Siirt Verem Savaþ Dispanserinde tüberküloz tanýsýnda hatalý radyolojik yaklaþýmlar

Transkript

1 Týp Araþtýrmalarý Dergisi 3; 1(2): 5-9 ARAÞTIRMA Siirt Verem Savaþ Dispanserinde tüberküloz tanýsýnda hatalý radyolojik yaklaþýmlar Fahrettin Talay 1, Sedat Altýn 2, Levent Karasulu 2 1 Eyüp Verem Savaþ Dispanseri, Ýstanbul 2 Yedikule Göðüs Hastalýklarý ve Göðüs Cerrahi Merkezi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Ýstanbul Özet Yazýþma Adresi: Uzm. Dr. Fahrettin Talay Eyüp Verem Savaþ Dispanseri Eyüp/Ýstanbul Amaç: Tüberkülozda kesin taný bakteriyolojik inceleme ile konur, bununla birlikte akciðer tüberkülozunun taný ve izlenmesinde radyolojik incelemede önemlidir. Bu çalýþmada Siirt ili Verem Savaþ Dispanseri nde, gelen hastalara çekilen direkt akciðer grafilerinin tüberküloz tanýsýna katkýsýndaki hatalý yaklaþýmlar araþtýrýldý. Gereç ve Yöntem: Bu çalýþmada Siirt Verem Savaþ Dispanseri nde yýllarý arasýnda tüberküloz tanýsý konulup tedavi alan 187 olgunun dosyasý geriye dönük olarak incelendi. Bulgular: Olgularýn 51.3'ü kadýn, 48.7'si erkek olup tüm olgularýn yaþ ortalamasý 38.7±18.3 idi. Olgularýn 5.3'üne PPD testi yapýlmýþ olup ortalama PPD çapý 13.8±7 mm idi. Olgularýn 23'ünde balgamda ARB bakýlmýþtý. Onbir olgu hastanede yatarak tedavi görmüþtü. Olgularýn tedavi öncesi akciðer grafilerinin 93'ü (49.7) normal, 19'u (1.2) sekel fibrotik görünümde idi. Olgularýn tedavi süreleri ortalama 6±4.7 ay olup, olgularýn 54.5'i tedavisini yarýda býrakmýþtý. Olgularýn tedavi öncesi 3 ve 6. ayda veya tedavi sonrasý akciðer grafileri göðüs hastalýklarý uzmaný tarafýndan deðerlendirilerek 11 olguda hatalý, 17 olguda þüpheli radyolojik taný yaklaþýmý saptandý. Sonuç: Verem savaþ dispanserlerinde hatalý tanýyý önlemek için bir göðüs hastalýklarý uzmaný ile düzenli olarak tüberküloz hastalarýnýn tartýþýldýðý toplantýlarýn düzenlenmesi gerektiðini ve bakteriyolojik taný konmadan tedaviye baþlanýlmamasý gerektiði kanýsýna vardýk. Anahtar kelimeler: taný Tüberküloz, radyoloji, hatalý Incorrect radiologic approaches in tuberculosis diagnosis at Siirt Tuberculosis Struggle Dispensary Abstract Objective: Diagnosis of tuberculosis is obtained by bacteriologic examination. However, chest x-ray is also imported in the diagnosis and management of tuberculosis. In this study, diagnostic aproaches for the patients with tuberculosis were investigated for incorrect chest x-ray at Siirt Tuberculosis Struggle Dispensary Methods: In this study, case files of 187 patients (51.3 female, 48.7 male, mean age 38.7 ± 18.3 ) with the diagnosis of tuberculosis at Siirt Tuberculosis Struggle Dispenser between 1992 and 1999 were reevaluated retrospectively. Results: PPD was evaluated in 5.3 of the patients and mean PPD diameter was 13.8 ± 7 mm. AFB was investigated in 23 of the patients. 11 patients were hospitalised. Before treatment 93 of the chest x-rays were normal and 19 were sequel tuberculosis. The mean duration of treatment was 6±4.7 mounth. Treatment was stopped by patients in 54.5 of the patients. The chest radiography was evaluated by pulmonary's physicians on pretretment, 3rd and 6th mounth or posttreatment. There was false diagnosis in 11 patients, 17 were doubtful diagnosis. Conclusion: We believe that in order to reduce

