UYKU İLE İLİŞKİLİ HAREKET BOZUKLUKLARI

Transkript

1 UYKU İLE İLİŞKİLİ HAREKET BOZUKLUKLARI Dr. Derya KARADENİZ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Uyku Bozuklukları Birimi

2 ULUSLAR ARASI UYKU BOZUKLUKLARI SINIFLAMASI, AASM, Huzursuz bacaklar sendromu 2. Uykuda periyodik hareket bozukluğu 3. Uyku ile ilişkili bacak krampları 4. Uyku ile ilişkili bruksizm 5. Uyku ile ilişkili ritmik hareket bozukluğu 6. Uyku ile ilişkili hareket bozukluğu- tanımlanamayan 7. Madde veya ilaç kullanımına bağlı uyku ile ilişkili hareket bozukluğu 8.Medikal duruma bağlı uyku ile ilişkili hareket bozukluğu

3 HUZURSUZ BACAKLAR SENDROMU (HBS)

4 wherefore to some, when being a Bed they betake take themselves to sleep,presently in the Arms and Legs, Leapings and Contractions of the Tendons, and so great a Restlessness and Tossings of their Members ensue, that the diseased are no more able to sleep, than if they were in a place of the greatest Torture Thomas Willis 1683

5 Anxietas tibiarum psikojenik teori T Wittmack, 1861

6 20 yıl hasta çocuklukta başlangıç demir metabolizması Karl-Axel Ekbom ailesel özellik gebelikte artış -Asthenia crurum dolorosa -Asthenia crurum parasthesica

7

8 Epidemiyoloji Ekbom 1945 % 5 Lavigne ve Montplaisir 1994 % Rothdach ve ark % 9.8 Philippe ve ark % 10 Amerika,Fransa, Almanya, İspanya,İngiltere:REST study (23052 kişi) Allen RP ve ark;arch Intern Med %11,1 Türkiye (3234 kişi) Sevim S ve ark.;neurology, 2003 %3,19 Türkiye adolesanlarda(3304 kişi) Yılmaz K, 2010 %3,6 Singapur Tan EK ve ark.; Mov.Disord 2001 %0,06 Japonya-yaşlı pop. Psyc Clin Neuroscie 2005 %1,06 İzlanda ve İsveç / 1000 er kişi; Benediktsdottir B, 2010 %18 ve %11 Brezilya; gebelikte (524 kişi) Alves DA, 2010 %13

9 Tanı Kriteleri - Klinik kriterler - Destekleyici özellikler - Eşlik eden özellikler Özellikli hastalarda tanı kriterleri Allen RP., ve ark.;. Restless Legs: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology workshop at the National Institude of Health. Sleep Med 2003;4(2):

10 Tanı Kriterleri (Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflaması,2005) 1. Bacaklarda huzursuzluk hissi veya hoşolmayan duyuma eşlik eden hareket etme ihtiyacı. 2. Semptomların, uzanma veya oturma gibi hareketsiz durumlarda ortaya çıkması ve/veya artması. 3. Semptomların hareket ile azalması veya ortadan kalkması. 4. Semptomların, akşam veya gece saatlerinde ortaya çıkması veya daha belirgin olması.

11

12 Kriter 1 Bacakları hareket ettirme isteği; rahatsızlık veren ve hoş olmayan duyuma bağlı oluşur veya birliktelik gösterir.

13 Kriter 1 Duyusal komponent Titrer gibi Çekilme hissi Diş ağrısı benzeri Solucanların hareketi Bacakların hıçkırık tutması Elektrik akımı geçmesi Zonklama Sıkılaşma hissi Kemiklerin kaşınması Huzursuzluk Bacakların delirmesi Şok-benzeri his İğnelenme İliklerin çekilmesi Yanma...

14 Kriter 1 / İstisnai durumlar Duyusal komponent olarak ağrı HBS tanısını dışlar ancak Hastaların çoğu hissettiklerini ağrı olarak dile getirebilir. San Pedro EC, ve ark.; J Rheumatol 1998 Bassetti CL, ve ark.; Eur Neurol 2001

15 Kriter 1/ İstisnai durumlar Hareket ettirme isteği ve rahatsızlık hissi mutlaka olması gereken özelliklerdir. ancak Hareket ettirme isteği duyusal komponent olmaksızın da olabilir. Bazı hastalar bu iki özelliği birbirinden ayırt edemezler ve/veya zamansal ilişkiyi kuramazlar.

16 Kriter 1/ İstisnai durumlar HBS kolları ve diğer vücut bölgelerini de tutabilir. Hastaların %34 ü bacaklarının yanı sıra kollarından da şikayet ederler. Winkelmann J, ve ark.;, Sleep 2000 Hastaları %50 sinde, birkaç yıl önce bacak etkileniminin olduğu üst ekstremite tutulumu vardır. Michaud M, ve ark.; Mov Disord 2002 Genital bölge, karın, gövde de etkilenebilir.

17 Kriter 2 Rahatsızlık veren duyum ve/ veya hareket ettirme isteği; yatma, oturma veya dinlenme gibi inaktif dönemlerde başlar veya kötüleşir.

18 Kriter 2 / Dikkat! Dinlenme genellikle hem fiziksel hem de mental relaksasyonu içerir. Şikayetler belirgin pozisyonlarda ortaya çıkmamalıdır; bacak bacak üzerine atma, yalnızca bir tarafa yatma, vb.. Şikayetler dinlenmenin erken döneminde olmayabilir.

19 Kriter 3 / Dikkat! Rahatsızlık veren duyum ve hareket ettirme isteği yürüme veya hareket ile en azından hareketin devam ettiği dönemde kısmi veya tamamen ortadan kalkar. Hastanın şikayetleri daha ağır ise, daha yoğun aktivite gerekir. Aktivite devam ettiği sürece şikayetler tekrar belirmemelidir.

20 Kriter 3 / Dikkat! Hareket ile duyusal semptomların ortadan kalkması arasında geçen zamana dair veri Ø Diğer vücut bölgelerinin hareket ettirilmesi bacak şikayetlerini ortadan kaldırabilir. Duysal girdiler semptomları azaltabilir. Ağır etkilenen hastalar için bu kriter mevcut durumu tanımlamayabilir.

21 Kriter 4 Rahatsızlık veren duyum ve hareket ettirme isteği akşamları ve özellikle geceleri, gündüze oranla daha şiddetlidir veya sadece akşam veya gece ortaya çıkabilir. Sirkadiyen özellik Hening WA, ve ark.;, Sleep 1999 Trenkwalder C, ve ark.; Mov Disord 1999

22 Kriter 4 / Dikkat! Ağır hastalarda sirkadiyen özellik belirgin olmayabilir. Vardiyalı çalışanlarda veya uyku/uyanıklık siklus bozukluklarında, HBS şikayetleri sabahın erken saatlerinde en fazla olabilir. Jet lag yaşayan HBS hastaları şikayetlerinde de lag dönemi yaşayabilirler.

23 Destekleyici Klinik Özellikler 1- Aile hikayesi; hastaların > %50 si Ondo W, Jankovic J, Neurology 1996 Walters AS, ve ark.; Neurology 1996 Montplaisir J, ve ark.; Mov Disord 1997 Winkelmann J, ve ark.;, Sleep 2000 Bassetti CL, ve ark.; Eur Neurol 2001 Hening W, ve ark.; Genet Epidemiol 2002 HBS lu birinci derece akrabaya sahip olma riski;, geç başlangıçlı HBS olanlarda yaklaşık 2,9 kat, erken başlangıçlı HBS olanlarda ise yaklaşık 6,7 kat daha fazladır. Winkelmann J, ve ark.;, Ann Neurol 2002

24 Destekleyici Klinik Özellikler 2- Dopaminerjik tedaviye yanıt; Akpınar S. Arch Neurol, 1982 Hassasiyet; %88 (Rahatsızlık veren duyum) %80 (Hareket ettirme isteği) Özgüllük; %100% (Rahatsızlık veren duyum + Hareket ettirme isteği) Stiasny-Kolster K, ve ark.;, Mov Disord 2006

25 Destekleyici Klinik Özellikler 3- Uyanıklıkta veya uykuda periyodik hareketler(uph). HBS hastalarının %80 i > 5 UPH I UPH ve duyusal şikayetler SIT testi süresince dinlenme süresinin artması ile birlikte artış gösterir. Montplaisir J, ve ark.;, Mov Disord 1998 Michaud M, ve ark.; Mov Disord 2002 Michaud M, ve ark.; Eur Neurol 2002

26 Eşlik Eden Özellikler 1- Doğal klinik seyir / kronik, progresif Birincil (primer) genetik yatkınlık. İkincil (sekonder) Başlangıç yaşı büyük farklılıklar gösterir.

27 Başlangıç yaşı Erken başlangıç Geç başlangıç < 45yaş > 45 yaş Yavaş ilerleyici Familyal Serum ferritin ile zayıf korelasyon Hızlı ilerleyici Sporadik Serum ferritin ile güçlü korelasyon

28 Eşlik Eden Özellikler Uyku bozuklukları; Uzamış uyku latansı Sık uyanıklıklar tekrar uykuya dalma güçlüğü. Diğer uyku bozukluklarına oranla daha az toplam uyku süresi. Allen RP, ve ark.; J Clin Neurophysiol 2001

29 HBS Ölçekler John Hopkins RLS Şiddet Skalası (2001) 1: Uykuda + 2: Uyku öncesi + 3: 18:00 den sonra + 4: 18:00 dan önce de semptomlar + 5: Öğleden önce de semptomlar + International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG )Rating Scale for Severity; (2003) 0-10 : Hafif 11-20: Orta 21-30: Şiddetli 31-40: Çok şiddetli Augmentation Severity Rating Scale RLS Quality of Life Questionnaire

30

31

32 Eşlik Eden Özellikler 3- Tıbbi değerlendirme / fizik muayene; Normal fizik ve nörolojik muayene. Eşlik eden veya ikincil durumlar araştırılmalıdır. Feritin düzeyi B12, Folik asit, Mg Periferik nöropati Üremi RA ADHD..

33 Sekonder HBS Anemi Gebelik Periferik nöropati LFN:erken başlangıç, (+) aile hikayesi, (-) ağrı -SSFN: geç başlangıç, (-) aile hikayesi, (+) ağrı Üremi Diabetes Mellitus PH R. Artrit Radikülopati, Kronik myelopati, Poliomyelit B12, Mg ve folik asit yetmezliği KOAH Malign hastalıklar Çocuklarda ADHD!!! ( > %12)

34 Semptomları agreve eden durumlar Uyku deprivasyonu Alkol Aşırı fizisel aktivite Kafein Nöroleptikler Lityum Antihistaminikler Trisiklik antidepresanlar SSRI

35 Kognitif olarak bozulmuş yaşlılarda tanı kriterleri 1- Bacaklarda rahatsızlık işaretleri; ovma, alt ekstremiteler tutulduğunda bağırma. 2- Alt ekstremitelerde aşırı motor aktivite; tekrarlayan tekme hareketleri, vurma, yatakta dönme, bacakları çarşafa sürtme, pedal çevirme hareketi, ayaklarda tekrarlayan vurma hareketi, ayakları birbirine sürtme ve uzun süre oturmayı sürdürememe. 3- Bacaklarda rahatsızlık işaretleri sadece dinlenme veya inaktivite dönemlerinde ortaya çıkar veya bu dönemlerde artış gösterir. 4- Bacaklarda rahatsızlık işaretleri aktivite ile azalır. 5- Kriter 1 ve 2 sadece akşam veya geceleyin ortaya çıkar veya bu saatlerde gündüze kıyasla daha fazladır.

36 Çocuklarda tanı kriterleri (2-12 yaş) 1- Çocuk erişkinler için gerekli tüm 4 tanı kriterini karşılar. veya 2- Çocuk kendi sözcükleri ile bacaklardaki huzursuzluk şikayetlerine uygun tanımlama yapar. ve 3- Aşağıdaki 2 veya 3 destekleyici kriter mevcuttur; a- Yaşına göre uyku bozukluğu. b- Biyolojik bir ebeveynde veya kardeşte kesin HBS tanısı. c- Polisomnografik olarak saatte 5 veya daha fazla PLMI varlığının gösterilmesi.

37 Ayırıcı Tanı Taklitler Kramplar Akatizi Pozisyonel rahatsızlık Ağrılı bacaklar ve hareket eden parmaklar sendromu Bacak sallama (Leg shaking) Hipnagojik ayak tremoru Periferik nöropati Artritik, musküler veya vasküler hastalıklar Anksiyete bozuklukları ADHD Büyüme ağrıları

38 Objektif / Ek tanısal değerlendirmeler SIT (Suggested Immobilisation Test) Oldukça özgül ve doğru bir şekilde seçilmiş HBS ve kontrol grubundan oluşan çalışmada HBS hastalarının %88 i. Hafif olarak etkilenen veya şikayetlerin derecesi düşük olan hastalarda??? Merkezden-merkeze; testten-teste değişkenlik??? Aktigrafi tarama işlemi Uyku günlüğü Polisomnografi rutin olarak gerekmez

39 Uyanıklıkta periyodik bacak hareketleri SIT; (Suggested Immobilisation Test) Polisomnografi öncesi, 1 saat, 45 derece yatar durumda Bacaklar gergin, istemli/zorunlu hareketsizlik Periyodik bacak hareketleri> 40 VAS; 0-10 skalası duyusal şiddet derecesi her 5 dk 12 skorun ortalaması

40

41

42

43 Uyanıklıkta periyodik bacak hareketleri Polisomnografi; Uyanıklıklar sırasındaki periyodik bacak hareketi indeksi > 15 (hareket süre kriteri; 0,5-15 saniye)

44

45 HBS Tanısı Ana semptom; HAREKET ETTİRME İSTEĞİ Modülatörler; DİNLENME AKTİVİTE GÜNÜN ZAMANI

46 Patofizyoloji 1- Dopaminerjik hipoaktivite (sirkadiyen) 2- Demir metabolizması 3. Genetik özellik

47 Dopaminerjik hipoaktivite SPECT/PET çalışmaları Nigrostriatal terminal dopamin depolanmasında Postsinaptik striatal D2 reseptör bağlanma kapasitesinde Nispeten normal intrasinaptik dopamin düzeyleri ile birlikte dopamin döngüsündeki sirkadiyen

48 Dopaminerjik hipoaktivite Rat model of RLS ; A11 lezyonları HBS ve PLMS e yol açıyor. Ondo WG ve ark.; 2000 Diensefalik dopaminerjik sistem (A11); Nosiseptif kontrol - ağrı supresyonu (HBS de %45 ağrılı semptomlar) Fleksör refleksler (HBS de refleks eşiği düşük ve uykuda daha belirgin olarak geniş alana yayılma +) Bara-Jimenez W ve ark.; Neurology 2000

49 Demir Metabolizması Nörobiyokimya; BOS ferritin düzeyleri düzeyleri yüksek düşük, BOS transferrin Postmortem; SN da, H-ferritin ve demir boyanmasında azalma Nöromelanin içeren hücrelerin transferrin reseptör boyanmasında azalma Connor JR, ve ark.; 2003 MRI ; HBS / Kontrol; SN da demir Allen RP ve ark., Neurology 2001 Early CJ, ve ark.; Mov Disord 2001 Transferrin reseptör regülasyonunda bozukluk nedeniyle, nöromelanin içeren hücrelerin demir tutamaması sonucu gelişen fonksiyonel bir hastalık

50 Genetik Linkage çalışmalar Desautels ve ark.; Fransız-Kanadalı aile; Kromozom 12q (RLS1) Am J Hum Genet, 2001 Bonati ve ark.;3 jenerasyon İtalyan ailesi; + PLMS, Kromozom 14q(RLS 2) Brain 2003 Levchenko ve ark.; Fransız-Kanadalı aileler; Kromozom 14q Ann Neurol, 2004 Chen ve ark.; 15 aile; Kromozom 9p (RLS 3) Am J Hum Genet,2004 Pichler ve ark.; 2 q, Am J Hum Genet 2006 Leuchenko A ve ark.; 20 p, Neurology 2006 Xiong L ve ark.; 12 q, Am J Med Genet 2007 Levchenko A ve ark.; Fransız-Kanadalı aile; Kromozom 16p Mov. Disord 2008 Association çalışmalar Winkelmann J, ve ark; 6p,2p,15q Nat Genet 2007 MEIS 1- uzuv gelişimi BTBD 9 MAP2KS

51 HBS-Tedavi Dopamin agonistleri -Pramipexole (D3) 0,125-6 mg - Ropinirole (D3) mg - Rotigotin transdermal patch (D3) 0,5-4 mg /24 saat) (2,5-20 cm2) - Cabergolin (D2) 0.5 -? mg - Bromokriptin (D2) mg - Pergolide (D2) mg Yan etkiler; hipotansiyon, bulantı,nazal konjesyon gündüz uykululuk, uyku atakları

52 HBS-Tedavi Dopamin prekürsörleri L-Dopa / Carbidopa mg L- Dopa / Benserazid mg Augmentation ; %82 Rebound ; %25

53 HBS-Tedavi Gabapentin Günlük 2700 mg'a kadar (ortalama 1800 mg) Sensoriyal huzursuzluk olarak ağrıyı ön planda belirten hastalarda

54 HBS-Tedavi Benzodiazepinler Klonazepam mg Temazepam mg Triazolam mg Tolerans ve bağımlılık Augmentation tedavisinde Kısa süreli kullanım

55 HBS-Tedavi Opioidler Oxycodone Propoxphene Codeine Methadone 2,5-20 mg mg mg 5-20 mg Tolerans ve bağımlılık Augmentation tedavisinde Kısa süreli kullanım Şiddetli HBS

56 HBS-Tedavi Destekleyici tedavi Oral Demir IV Demir Tek doz 1000mg IV demir dextran Early C, 2004 Tek doz 1000mg IV demir dextran mg IV demir glükoz x 3 Early C,2006 Tek doz 1000mg IV demir dextran/5 saatlik infüzyon- ortalama 15 haftalık düzelme 25 hastanın 6 sında düzelme yok. 2 hastada anaflaksi Folik asit Magnesium Ondo WG, 2010

57 Augmentation ve Rebound Semptomların daha erken saatlere kayması İstirahatte, semptom latansının kısalması Semptomların daha şiddetli olması ve tedaviye yanıt süresinin uzaması Semptomların kol, gövde veya karına da yayılması Semptomların sabah erken saatlerde ortaya çıkması İlacın yarılanma ömrü veya doz tekrarına bağlı Tedaviye paradoksal yanıt

58 Augmentation Augmentation risk faktörleri: Hastalığın şiddetli olması Yüksek doz tedavi Tedavi süresinin uzunluğu Düşük serum ferritin düzeyi Augmentation - Patofizyoloji Postsinaptik DA reseptör downregülasyonu Dopaminin sirkadiyen özelliğinde değişiklik

59 Augmentation ; NIH Criteria Semptomların tedavi öncesine göre en az 2 saat önce ortaya çıkması VEYA 2-Aşağıdakilerden en az 2 si; Semptomlarda doz artışı ile kötüleşme, doz azaltımı ile düzelme Semptom latansının kısalması Vücudun diğer bölgelerine yayılması Tedaviye cevap süresinin kısalması Uyanıklıkta periyodik bacak hareketlerinin (PLMW) ortaya çıkması veya artması VE (A+B) A- En az bir hafta ve minimum 5 gün B- Diğer medikal, psikiyatrik, davranışsal veya farmakolojik nedenlerin dışlanması

60 Augmentation ; Max Planck Institute Criteria Semptom artışının en az 1 hafta ve minimum 5 gün süreli olması 2- Semptom artışının medikal durum, yaşam şekli değişikliği veya hastalığın progresyonu ile açıklanamaması 3. Önceden tedaviye (+) yanıt VE A- Paradoksal yanıt- Semptomlarda doz artışı ile kötüleşme, doz azaltımı ile düzelme VEYA B- Semptomların en az 4 saat önce ortaya çıkması

61 HBS; TEDAVİ ALGORİTMASI Alternatif; gabapentin DA Etkisiz; DA Etkili;devam Etkili; devam+ izlem Dirençli RLS potanslı opioid Farklı DA L-Dopa ile; Farklı grup ilaç Augmentation 2. DA ile; potanslı opioid Gabapentin + benzo/opioid/gabapentin DA ile; Erken saatte farklı DA/ Farklı grup ilaç

62 UYKUDA PERİYODİK HAREKET BOZUKLUĞU (UPHB)

63 UYKUDA PERİYODİK HAREKET BOZUKLUĞU Uykuda periyodik episodlar halinde, özellikle alt ekstremitelerde belirgin, tekrarlayıcı ve oldukça stereotipik hareketler

64

65 UPBH / UPHB Symonds CP, 1953; Nokturnal myoklonus Lugaresi E ve ark, 1960; Periodic leg movements during sleep - ilk PSG Coleman RM, 1980; Tanı kriterleri ASDA 2000; PSG indikasyonları AASM 2005; Tanı kriterleri WASM 2006; Skorlama kriterleri AASM 2007: Skorlama kriterleri

66 UPHB - Epidemiyoloji İnsomni % 17 Hipersomni % 11 primer hastalık Prevalans ve şiddeti yaşla birlikte artar Semptomatolojideki dalgalanmalar ile yaşam boyu sürer

67 UPHB - Epidemiyoloji yaş % yaş % yaş % yaş; 18,980 kişi; % 3.9 kadın cinsiyet, kahve tüketimi, stres ve mental hastalık ile ilişkili Uyku şikayetleri olan ileri yaştaki hastaların % 80 den fazlasında UPBH Ohayon ve Roth, 2002

68 UPHB - Epidemiyoloji Uyku bozuklukları birimine sevk edilen çocuklar (591kişi); % 5.6 sında UPBH indeksi 5 ve üzerinde Hastaların % 1.2 sinde yakınma yok. Sabah bacak/ayak ağrısının nedeni olabilir Kirk ve Bohn 2004 Artmış UPBH indeksi; obstrüktif uyku apne sendromu, juvenil fibromiyalji ve dikkat eksikliği-hiperaktivite sendromu olan çocuklarda da bildirilmiştir. Martinez ve Guilleminault 2004 Tayag-Kier ve ark., 2000 Picchietti ve Walters, 1999

69 UPHB- Klinik Formlar 1- İdiyopatik Familyal form nadir ( Kalıtım şekli? ) Sporadik form 2- Semptomatik

70 Semptomatik/ Sekonder UPHB Nörolojik Hastalıklar Parkinson H. ALS Multipl skleroz Huntington H. Stiffman sendromu Kronik myelopati Periferik nöropati B12 yetmezliği Radikulopati Stroke Dahili Hastalıklar Anemi R. Artrit Üremi D. Mellitus Amiloidoz Malinite KOAH Lösemi Vasküler yet.

71 Semptomatik/ Sekonder UPHB Uyku Bozuklukları Narkolepsi-katapleksi sendromu % yaş % 38 > 60 yaş % 90 REM uykusu davranış bozukluğu % 71 Obstruktif Uyku Apne Sendromu (spontan ve/veya indüklenmiş )

72 UPHB-TANI (International Clasification of Sleep Disorders 2005) A-PSG de; - 0,5-10 sn süreli - >5 saniye ve maksimum 90 saniye aralıkla tekrarlayan -4 veya daha fazla hareket B- UPBH indeksi çocular için 5, erişkinler için 15 den fazla C- Uyku bozukluğu veya gündüz uykululuğun klinik olarak varolması (Klinik bulgu yok ise =UPBH) D-Hareketlerin diğer bir uyku, medikal, nörolojik, mental hastalıkla veya madde ve ilaç kullanımı ile açıklanamaması

73

74

75 UPHB; Patofizyoloji Hareket öncesine kalp hızı ve delta aktivitesi Hareket ile alfa, sigma ve beta frekansında Motor aktivite öncesindeki delta aktivitesi ve kardiyak aktivasyon = beyin sapının aktivasyonu üzerinden spinal motor nöronların aktivasyonunu sağlar Santral osilatuvar mekanizma 1. basamak: Delta aktivitesi ve kalp hızındaki artış 2. basamak: hızlı EEG aktivitesi hareketlerle ilişkili uyanıklık reaksiyonunun devamı Sforza ve ark., 2002 Ferrilo ve ark., 2004

76 UPHB; Patofizyoloji Omurilikte arka kordonda dopaminerjik nöronların varlığı gösterilmiştir. L4-S1 daha az oranda C6-C7 seviyesindeki gracilis ve cuneat fasikül lezyonları UPHB na yol açıyor. Spinal kord arka kordonun çizgili kaslar üzerindeki aktivasyonu veya disinhibisyonu Provini ve ark., 2001

77 UPHB; Patofizyoloji HBS nun sıçan modelinde, dopaminerjik hücreler içeren A11 çekirdeğinin lezyonunun UPBH ne neden olduğu gösterilmiştir. Diensephalospinal dopaminerjik sistem Ondo ve ark., 2000

78 UPHB - Tedavi L-Dopa DA Gabapentin Klonazepam

79 Uykuda Bacak Krampları

80 Uykuda Bacak Krampları Aniden hastayı uyandıran, özellikle baldır kasında ortaya çıkan, genellikle tek taraflı ani kontraksiyon ve şiddetli ağrı 30 dakikadan kısa ve uzun / 2 farklı form % 99 unda tek taraflı olup, % 20 hastada aynı taraflı ayak etkilenimi de sözkonusudur. Sıklığı değişken haftada 1-2/hafta, 3-4/yıl) Aynı tipte kramplar gün içinde de ortaya çıkabilir.

81 Uykuda Bacak Krampları- Epidemiyoloji Sağlıklı erişkinlerde % 16 Çocukluk çağında prevalansı % 7,3 dür Genellikle 50 yaş üzerinde görülür. İnsidansı yaşla artar. Her iki cinsiyette de eşit oranda görülür. Leung ve ark., 1999

82 Uykuda Bacak Krampları- Patofizyoloji Kalsiyum metabolizması / kas membran eksitabilitesinin özellikle gece artması İdiyopatik / Semtomatik Weiner ve Weiner 1980;.Cutler 1984 Myotoni konjenita, stiff-person sendromu, myokimi, Mc Ardle hastalığı, hipoparatiroidi, hiponatremi, hipomagnesemi, tetanus, kurşun zehirlenmesi, DM, diüretik, klofibrat kullanımı veya renal diyaliz sonrası, gebelik, oral kontraseptif kulanımı,parkinson hastalığı,periferik vasküler hastalıklar Familyal formu otozomal dominan geçiş Jacobsen ve ark., 1986; Ricker ve 1990

83 Uykuda Bacak Krampları /Tanı A. Bacakta veya ayakta ağrılı bir duyumsamaya, kuvvetli kas kontraksiyonunu gösteren ani kas sertliği veya gerginliğin eşlik etmesi B. Bacaklarda veya ayaklardaki ağrılı kas kontraksiyonları uyku sırasında ortaya çıkar; nadiren uyanıklıkta da olabilir. C. Ağrı etkilenen kasları kuvvetlice germe ile kasılmayı düzelterek ortadan kalkar.

84 Uykuda Bacak Krampları- Tedavi Karbamazepin Kinin E vitamini Difenhidramin Verapamil Prokainamidin Kinin kullanımında, okuler toksisite, hepatik yetmezlik ve trombositepeni açısından dikkat!

85 Bruksizm

86 Bruksizm Uykuda dişlerin birbirine sürtülmesi veya artmış oranda çene sıkma Çeneyi kapatan kaslarda fazik veya tonik kas aktivitesi artışı Psikososyal faktörler, artmış anksiyete ve gerginlik ile tetiklenir

87 Bruksizm- Epidemyoloji Yaş Prevalans 3-6 yaş 18.2% 7-10 yaş 14.1% 11 yaş 13.2% >18 yaş 8.0% Genel olarak erişkin populasyonda % 8 Lavigne ve Montplaisir, 1994

88 Uykuda Normal Ritmik Mastikatuar Kas Aktivitesi (RMMA) Ritmik, en az 3 saniye süreli, 0,5-2 saniye aralıklarla tekrarlayan EMG burst leri Uyku lab da yatanların % 60 ında Prevalans yaşla azalır Fonksiyon: Uykuda ağızdaki nemi sağlamak

89 Fazik Tonik miks RMMA(Rapid Masticatory Muscle Activity) Bruksizm; > 4 episodes/saat -Fazik > tonik - Geceden geceye değişkenlik gösterir.

90 Bruksizm- Patofizyoloji Bruksizm- CAP birlikteliği: EEG değişiklikleri EKG değişiklikleri (taşikardi) RRMA (chewing) bruksizm Uykuda artmış oranda ortaya çıkan uyanıklık reaksiyonlarına sekonder gelişen bir hareket bozukluğu Kato ve ark., 2001

91 Bruksizm- Patofizyoloji Dopamin Farmakoloji PD de prevalans Nöroleptik kullanımı ile prevalans Levodopa ile azalma Lobbezoo et al 1996 SPECT-IBZM ; D-2 receptor binding normal Lobbezoo et al. 1996

92 Bruksizm- Patofizyoloji Serotonin SSRI kullanımında 5 HT 1 A agonisti buspiron ile azalır Ellison ve Stanziana, 1993 SSRI; dopamin transmisyonunda inhibituar etkileri nedeniyle ekstrapramidal semptomlara yol açabilir. Serotoninerjik sistem ve bruksizm ilişkisi henüz açıklığa kavuşmamıştır.

93 Bruksizm- Patofizyoloji Dizigot ikizlere göre, monozigotlarda daha sık Bruksizmli hastaların %20-50 sinde aile öyküsü pozitifdir. Kalıtım şekli? Hublin ve ark.,1998

94 Bruksizm- Tanı A. Uyku sırasında diş gıcırdatma sesleri veya diş sıkma yakınması B. Aşağıdakilerden bir veya fazlası: Dişlerin anormal görünümü Çene kasında rahatsızlık, yorgunluk veya ağrı ve uyanırken çene kitlenmesi Çene istemli olarak kuvvetlice sıkıldığında masseter kasında hipertrofi

95

96

97

98

99

100

101 Bruksizm-Tedavi Ağız içi aperey /splint Maksiler ve mandibuler arkı kavrayarak dişlerin birbirine temasını engeller ve gece tüm uyku süresince kullanılanılmalıdır.

102 Bruksizm-Tedavi Klonazepam Trisiklik antidepresanlar Dopaminerjik ilaçlar Propronalol Botulinium toksin tip A Lavigne ve ark, 2000 Huque ve Andrew 2009 Lee ve ark., 2010

103 Uykuda Ritmik Hareket Bozukluğu

104 Uykuda ritmik hareket bozukluğu Uykuya dalış veya yüzeyel NREM uykusu sırasında ortaya çıkan, büyük kas gruplarında tekrarlayıcı, stereotipik hareketler Gövdenin öne arkaya veya sağa-sola sallanması Baş ve boynun yastığa dikey veya yatay olarak vurulması Bacakların sağa-sola, öne arkaya sallanması

105 Uykuda ritmik hareket bozukluğu Hareketler; % 46 sının uykuya geçiş veya NEM 1 ve 2 de %30 unun hem NREM hem de REM uyku evrelerinde, %24 ünün ise sadece REM uyku evresinde Hoban, 2003 Kohyama ve ark., 2002 Emosyonel faktörler, özellikle psikojenik stres durumlarında daha sık olarak ortaya çıkar. Mental retardasyon, otizm, dikkat azlığı hiperaktivite sendromu veya kafa travmasına eşlik edebilir. Khan, 2008 Anderson ve ark., 2006

106 Uykuda ritmik hareket bozukluğu Epidemiyoloji İnsidans ; yenidoğan döneminde % ay; %33 5 yaş; % 5 K=E Hoban, 2003 Stepanova ve ark., 2003 Toplumdaki prevalansı ve cinsiyet özelliklerine dair yapılmış bir çalışma henüz yoktur.

107 Uykuda ritmik hareket bozukluğu Patofizyoloji Vestibulo-oküler refleks mekanizmasının rol oynadığı vestibüler sistem aşırı uyarımı Sallustro F., Atwell CW, 1978 Uykuda bazal gangliyon disfonksiyonu Kohyama ve ark., 2002 Korteksin inhibisyonunda olan santral motor pattern jeneratörlerinin, yeni doğan dönemindeki immatüritesi. Tassinari ve ark., 2003, Orlovsky ve ark.,1999 Yaşın ilerlemesi ile bazı patolojik ve/veya parafizyolojik durumlar bu immatüriteyi devam ettirerek, URHB nun daha ileri yaşlarda da devam etmesine neden olabilir.

108 Uykuda ritmik hareket bozukluğu-tanı A. Hastada tekrarlayan, stereotipik ve ritmik motor davranışlar B. Hareketler büyük kas gruplarını içerir. C. Hareketler çoğunlukla uykuyla ilişkilidir, gündüz veya gece uykusunda veya hasta uykulu ya da uykuya dalarken olur. D. Davranışlar aşağıdakilerden en az biri şeklinde belirgin bir yakınmaya neden olur. 1. Normal uykuyu bölmesi 2. Gündüz işlevlerinde belirgin bozulma 3.Medikal tedavi gerektiren kendine zarar verme (ya da engelleyici tedbirler alınmadığında yaralanmayla sonuçlanabilecek hareketler)

109

110

111 Uykuda ritmik hareket bozukluğu- Tedavi Davranışsal tedavi; ritmik hareketin uyku öncesinde taklidi Emosyonel stresden uzak durmak / psikoterapi Metronom Düşük dozlarda klonazepam İmipramin Merlino ve ark., 2008 Hoban, 2003 Kohyama ve ark., 2002 Alves ve ark., 1998

112

113

114

115

116