Klinisyenler çin Biliflsel Davran flç Terapi

Transkript

1

2 KL N K UYGULAMA DA PS KOTERAP Klinisyenler çin Biliflsel Davran flç Terapi DONNA M. SUDAK, TIP DOKTORU Doçent; Drexel Üniversitesi T p Fakültesi Psikoterapi E itimi Bölümü Direktörü Philadelphia, Pennsylvania; Süpervizör, Biliflsel Terapi ve Araflt rmaya Yönelik Beck Enstitüsü, Bala Cynwyd, Pennsylvania Çeviri Editörü DOÇ. DR. M. HAKAN TÜRKÇAPAR S.B. Ankara D flkap Y ld r m Beyaz t E itim ve Araflt rma Hastanesi Psikiyatri Klini i GÜNEfi TIP K TABEVLER

3 KL N K UYGULAMA DA PS KOTERAP Klinisyenler çin Biliflsel Davran flç Terapi Türkçe Telif Haklar 2012 ISBN: Orjinal Ad : Psychotherapy in Clinical Practice Cognitive Behavioral Therapy for Clinicians Yay nevi: Lippincott Williams & Wilkins Yazarlar: Donna M. Sudak, M.D. Çeviri Editörü: Doç. Dr. M. Hakan Türkçapar Orjinal ISBN: Kitab n 5846 ve 2936 say l Fikir ve Sanat Eserleri Yasas Hükümleri gere ince (kitab n bir bölümünden al nt yap lamaz, fotokopi yöntemiyle ço alt lamaz, resim, flekil, flema, grafik v.b. ler kopya edilemez) tüm haklar Günefl T p Kitabevleri Ltd fiti. ne aittir. Yay nc ve Genel Yay n Yönetmeni: Murat Y lmaz Genel Yay n Yönetmeni Yard mc s : Polat Y lmaz Yay n Dan flman : Ali Aktafl Yay n Koordinatörü: Nuran Karacan Dizgi-Düzenleme: hsan A n Kapak Uyarlama: hsan A n Bask : Ayr nt Bas mevi - vedik Organize Sanayi Bölgesi 28. Cad. 770 Sok. No: 105-A Ostim/ANKARA Telefon: (0312) Faks: (0312) UYARI Medikal bilgiler sürekli de iflmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamalar dikkate al nmal, yeni araflt rmalar ve klinik tecrübeler fl nda tedavilerde ve ilaç uygulamalar ndaki de iflikliklerin gerekli olabilece i bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakk nda üretici firma taraf ndan sa lanan ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama flekillerini ve kontrendikasyonlar kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi fleklini ve en do ru ilaçlar ve dozlar n belirlemek uygulamay yapan hekimin sorumlulu undad r. Yay nc ve editörler bu yay ndan dolay meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu de ildir. GÜNEfi TIP K TABEVLER ANKARA M. Rauf nan Sokak No: S hhiye/ankara Tel: (0312) Faks: (0312) STANBUL Gazeteciler Sitesi Sa lam Fikir Sokak No: 7/2 Esentepe/ stanbul Tel: (0212) Faks: (0212) KOfiUYOLU fiube Kofluyolu Caddesi No: 51/1 Kofluyolu-Kad köy/ stanbul Tel&Faks: (0216)

4 çindekiler Girifl... Çeviri Editörünün Önsözü... Çeviriye Katk da Bulunanlar... Vakalara Girifl... ix xi xiii Vakalar... 1 Bölümler K s m I Biliflsel Terapinin Temelleri 1 Biliflsel Terapinin Tarihsel Geliflimi Psikopatolojinin Biliflsel Teori ve Terapisi Vaka Formülasyonu K s m II Biliflsel Terapide Terapötik Süreç ve Terapötik liflki 4 Hasta Terapist liflkisi Tedavi Yöntemleri Seanslar n Yap s Direnç Sonland rma K s m III Baz Psikolojik Bozukluklar n Biliflsel Modelleri 9 Duygudurum Bozuklu u Anksiyete Bozukluklar xv v

5 vi Ç NDEK LER 11 Kiflilik Bozukluklar ve Diyalektik Davran flç Terapi Tedavi Uyumu Ekler A Nas l yi Bir Biliflsel Terapist Olurum? B Olgu Formülasyonu Rehberi ve Örnek C Okuma Listesi ndeks