2 6 Tüberküloz tanýsýnda hatalý radyolojik yaklaþýmlar Talay ve ark. incorrect diagnosis in these dispensers close and formal relation between chest physicians and dispenser doctors should be organized. The treatment should begin according to bacteriological diagnosis. Key words: Tuberculosis, radiology, false diagnosis Dünya nüfusunun her yýl yaklaþýk 1'i tüberküloz basili ile enfekte olmakta ve enfekte olanlarýn 5-1'u hayatlarýnýn herhangi bir döneminde hastalýða yakalanmaktadýr. Her yýl yaklaþýk 8 milyon yeni olgu meydana gelmekte ve 2 milyon ölüm olmaktadýr. 2- yýllarý arasýnda 1 milyar yeni enfekte olgu, 15 milyonun üzerinde hasta ve 36 milyon ölüm tahmin edilmektedir (1). Tüberkülozda kesin taný, tip tayini, aktivite tayini bakteriyolojik inceleme ile saptanýr (2,3,4). Bununla birlikte akciðer tüberkülozunun taný ve izlenmesinde radyolojik inceleme önemlidir (5). Bugün akciðer tüberküloz tanýsýnda rutin olarak birçok yerde direk akciðer grafisi çekilmektedir. Balgamda ARB ve kültür negatif olan hastalarda veya balgam ve diðer materyalleri inceleme olanaðý bulanamayan yerlerde akciðer grafisi tanýya yaklaþýmda önemlidir. Akciðer grafisinin uzman ve deneyimli biri tarafýndan deðerlendirilmesi hatalý radyolojik yaklaþýmlarý önlemede önemlidir. Ülkemizde sistemli ve kapsamlý tüberküloz ile savaþ 1953 yýlýnda BCG kampanyalarý þeklinde baþlayýp, 196'lý yýllarda da dispanser sayýlarýnýn arttýrýlmasý ve kitlesel mikrofilm taramalarý ile ülke geneline yayýlmýþtýr (6,7,8). Bu çalýþmada Siirt ilinde verem savaþ dispanserindeki hastalara tanýsal yaklaþýmlarýn; özellikle direkt akciðer grafisinin tüberküloz tanýsýna katkýsýnda hatalý yaklaþýmlar incelendi. Bu amaçla 187 hastanýn dosyasý ve grafileri geriye dönük olarak deðerlendirildi. Gereç ve Yöntem Siirt Verem Savaþ Dispanserinde yýllarýnda tüberküloz tanýsý alýp tedavi baþlanan 187 olgunun dosyasý geriye dönük olarak incelendi. Olgularýn yaþ, yaþ gruplarý, cinsiyet, hastaneye yatýþ durumlarý, tedaviye baþlayan kurum, PPD, balgam ARB sonuçlarý, tedavi öncesi, tedavi sonrasý 3 ve 6. ay veya tedavi sonundaki direkt akciðer grafileri deðerlendirildi. Ayrýca tedavi þekilleri, tedavi süreleride deðerlendirmeye alýndý. Balgam yayma ve kültür negatif olgularda tedavi öncesi ve sonrasý akciðer grafisi normal olanlar ve tedavi öncesi fibrotik sekel görünümde olan olgularýn tedavi sonrasý 3 ve 6. aydaki veya tedavi sonu akciðer grafilerinde deðiþiklik olmamasý hatalý radyolojik taný yaklaþýmý olarak kabul edildi. Tedavi öncesi grafisi olmayan veya tedavinin 3 ve 6. aylarýnda grafisi olmayan olgularýn radyolojik taný yaklaþýmý þüpheli olarak kabul edildi. Tedavisini en az 6 ay devam eden olgularýn tedavileri düzenli, 6 aydan az tedavi alan olgularýn tedavileri düzensiz olarak kabul edildi. Bulgular Olgularýn yaþ ortalamasý 38.7±18.3 (4-79 yaþ) olup 96'sý (51.3) erkek, 91'i (49.7) kadýndý. Olgularýn 54.5'i yaþ arasý, 7.5'i 15 yaþ altý ve 7'si 65 yaþ üzerindeydi (Þekil 1). PPD testi 5.3 olguda yapýlmýþtý. PPD test ortalamasý 13,8 ± 7 (-3 mm) mm idi. Yalnýzca 43 (22.9) olguda balgamda ARB bakýlmýþ olup 33'ünde pozitif bulunmuþtu. Olgularýn 156'sýnda (83.4) tedavi Siirt VSD'inde, 14'ünde (7.5) Siirt Devlet Hastanesi dahiliye,genel cerrahi veya çocuk polikliniklerinde, 7.5'sinde göðüs hastanesinde veya üniversite göðüs hastalýklarý veya diðer kliniklerde baþlanmýþtý (Þekil 2). Olgularýn tedavi öncesi akciðer grafilerinin deðerlendirilmesinde 93 olgunun grafisi normal görünümde, 19'unda sekel fibrotik görünüm, 45'inde parankim lezyonu, 6'sýnda plörezi, 9'unda mediasten geniþlemesi, 7'sinde diðer akciðer lezyonlarýna uyan Þekil 1. Hastalarýn yaþ gruplarýna göre daðýlýmý.

