium treatment of chronic hair pulling. J Clin Psychiatry 52: Coccaro EF (2000) Intermittent explosive disorder. Current Psychiatry Reports 2: Coccaro EF (2003) Intermittent explosive disorder: Taming temper tantrums in the volatile, impulsive adult. Current Psychiatry 2: Coccaro EF, Danehy M (2006) Intermittent explosive disorder. In Clinical Manual of Impulse Control Disorders (Eds E Hollander, DJ Stein), 1st ed., American Psychiatric Publishing, Arlington, pp Coccaro EF, Kavoussi RJ (1997) Fluoxetine and impulsive aggressive behavior in personality disordered subjects. Arch Gen Psychiatry 54: Cowdry RW, Gardner DL (1988) Pharmacotherapy of borderline personality disorder: alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine, and tranylcypromine. Arch Gen Psychiatry 45: Crockford DN, el-guebaly N (1998) Naltrexone in the treatment of pathological gambling and alcohol dependence. Can J Psychiatry, 43:86. Dannon PN, Iancu I, Grunhaus L (1999) Naltrexone treatment in kleptomanic patients. Hum Psychopharmacol 14: Dannon PN, Lowengrub K, Aizer A ve ark. (2006) Pathological gambling: Comorbid psychiatric diagnoses in patients and their families. Isr J Psychiatry Relat Sci 43: Dannon PN, Lowengrub K, Musin E ve ark. (2005) Sustained-release bupropion versus naltrexone in the treatment of pathological gambling. A preliminary blind-rater study. J Clin Psychopharmacol 25: Dannon PN, Lowengrub K, Musin E ve ark. (2007) 12-month follow-up study of drug treatment in pathological gamblers. A primary outcome study. J Clin Psychopharmacol 27: DeSousa A (2008) An open-label pilot study of naltrexone in childhood-onset trichotillomania. J Child Adolesc Psychopharmacol, 18: Dougherty DD, Loh R, Jenike MA ve ark. (2006) Single modality versus dual modality treatment for trichotillomania: Sertraline, behavioral therapy, or both? J Clin Psychiatry 67: Epperson CN, Fasula D, Wasylink S ve ark. (1999) Risperidone addition in serotonin reuptake inhibitor-resistant trichotillomania: three cases. J Child Adolesc Psychopharmacol 9:43-49.

13 Feder (1999) Treatment of intermittent explosive disorder with sertraline in 3 patients. J Clin Psychiatry 60: Ferra YA, Almeida VP, Bedin RN ve ark. (2006) Impulsivity and compulsivity in patients with trichotillomania or skin picking compared with patients with obsessive-compulsive disorder.compr Psychiatry, 47 : Fishbain DA (1988) Kleptomanic behavior response to perphenazine-amitriptyline HCL combination. Can J Psychiatry, 33: Fong T, Kalechstein A, Bernhard B ve ark. (2008) A double-blind, placebo-controlled trial of olanzapine fort he treatment o videopoker pathological gamblers. Pharmacol Biochem Beh, 89: Gabriel A (2001) A case of resistant trichotillomania treated with risperidone-augmented fluvoxamine. Can J Psychiatry, 46: Gadde KM, Wagner HR, Connor KM ve ark (2007) Escitalopram treatment of trichotillomania. Int Clin Psychopharmacol, 22: Grant JE (2005) Outcome study of kleptomania patients treated with naltrexone: a chart review. Clinical Neuropharmacol, 28,: Grant JE (2006) SPECT imaging and treatment of pyromania. J Clin Psychiatry 67, 998. Grant JE (2006) Understanding and treating kleptomania: new models and new treatments. Isr J Psychiatry Relat Sci, 43: Grant JE, Kim SW (2002a) Adolescent kleptomania treated with naltrexone:a case report. Eur Child Adolesc Psychiatry, 11: Grant JE, Kim SW (2002b) An open-label study of naltrexone in the treatment of kleptomania. J Clin Psychiatry, 63: Grant JE, Kim SW (2002c) Clinical characteristics and associated psychopathology of 22 patients with kleptomania. Compr Psychiatry, 43: Grant JE, Kim SW (2007) Clinical characteristics and psychiatric comorbidity of pyromania. J Clin Psychiatry 68: Grant JE, Kim SW, Hartman BK (2008) A double-blind, placebo-controlled study of the opiate antagonist naltrexone in the treatment of pathological gambling urges. J Clin Psychiatry, 69: Grant JE, Kim SW, Potenza MN ve ark (2003) Paroxetine treatment of pathological gambling: a multi-centre randomized controlled trial. Int Clin Psychopharmacol 18: Grant JE, Potenza MN (2004) Impulse control disorders: clinical characteristics and pharmacological management. Ann Clin Psychiatry: 16, Grant JE, Potenza MN (2006) Escitalopram treatment of pathological gambling with co-occuring anxiety: an open-label pilot study with double-blind discontinuation. Int