Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlarýnýn Tedavisinde Pratisyen Hekimlerin Ýlaç Seçiminin Deðerlendirilmesi

Transkript

1 Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlarýnýn Tedavisinde Pratisyen Hekimlerin Ýlaç Seçiminin Deðerlendirilmesi Dr. Ahmet Akýcý*, Dr. M. Ümit Uðurlu*, Dr. Sibel Kalaça**, Dr. Narin Gönül Akýcý***, Dr. Þule Oktay**** Özet Üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) birinci basamak saðlýk kuruluþlarýnda çok sýk karþýlaþýlan ve tedavisinde antibiyotik ve analjezik suistimalinin yaygýn olduðu düþünülen hastalýklarýn baþýnda gelmektedir. Bu çalýþmada, pratisyen hekimlerin (PH) ÜSYE tedavisinde yazdýðý reçetelerin, formatýnýn ve içeriðinin deðerlendirilmesi amaçlanmýþtýr. Yöntem: Üç hafta boyunca saðlýk ocaklarýna baþvuran ve PH tarafýndan ÜSYE tanýsý ile tedavileri düzenlenen 749 hastaya yazýlan reçeteler incelenmiþtir. Reçetelerin okunabilirliði, antibiyotik içeren ve içermeyen reçetelerdeki ilaç gruplarý, tedavi maliyeti, yazýlan antibiyotik ve analjezik ilaçlarýn alt gruplarý analiz edilmiþtir. ÜSYE tanýlý 553'ü antibiyotik içeren, 196'sý antibiyotik içermeyen toplam 749 reçetenin yalnýzca %14.3'ü çaba sarf edilmeden rahatlýkla okunabilir bulunmuþtur. Antibiyotik içeren reçetelerde reçete baþýna düþen ilaç sayýsý (3.4±0.01) ve tedavi maliyeti (27.6±16.6 $) antibiyotik içermeyen reçetelerdekine göre (3.0±0.2 ve 15.3±14.7 $) anlamlý derecede yüksek bulunmuþtur. Buna karþýn vitamin/mineral içeren ilaçlarýn, antigribal semptomatik ilaçlarýn, dekonjestanlarýn ve antihistaminiklerin antibiyotik içermeyen reçetelerde daha fazla tercih edildiði saptanmýþtýr. Antibiyotikler arasýnda ilk sýrada "penisilin+beta-laktamaz inhibitörü kombinasyonlarý" yer almaktadýr (%41.1). Her iki gruptaki reçetelerde en sýk yazýlan analjezikler arasýnda "parasetamol" birinci sýrayý almakta, bunu "COX-II inhibitörleri" izlemektedir. PH'lerin ÜSYE tedavisinde geniþ spektrumlular baþta olmak üzere yüksek oranda antibiyotik yazma eðiliminde olmalarý, antibiyotik yazmadýklarý reçetelerde ise vitaminler ve antigribal semptomatikler gibi bir takým diðer ilaçlarý aþýrý tercih etme eðilimleri, endike olmadýðý halde COX-II inhibitörü analjezikleri yüksek oranda kullanmalarý, yeterince akýlcý bir yaklaþým sergilemediklerini ve polifarmasiye yatkýnlýklarýný ortaya koymuþtur. Bu bulgularýn ýþýðýnda PH'lerin ÜSYE tedavisinde yeterince rasyonel olamadýklarý ve bu alanda eðitime gereksinim olduðu sonucuna varýlmýþtýr. Anahtar sözcükler: Ýlaç kullanýmý, pratisyen hekim, ÜSYE, reçete. Giriþ Üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) birinci basamak saðlýk kuruluþlarýnda çok sýk karþýlaþýlan, tedavisinde antibiyotik suistimalinin yaygýn olduðu düþünülen hastalýklarýn baþýnda gelmektedir (1, 4). Akýlcý olmayan ilaç kullanýmý, baþta antibiyotik direnci olmak üzere, yetersiz ya da toksik etki, yanlýþ ilaç seçimine baðlý istenmeyen etkiler, gereksiz ilaç tüketimi, ekonomik kayýplar gibi birçok soruna yol açmaktadýr (5, 9). Yapýlan çalýþmalarda antibiyotik kullanýmýnýn fazla olduðu yerlerde deðiþik antibiyotiklere karþý direnç geliþiminin de çok yüksek olduðu (8, 10), buna karþýlýk antibiyotik kullanýmýnýn en az olduðu bölgelerde dirençli pnömokok enfeksiyonlarýnýn oranýnýn en düþük olduðu (11, 12) bildirilmiþtir. ÜSYE'de gereksiz antibiyotik kullanýmý baþta olmak üzere akýlcý olmayan ilaç kullanýmýnýn, eðitim eksikliðinden baþlayarak sosyokültürel, ekonomik, yönetsel ve düzenleyici mekanizmalardan kaynaklanan bir çok nedeni bulunmaktadýr (1, 3, 9, 13, 18). Bu nedenlerin çoðu birbirini etkileyerek sorunu daha da karýþýk bir duruma getirmektedir. Buna baðlý olarak akýlcý olmayan ilaç kullanýmý, ülkeler ya da bölgeler arasýnda büyük farklar göstermektedir. Geliþmiþ ülkelerde bu alanda gerekli altyapý hazýrlanmýþ ve çok sayýda çalýþma yapýlmýþken, geliþmekte olan ülkeler bu konuda geliþmiþ ülkelerin çok gerisindedirler (1, 5, 6, 19, 21). Türkiye'de deðiþik illerde yapýlmýþ çalýþmalarda ÜSYE'nin, alt solunum yolu enfeksiyonlarýnýn ve üriner sistem enfeksiyonlarýnýn tedavisinde ya da proflaksi amacýyla antibiyotiklerin çok yüksek oranda kullanýldýðý belirlendiðinden ve ayrýca hekimlerin akýlcý ilaç kullanýmý (AÝK) kurallarýný yeterince uygulamadýklarý dikkate alýndýðýnda bu alanda daha fazla araþtýrma yapýlmasýnýn gerekliliði daha iyi anlaþýlacaktýr (2, 16, 22, 25). Sunulan bu çalýþmada birinci basamakta saðlýk hizmeti veren pratisyen hekimlerin (PH), ÜSYE tanýlý hastalarýn *Marmara Ü. Týp Fak. Farmakoloji ve Klinik Farmakoloji AD.,Ýstanbul **Marmara Ü. Týp Fak. Halk Saðlýðý AD., Ýstanbul ***TC. SB. Haydarpaþa Numune Eðitim Araþ. Hast. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Kliniði, Ýstanbul 2004 cilt 13 sayý 7 263

2 tedavilerini düzenlerken yazdýklarý reçetelerin AÝK ilkeleri dikkate alýnarak deðerlendirilmesi amaçlanmýþtýr. Yöntem Bu araþtýrmada, Ýstanbul Ýli Ümraniye Eðitim Araþtýrma Saðlýk Grup Baþkanlýðý'na (EASGB) baðlý saðlýk ocaklarýnda çalýþan pratisyen hekimlerin tedavisini düzenlediði ÜSYE tanýlý hastalara yazdýklarý reçeteler incelenmiþtir. Araþtýrmada Aralýk Mayýs 2000 tarihleri arasýnda yürütülen ve hekimlere yönelik AÝK eðitimi verilen bir müdahale araþtýrmasýnýn kontrol grubunun bazý verileri kullanýlmýþtýr (22). Üç hafta boyunca saðlýk ocaklarýna baþvuran ve ÜSYE tanýsý almýþ 749 hastanýn poliklinikten çýktýktan sonra reçetelerinin kopyasý alýnarak veriler toplanmýþtýr. Tanýlar, reçeteyi yazan hekimin reçete üzerine yazdýðý þekliyle kabul edilmiþtir. Reçete analizinde; reçetenin okunabilirliði, yazýlan ilaçlarýn alt gruplarý, AÝK kurallarýna uygunluðu, reçete baþýna düþen antibiyotik ve analjezik sayýsý ve tedavi maliyeti deðerlendirilmiþtir. Ayrýca antibiyotik içeren ve içermeyen reçetelerdeki ilaç gruplarý ve tedavi maliyeti karþýlaþtýrýlmýþtýr. Araþtýrmanýn verileri SPSS v.11.5 bilgisayar programý kullanýlarak deðerlendirilmiþtir. Ýstatistiksel analizlerde ki-kare ve Student t testi kullanýlmýþ ve p deðeri 0.05'den küçük olduðunda istatistiksel anlamlýlýktan söz edilmiþtir. Bulgular PH'lerin yazdýðý ÜSYE tanýlý toplam 749 reçeteden %73.8'inin antibiyotik içerdiði (522'si bir, 31'i ise iki kalem antibiyotik içeren toplam 553 reçete), %26.2'sinin ise antibiyotik içermediði saptanmýþtýr. Reçetelerin çoðunluðunda okunma güçlüðü yaþanýrken, yalnýzca %14.3'ü çaba sarf edilmeden rahatlýkla okunabilir bulunmuþtur. Antibiyotik içeren reçetelerde, reçete baþýna düþen ilaç sayýsý (3.4±0.01) ve tedavi maliyeti (27.6 ±16.6 $) antibiyotik içermeyen reçetelerdekine göre (3.0±0.2 ve 15.3±14.7 $), istatistiksel olarak anlamlý derecede yüksek bulunmuþtur (p<0.05), (Tablo 1). Buna karþýn antibiyotik içermeyen reçetelerde, vitamin/mineral içeren ilaçlarýn (%14.5), antigribal semptomatik ilaçlarýn (%17.8), dekonjestanlarýn (%8.1) ve antihistaminiklerin (%5.2) antibiyotik içeren reçetelerdekine göre (sýrasýyla, %10.5; %8.3; %4.2 ve %1.8) istatistiksel olarak anlamlý derecede daha fazla tercih edildiði saptanmýþtýr. Analjezikler, antitussif ilaçlar ve lokal aðýz antiseptiklerinin ise her iki grup reçetede de benzer oranlarda bulunduðu görülmüþtür (Tablo 2). Antibiyotik içeren reçetelerin %5.6'sýna iki kalem antibiyotik yazýldýðý ve bütün antibiyotikler arasýnda ilk sýrada "penisilin+betalaktamaz inhibitörü kombinasyonlarý"nýn (%41.1) yer aldýðý, bunu "sefalosporinler"in (%17.0) ve "makrolidler"in (%17.0) izlediði, "penisilinler"in ise dördüncü sýrada (%15.4) yer aldýðý saptanmýþtýr (Tablo 3). Antibiyotik içeren ve içermeyen reçetelerdeki toplam analjezik yazýlma oranlarýndaki benzerlik (sýrasýyla %21.7 ve %20.3) analjezik alt gruplarýnýn sýralamasýnda da deðiþmemiþtir. Her iki gruptaki reçetelerde de en sýk yazýlan analjezik sýralamasýnda "parasetamol"ü (%37.2 ve %35.8), "COX-II inhibitörleri"nin (%29.9 ve %17.5) ve "naproksen"in (%14.1 ve %17.5) izlediði saptanmýþtýr. Tartýþma ve Sonuç Akýlcý Ýlaç Kullanýmý hastanýn sorununu dikkatlice tanýmlanmasý, tedavi amaçlarýnýn belirlenmesi ve deðiþik seçenekler içinden etkinliði kanýtlanmýþ ve güvenli bir tedavi seçilmesi, sonra da uygun bir reçete yazýp hastaya açýk bilgiler ve talimatlar vererek tedaviye baþlanmasý, tedavinin sonuçlarýnýn izlenmesi ve deðerlendirilmesini kapsayan bir yaklaþýmý gerektirir. AÝK ilkeleri doðrultusunda hekimlerin performanslarýný deðerlendirmenin önemli göstergelerinden birisi de formatý ve yazýlan ilaç(lar)ýn uygunluðu bakýmýndan reçete analizidir (5, 20, 26). AÝK'in ilkelerine göre yazýlan reçete, hastanýn anlayacaðý biçimde açýk ve anlaþýlýr olmalý, önerilen ilaç(lar) ile ilgili olarak müstahzarýn adý, birim dozaj formunda bulunan etken madde miktarý, verilecek toplam miktar (kutu adedi), doz ve kullaným talimatlarýnýn eksiksiz olarak içermelidir (5, 26). Bu araþtýrmada reçeteler okunaklýlýk açýsýndan incelendiðinde, yalnýzca %14.3'ünün ilk bakýþta rahatlýkla okunduðu, diðer reçetelerin ise çok zor ya da yorum Tablo 1. Antibiyotik içeren ve içermeyen reçetelerde reçete baþýna düþen ilaç sayýsý ve tedavi maliyetleri Antibiyotik Ýçeren Antibiyotik Ýçermeyen Ýstatistik Reçeteler (n= 553) Reçeteler (n= 196) Student t testi Reçete Baþýna Düþen Ýlaç sayýsý 3.4± ± 0.2 p<0.05 t= 49.5 Reçete Baþýna Düþen Tedavi Maliyeti ($) 27.6 ± ± 14.7 p<0.05 t= cilt 13 sayý 7 264

3 Tablo 2. Antibiyotik içeren ve içermeyen reçetelerdeki ilaçlarýn gruplarýna göre daðýlýmý Ýlaç gruplarý Antibiyotik Ýçeren Antibiyotik Ýçermeyen Ýstatistik (n= 553) (n= 196) n % RBDÝ* % n % RBDÝ*% Antibiyotikler Analjezik Ýlaçlar p>0.05 χ 2 = 0.53 Vitamin / Mineral Ýçeren Ýlaçlar p<0.05 χ 2 = 7.23 Antitussif Ýlaçlar p>0.05 χ 2 = 0.54 Antigribal Semptomatik Ýlaçlar p<0.05 χ 2 = Dekonjestan Ýlaçlar p<0.05 χ 2 = Lokal Aðýz Antiseptikleri p>0.05 χ 2 = 1.0 Antihistaminikler p<0.05 χ 2 = Diðer Ýlaçlar p<0.05 χ 2 = 44.6 Toplam * Reçete baþýna düþen ilaç yüzdesi = Toplam A ilacý sayýsý/toplam reçete sayýsý X 100 yapýlarak okunduðu saptanmýþtýr. Okunaksýz reçeteler hasta ya da eczacýnýn yanlýþ anlama sonucu bir takým ciddi sorunlara yol açmasý riskinin yaný sýra, hekimin AÝK konusundaki yaklaþýmýnýn dolaylý göstergelerinden birisi olarak da kabul edilebilir (5). Bu araþtýrmadaki sonuçlar hekimlerin reçete okunaklýlýðýna gereken özeni göstermediklerini ortaya çýkarmýþtýr. Gereksiz antibiyotik kullanýmý, antibiyotiðe baðlý yan etkilerin görülmesi ve tedavi maliyetini artýrmasýnýn yaný sýra, antibiyotiðe dirençli enfeksiyonlarýn ortaya çýkmasýný da kolaylaþtýrmaktadýr (27, 33). Oysa ÜSYE'lerin büyük bir bölümünün viral kökenli olduðu ve kendini sýnýrladýðý, ilaç gerektirmeden çoðunlukla iyileþtiði bilinmektedir (16,33). Bu araþtýrmada ÜSYE tanýlý reçetelerin %73.8'inin antibiyotik içermesi, her ne kadar Samsun'da yapýlmýþ, benzer bir çalýþmadaki orandan (%91.8) düþük olsa da (2), PH'lerin antibiyotik yazmaya olan eðilimini yansýtmýþtýr. ABD'de yýllarý arasýnda akut solunum yolu enfeksiyonlarýnda geniþ spektrumlu antibiyotik kullanýmýndan söz eden bir çalýþmada, hastalarýn %63'üne antibiyotik yazýldýðý (1), buna karþýn 1992 ABD ulusal saðlýk kayýtlarý kullanýlan bir baþka çalýþmada ÜSYE için bu oranýn %52 olduðu bildirilmiþtir (34). Gerek Samsun'da yapýlmýþ olan çalýþmanýn, gerekse bizim sonuçlarýmýzýn bu oranlarýn çok üzerinde olmasý, hekimlerin antibiyotik kullanýmý konusunda akýlcý davranmadýklarýný göstermektedir. Hekimlerin bu endikasyonlarda gereðinden fazla antibiyotik yazmalarýnýn kendilerince deðiþik nedenleri olsa da, kuþkusuz bu sorunun altýnda büyük ölçüde bilgi eksikliði ve hasta baskýsýna karþý duramamalarý yatmaktadýr. Reçetelerdeki ilaç sayýsýnýn (3.4±0.01) ve tedavi maliyetinin (27.6 ±16.6 $) antibiyotik içermeyenlere göre anlamlý derecede daha fazla olmasý, PH'lerin ÜSYE tedavisinde antibiyotik yazmaya karar verdikleri reçetelerde polifarmasi eðilimlerinin daha da arttýðýný ortaya koymaktadýr (Tablo 1). Ayrýca antibiyotiklerin, yazýlan diðer ilaçlardan daha pahalý olmasý da tedavi maliyetindeki farklýlýðýn diðer bir nedeni olarak kabul edilebilir. Polifarmasi eðilimi yalnýzca antibiyotik içeren reçetelerde deðil, diðer reçetelerde de görülmüþtür (reçete baþýna düþen ilaç sayýsý: 3.0±0.2). Üstelik bu grupta vitamin/mineral içeren ilaçlarýn (%14.5), antigribal semptomatik ilaçlarýn (%17.8), dekonjestanlarýn (%8.1) ve antihistaminiklerin (%5.2) "antibiyotik yazýlmamasýný kompanse edercesine" daha fazla olduðu görülmüþtür (Tablo 2) cilt 13 sayý 7 265

4 Tablo 3. Antibiyotik içeren reçetelerdeki (n= 553) antibiyotiklerin gruplarýna göre daðýlýmý Antibiyotik Gruplarý n % RBDAbG* % Penisilin + Beta Lak. Ýnh Sefalosporinler Makrolidler Penisilinler Ko-trimoksazol Diðer Antibiyotikler Toplam (*Reçete baþýna düþen antibiyotik grubu yüzdesi = Toplam A ilacý sayýsý/toplam reçete sayýsý X100 ) Antibiyotik seçerken enfeksiyon etkeninin saptanmasý ya da doðru tahmin edilmesinin ardýndan, direnç ve süperenfeksiyon geliþimine daha az katkýda bulunan ve genel olarak yan etkileri az olan, maliyeti daha ucuz, dar spektrumlu antibiyotiklerin öncelikle tercih edilmesi gerekir (16, 28). Antibiyotik içeren reçeteler analiz edildiðinde, bu reçetelerin %5.6'sýna 2 kalem antibiyotik yazýlmasý, en sýk "penisilin+beta-laktamaz inhibitörü kombinasyonlarý" (%41.1) ve "sefalosporinler" (%17.0) gibi geniþ spektrumlu ve pahalý antibiyotiklerin tercih edilmesi, buna karþýn diðer penisilinlerin 3. sýrada (%15.4) yer almasý (Tablo 3), hekimlerin antibiyotikleri aþýrý kullanmalarýnýn yaný sýra, antibiyotik yazarken de yeterince rasyonel yaklaþým sergilemediklerini ortaya koymaktadýr. Nitekim T.C. Saðlýk Bakanlýðý'nýn birinci basamaða yönelik hazýrladýðý "Taný ve Tedavi Rehberleri"nde de ÜSYE'lerin tedavisinde geniþ spektrumlular baþta olmak üzere hekimlerin gereksiz antibiyotik kullanýmýndan kaçýnmalarý genel olarak tavsiye edilmiþtir (35). Her iki grup reçetede de, analjezik ilaç gruplarýnýn kullaným sýklýðý incelendiðinde, sýralamanýn parasetamol (%37.2; 35.8), COX-II inhibitörleri (%29.9; 17.5) ve naproksen (%14.1; 17.5) olduðu görülmüþtür (Tablo 4). Parasetamolün yan etkileri az olan analjezikler arasýnda yer aldýðý dikkate alýnýrsa, bu araþtýrmada analjezik amaçla ilk sýrada parasetamolün tercih edilmesi rasyonel bir yaklaþýmdýr. Ancak pazara yeni girmiþ ve pahalý bir ilaç olan selektif siklooksijenaz-ii COX- II) inhibitörlerinin hem antibiyotik içeren, hem de antibiyotik içermeyen ÜSYE tanýlý reçetelerde çok sýk kullanýlýyor olmasý PH'lerin analjezik tercihlerinin de rasyonel olmadýðýný göstermektedir. Yeni geliþtirilen ve klinik kullanýma sunulan ilaçlarýn, yeterince faz IV klinik araþtýrma yapýlmadan ve güvenlilik verileri ikna edici düzeyde toplanmadan birinci basamakta, yaygýn olarak kullanýmý son derecede uygunsuzdur. Bu konuda, gerek hekimlerin, gerekse saðlýk otoritesi ve ilaç sanayisinin duyarlý davranmasý gerekir. Romatizmal hastalýklar ve diðer kas- iskelet sistemi hastalýklarý vb. endikasyonlarda giderek daha sýk kullanýlmaya baþlanan COX-II inhibitörlerinin, gastrointestinal sistem yan etkileri az olmakla birlikte, bir takým önemli yan etkilere yol açabileceði bildirilmiþtir (36, 38). Nitekim bu araþtýrmanýn verilerinin toplanmasýndan kýsa bir süre sonra COX-II inhibitörlerinin reçete edilebileceði endikasyonlara saðlýk otoriteleri tarafýndan sýnýrlama getirilmiþ olmasýnýn isabetliliðini bu araþtýrmanýn sonuçlarý bir kez daha ortaya koymuþtur. Sonuç olarak birinci basamakta çalýþan PH'lerin ÜSYE tanýlý hastalarýn tedavisini düzenlerken, geniþ spektrumlular baþta olmak üzere yüksek oranda antibiyotik yazma eðiliminde olmalarý, endike olmadýðý halde COX-II inhibitörü analjezikleri kullanmalarý, antibiyotik yazmadýklarý reçetelerde ise vitaminler ve antigribal semptomatikler gibi bir takým diðer ilaçlarý daha fazla tercih etmeleri, PH'lerin yeterince akýlcý bir yaklaþým sergilemediklerini ve polifarmasiye yatkýnlýðýný ortaya koymuþtur. Bu bulgular AÝK ilkelerinin mezuniyet öncesinde ve sonrasýnda yeterince öðrenilmesine gereksinim duyulduðunu göstermiþtir. Tablo 4. Antibiyotik içeren ve içermeyen reçetelerdeki analjeziklerin gruplarýna göre daðýlýmý. Ýlaç gruplarý Antibiyotik içeren reçeteler Antibiyotik Ýçermeyen reçeteler (n=533) (n= 196) n % RBD Anlj* n % RBD Anlj*% Parasetamol ,2 27, ,8 21,9 COX-II inhibitörleri Naproksen Ýbuprofen Metamizol (Dipiron) Salisilatlar Diðer Analjezikler Toplam (* Reçete baþýna düþen analjezik grubu yüzdesi = Toplam A ilacý sayýsý/toplam reçete sayýsý X100 ) 2004 cilt 13 sayý 7 266

5 Kaynaklar 1-Steinman MA, Landefeld CS, Gonzales R. Predictors of broad-spectrum antibiotic prescribing for acute respiratory tract infections in adult primary care. JAMA 2003;289: Leblebicioðlu H, Canbaz S, Peksen Y, Gunaydin M. Physicians' antibiotic prescribing habits for upper respiratory tract infections in Turkey. J Chemother 2002;14(2): Pechere JC, Cenedese C, Müller O, Perez-Gorricho B, Ripoll M, Rossi A, Stahl JP, Stahlmann R, Tramarin A. Attitudinal classification of patients receiving antibiotic treatment for mild respiratory tract infections. International Journal of Antimicrobial Agents 2002;20; Chlabicz S, Malgorzata-Oltarzewska A, Pytel-Krolczuk B. Respiratory tract infections: diagnosis and use of antibiotics by family physicians in north-eastern Poland. International Journal of Antimicrobial Agents 2004;23; De Vries TPGM: Guide to Good Prescribing. Action programme on essential drugs. Geneva, WHO Le Grand A, Hogerzeil HV, Haaijer-Ruscamp FM: Intervention research in rational use of drugs: a review. Health Policy and Planning 1999; 14(2): Hooton TM, Levy SB. Antimicrobial resistance: A plan of action for community practice. Am Fam Physician 2001;63: Spach DH, Black D. (1998) Antibiotic rersistance in community-acquired respiratory tract infections: current issues. Annals of Allergy, Asthma,&Immunology. 81: Mangione-Smith R, Stivers T, Elliott M, McDonald L, Heritage J. Online commentary during the physical examination: a communication tool for avoiding inappropriate antibiotic prescribing? Soc. Sci. Med. 2003;56: Cizman M. The use and resistance to antibiotics in the community. International Journal of Antimicrobial Agents 2003;21; Stephenson J. Icelandic researchers are showing the way to bring down rates of antibiotic-resistant bacteria. JAMA 1996; 275: Arason VA, Kristinsson KG, Sigurdsson JA, Stefansdottir G, Molstad S, Gudmundsson S. Do antimicrobials increase the carriege rate of penicillin resistant pneumococci in children? Cross sectional prevelance study. BMJ 1996;313: Butler CC, Kinnersley P, Prout H, Rollnick S, Edwards A, Elwyn G. Antimicrobial practice. Antibiotics and shared decision-making in primary care. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2001;48: Calva J. Antibiotic use in a periurban community in Mexico: A household and drugstore survey. Soc. Sci. Med. 1996;42: Tünger Ö, Dinç G, Özbakkaloðlu B, Atman ÜC, Algün Ü. Evaluation of rational antibiotic use. International Journal of Antimicrobial Agents 2000;15; Colgan R, Powers JN. Appropriate antimicrobial prescribing: Approaches that limit antibiotic resistance. Am Fam Physician. 2001;64: Avorn J, Solomon DH. Cultural and economic factors that (mis)shape antibiotic use: the nonpharmacologic basis of therapeutics. Ann Intern Med 2000;133: Yaman H, Yayli G. Perceptions of physicians on infection control activities in Turkish hospitals: A cross-sectional survey. Am J Infect Control 2002;31: McCaig LF, Besser RE, Hughes JM. Trends in antimicrobial prescribing rates for children and adolescents. JAMA 2002;287: World Health Organization. How to investigate drug use in health facilities: selected drug use indicators. Geneva. World Health Organization WHO / DAP / Laing R, Hogerzeil HV, Ross-Degnan D. Ten recommendations to improve use of medicines in developing countries. Health Policy and Planning 2001;16(1): Akýcý A, Kalaça S, Uðurlu MU, Karaalp A, Çalý Þ, Oktay Þ. Impact of a short postgraduate course in rational pharmacotherapy for general practitioners. Br J Clin Pharmacology 2004;57(3), Akici A, Kalaça S, Gören MZ, Akkan AG, Karaalp A, Demir D, Uðurlu Ü, Oktay Þ. Comparison of rational pharmacotherapy decision-making competence of general practitioners with intern doctors. Eur J Clin Pharmacology 2004;60(2): Akici A, Kalaca S, Uðurlu, Oktay Þ. Prescribing habits of general practitioners in the treatment of childhood respiratory tract infections. Eur J Clin Pharmacology 2004;60(3): Canbaz S, Peksen Y, Sunter AT, Leblebicioglu H, Sunbul M. Antibiotic prescribing and urinary tract infection. International Journal of Antimicrobial Agents 2002;20; Hogerzeil HV, Barnes KI, Henning RH, Kocabasoglu YE, Möller H, Smith AJ, De Vries TPGM. Teacher's Guide to Good Prescribing. World Health Organization, Geneva Schwartz B, Bell DM, Hughes JM. Preventing the emergence of antimicrobial resistance. A call for action by clinicians, public health officials, and patients. JAMA 1997;278: Mylotte JM. Antimicrobial prescribing in long-term care facilities: Prospective evaluation of potential antimicrobial use and cost indicators. Am J Infect Control 1999;27: Mainous AG, Hueston WJ. The cost of antibiotics in treating upper respiratory tract infections in a medicaid population. Arch Fam Med 1998;7: Linder JA, Strafford RS. Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians. A national survey, JAMA 2001;286: Hueston WJ, Mainous AG, Ornstein S, Pan Q, Jenkins R. Antibiotics for upper respiratory tract infections. Arch Fam Med 1999;8: Okeke IR, Lamikanra A, Edelman R. Socioeconomic and behavioral factors leading to acquired bacterial resistance to antibiotics in developing countries. 33- Bauman KA. The family physician's reasonable approach to upper respiratory tract infection care for this century. Arch Fam Med 2000;9: Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA 1997;278: T.C. Saðlýk Bakanlýðý. Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü. T.C. Saðlýk Bakanlýðý Birinci basamaða yönelik taný ve tedavi rehberleri. Ankara, Brooks P. Use and benefits of nonsteroidal antiinflammatory drugs. Am J Med. 1998; 104 (3A): 9S- 13S 37- Deviere J. Do selective cyclo-oxygenase inhibitors eliminate the adverse events associated with nonsteroidal anti-inflamatory drug therapy? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002;Suppl 1:S Wright JM. The double-edged sword of COX-2 selective NSAIDs. CMAJ 2002;167(10): cilt 13 sayý 7 267