3 Tüberküloz tanýsýnda hatalý radyolojik yaklaþýmlar Talay ve ark Siirt VSD Siirt DH D.B.Göð. Dic.Ünv. Ýst. Özel Dr. Ask.Has. Þekil 2. Tedaviye baþlayan kurumlarýn daðýlýmý Normal Sekel Plörezi Med.gen. Spesi.lez. Dið.AC lez Yok Þekil 3. Tedavi öncesi PA akciðer grafisi bulgularý. görüntü vardý. Sadece 9 (4.7) olgunun tedavi öncesi akciðer grafisi yoktu (Þekil 3). Olgularýn tedaviye alýnma oranlarý yýllara göre þöyle idi; 1992'de 1.1, 1993'te 2.7, 1994'te 11.2, 1995'te 31, 1996'da 21.9, 1997'de 18.7, 1998'de 8, 1999'da 5.3 idi. Ortalama tedavi süreleri 6±4.7 ay (1-18 ay) idi. Olgularýn 54.5'i tedaviyi 6 aydan önce býrakmýþtý veya ilaç kullanýmýný 2 aydan fazla aksatmýþtý. Tüm olgularýn 53.5'inde tedavi süresi yetersizdi.olgularýn 3'üne 5'li, 45'ine 4'lü, 29'una 3'lü, 1'una 2'li tedavi baþlanmýþtý. Olgularýn kontrol akciðer grafileri deðerlendirildiðinde (3 ve 6. ay veya tedavi sonu) 93'ü normal görünümde, 19'u sekel, 11'i aktif lezyon görünümünde, 2'si mediasten geniþlemesi, 7'si diðer akciðer lezyonlarýna uyan görünüm vardý. Kontrol akciðer grafileri 22 olguda yoktu. Olgularýn 11'ýnýn (58.8) hatalý, 19'u (9.1) þüpheli, 6'ý(32.1) doðru radyolojik taný yaklaþýmý olarak kabul edildi (Þekil 4). Hatalý radyolojik taný yaklaþým kararlarýnýn 98'i dispanserden, 9'u Siirt Devlet Hastanesi iç hastalýklarý ve çocuk hastalýklarý polikliniklerinden, 1'i özel doktor tarafýndan, 2'si Ýstanbul'daki saðlýk kuruluþlarýndan verilmiþti. Tartýþma Verem savaþ dispanserlerine tüberkülozun koruma, taný ve tedavisinde önemli görevler düþmektedir. Planlý, etkili ve verimli iþleyen bir dispanser tüberkülozla savaþta baþarýlý olmanýn önemli bir boyutudur. Akciðer tüberkülozunun kesin tanýsý için bakteriyolojik inceleme yapýlmasý gerekmektedir (1). Bugün týp fakültelerinde tüberküloz eðitim programý yetersiz olduðundan bu þekilde mezun olup tüberkülozla ilgili eðitim ve kurs programý görmeden verem savaþ dispanserlerinde hizmet verme durumuda olan doktorlarýn taný koymada ve tedavi konusunda bir kýsým hatalý yaklaþýmlarý olabilecektir (11,12). Tüberküloz hastalarýnda hiçbir tanýsal giriþimde bulunmadan tüberküloz tanýsý koymak kabul edilemez ve hatalara yol açmasý kaçýnýlmazdýr. Tüberküloz tanýsý koymak için hekimler tarafýndan fazlaca çaba harcanmazken, hekimlerin çoðu hastalarýna tüberküloz tedavisi baþlamakta çok gayretlidirler (13). Bizim çalýþmamýzda olgularýn çoðuna dispanser doktoru tarafýndan tedavi baþlanmýþtý. Olgularýn sadece 12'sine göðüs hastalýklarý uzmaný bulunan hastanelerde veya diðer bölüm uzmanlarý tarafýndan tedavi baþlanmýþtý. Birçok hastadan balgam muayene-

4 8 Tüberküloz tanýsýnda hatalý radyolojik yaklaþýmlar Talay ve ark Hatalý Þüpheli Doðru Þekil 4. Radyolojik taný yaklaþýmý. si yapýlmamýþtý. Sadece 43 (23) olguda balgam incelemesi yapýlmýþtý. Dispanserde bakteriyolojik inceleme yapýlamýyordu. Bakteriyolojik incelemeler bir özel labaratuvarda yapýlýyordu ve güvenilirliði düþüktü. Dispanserden tedavi baþlanan bir çok olguya yakýnmalarý esas alýnarak tedavi baþlanmýþtý. Hastalarýn grafisi normal olmasýna raðmen öksürük, halsizlik gibi yakýnmalarý ile tüberküloz tanýsý konulup tedavi verilmiþti ve bu hastalarýn bir çoðu 3-4 ay sonra kontrole gelmemiþlerdi.tedavi alan hastalar da uzun süre gereksiz ilaç alma durumunda kalmýþlardý. Çalýþmamýzda hastalarýn sadece 32.1'inin tanýsý doðru olarak konduðu belirlendi. Yurdakul ve arkadaþlarý birinci basamak hekimlerinin tüberküloz ile ilgili bilgi ve tutumlarýna yönelik yaptýklarý çalýþmada hekimlerin 31.4'ü hastalara çatal, kaþýklarýný ayýrmalarýný önermekte, 12.8'i balgam muayenesi dýþýnda bir yöntem ile taný konulabileceði, radyolojik kötüleþme olduðunda 61.4'ü ilaç deðiþikliði yapmaktadýr. Hekimlerin 35.8'i tedavide ülkemizde ve tüm dünyada kullanýlan 6 ve 9 aylýk tedavi dýþýnda bir süre belirtmiþlerdir (14). Doðu Karadeniz Bölgesi'nde hekimlerin tüberküloz tedavisine yaklaþýmlarýnýn incelenmesinde hekimlerin 58.7'si tedaviye üç ilaç ile 26'sý dört ilaç ile baþlamayý uygun görmüþtür. Beþ aylýk tedaviye raðmen tedaviye yanýt alýnmayan hastalarda 3'u tek ilaç eklemeyi yeterli bulmuþ, 22.7'si çocuklarda tüberkülozun tek baþýna INH ile tedavi edilebileceðini, 28.9'u da tüberkülozun gebelik sýrasýnda tedavi edilmemesi gerektiðini belirtmiþlerdir (15). Bunlarýn aksine Ege bölgesinde yapýlan bir çalýþmada verem savaþ dispanser hekimlerinin tüberkülozun taný ve tedavisine yaklaþýmlarý birçok yönden olumlu bulunmuþtur (16) Sonuç olarak: 1. Çalýþmamýz tek bir dispanserde sýnýrlý sayýda olguda yapýldýðýndan özellikle bu konumda olan dispanserlerdeki olgular ve dosyalar incelenerek daha geniþ alanda çalýþmalar yapýlmasý faydalý olacaktýr. 2. Göðüs hastanesi bulunan il ve ilçelerde veya göðüs hastalýklarý anabilim dalý bulunan üniversite hastanesi olan illerde verem savaþ dispanserleri bu hastanelerle bilgi alýþveriþinde bulunabilmekte, hastalarýný hastaneye sevk edip taný konmasýný saðlayabilmektedirler. Uzman hastane konumunda olmayan bölgelerdeki dispanserlerde bütün sorumluluk dispanserdeki pratisyen doktoruna kalmakta, bir de sorumlu doktor tüberküloz konusunda eðitim, kurs görmemiþse hatalý taný koyup tedavi baþlayabilmekte ve hastalarýn bilgilendirilmesinde ve takibinde eksiklikler oluþabilmektedir. Bu þekilde olan dispanserler ile daha yakýn ilgilenilmeli, en yakýn konumda olan üniversite hastanesi veya göðüs hastanesiyle irtibatý saðlanarak hastalarýn ilk tanýlarýnýn bu kurumlarda konulmasý saðlanmalýdýr. 3. Tüberküloz ile savaþta hastanýn, halkýn ve doktorun eðitimi önemlidir (17). Dispanserlerin bazýlarýnda dispanser doktorlarý tüberküloz eðitimi almadan göreve baþlamakta ve görevlerinden alýnýp yada ayrýlýp baþka saðlýk kuruluþlarýna tayin edilmekte yerlerine yeni gelen doktor tüberküloz eðitimi almamýþsa herþeye yeniden baþlamak durumunda kalmaktadýr. Koþullar ne olursa olsun verem savaþ dispanserlerinde tüberküloz eðitimi ve kursu görmemiþ doktorlar görevlendirilmeyerek, görev verilecekse öncesinde eðitim ve kurs almalarý saðlanmalý, zaman içerisinde de deðiþik kurs, konferans ve toplantýlarla bilgiler tazelenmeli ve saðlýk personeli aktif tutulmalýdýr. Bu konuda Saðlýk Bakanlýðý ve bakanlýðýn Verem Savaþ Daire Baþkanlýðý ve ilgili kurum ve dernekler giriþimde bulunup gerekli protokolü hazýrlamalarý konusunda giriþimde bulunulabilir. 4. Merkeze ve bölge labaratuvarýna uzak olan dispanserlerin alt yapýlarý düzeltilerek bakteriyolojik inceleme yababilme olanaðý saðlanmalýdýr. Bu konuda yeterli sayýda deneyimli teknik eleman görevlendirilebilir. 5. Göðüs hastalýklarý ve tüberküloz uzmanlarý ve eðitim almýþ verem savaþ dispanseri doktorlarý dýþýndaki pratisyen veya uzman doktorlar akciðer tüberkülozunu tedavi etmemeliler.