Clin Psychopharmacol, 21: Grant JE, Potenza MN, Hollander E ve ark (2006) Multicenter investigation of the opioid antagonist nalmefene in the treatment of pathological gambling. Am J Psychiatry, 163: Gulli LF, Nasser B (2002) Intermittent Explosive Disorder. In Gale Encylopedia of Mental Disorders, Thomson, Gale. Gupta MA, Gupta AK (2000) Olanzapine is effective in the management of some self-induced dermatoses: Three case reports. Cutis, 66: Haller R, Hinterhuber H (1994) Treatment of pathological gambling with carbamazepine. Pharmacopsychiatry, 27:129. Hocaoğlu Ç, Kandemir G (2004) Kleptomani tedavisinde seçici serotonin gerialım engelleyicisi (SSGİ) kullanımı: Üç olgunun sunumu. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 14: Hollander E, Berlin H, Stein DJ (2008) Impulse-Control Disorders Not Elsewhere Classified. In Textbook of Psychiatry (Eds. RE Hales, SC Yudofsky, GO Gabbard), 5th ed. American Psychiatric Publishing, Arlington VA, pp Hollander E, DeCaria CM, Finkell JN ve ark. (2000) A randomized double-blind fluvoxamine/placebo crossover trial in pathological gambling. Biol Psychiatry, 47: Hollander E, DeCaria CM, Mari E ve ark (1998) Short-term single-blind fluvoxamine treatment of pathological gambling. Am J Psychiatry, 155:

14 Hollander E, Pallanti S, Allen A ve ark. (2005) Does sustained-release lithium reduce impulsive gambling and affective instability versus placebo in pathological gamblers with bipolar spectrum disorders? Am J Psychiatry, 162: Hollander E, Tracy KA, Swann AC ve ark. (2003) Divalproex in the treatment of impulsive aggression: efficacy in cluster B personality disorders. Neuropsychopharmacology 28: Iancu I, Weizman A, Kindler S ve ark. (1996) Serotonergic drugs in trichotillomania: treatment results in 12 patients. J Nerv Ment Dis,184: Jefferys D, Burrows G (2008) Reversal of trichotillomania with aripiprazole. Depr Anxiety, 25: Jenkins SC, Maruta T (1987) Therapeutic use of propranolol for intermittent explosive disorder. Mayo Clin Proc 62: Kemph JP, DeVane CL, Levin GM ve ark. (1993) Treatment of aggressive children with clonidine: results of an open pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 32: Kim SW (1998) Opioid antagonists in the treatment of impulse-control disorders. J Clin Psychiatry, 59: Kim SW, Grant JE (2001) An open naltrexone treatment study in pathological gambling disorder. Int Clin Psychopharmacol, 16: Kim SW, Grant JE, Adson DE (2001) Double-blind naltrexone and placebo comparison study in the treatment of pathological gambling. Biol Psychiatry, 49: Kim SW, Grant JE, Adson DE ve ark. (2002) A double-blind placebo-controlled study of the safety of paroxetine in the treatment of pathological gambling. J Clin Psychiatry, 63: Kindler S, Dannon PN, Iancu I ve ark. (1997) Emergence of kleptomania during treatment for depression with serotonin selective reuptake inhibitors. Clin Neuropharmacol, 20: Kmetz GF, McElroy SL, Collins DJ (1997) Response of kleptomania and mixed mania to valproate. Am J Psychiatry, 154: Koran LM, Aboujaoude EN, Gamel NN (2007) Escitalopram treatment of kleptomania: an open-label trial followed by double-blind discontinuation. J Clin Psychiatry, 68: Kraus JE (1999) Treatment of kleptomania with paroxetine. J Clin Psychiatry, 60, 793. Lepkifker E, Dannon PN, Ziv R ve ark. (1999) The treatment of kleptomania with serotonin reuptake inhibitors. Clin Neuropharmacol, 22: Links PS, Steiner M, Boiago I ve ark. (1990) Lithium therapy for borderline patients: preliminary findings. J Pers Disord 4: Lochner C, Seedat S, Niehaus DJ ve ark. (2006) Topiramate in the treatment of trichotillomania: an open-label pilot study. Int Clin Psychopharmacol, 21: Mattes JA (1990) Comparative effectiveness of carbamazepine and propranolol for rage outbursts. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2: Mattes JA (2005) Oxcarbazepine in patients with impulsive aggression: a double-blind,placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 25: Mattes JA (2008) Levetiracetam in patients with impulsive aggression: a double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 69: McElroy SL, Nelson EB, Welge JA ve ark. (2008) Olanzapine in the treatment of pathological gambling: a negative randomized placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry, 69: McElroy SL, Pope HG, Hudson JI ve ark. (1991) Kleptomania: a report of 20 cases. Am J Psychiatry, 148: McElroy SL, Soutullo CA, Beckman DA ve ark. (1998) DSM-IV intermittent explosive disorder: a report of 27 cases. J Clin Psychiatry 59: Meroni MC, Lo Giudice A, Kotzalidis GD ve ark. (2004) Improvement of pathological gambling symptoms after administration of sertralin: A case report. J Clin Psychopharmacol, 24: Nomikos GG, Damsma G, Wenkstern D ve ark. (1992) Effects of chronic bupropion on interstitial concentrations of dopamine in rat nucleus accumbens and striatum. Neuropsycopharmacology, 7:7-14. Olvera RL (2002) Intermittent explosive disorder: epidemiology, diagnosis and management. CNS Drugs 16:

15 Özcan YD, Özcan H, Ensari H (2003).Trikotillomani tedavisinde hidroksizin in etkinliği: Bir açık çalışma. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 13: Padala PR, Madaan V, Satar SP (2007) Bupropion therapy for pathological gambling. Ann Pharmacotherapy 41:529. Pallanti S, Quercioli L, Sood E ve ark. (2002) Lithium and valproat treatment of pathological gambling: a randomized single-blind study. J Clin Psychiatry, 63: Parks RW, Green RDJ, Girgis S ve ark. (2005) Response of pyromania to biological treatment in a homeless person. Neuropsychiatric Disease and Treatment 1: Pathak S, Danielyan A, Kowatch RA (2004) Successful treatment of trichotillomania with olanzapine augmentation in an adolescent. J Child Adolesc Psychopharmacol,14: Pollard CA, Ibe IO, Krosanher DN ve ark. (1991) Clomipramine treatment of trichotillomania: a follow-up report on four cases. J Clin Psychiatry, 52: Ravindran AV, Lapierre YD, Anisman H (1999) Obsessive-compulsive spectrum disorders: Effective treatment with paroxetine. Can J Psychiatry, 44: Reist C, Nakamura K, Sagart E ve ark. (2003) Impulsive aggressive behavior: open-label treatment with citalopram. J Clin Psychiatry 64: Saiz-Ruiz J, Blanco C, Ibanez A ve ark (2005) Sertraline treatment of pathological gambling: a pilot study. J Clin Psychiatry, 66: Senturk V, Tanriverdi N (2002) Resistant trichotillomania and risperidone. Psychosomatics, 43: Sheard M, Manini J, Bridges C ve ark. (1976) The effect of lithium on impulsive agressive behavior in man. Am J Psychiatry 133: Soloff PH, Cornelius J, Anselm G ve ark. (1993) Efficacy of phenelzine and haloperidol in borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 50: Soloff PH, George A, Nathan RS ve ark. (1986) Paradoxical effects of amitriptyline in borderline patients. Am J Psychiatry 143: Stein DJ, Bouwer C, Maud CM (1997) Use of the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram in treatment of trichotillomania. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 247: Stein DJ, Hollander E (1992) Low-dose pimozide augmentation of serotonin reuptake blockers in the treatment of trichotillomania. J Clin Psychiatry, 53: Stewart RS, Nejtek VA (2003) An open-label, flexible-dose study of olanzapine in the treatment of trichotillomania. J Clin Psychiatry,64: Streichenwein SM, Thornby JI (1995) Along-term, double-blind, plasebo controlled crossover trial of the efficacy of fluoxetine for Trichotillomania. Am J Psychiatry, 152: Swedo SE, Leonard HL, Rapaport JL (1989) A double-blind comparison of clomipramine and desimipramine in the treatment of trichotillomania. NEJM, 321: Tamam L (2007) Başka Türlü Sınıflandırılmamış Dürtü Kontrol Bozuklukları. Köroğlu E, Güleç C, Şenol S (Ed.) Psikiyatri Temel Kitabı. MedicoGraphics Matbaası, Ankara. Tamam L (2008) Dürtü kontrol bozuklukları. Güncel Psikiyatri Temel Kitabında (Ed E Işık, E Taner, U Işık) 1.baskı, Analiz, Ankara. Van Ameringen M, Mancini C, Oakman JM ve ark. (1999) The potential role of haloperidol in the treatment of trichotillomania. J Affect Disord, 56: Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS ve ark (1999) Prediction of reinforcing responses to psychostimulants in humans by brain dopamine D 2 receptor levels. Am J Psychiatry, 156: Zack M, Poulos CX (2007) A D 2 antagonist enhances the rewarding and priming effects of a gambling episode in pathological gamblers. Neuropsychopharmacology, 32: Zanarini MC, Frankenburg FR (2001) Olanzapine treatment of female borderline personality disorder patients: a double-blind, placebo-controlled pilot study. J Clin Psychiatry 62: Zimmerman M, Bren RB, Posternak MA (2002) An open-label study of citalopram in the treatment of pathological gambling. J Clin Psychiatry, 63: