ANTİFUNGAL TEDAVİ: YENİ MİLENYUMA

Transkript

1 ANTİFUNGAL + TEDAVİ: YENİ MİLENYUMA

2 + SORU: FB nin pahalı kadrosuna karşınaldığı sonuçlar nasıl açıklanabilir? 1. Teknik adam yetersizliği 2. Oyuncuların şımarması 3. Kulüp başkanı 4. Hakemlerin yanlı tutumu 5. Uğursuzluk veya büyü

3 + SORU: FB Adam Olur mu? 1. Kesinlikle olmaz. 2. Yakın vadede (5 yıl) olmaz. 3. Bu yıltoparlar. 4. Hakemlere göre değişir. 5. FB debirsorunmu var?

4 + SORU: Primer ilgi alanınız 1. Hematoloji / onkoloji 2. İnfeksiyon hastalıkları 3. Mikrobiyoloji 4. Diğer sağlık personeli 5. İlaç firması çalışanı

5 + OLGU 1

6 + 54 yaşında erkek hasta Multiple myelom: 6 ay önce Otolog HSCT - hazırlık Geçirilmiş Tb öyküsü - INH profilaksisi

7 + BK: 200/ mm 3 Vücut ısısı: 38.6 o C Amikasin + sefepim Tedavinin 5. günü ateş Ø Eş zamanlı öksürük

8 +

9 + SORU: Klinisyen Grafi yorumunuz nedir? 1. Normal 2. Anormal

10 + SORU: Klinisyen Bu aşamada ne yaparsınız? 1. Antibakteriyel tedaviye devam, ek tetkike gerek yok 2. Antibakteriyel tedaviye devam, mutlaka CT 3. Antibakteriyel tedaviye devam, radyologa danışırım 4. Antifungal tedavi eklerim

11 + SORU: Radyolog Akciğer grafisinin değerlendirilmesi

12 + SORU: Radyolog Ek tetkik gerekir mi? CT çekilecekse nasılbirct? (eski konvansiyonel, yeni jenerasyon, HRCT, vd.?)

13 +

14 +

15 + SORU: Radyolog CT bulguları ve yorum

16 + SORU: Klinisyen Ne yapmalı? (Hasta Ateşsiz) 1. Antibiyotik tedavisi altında izlerim 2. Antifungal tedavi eklerim. 3. Antibiyotik tedavisini değiştiririm. 4. Biyopsi yaptırırım.

17 + SORU: Radyolog Tanıya yönelik olarak öneriniz?

18 + SORU: Radyolog CT altında iğne iğne aspirasyon biyopsisi bu tip olgularda ne oranda tanısal sonuç veriyor?

19 + SORU: Radyolog Bu hastalarda CT altında ince iğne aspirasyon biyopsisinin komplikasyonları nedir?

20 + SORU: Mikolog Alınan örnekten hangi tetkikler istenmeli?

21 + SORU: Mikolog Yayma: Hangi boyalar? Yayma preparatıntanıda duyarlılığı

22 + SORU: Mikolog Yayma preparatta ayırıcı tanı (mantarların mikroskobik ayrımı mümkün mü?)

23 + SORU: Mikolog Yayma preparatındeğerlendirilmesine yeni gelişmeler var mı?

24 + SORU: Mikolog Kültür Materyel laboratuvara nasıl iletilmeli? Saklama ve transport koşulları Klinisyen-lab işbirliği

25 + SORU: Mikolog Kültür için besiyerleri ve ekim koşulları?

26 + SORU: Mikolog Tanıda kültürün duyarlılığı Kontaminasyon-kolonizasyon sorunu Kültürde yeni gelişmeler ve teknikler

27 + SORU: Mikolog Kültür sonuçlarını ne zamaneldeederiz?

28 +

29 + SORU: Mikolog Yayma raporu?

30 + SORU: Klinisyen Bu aşamada ne yapmalı? 1. Kültür sonucunu beklerim (ateş yok, hasta iyi) 2. Antifungal tedavi eklerim 3. Yayma ve kültürü dikkate almam (ateş yok, hasta iyi)

31

32 + IFI Tedavi Stratejileri Tedavi Hastal k olas ğ E.Şenol enol dan Derece Granülositler Profilaksi -14 Uzak Empirik Olas Pre-emptif PCR Galaktomannan Yüksek olas l kl hastal k Spesifik Kültür Doku Kan tlanm ş Transplantasyon sonras günler // kemoterapi

33 + IFI Tedavi Stratejileri Perfect et al. Oncology 2004;18:5. Hastal Hastal k k yükü Kaba mortalite %60- %90 Hastal k k yok Ateş CT/Anti Antijen Kültürler/ Histopatoloji Sekel Profi filaksi Empirik Pre-empti emptif Tedavi Morbidite/ Mortalite te E.Şenol enol dan

34 +

35 +Nötropenik Hastalarda Pre-emptif emptif Tedavi Maertens J et al. CID 2005;41:1242.

36 + Nötropenik Hastada Empirik vs. Pre-emptif emptif Tedavi Cordonnier C, et al. ISHAM 2006; Paris Empirik (n=150) Pre-emptif emptif (n=143) Sağkal m 147/ /143 İFİ-ilişkili mortalite 3/150 0/143 İFİ 4/150 13/143 P=.02 AF tedavi %66 %46 P<.001

37 + SORU: Klinisyen Hangi antifungal ilacı başlarsınız? 1. Vorikonazol 2. Amfoterisin B lipid formülasyon 3. Posakonazol 4. Caspofungin

38 + In Vitro Spektrum Mantar AMB FCZ ITZ VZ PCZ CF MF AF Candida albicans Candida tropicalis Candida parapsilosis Candida krusei Candida glabrata Cryptococcus neoformans Aspergillus fumigatus Mucor spp Rhizopus spp Fusarium spp

39 İA de VRC vs. AmB-d: Herbrecht et al. NEJM 2002;347:408. Toplam Güvenlik MITT vorikonazol Alınan Hiç tedavi almayan Kesin / yüksek olası aspergillosis yok amfoterisin in B Yanlış randomizasyon hafta: 133 %53 Başar arı %32 Ben De Pauw dan %29 Mortalite %42

40 + İA de VRC vs. AmB-d: Sağkal m Herbrecht et al. NEJM 2002;347: Sağkal m olas l ğ HR = 0.60 (95% CI 0.40 to 0.89), p=0.012 Amfoteris foterisin in B -> RDAT Vorikonazol -> RDAT Gün Ben De Pauw dan

41 +

42 AmbiLoad +

43 + IDSA IA Tedavi K lavuzu, K 2008 Bir çok hastada IA primer tedavisinde Vorikonazol önerilir (A-I). Bazı hastalarda alternatif primer tedavi olarak lipozomal AmB düşünülebilir (A-I). Kurtarma tedavisinde AMB lipid formülasyonlar lasyonları (A-II), posakonazol (B-II), itrakonazol (B-II), kaspofungin (B-II) veya mikafungin (B-II) kullanılabilir. labilir. Bir ilaca refrakter ise başka sınıf s f ilaca geçilmesi veya kombinasyon tedavisi düşünülebilir. d

44 +

45 +

46 + SORU: Mikolog?????

47 + Doku; Aspergillus ile uyumlu mantar hifaları izlendi. Kültür; Aspergillus fumigatus üredi.

48 + SORU: Klinisyen Tedavi süresi ne olmalı? 1. 1 ay 2. 3 ay 3. 6 ay 4. Görüntüleme ve primer hastalığın durumuna göre süre belirlenir.

49 + IDSA, 2008

50 + SONUÇ Hasta 2 hafta intravenöz vorikonazol aldıktan sonra oral vorikonazol altında taburcu edildi, kontrole gelecek.

51 + OLGU 2

52 + 27 yaş, E Hodgkin Hastalığı Nodüler sklerozan tip Allojeneik HSCT sonrası relaps Diyare

53 + Ateş Ø, GVHD? BK: 7,800, PNL %71 Genel durumu kötü, barsak sesleri hiperaktif. Galaktomannan antijen düzeyi: 0.7

54 + Soru: Klinisyen Ne yaparsınız? 1. Antifungal tedavi 2. Tekrar galaktomannan düzeyi 3. CT + galaktomannan tekrarı 4. Hiç bir şey

55 + SORU: Mikolog Galaktomannan antijen testinin tanıdaki yeri nedir?

56 + Toraks CT çekildi.

57

58

59 + SORU: Radyolog CT bulgularınınyorumlanması

60 + SORU: Radyolog CT deki bu bulgular ne oranda invaziv aspergillosis için spesifik?

61 + SORU: Klinisyen Hangi antifungal ilaç? 1. Vorikonazol 2. Amfoterisin B 3. Posakonazol 4. Kaspofungin 5. Kombinasyon

62 Hematolojik Maligniteli IA Hastalarında CSP + VRC Marr KA, et al. CID 2004;39:797 Kanıtlanm tlanmış/yüksek olasılıkl klı IA AMB form. yan ts ts z 31 hasta VRC 16 hasta VRC+ CSP ( ) (2001-)

63 Hematolojik Maligniteli IA Hastalarında CSP + VRC Marr KA, et al. CID 2004;39:797

64 Hematolojik Maligniteli IA Hastalarında CSP + VRC Marr KA, et al. CID 2004;39:797

65 CID 2005;40:1074

66 CID 2005;40:1074 FI na bağlı ölümler Diğer nedenlerden ölümler

67 +

68 + Vorikonazol tedavisi başlandı. Balgam kültüründe Aspergillus flavus.

69 + SORU: Mikolog Balgam kültürünün tanıdaki yeri

70 + SONUÇ GIS GVHD Balgam kültürleri: Dirençli Enterobacter türleri. karbapenem tedavisi başlandı. Yoğun Bakım Ünitesi; Rezervuarlı O2 tedavisi altında hipoksisinin devam etmesi üzerine elektif entübe edildi. Hasta YBÜ de eksitus oldu.

71 + OLGU 3

72 + 53, E Akut myeloblastik lösemi (M1-M2), (Sitozin arabinosid + idarubisin) Nötropenik ateş, antibakteriyel tedavi (Amikasin + sefepim, 4. gün meropenem) Persistan ateş (12.gün) Toraks CT

73 +

74 +

76 + Özet Toraks BT nodüler lezyon, Galaktomannan antijeni: 0.4 Vorikonazol tedavisi başlandı.

77 + GM Testi: Meta-analiz analiz Pfeiffer et al. CID 2006; 42: 1417; Rex et al. CID 2006; 42: çal şma 4000 olgu Eşik değer 5 çalışma: çalışma: çalışma: 1.5 Doğruluk Oranı: Orta düzeyded KANITLANMIŞ İA Duyarlılık: %71 Özgüllük: %89 KANITLANMIŞ+YÜKSEK OLASILIKLI İA Duyarlılık: %61 Özgüllük: %93 Test, hematolojik malignansi veya HSCT olgularında, solid organ transplant olgularına göre g daha yararlı

78 + Vorikonazol: Toplam 12 hafta HRCT kontrol (6. hafta)

79 +

81 + 2. yat ş Relaps: FLAG-ida Nötropenik ateş, Persistan ateş (7.gün) Toraks CT

82 +

83 +

84 +

86 + Özet Nodüler lezyonlar Galaktomannan antijeni: 1.5, 1.7 Vorikonazol tedavisi başlandı.

87 + İzlemde GM: 0.7, 0.4 Vorikonazol 21.gün toraks CT: eski nodüler lezyonlarında kavitasyon

88 + SORU: Mikolog Tedavi izleminde galaktomannan monitörizasyonun yeri?

89 + SORU: Radyolog CT de lezyonların kavitasyonu ne anlama gelir?

90 + SORU: Radyolog Tedavinin erken dönemlerinde CT bulgularında kötüleşme olabilir mi?

91 + IRIS: Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome Micheli MH, et al. Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome in Cancer Patients With Pulmonary Aspergillosis Recovering From Neutropenia: Proof of Principle, Description, and Clinical and Research Implications. Cancer 2007;110: arasında hematolojik malignitesi olan 19 nötropenik hasta. Nötropeninin düzeldiği sırada klinik ve radyolojik kötüleşme, mikrobiyolojik düzelme.

92 + IRIS

93 + Hastanın genel durumu iyi CT eşliğinde kesici iğne biyopsisi

94 +

95 +

96 + SORU: Mikolog Bu preparatlar size konsülte edilse nasıl yorumlarsınız?

97 + SORU: Mikolog Kültür yapılmadı, yapılması gerekir miydi?

98 + SORU: Mikolog Üreme olmaması tanıyı zayıflatırmı?

99 + SONUÇ Vorikonazol tedavisi altında allojeneik HSCT gerçekleştirildi HSCTsonrası toraks CT takibinde yeni lezyon ya da progresyon saptanmadı.

100 +

101 + Nükseden IA Tan m: Daha önceden başarıyla tedavi edilmiş bir hastada aynı Aspergillus suşuyla hastalığın tekrarlaması. Medline taraması: 25 yayın, 239 hasta (10 u hariç hepsi hematolojik malignite)

102 + Nükseden IA Küçük örneklem Farklı tanımlar Retrospektif Reinfeksiyonu relapstan ayırt eden çalışma yok.

103 + Nükseden IA: Patogenez HRCT de saptanamayan (<1mm) odakların kalması ve immunsupresyon sırasında aktivasyon. Antifungallere direnç ve immuntolerans??? Doku nekrozuna bağlı ilaç penektrasyonunun optimal olmaması

104 + Nükseden IA CID 2006;42:1584.

105 + IA Nüksünün Önlenmesi: Sekonder Antifungal Profilaksi Profilaksi + Profilaksi - n=197 n=42 Mortalite %40 Otopsi çok az. Retrospektif ve kontrolsüz

106 + IA Nüksünün Önlenmesi Cerrahi rezeksiyon İmmun sistemi güçlendirici stratejiler (granülosit transfüzyonları, koloni uyaran faktörler)

107 + OLGU 4

108 + 17 Y, Kadın Ailevi hemofagositik sendrom, Still hastalığı Siklosporin 4 mg/kg/gün Prednol 2 mg/kg/gün IVIG 5 mg/kg/gün 2 gün Antibakteriyel ve L-AmB tedavisi almakta (dış merkezde başlanmış).

109 + Sağ yanağında şişlik,kızarıklık Paranazal sinus CT çekildi.

110

112 + SORU: Radyolog Bakteriyel / fungal ayırımı radyolojik olarak yapılabilir mi?

113 + SORU: Radyolog Aspergillus / Zygomycetes ayırımı radyolojik olarak yapılabilir mi?

114 + SORU: Klinisyen Ne yaparsınız? 1. L-AmB devam, 1 ay sonra kontrol CT 2. Vorikonazole geçerim 3. Örnekleme yaptırırım. 4. Acil cerrahi debridman isterim

115 + KBB bölümü- Sinüs örneklemesi yapıldı

116 + SORU: Mikolog Tanı? Zigomikozdan ayırım?

117 + Sinüs doku örneği kültürü: Aspergillus flavus Vorikonazol tedavisine geçildi.

118 + SORU: Mikolog Aspergillus flavus un AmB ve VRC duyarlılığı?

119 + SONUÇ Klinik olarak genel durumu kötü, balgam çıkarımı,ateş PA-Ac grafisi- bilateral infiltrasyon Balgam kültürü; Acinetobacter spp. Metabolik asidoz ve septik şok tanıları ile entübe edilerek dahiliye Yoğun bakım Ünitesine yatırıldı. Takibinde hasta eksitus oldu.

120 Immunkompromize Hastada Sinüzit (IDSA, IA Kılavuzu, 2008) Sinüs(ler)de hava-sıvı seviyesi veya opaklaşma, otolaringolojik muayene ve endoskopik sinüs incelemesini gerektirir. Konkalarda fırçalama veya nekrotik yada ülsere nazal mukoza dokusundan Aspergillus ve zigomikoz türleri için kültür yapılmalıdır. (Homojenize edilmeden) Histopatoloji zigomikozu düşündürebilir.

121 Immunkompromize Hastada Sinüzit (IDSA, IA Kılavuzu, 2008) İnfeksiyonun Aspergillus a bağlı olduğu biliniyorsa tedavi seçeneği vorikonazoldür. Bilinmiyorsa Amfoterisin B formülasyonu tercih edilmelidir. Aspergillus sinüzitinde cerrahi girişim tedavide önemlidir. Bunun derecesi infeksiyonun yaygınlığına, hastanınkanama vb. komorbiditesine bağlıdır.