Güncel Klinik K lavuzlarda Hava Ak m Obstrüksiyonu Tan m Ve Birinci Basamakta KOAH Tan s n n Oldu undan Fazla Konulmas

Transkript

1 Eur Respir J 2008; 32: DOI: / Copyright@ERS Journals Ltd 2008 Güncel Klinik K lavuzlarda Hava Ak m Obstrüksiyonu Tan m Ve Birinci Basamakta KOAH Tan s n n Oldu undan Fazla Konulmas T.R.J. Schermer*, I.J.M. Smeele #, B.P.A. Thoonen, A.E.M. Lucas +, J.G. Grootens*, T.J. van Boxem, Y.F. Heijdra ƒ ve C. van Weel* ÖZET: Bu çalışmanın amacı, pratisyen hekimler tarafından spirometri için sevk edilen semptomatik erişkinlerde hava akım obstrüksiyonu için önerilen iki tanım arasında fikir birliği sağlamak, ve bronkodilatör sonrası spirometri yerine bronkodilatör kullanımı öncesi spirometri uygulandığında hava akım obstrüksiyonu oranlarındaki değişikliklerin nasıl olduğunu araştırmaktı. Solunum obstrüksiyonu olan 14,056 erişkinin tanısal spirometri sonuçları analiz edildi. Birinci saniyedeki zorlu ekspiratuvar volüm (FEV 1 )/zorlu vital kapasite (FVC) nin kestirim noktasının sabit 0.70 olarak alınmasıyla, bu oranın cinsiyet- ve yaşa-özgü normal kestirim noktasının alt sınırının kullanılmasının yorumlanmasındaki farklılıklar araştırıldı. Deneklerden, %53 ü kadındı ve %69 u ya halen sigara içen ya da eskiden sigara kullanmış olan kişilerdi. Bronkodilatör sonrası ortalama FEV 1 /FVC oranı erkeklerde 0.73 ve kadınlarda 0.78 idi. Sabit kestirim noktası kullanımının normal kestirim noktası tanımının alt sınırının kullanılmasına göre sensitivitesi %97.9, spesifisitesi %91.2, pozitif prediktif değeri %72.0 ve negatif prediktif değeri %99.5 idi. 50 yaş olan halen sigara içen veya eskiden kullanmış olan alt grupta bu değerler sırası ile, %100, 82.0, 69.2 ve 100 idi. Sabit kestirim noktası kullanılarak yalancı pozitif tanıların oranı yaşla birlikte artıyordu. Bronkodilatör öncesi hava akım obstrüksiyonunun, 50 yaşında halen sigara içen ya da eskiden sigara kullanmış deneklerdeki pozitif prediktif değeri %74.7 idi. Güncel klinik kılavuz-ile önerilen sabit 0.70 birinci saniye zorlu ekspiratuvar volumü /zorlu vital kapasite kestirim noktası, birinci basamakta orta yaşlı ve yaşlı hastalarda obstrüksiyonun belirgin şekilde olduğundan daha fazla KOAH tanısı konulmasına yol açmaktadır. Bronkodilatör öncesi spirometri kullanımı, birinci basamakta yanlış pozitif obstrüksiyon yorumlarının yüksek oranda olmasına yol açmaktadır. ANAHTAR SÖZCÜKLER: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, diagnostikler, akciğer fonksiyonu ölçümleri, birinci basamak Kronik obstrüktif akci er hastal (KOAH) temel olarak sigara içiminden kaynaklanan bir solunum hastal olup ilerleyici nitelikte ve tam olarak geri dönüflü olmayan hava ak m obstrüksiyonu ile karakterizedir [1]. 40 yafl üstü yetiflkinlerde KOAH için popülasyon prevalans n n dünya çap nda %11-26 aras nda oldu u tahmin edilmektedir [2]. KOAH hastalar n n ço unun birinci basamakta teflhis edilmesi ve tedavilerine bafllanmas nedeniyle, zaman nda tan koyulmas ve ard ndan evreleme yap lmas, hava ak m obstrüksiyonunun varl ve fliddetinin do rulanmas için spirometri yap lmas n gerektirmektedir [3]. Hastada, akci erlerden at labilen en yüksek hacme göre en yüksek hava ak m de erinde orant s z düflüfl görüldü ünde, KOAH da hava ak m obstrüksiyonu mevcut demektir [4]. Güncel KOAH k lavuzlar nda birinci [5, 6] ve ikinci [1, 7, 8] basamak için olan önerilere göre, bu durum, birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (FEV 1 )/zorlu vital kapasite (FVC) oran n n ölçümü ile belirlenmektedir. K lavuzlarda, kiflinin cinsiyeti ve yafl na bak lmaks z n hava ak m obstrüksiyonu varl karar n n verilmesinde, istisnas z olarak FEV 1 /FVC oran n n kestirim noktas olarak sabit 0,70 de eri önerilmektedir. Ancak yafllanman n her iki cinsiyette de solunum fonksiyonunu etkileyen postural ve fizyolojik de iflikliklere neden oldu u kan tlanm flt r [9]. Sigara içmeyen sa l kl kiflilerde yap lm fl baz çal flmalar anormal AFFILIATIONS Depts of *General Practice, and ƒlung Diseases, Radboud University Nijmegen Medical Centre, Nijmegen, #General Practice Laboratory Foundation Etten-Leur/Breda, Etten-Leur, General Practice Laboratory East, Velp, +Eindhoven Diagnostic Centre, Eindhoven, Eindhoven, and Dept of Lung Diseases, Franciscus Hospital, Roosendaal, The Netherlands. CORRESPONDENCE T.R.J. Schermer Dept of General Practice - 117/HAG Radboud University Nijmegen Medical Centre P.O. Box HB Nijmegen The Netherlands Fax: T.Schermer@hag.umcn.nl Received: December Accepted after revision: May STATEMENT OF INTEREST Statements of interest for T.R.J. Schermer and C. van Weel, and the study itself can be found at statements.shtml European Respiratory Journal Print ISSN Online ISSN C LT 3 SAYI 3 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