6 Girifl Biliflsel davran flç terapiler; bilifllerin de ifltirilebilece i ve bunun da davran fl de iflikli ine yol açaca ilkesine dayanan; görece k - sa süreli, hedef yönelimli, sorun odakl tedavilerdir (Dobson, 2002). Bu kitapç n amac Aaron T. Beck taraf ndan ortaya at lm fl, araflt r lm fl ve etkinli i gösterilmifl olan biliflsel davran flç terapinin tekniklerinin k saca gözden geçirilmesini sa lamakt r. Bu psikopatalojinin biliflsel modeline ve özgün vaka kavramsallaflt rmas na dayan r. Bu metin klini e yönelik olarak haz rland ve mümkün oldu unca vaka örnekleri teorik malzemenin klinik kullan mlar n betimlemek için kullan ld. Bu metin özgün bir materyal de ildir, yeni bafllayan doktorlara bir çok psikiyatrik bozuklukta iyi belgelenmifl ve etkili bir tedavi hakk nda genel fikir vermek amac yla haz rlanm flt r. Her ne kadar bu tedavi edici giriflimlerin etkinli ini destekleyen zengin bir bilimsel literatür olsa da bu literatür burada vurgulanm fl ama tan mlanmam flt r. Bu k - lavuz bu tedavinin kullan m hakk ndaki kan tlar sa lamaktan ziyade; yeni bafllayan klinisyenlerin hastalarla çal fl rken biliflsel terapiyi kullanmalar na yard mc olmak amac yla yap land r lm flt r. Bu kitab n önemli bir k sm vaka kavramsallaflt rmas na odaklanmaktad r. Bunun amac biliflsel tekniklerin genel çat anlafl lmadan kullan lmas ndan kaç nmak ve gerçek bütüncül bak m n sa lanmas için hastan n anlafl lmas n n gerekmesidir. Farkl oryantasyonlu terapistleri birbirinden ay ran fley belli bir hastal n geliflimini nas l kavramsallaflt rd klar ve belli bir hasta ve onun bir tak m sorunlar n n nas l ortaya ç kt n n formülasyonunu hangi yolla yapt klar ile ortaya ç kar. Biliflsel terapinin psikoteropotik teknikleri ilkelere dayal d r. Ana ilkesi de biliflleri ve/veya davran fllar de ifltirerek belirtilerin düzeltilebilece i ve çeflitli duygusal bozukluklar olan hastalarda yard mc olunabilece idir. Biliflsel terapistler, hastalar n yaflad klar deneyimlere yükledikleri anlamlar n kendi kifliye özgün alg lar ndan kaynakland n anlamalar na yard m etmek ve bu anlamland rman n geçerlili ini araflt rman n s kl kla de erli bir terapötik araç oldu unu göstermeye çal fl rlar. ix

7 x G R fi Bu metinde betimlenmifl olan hastalar hayal ürünüdür ve psikiyatri asistanlar nca görülen hastalar n karmafl kl n yans tmak amac yla tasarlanm fllard r. Metinde biliflsel davran flç terapilerden birisi olan Aaron T. Beck taraf ndan gelifltirilmifl olan biliflsel terapi ve biliflsel davran flç terapi kavramlar karfl l kl birbirinin yerine, biliflsel terapi anlam nda kullan lm flt r. Bu metin Drexel Üniversitesi T p Fakültesi eriflkin psikiyatrisi asistanlar na yönelik olarak yap lan bir tak m dersler temel al narak oluflturuldu. Onlar n ö renme ve hastalara iyi bak m sa lama istekleri süre en bir ilham oluflturmaktad r. Hastalar m n bana daha fazla u raflma ve çal flma ilham veren ve bunu ö reten cesaret ve sab rlar na çok fley borçluyum. Bu kitap benim kulland - m biliflsel terapi bilgimi biraraya getirmekte ve ola anüstü ö retmenlerle, mentorlar ve meslektafllarla beraber çal flmak ve kendilerinden çok fleyler ö renmedeki talihimin tan kl n yapmaktad r. Özellikle Washington Üniversitesindeki ilk e itimime ve Neil Jacobson, Marsha Linehan, Kelly Koerner in de içinde bulundu u meslektafllar ma, özellikle de müsvettelerim hakk nda bana yard mc olan önerilerde bulunan Joan Romano ya minnettar m. Philadelphia da kurum d fl üyesi olma ayr cal na sahip oldu- um Beck Enstitüsü ne; böyle yüreklendirici bir e itim ortam yaratt için Christine Reilly, Andrew Butler, Leslie Sokol ve tüm çal flanlar na teflekkür ederim. E itim destekleri için Amerikan Biliflsel Terapi Akademisi ne özellikle de kendisinden ö renme flans buldu um Robert Leahy ve Jesse Wright a çok fleyler borçluyum. Bir klinisyen ve e itmen olarak benim için aç k görüflü ve harikulade e itmenli i ile ayr bir noktada olan Judith Beck ile çal flma flans bulmufl olmak en de erli fleydir. Son olarak zekas, merak, mizah ve iyi duyarl l ile benim ve bir çok di erlerinin yaflam n de ifltiren Tim Beck den ilham almaya ve kendisine flükran duymaya devam ediyorum. Donna Sudak