5 Tüberküloz tanýsýnda hatalý radyolojik yaklaþýmlar Talay ve ark. 9 Kaynaklar 1. World Health Organization. Media Centre. Fact Sheet No 14, Revised August Jacobs RF, Starke JR. Tuberculosis in children. In: Bass JB(Ed.) Med Clin North Am 1993; 77(6): Savaþ Ý, Saygun N yýllarý arasýnda Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Göðüs Hastalýklarý ve Tüberküloz Anabilim Dalýnda izlene tüberkülozlu hastalarýn bakteriyolojik olarak deðerlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks 1994; 42(4): Gürses H. Tüberkülozda enfeksiyon ve hastalýk geliþimini etkileyen faktörler. In: Kocabaþ A. Tüberküloz kliniði ve kontrolü. Adana: Çukurova Ünv. Basýmevi, 1991: Bayýndýr Ü. Akciðer tüberkülozunu radyolojisi. In: Kocabaþ A. Tüberküloz kliniði ve kontrolü. Adana: Çukurova Ünv. Basýmevi, 1991: Koçoðlu F. Tüberküloz kontrol programlarý ve ülkemizdeki uygulamalarýn genel bir deðerlendirimi. In: Kocabaþ A. Tüberküloz kliniði ve kontrolü. Adana: Çukurova Ünv. Basýmevi, 1991: Erduran Þ. Dispanserlerin tüberküloz kontrolündeki yeri. In: Kocabaþ A. Tüberküloz kliniði ve konrolü. Adana: Çukurova Ünv. Basýmevi, 1991: Verem savaþý hizmetleri ile ilgili yönergeler. T.C Saðlýk Bakanlýðý Verem Savaþý Dairesi Baþkanlýðý 199: Tüberküloz epidemiyolojisi. In: Iseman MD, çeviren Özkara Þ. Klinisyenler için tüberküloz kýlavuzu. Nobel Týp Kitapevleri, 2: Çalýþýr HC, Ulukavak T, Türker G ve ark. Tüberkülozda tedavi baþarýsýzlýðýna neden olan etkenler. Solunum Hastalýklarý, 1997; 8(2): Menemenli N. Tüberküloz savaþýnda eðitim. In: Kocabaþ A. Tüberküloz kliniði ve kontrolü. Adana: Çukurova Ünv. Basýmevi, 1991: Akkoçlu A. Tüberküloz tedavisinde baþarýsýzlýk nedenleri. In: Kocabaþ A. Tüberküloz kliniði ve kontrolü. Adana: Çukurova Ünv. Basýmevi, 1991: Mirici A. Göðüs Hastalýklarý Hekimlik Uygulamasýnda Hatalar (Malpractice). Toraks Bülteni Ekim Yurdakul AS,Çalýþýr HC, Uçar N ve ark. Birinci Basamak Hekimlerinin Tüberküloz Ýle Ýlgili Bilgi, Tutum ve Davranýþlarý. Solunum Hastalýklarý ; 11: Bülbül Y, Özlü T. Doðu Karadeniz Bölgesinde Hekimlerin Tüberküloz Tedavi Yaklaþýmlarý. Solunum Hastalýklarý 1998; 9(3): Yorgancýoðlu A,Çelik P, Buket N ve ark. Manisa Bölgesi Verem Savaþ Dispanseri Hekimlerinin Tüberküloz Savaþýna Yönelik Anket Sonuçlarý. Ýzmir Göðüs Hastanesi Dergisi 1997; 9(1): Gürses H. Verem savaþ dernekleri ve üniversitelerin tüberküloz kontrolündeki yeri. In: Kocabaþ A. Tüberküloz kliniði ve kontrolü. Adana: Çukurova Ünv. Basýmevi, 1991,