2 FEV 1 /FVC oran için kestirim noktas n n asl nda kiflinin cinsiyeti ve yafl na ba l oldu unu göstermektedir [10-12]. Bu nedenle FEV 1 /FVC oran için 0,70 de erindeki sabit kestirim noktas n n kullan m, orta yafll ve yafll erkek ve kad nlar n önemli bir bölümünün yanl fl olarak KOAH olarak de erlendirilmesine yol açabilir. Gerçekten bu durum, çeflitli genel toplum çal flmalar nda gösterilmifltir [13-18]. T pta herhangi bir fizyolojik veya biyokimyasal göstergedeki kestirim noktas n n normal fonksiyonu anormal olandan güvenilir flekilde ay rt etmesi gereklili i göz önüne al nd nda, tek beden hepsine uyar yaklafl m ile herkes için FEV 1 /FVC oran nda tek bir sabit kestirim noktas kullanmak uygun görünmemektedir. FEV 1 /FVC oran için, uygun bir referans popülasyonunda gözlenen normalin alt s n r n (NAS) temel alan bir tan m bilimsel aç dan makul görülmekte ve bu oran n cinsiyet ve yafla ba ml olmas nedeniyle tercih edilmektedir [4]. lk KOAH tan s genellikle birinci basamakta kondu undan, hava ak m obstrüksiyonunun olup olmad na karar verirken hangi tan m n kullan laca özellikle pratisyen hekimler (PH) için önemlidir. Eski içicilerde veya halen sigara içmekte olanlarda s kl kla bulunan kalp yetmezli i gibi,yandafl hastal klar göz önüne al nd nda [19], uygunsuz bir kestirim noktas n n kullan lmas, yanl fl tan olas l n ve buna ba l olarak, sa l k harcamalar nda potansiyel olarak önlenebilir masraflar art rmaktad r. Bu çal flman n amac, solunum flikayetleri olan ancak daha önce kronik akci er hastal teflhisi almam fl, spirometri için PH leri taraf ndan birinci basamak tan merkezine sevk edilen kiflilerde, hava ak m obstrüksiyonu (FEV 1 /FVC için klinik k lavuzda önerilen sabit kestirim noktas na karfl NAS kestirim noktas ) için önerilen iki tan m ile beklenen FEV 1 ölçümüne dayal hastal k a rl k düzeyi aras ndaki uyumu karfl laflt rmakt. Ayr ca bu çal flmada, bu popülasyonda bronkodilatör sonras spirometrik de erler yerine bronkodilatör öncesi de erler kullan ld nda, hava ak m obstrüksiyonu oranlar n n nas l de iflti i araflt r lm flt r. YÖNTEMLER Çal flma Popülasyonu Bu çal flma, 1997 y l ndan bu yana Hollanda n n güney-bat s nda >330 PH için bir dizi tan ve sa l k hizmeti (spirometri dahil) veren bölgesel birinci basamak tan merkezi olan Etten-Leur/Breda Pratisyen Hekimler için Laboratuar Kurumunda (Etten-Leur, Hollanda; SHL) elde edilen tüm spirometrik sonuçlara (Ekim 2001 ile May s 2007 aras nda) dayanmaktayd. Respiratuvar semptomlar veya di er problemler nedeniyle, PH in spirometri yap lmas n gerekli görmesine ba l olarak KOAH veya ast m flüphesi ile PHler hastalar tan sal spirometri için SHL ye sevk etmektedir. SHL y lda ~5,000 spirometrik test uygulamaktad r. Testlerin yaklafl k yar s tan sal amaçl olup, di er yar s KOAH veya ast ml hastalar n düzenli takibinin bir parças olarak yap lmaktad r. Her görüflme s ras nda standart format kullan larak, spirometrik bulgular ile demografik (cinsiyet ve yafl), antropometrik (boy ve kilo) bilgiler ve t bbi öykü (sigara içme al flkanl ve respiratuvar semptomlar [balgam, öksürük, dispne ve son bir y l içindeki alevlenmeler]) kaydedilmektedir. Bu çal flma için, bronkodilatör sonras spirometrik test sonuçlar olan tüm kifliler seçilmifltir. E er bir hasta için iki veya daha fazla spirometrik sonuç mevcut ise sadece ilki bu çal flmada kullan lm flt r. Bunlardan, KOAH tan s alma olas l klar daha fazla oldu u için 50 yafl eski içiciler veya halen sigara içmekte olanlar alt küme olarak seçilmifltir. Radboud Üniversitesi Nijmegen T p Merkezi etik inceleme komitesi (Nijmegen, Hollanda) bu çal flmay onaylam flt r. Retrospektif veri taban analizinde sadece rutin akci er fonksiyon verilerinin kullan lmas ve araflt rmac lar n t bbi hasta kay tlar na veya hastalar n kimlik bilgilerine ulafl m imkân olmamas nedeniyle yaz l bilgilendirilmifl olur al nmam flt r. Hava Ak m Obstrüksiyonunun Ölçümü ve Tan m SHL spirometrik testlerin yap ld 21 farkl bölgede hizmet vermektedir. Bu testleri sertifikal befl akci er fonksiyon teknisyeni uygulamaktad r. Her bir y lda en az 100 spirometrik test uygulamaktad r. Teknisyenler merkezi toplant larda düzenli olarak denetlenmektedir. Tüm bölgelerde kiflisel bilgisayar-tabanl dijital hacim sensörlü spirometreler (SpiroPerfect ; WelchAllyn, Delft, Hollanda) kullan lmaktad r. Bu spirometre Amerikan Toraks Derne i (ATD) standartlar n karfl lamaktad r [20]. Akci er fonksiyon teknisyenleri daima ayn spirometreyi kullanmakta ve hepsi günlük olarak 1-L lik fl r nga ile yap lan kalibrasyonda standart bir prosedürü takip etmektedir. Test-içi hacim sapmalar n n <%3 olmas gerekmektedir. Hava s cakl ve ortam bas nc ölçülmekte ve vücut s cakl ile ortam bas nç saturasyonu aç s ndan düzeltme yapmak için, bu de erler spirometrik yaz - l ma girilmektedir [20]. Hastaya verilen talimatlar, zorlu ekspiratuar manevralar n kabul edilebilirli i ve testin tekrarlanabilme kriterleri ATD nin önerilerine dayanmaktad r [20]. Bronkodilatör öncesi ve sonras ölçümler kifliler dinlenme halinde otururken Volumatic spacer ile (GlaxoSmithKline, Brentford, UK) dört doz 100 μg l k aerosol fleklinde salbutamol uygulamas ndan önce ve 15 dakika sonra yap lmaktad r. Beklenen FEV1 ve FEV 1 /FVC de- erlerinin belirlenmesinde, Avrupa da yayg n flekilde uygulanan Avrupa Çelik ve Kömür Komitesinin (AÇKK) [12] prediksiyon denklemleri kullan lm flt r. FEV 1 için cinsiyet, yafl ve boya özgü prediksiyon de erlerini hesaplamak için, Hollanda Genel Hekimlik Üniversitesinin mevcut KOAH k lavuzunda Hollanda halk için önerilen [6] 1,08 düzeltme faktörü uygulanm flt r [21]. Analiz Çal flma olgular nda hava ak m obstrüksiyonunun olup olmad - n belirlemek için, bronkodilatör sonras FEV 1 /FVC de erleri kullan ld. Obstrüksiyon için afla daki iki tan m kullan ld. 1 Sabit kestirim noktas tan m : FEV 1 /FVC < 0,70. Bu tan m tüm temel klinik KOAH k lavuzlar nda yer alan tan md r [1, 7, 8]. 2 NAS kestirim noktas tan m : Cinsiyet ve yafla özgü NAS n alt ndaki FEV 1 /FVC de eri. Bu tan m akci er fonksiyon uzmanlar taraf ndan önerilmektedir [4]. Her bir kifli için NAS, ölçülen FEV 1 /FVC de erinden beklenen FEVl/FVC de erinin ç kar lmas ve AÇKK referans popülasyonundan [12] elde edilen rezidüel standart sapma de erine (erkeklerde 0,0717 ve kad nlarda 0,0651) bölünmesiyle belirlenmifltir. NAS tan m na göre, SD skoru <-1,645 oldu unda, hava ak m obstrüksiyonu mevcuttu. Bu da hesaplanan 5 persentile karfl l k gelmektedir. EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C LT 3 SAYI 3 169

3 TABLO 1 Çal flma örnekleminin ve yafll eski içiciler ile halen sigara içmekte olan alt grubun özellikleri Toplam Popülasyon Alt Grup Erkek Kad n Erkek Kad n Kifliler n Yafl y l 54,2±15,2 51,9±15,1 64,5±8,9 61,9±8,3 Yafl aral % y l 7,3 9, y l 13,9 15, y l 18,1 21,4 1,6 2, y l 23,5 23,4 36,4 47, y l 21,0 18,2 34,3 32, y l 13,6 10,1 23,4 15,5 81 y l 2,6 2,1 4,4 2,2 Boy m 1,77±0,08 1,65±0,07 1,75±0,01 1,63±0,06 Sigara içimi % Hiç içmemifl 20,3 35,7 Eski içici 42,8 28,3 62,3 53,0 Halen içen 32,9 32,1 37,7 47,0 Eksik veri 4,0 4,0 Respiratuvar semptomlar % Hareketle iliflkili disp+ 60,4 69,1 64,0 68,8 Nokturnal dispne 21,3 24,6 19,4 22,0 Öksürük 66,3 73,6 67,2 73,1 Balgam 61,5 59,2 62,9 60,9 Son bir y l içindeki 37,6 47,1 35,8 47,7 alevlenme(ler) FEV 1 B.dilatör öncesi L 2,83±0,98 2,18±0,70 2,35±0,81 1,77±0,57 B.dilatör sonras L 3,00±0,98 2,31±0,70 2,50±0,81 1,87±0,56 B.dilatör sonras % 77,3±18,3 81,5±17,5 72,4±19,6 75,7±19,5 beklenen FVC B.dilatör öncesi L 3,97+1,06 2,87±0,77 3,49±0,91 2,47±0,62 B.dilatör sonras L 4,09±1,03 2,94±0,75 3,62±0,88 2,55±0,60 B.dilatör sonras % bek. 83,0-±14,2 83,6±13,9 80,7±15,3 81,6±15,1 FEV 1 /FVC B.dilatör öncesi 0,70±0,13 0,75±0,11 0,67±0,13 0,71±0,12 B.dilatör sonras 0,73±0,13 0,78±0,11 0,68±0,13 0,73±0,12 Aksi belirtilmedikçe veriler ortalama±sd fleklinde verilmektedir, disp: dispne; FEV 1 : birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim; B.dilatör: bronkodilatör; FVC: zorlu vital kapasite; % bek: % beklenen. #: 6,016?50 yafl eski içici veya halen sigara içmekte olanlar; çal flma kiflilerinin rastgele %15 i (n=2,100); +: BK T bbi Araflt rma Konseyinin ölçe inde 2 Hava ak m obstrüksiyonun fliddetinin belirlenmesinde de benzer bir ifllem takip edilerek, ya FEV 1 prediksiyon de erinin yüzdesi fleklinde ifade edildi[1, 7, 8] ya da NAS, FEV 1 in [4] referans popülasyonundaki [12] da l m na göre ifade edildi. Son olarak, hava ak m obstrüksiyonunun varl ve fliddetini karfl laflt rmak için sabit FEV 1 /FVC kestirim noktas ve FEV 1 s n fland rmas n n beklenen yüzdesi (yok, hafif ve orta-çok fliddetli obstrüksiyon) bir tarafta, FEV 1 /FVC de erinin NAS ve FEV 1 di er tarafta olacak flekilde 3x3 tablolar oluflturuldu. fiekil 1. Semptomatik a) erkeklerde (n=6,597); ve b) kad nlarda (n=7,459) birinci saniyedeki zorlu ekspiratuvar hacim (FEV 1 )/zorlu vital kapasite (FVC) oran ile yafl aras ndaki iliflki. Yatay k rm z çizgi kronik obstrüktif akci er hastal için tüm temel klinik k lavuzlarda FEV 1 /FVC için önerilen sabit 0,70 kestirim noktas - n göstermektedir [1,5,6,8]; siyah çapraz çizgi s ras yla sigara içmeyen sa l kl erkek ve kad nlar için normalin alt s n r n göstermektedir. Yeflil yuvarlaklar: gerçek pozitif (her iki tan ma göre hava ak m obstrüksiyonu oldu u kabul edilen kifliler); siyah yuvarlaklar: gerçek negatif; k rm z yuvarlaklar: yanl fl pozitif (hava ak m obstrüksiyonunun varl aç s ndan uyumsuz sonuçlar elde edilen kifliler); mavi yuvarlaklar: yanl fl negatif NAS tan m, hava ak m obstrüksiyonunun de erlendirilmesinde alt n standart kabul edilerek [4] sabit FEV 1 /FVC oran n n sensitivite, spesifisite, pozitif ve negatif prediktif de eri [22] ve %95 güven aral klar (CI) hesapland. Bu hesaplamalar için belirli bir tan ma göre obstrüksiyonu olan tüm kifliler (obstrüksiyon fliddeti ne olursa olsun, hafif veya orta-çok fliddetli obstrüksiyon gibi) birlefltirilmifltir. Hava ak m obstrüksiyonunun gösterilmesinde alt n standarda yani bronkodilatör sonras spirometriye k yasla, bronkodilatör öncesi spirometri kullan m için yukar da bahsedilen tan sal test özellikleri de (sensitivite, vb) hesaplanm flt r. BULGULAR Çal flma Popülasyonu Birinci basamak laboratuar veri taban nda PH leri taraf ndan akci er fonksiyon testi için sevk edilen 21 yafl 14,056 kifli için spirometri bulgular mevcuttu. Bu çal flma popülasyonundaki 170 C LT 3 SAYI 3 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

4 kad n ve erkeklerin demografik özellikleri ve akci er fonksiyonlar Tablo 1 de gösterilmektedir. Erkeklerin ortalama±sd yafl (54,2±15,2) kad nlara göre daha yüksekti (51,9±15,1 y l). Tüm kiflilerin %69,1 i eski içici veya halen sigara içen kiflilerdi. Bronkodilatör öncesi FEV 1 /FVC oran erkeklerde 0,73±0,13 ve kad nlarda 0,78±0,11 fleklindeydi. Sigara içme öyküsü olan 50 yafl kifli alt grubu 3,473 erkek (%57,7) ve 2,543 kad ndan oluflmaktayd ve ortalama (±SS) yafllar 63,4±8,8 idi (tablo 1). Bunlardan 1,308 erkek ve 1,195 kad n (alt grubun %41,6 s ) halen sigara içmekteydi. Bronkodilatör sonras FEV 1 /FVC oran erkeklerde 0,68±0,13 ve kad nlarda 0,73±0,12 idi. Alt gruptaki kad nlara k yasla, bronkodilatör sonras FEV 1 de eri erkeklerde daha düflüktü (72,4±19,6 ya karfl beklenen %75,7±19,5). Bronkodilatör Sonras Hava Ak m Obstrüksiyonunun Da l m fiekil 1 de FEV 1 /FVC oran ile çal flma örneklemindeki kad n ve erkeklerin yafl aras ndaki iliflki gösterilmektedir. Her iki grafik de, kiflilerin artan yafl ile birlikte hava ak m obstrüksiyonunun iki tan m aras ndaki uyumsuzlu un artt n aç kça göstermektedir. Grafikler ayr ca, özellikle 40 yafl alt kad nlarda FEV 1 /FVC oran için sabit kestirim noktas kullan m n n az miktardaki kiflide hatal flekilde hava ak m obstrüksiyonu olmad n gösterirken, cinsiyet ve yafla özgü NAS de erleri obstrüksiyon oldu unu göstermektedir. 50 yafl eski içici veya halen sigara içmekte olan kifli alt grubunda böyle bir durum gözlenmemifltir (flekil. 2). Bronkodilatör Sonras Hava Ak m Obstrüksiyonu Tan mlar Aras ndaki Fikir Birli i Tablo 2 de hava ak m obstrüksiyonu için sabit FEV 1 /FVC kestirim noktas ile NAS kestirim noktalar aras ndaki uyum ve uyumsuzluk gösterilmektedir. Tüm erkek ve kad nlar n verileri birlikte de erlendirildi inde, NAS kestirim noktas tan m na görece sabit kestirim noktas n n sensitivitesi %97,9 (%95 CI %97,7-98,1), spesifisitesi %91,2 (%95 CI %90,7-91,7), pozitif prediktif de eri %72,0 (%95 CI %71,3-72,7) ve negatif prediktif de eri %99,5 (%95 CI %99,4-99,6) fleklindeydi. 50 yafl eski içici ve halen sigara içmekte olan kifli alt grubunda iki tan m aras ndaki uyum tablo 3 de gösterilmektedir. Bu alt grupta NAS kestirim noktas tan m na görece sabit FEV 1 /FVC kestirim noktas n n sensitivitesi %100, spesifisitesi %82,0 (%95 CI %81,0-83,0), pozitif prediktif de eri %69,2 (%95 CI 68,0-70,4) ve negatif prediktif de eri %100 fleklindeydi. fiekil 3 de tüm çal flma örneklemi için sabit kestirim noktas n n tan m n n yaflla iliflkili gerçek pozitif, yanl fl pozitif, gerçek negatif ve yanl fl negatif oranlar gösterilmektedir. 30. yafltan itibaren hava ak m obstrüksiyonu için yanl fl pozitif tan oranlar nda sabit bir art fl vard yafl tabakas ndaki kifliler için sabit kestirim noktas tan m na göre yanl fl pozitif tan oran tüm pozitif tan lar n %8,9 uydu (%95 CI %7,7-10,1). Di er yafl tabakalar nda sabit kestirim noktas tan m kullan larak yanl fl pozitif tan - lar n oran yafl aras nda %15,5 (%95 CI %14,2-16,8), yafl aras nda %23,9 (%95 CI %22,4-25,4), yafl aras nda %33,2 (%95 CI %31,0-35,4), yafl aras nda %38,7 (%95 CI %35,7-41,7) ve 81 yafl için %42,7 (%95 CI %37,3-48,1) fleklindeydi (Ki-Kare testi ile p<0,001). fiekil 2. Pratisyen hekimleri taraf ndan spirometri için sevk edilen 50 yafl eski içici veya halen sigara içmekte olan kiflilerde birinci saniye zorlu ekspiratuvar hacim (FEV 1 )/zorlu vital kapasite (FVC) oran ile yafl aras ndaki iliflki: a) erkekler (n=3,473); ve b) kad nlar (n=2,543). Yatay k rm z çizgi kronik obstrüktif akci er hastal için tüm temel klinik k lavuzlarda FEV 1 /FVC için önerilen sabit 0,70 kestirim noktas n göstermektedir [1, 5, 6, 8]; siyah çapraz çizgi s ras yla sigara içmeyen sa l kl erkek ve kad nlar için normalin alt s n r n göstermektedir. Yeflil yuvarlaklar: gerçek pozitif (her iki tan ma göre hava ak m obstrüksiyonu oldu u kabul edilen kifliler); siyah yuvarlaklar: gerçek negatif; k rm z yuvarlaklar: yanl fl pozitif (hava ak m obstrüksiyonunun varl aç s ndan uyumsuz sonuçlar elde edilen kifliler). fiekil 4 de toplam çal flma popülasyonunda teflhis tan m ve yafl grubuna göre bronkodilatör sonras hava ak m obstrüksiyonu prevalans gösterilmektedir. Bronkodilatör Öncesi Spirometriye Karfl Bronkodilatör Sonras Spirometri ile Hava Ak m Obstrüksiyonu Tablo 4 de sabit kestirim noktas tan m için (yani, FEV 1 /FVC < 0,70 e karfl FEV 1 /FVC 0,70) bronkodilatör öncesi ve sonras hava ak m obstrüksiyon oranlar aras ndaki uyum ve uyumsuzluk gösterilmektedir. Tüm çal flma popülasyonunda bronkodilatör öncesi gözlenen hava ak m obstrüksiyonunun sensitivitesi %94,5 (%95 CI %94,1-94,9), spesifisitesi %89,0 (%95 CI %88,5-%89,5), pozitif prediktif de eri %74,7 (%95 CI %74,0-75,4) ve negatif prediktif de- eri %97,9 (%95 CI %97,7-98,1) fleklindeydi. 50 yafl eski içici veya halen sigara içmekte olan kiflilerin alt grubunda karfl gelen rakamlar s ras yla %94,6 (%95 CI %94,0-%95,2), %87,4 (%95 CI %86,6-88,2), %84,2 (%95 CI %83,3-85,1) ve %95,8 (%95 CI %95,3-96,3) fleklindeydi (veriler gösterilmemifltir). EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C LT 3 SAYI 3 171

5 TABLO 2 Tan mlar n obstrüksiyon derecesine göre karfl laflt r lmas NAS kestirim Toplam Orta-çok fliddetli Hafif + Hiçbiri Sabit kestirim Orta-çok fliddetli ƒ Hafif ## Hiçbiri Toplam NAS: normalin alt s n r (SD skoru <-1,645). # : tüm kiflilerde bronkodilatör sonras birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (FEV 1 )/zorlu vital kapasite (FVC) oran ve FEV 1 e dayal olarak (n=14,056); : FEV 1 /FVC < NAS ve FEV 1 <NAS; + : FEV 1 /FVC<NAS ve FEV1 NAS; : FEV1/FVC NAS; : FEV1/FVC <0,70 ve FEV 1 <%80 beklenen de er; ## : FEV 1 /FVC <0,70 ve FEV 1 >%80 beklenen; : FEV1/FVC 0,70 TABLO 3 Yafll eski içici ve halen sigara içmekte olan kifli alt grubunda tan mlar n obstrüksiyon derecesine # göre karfl laflt r lmas NAS kestirim Toplam Orta-çok fliddetli + Hafif Hiçbiri ƒ Sabit kestirim Orta-çok fliddetli ## Hafif Hiçbiri Toplam NAS: normalin alt s n r (SD skoru <-1,645). # : tüm kiflilerde bronkodilatör sonras birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (FEV 1 )/zorlu vital kapasite (FVC) oran ve FEV 1 e dayal olarak; : 50 yafl 6,016 eski içici veya halen içmekte olan kifli; +: FEV 1 /FVC<NAS ve FEV 1 <NAS; : FEV1/FVC<NAS ve FEV 1 NAS; : FEV 1 /FVC NAS; ## : FEV 1 /FVC <0,70 ve FEV 1 <%80 beklenen de er; : FEV 1 /FVC <0,70 ve FEV 1 %80 beklenen; ++ : FEV 1 /FVC 0,70. fiekil 3. Pratisyen hekimleri taraf ndan spirometrik test için sevk edilen 14,056 erkek ve kad nda sabit kestirim noktas olarak 0,70 birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim/zorlu vital kapasite oran alt n standart olan cinsiyete ve yafla özgü normalin alt s n r kestirim noktas ile karfl laflt r ld nda, hava ak m obstrüksiyonunun s n fland r lmas ndaki uyum ve uyumsuzluk. : yanl fl pozitif; gerçek pozitif; gerçek negatif; yanl fl negatif TARTIfiMA Bu çal flmada, daha önceden kronik akci er hastal tan s almam fl ve PHleri taraf ndan tan sal spirometri için sevk edilmifl genifl bir popülasyonda, önerilen FEV 1 /FVC bazl iki farkl hava ak m obstrüksiyonu tan m n n tan sal sonuçlar karfl laflt r lm flt r. Mevcut bulgular, kiflilerin yafl artt kça FEV 1 /FVC için yayg n flekilde önerilen sabit kestirim noktas ile bu oran n cinsiyet ve yafla özgü NAS kestirim noktas aras ndaki uyumsuzlu un daha belirgin hale geldi ini göstermektedir. Sabit oran tan m n n negatif prediktif de erinin çok yüksek olmas na ra men (tüm örneklem için %99,4, KOAH olas l yüksek olan eski içici ve halen sigara içmekte olan kifli alt grubunda %100) sabit oran n pozitif prediktif de eri yetersizdi (genel grupta %72,0, bahsedilen alt grupta %69,2). Spirometrinin obstrüksiyonun do rulanmas nda (obstrüksiyonun d fllanmas yerine) bir tan arac olarak kullan lmas nedeniyle, bu prediktif de erler yeterli de ildir. Orta yafll ve yafll eski içici veya halen sigara içmekte olan kiflilerde FEV 1 /FVC oran için sabit kestirim noktas kullan ld nda, hava ak m obstrüksiyonu olan tüm kiflilerin en az ndan bir çeyre inin cinsiyet ve yafl hesaba kat ld nda yanl fl pozitif olarak kabul edilmesi gerekmektedir. Bu bulgunun PHlere respiratuvar semptomlar ile gelen hastalar n tan yorumlar nda baz etkileri vard r ve sonuç olarak hatal flekilde KOAH tan s alan ve buna göre tedavi edilen kiflilerde istenmeyen sonuçlar do urabilir. Tersine günlük hayatta, özellikle normal ve anormal fonksiyon aras ndaki s n r alanda daima yanl fl pozitif ve yanl fl negatif sonuç riski oldu unun anlafl lmas önemlidir. Hastalar n dikkatlice takip edilmesi ve ilk bulgular n do rulanmas ile bunun üstesinden gelinebilir. Bu çal flma popülasyonunda hava ak m obstrüksiyonunun gösterilmesi için bronkodilatör öncesi spirometri yerine bronkodilatör sonras spirometri kullan m sensitivite ve negatif prediktif de er aç s ndan kabul edilebilir sonuçlar al nmas na, spesifisite ve özellikle pozitif prediktif de er aç s ndan daha l ml sonuçlar n al nmas na neden olmufltur; tüm semptomatik kiflilerde FEV 1 /FVC oran için sabit kestirim noktas kullan ld nda yanl fl pozitif yorum oran %25,3 ve 50 yafl eski içici ve halen sigara içmekte olan kifli alt grubunda %15,8 düzeyindeydi. Yap lan 172 C LT 3 SAYI 3 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

6 önceki genel popülasyon çal flmalar nda da hava ak m obstrüksiyonunun benzer flekilde mevcut olandan daha yüksek oranlarda tahmin edildi i bildirilmifltir [23, 24]. Mevcut Literatür ile Karfl laflt rma FEV 1 /FVC oran için rastgele 0,70 sabit kestirim noktas n n seçimi olas l kla Kronik Obstrüktif Akci er Hastal için Global nisiyatifin (GOLD) 2001 deki ilk work-shop bildirisinden kaynaklanmaktad r [7]. Yay nlanmas ndan bu yana GOLD k lavuzu Ulusal Sa l k ve Klinik Mükemmelik Enstitüsü nün k lavuzu dahil, dünya çap ndaki di er birçok KOAH k lavuzu için ç k fl noktas olmufltur [1]. Ancak GOLD in 2001 deki work-shop bildirisi zaten hava ak m obstrüksiyonu için önerilen s n fland rma sisteminin pratik uygulamay hedefleyen bir yaklafl m olup yaln zca bir e itim arac olarak ele al nmas gerekti ini belirtmifltir [7]. Güncellenmifl GOLD k lavuzunda (2006) yazarlar FEV 1 /FVC oran için sabit kestirim noktas n n (ve KOAH fliddet evrelemesi için FEV 1 in beklenen yüzde kestirim noktas ) basit olmas amac yla önerildi i ve sabit 0,70 de erinin kullan lmas ile mevcut olandan daha fazla say da yafll hastan n KOAH tan s almas na yol açabilece ini vurgulamaktad r. Bu çal flman n yazarlar n n bak fl aç s na göre FEV 1 /FVC oran için ay rt etmeksizin sabit 0,70 kestirim noktas kullan m n n yafl e ilimi yüzünden sorun yaratt, orta yafll ve yafll kiflilerin kabul edilemez derecede büyük k sm nda hava ak m obstrüksiyonu aç s ndan yanl fl tan ya neden olabildi ini gösteren birçok farkl popülasyon çal flmas ndan [13-18] elde edilmifl yeterli bilimsel delil mevcuttur. PH leri taraf ndan tan sal spirometrik test için sevk edilen kiflilerin gerçek hayat verileri bu varsay m do rulamaktad r. Sabit FEV 1 /FVC oran kestirim noktas n n kullan m hava ak m obstrüksiyonu tan mlamas nda bariz flekilde en rahat yol olmas na ra men, bu basitlik ile KOAH n n temel tan kriterleri aç s ndan yanl fl pozitif sonuç oran n n yüksek olmas aras ndaki dengesizlik, bu yaklafl m n yeniden gözden geçirilmesine neden olacakt r [25]. fiekil 4. Tüm çal flma popülasyonunda (n=14,056) yafl grubuna ve teflhis tan - m na göre bronkodilatör sonras hava ak m obstrüksiyonunun prevalans. : sabit birinci saniye zorlu ekspiratuar hacim (FEV 1 )/zorlu vital kapasite (FVC) oran n n kestirim noktas <0,70; : FEV 1 /FVC <0,70 art FEV 1 ; %50 beklenen (Kronik Obstrüktif Akci er Hastal için Global nisiyatif evreleri II-IV); : FEV 1 /FVC <%88 erkeklerde beklenen de er ve <%89 kad nlarda beklenen de er; FEV 1 /FVC oran n n normalin alt s n r ndaki kestirim noktas. TABLO 4 Çal flman n tüm kiflilerinde bronkodilatör öncesi ve sonras hava ak m obstrüksiyon oranlar aras ndaki uyum ve uyumsuzluk* Bronkodilatör sonras FEV1/FVC Toplam Obstrüksiyon var Obstrüksiyon yok+ Bronkodilatör öncesi FEV 1 /FVC Obstrüksiyon var Obstrüksiyon yok Toplam Veriler n olarak gösterilmektedir. FEV 1 : birinci saniye zorlu ekspiratuvar hacim; FVC: zorlu vital kapasite. #: n=14,056; : FEV 1 /FVC <0,70; +: FEV 1 /FVC 0,70. Yeni bir çal flmada NAS tan m ile normal ancak sabit oran kullan ld nda obstrüktif olarak s n fland r lan kiflilerin ölme olas - l n n ve takip s ras nda KOAH nedeniyle hastaneye yat fl ihtimalinin daha yüksek oldu u gösterilmifltir [26]. Bunun ilginç bir gözlem olmas na ra men bu çal flma gerçek bir tart flmadan köken almaktad r çünkü kronik solunum problemlerinin teflhis edilmesinde yer alan çal flmalar ile hava ak m obstrüksiyonunun gösterilmesi, mortalite ve hastaneye yat fl n prediksiyonu için akci er fonksiyon ölçümlerinin kullan lmas ndan oldukça farkl d r [27]. Solunum fonksiyonunu etkileyen (kalp yetmezli i gibi) di er faktörlerin bu hastalardaki yüksek mortalite ve hastaneye yat fl riskinden sorumlu olmas olas d r. Sabit FEV 1 /FVC tan m na göre hafif obstrüksiyonu olan KOAH hastalar egzersiz kapasitesi aç s ndan anlaml fizyolojik k s tl l k göstermekte [28], bu da akci er fonksiyonundaki hafif bir anormalli in bile baz durumlarda önemli olabilece i ihtimalini ortaya ç karmaktad r. Bu da hava ak m obstrüksiyonunu (hafif) tan mlarken cinsiyet ve özellikle yafl n hesaba kat lmas için daha fazla neden yaratmaktad r. Üstünlükler ve K s tl l klar Bu çal flma, yazarlar n bildi i kadar ile, birinci basamak popülasyonunda genifl bir yafl aral ndaki bronkodilatör sonras spirometrik bulgular n analiz edildi i ilk çal flmad r. PH ler kendilerine kronik solunum problemini iflaret eden semptomlar ile baflvuran kiflilerde, tan süreçlerinin bir parças olarak spirometri endikasyonu belirlemifltir. Yeni yay nlanan popülasyon tarama çal flmalar n n [15-18] aksine, bu çal flmadaki kiflilerde altta yatan kronik respiratuvar hastal k oran yüksekti ve spirometrinin birinci basamakta uyguland kifli grubunu do ru flekilde yans tmaktayd. Bu çal flman n s n rl l klar ndan biri, mevcut standartlara göre spirometrik test kalitesinin kontrol edilememesiydi [29]. Aksine, düflük kaliteli spirometrik testler de neticede yorumlanmaktad r ve kötü test performans hava ak m obstrüksiyonunun her iki tan m n n sonuçlar n da eflit flekilde etkileyecektir. Çal flman n son k s tl l, bu çal flman n olgular için daha takip verilerinin olmamas d r; kiflilerde KOAH ta tipik olarak görülen ilerleyici akci er fonksiyon kayb n n olup olmad n sadece zaman gösterebilir. Hava ak m obstrüksiyonunun daha gerçekçi bir tan m üzerinde yeniden düflünürken ak lda tutulmas gereken di er bir durum, hekimlerin ve hemflirelerin referans popülasyon da l mlar na dayal olan yaklafl mlar kavramalar n sa layacak biyois- EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C LT 3 SAYI 3 173

7 tatistik bilgisinden yoksun olabilmeleridir [30]. Bunun aksine t pta osteoporoz için kemik mineral dansite ölçümlerinin ifade edilmesi [31] veya çocuklarda veya ergenlerde zay fl n ya da afl r kilonun de erlendirilmesi [32, 33] gibi NAS yaklafl mlar n n kullan ld örnekler mevcuttur. Klinik uygulamada hava ak m obstrüksiyonu için daha geliflmifl bir tan m kullan lacaksa, ça dafl elektronik spirometreler ve spirometrik yaz l m yorumlar destekleyebilir. Piyasada NAS ve/veya SD skorlar n hesaplayan, gösteren ve ç kt s n alan baz spirometreler mevcuttur. Hava ak m obstrüksiyonu için seçilecek tan m n obstrüktif akci- er hastal n n prevalans oranlar üzerinde güçlü bir etkiye sahip oldu unu bilmek önemlidir. Kullan lan tan ma ba l olarak, hava ak m obstrüksiyonu için sabit oran tan m ndaki yafl e iliminin bir sonucu fleklinde, toplum KOAH prevalans oranlar iki, hatta üç kat na ç kabilir [34-36]. fiekil 4 de gösterildi i gibi, mevcut bulgular respiratuvar semptomlar nedeniyle t bbi bak m gerektiren kiflilerde pozitif hava ak m obstrüksiyonu tan oranlar nda benzer art fl göstermektedir. Sonuç Sonuç olarak, kronik obstrüktif akci er hastal teflhisini koyarken hava ak m obstrüksiyonunu göstermede temel tan kriteri olan birinci saniyedeki zorlu ekspiratuvar hacim/zorlu vital kapasite oran n n daha önce bildirilen cinsiyete ve yafla olan ba- ml l, orta yafl ve yafll kiflilerde obstrüksiyonun ola andan fazla teflhis edilmesine yol açmaktad r. Hem erkeklerde hem de kad nlarda yayg n flekilde önerilen birinci saniyedeki zorlu ekspiratuvar hacim/zorlu vital kapasite oran için sabit 0,70 kestirim noktas kullan ld nda, yanl fl pozitif tan oran yaflla birlikte artmaktad r. Popülasyon çal flmalar nda daha önce bildirildi- i gibi bronkodilatör sonras spirometri yerine bronkodilatör öncesi spirometri kullan m, respiratuvar semptomlar ile pratisyen hekimlerine baflvuran kiflilerde hava ak m obstrüksiyonu prevalans n n oldu undan yüksek tahmin edilmesine yol açmaktad r. Kronik obstrüktif akci er hastal tan s spirometrik testten daha fazlas n (semptomlar, sigara içim öyküsü ve ek tan testleri) gerektirmesine ra men, hava ak m obstrüksiyonunun uygun referans popülasyonundaki normalin alt s n rlar na dayal olarak tan mlanmas, yanl fl pozitif yorum oranlar n azaltabilir. Kronik obstrüktif akci er hastal, tan n n dayanaca temel kriterlerin ciddi flekilde de erlendirilmesini gerektiren, büyük, ferdi ve toplumsal yüke sahiptir. ACKNOWLEDGEMENTS The authors wish to express their thanks to the lung function technicians of the General Practice Laboratory Foundation Etten-Leur/Breda (Etten-Leur, the Netherlands; SHL) who performed the spirometric tests, and to H. van Meelis (Radboud University Nijmegen Medical Centre, Nijmegen, the Netherlands) and M. Louisa and A. de Been (SHL) for extracting the spirometric and medical history data from the SHL databases. The authors also appreciate the statistical advice of R. Akkermans (Dept of General Practice, Radboud University Nijmegen Medical Centre). KAYNAKLAR 1 National Institute for Clinical Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease: national clinical guideline for management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax 2004; 59: Suppl. I, il-i Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD study): a population-based prevalence study. Lancet 2007; 370: Poels PJ, Schermer TR, van Weel C, Calverley PM. Spirometry in chronic obstructive pulmonary disease. BMJ 2006; 333: Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir f 2005; 26: Bellamy D, Bouchard J, Henrichsen S, et al. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) guidelines: management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Prim Care Respir J 2006; 15: Smeele IJM, van Weel C, van Schayck CP, et al. NHG standaard COPD. Tweede herziening. [NHG standard on COPD. Second revision.]. Huisarts Wet 2007; 50: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Executive Summary. asp7u= 2&12=l&intld=996 Date last updated: January Date last accessed: January 7, Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ ERS position paper. Eur Respir f 2004; 23: Janssens JP, Pache JC, Nicod LP. Physiological changes in respiratory function associated with ageing. Eur Respir f 1999; 13: Enright PL, Kronmal RA, Higgins M, Schenker M, Haponik EF. Spirometry reference values for women and men 65 to 85 years of age. Cardiovascular health study. Am Rev Respir Dis 1993; 147: Hankinson JL, Odencrantz JR, Fedan KB. Spirometric reference values from a sample of the general U.S. population. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilator flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests European Community for Steel and Coal. Eur Respir J 1993; 6: Suppl. 16, Schmidt CD, Dickman ML, Gardner RM, Brough FK. Spirometric standards for healthy elderly men and women. Am Rev Respir Dis 1973; 108: Milne JS, Williamson J. Respiratory function tests in older people. Clin Sci 1972; 42: Roberts SD, Farber MO, Knox KS, et al. FEV1/FVC ratio of 70% misclassifies patients with obstruction at the extremes of age. Chest 2006; 130: Hardie JA, Buist AS, Vollmer WM, Ellingsen I, Bakke PS, Morkve O. Risk of over-diagnosis of COPD in asymptomatic elderly never-smokers. Eur Respir J 2002; 20: Shirtcliffe P, Weatherall M, Marsh S, et al. COPD prevalence in a random population survey: a matter of definition. Eur Respir J 2007; 30: C LT 3 SAYI 3 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

8 18 Hnizdo E, Glindmeyer HW, Petsonk EL, Enright P, Buist AS. Case definitions for chronic obstructive pulmonary disease. COPD 2006; 3: Rutten FH, Cramer MJ, Grobbee DE, et al. Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur Heart J 2005; 26: American Thoracic Society. Standardization of Spirometry, 1994 Update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: Quanjer PH. SpirXpert. Reference values for adults. Date last accessed: October 1, Knottnerus JA, van Weel C, Muris JW. Evidence base of clinical diagnosis: evaluation of diagnostic procedures. BMJ 2002; 324: Johannessen A, Omenaas ER, Bakke PS, Gulsvik A. Implications of reversibility testing on prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease: a community study. Thorax 2005; 60: Perez-Padilla R, Hallal PC, Vazquez-Garcia JC, et al. Impact of bronchodilator use on the prevalence of COPD in population-based samples. COPD 2007; 4: Enright P, Quanjer P. Spirometry for COPD is both underutilized and overutilized. Chest 2007; 132: Mannino DM, Buist AS, Vollmer WM. Chronic obstructive pulmonary disease in the older adult: what defines abnormal lung function? Thorax 2006; 62: Pellegrino R, Brusasco V, Viegi G, et al. Definition of COPD: based on evidence or opinion? Eur Respir J 2008; 31: Ofir D, Laveneziana P, Webb KA, Lam YM, O'Donnell DE. Mechanisms of dyspnoea during cycle exercise in symptomatic patients with GOLD stage I chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005; 26: Windish DM, Huot SJ, Green ML. Medicine residents' understanding of the biostatistics and results in the medical literature. JAMA 2007; 298: Elders PJM, Leusink GL, Graafmans WC, et al. NHG standaard osteoporose. [NHG standard on osteoporosis.]. Huisarts Wet 2005; 48: Cole TJ, Flegal KM, Nicholls D, Jackson AA. Body mass index cut offs to define thinness in children and adolescents: international survey. BMJ 2007; 335: Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000; 320: Lundback B, Lindberg A, Lindstrom M, et al. Not 15 but 50% of smokers develop COPD? - Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden studies. Respir Med 2003; 97: Schermer TR, Quanjer PH. COPD screening in primary care: who is sick? Prim Care Respir J 2007; 16: Celli BR, Halbert RJ, Isonaka S, Schau B. Population impact of different definitions of airway obstruction. Eur Respir J 2003; 22: EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL C LT 3 SAYI 3 175