8 Çeviri Editörünün Önsözü Dr. Dona Sudak n kitab Klinisyenler çin Biliflsel Davran flç Terapi ilk ç kt günlerde belli bölümlerini okuma f rsat buldu- um kiflisel olarak yararland m bir kitapt. Kitab n en dikkatimi çeken yönü çok karmafl k konular bile sade ve yal n bir biçimde özlü bir flekilde anlatmas yd. Bu flahsen de tan d m kitab n yazar n n konusuna hem kuramsal hem de pratik aç dan hakim olmas n n bir sonucu. Kitab n temel hedef okuru biliflsel terapiyle ilgilenen bütün klinisyenler. K sa görülebilecek hacmine ra men kitapta bafllang ç düzeyinden ileri düzeye dek bütün biliflsel terapistler için yararl olabilecek bilgiler var. Kitaptaki konularla ilgili daha ileri bilgiler için de son derece özenli bir kaynakça mevcut. Özgün kitab n ana motivasyonu biliflsel terapiyi esaslar na uygun bir flekilde derli toplu sunacak bir kaynak oluflturmak. Art k bir çok ülkede psikiyatri ve klinik psikoloji programlar nda biliflsel davran flç terapi e itiminin bir zorunluluk haline gelmesiyle beraber bu türden kaynak kitaplara gereksinim do du u aç k. Umar m kitab n çevirisi de ülkemizde ayn ifllevi görecektir. Kitab n çevirmenleri olan de erli çal flma arkadafllar m Dr. Serkan Akkoyunlu ve Dr. Emre Sarg n hem ngilizceye olan hakimiyetleri hem de biliflsel davran flç terapi alan ndaki birikimleriyle oldukça baflar l bir çeviriye imza att lar. Her ikisine bu katk lar için teflekkür ediyorum. Onlar n destek ve kat l mlar olmaks - z n bu editörlük görevini yerine getirmem olanaks zd. Ayr ca kitab n aflamas nda eme i geçen Dr. Türkan Do an a teflükkür ederim. Kitab n yay n haklar n alarak çevrilmesine öncülük eden Günefl T p Kitabevlerine de hem kendi ad ma hem de biliflsel davran flç terapiye ilgi duyan klinisyenler ad na teflekkür ediyorum. xi

9 vii Biz kitab çevirirken çok yararland k ve yapt m z iflten keyif ald k, umar m okurken sizler de ayn duygular yaflars n z. Son olarak kitab n çevirisinde olabilecek kusurlar öncelikle bana ait, e er bu konuda okur olarak geri bildirimde bulunursan z sevinirim. yi okumalar dileklerimle Doç. Dr. M. Hakan Türkçapar

10 Çeviriye Katk da Bulunanlar Dr. Serkan Akkoyunlu S.B. Ankara D flkap Y ld r m Beyaz t E itim ve Araflt rma Hastanesi Psikiyatri Klini i Dr. Emre Sarg n S.B. Ankara D flkap Y ld r m Beyaz t E itim ve Araflt rma Hastanesi Psikiyatri Klini i Doç. Dr. Hakan Türkçapar S.B. Ankara D flkap Y ld r m Beyaz t E itim ve Araflt rma Hastanesi Psikiyatri Klini i xiii

11 VAKALAR BAY BEYAZ Bay Beyaz 45 yafl nda, ekonomi bölümünde doktora ö rencisidir. Üniversite sonras nda y llarca orta kademe yönetici olarak çal fl rken tam zamanl olarak okula geri dönmüfltür. Yaflam boyu süren disfori, enerji düflüklü ü ve düflük benlik sayg s belirtileri ile baflvurmaktad r. Tedavi aray fl na sebep olan fley 9 ayl k k z arkadafl yla ayr lm fl olmalar d r. Bu onun bir kad nla uzun süreli ikinci iliflkisidir. Bay Beyaz üniversitede niflanlanm fl. Niflanl s mezuniyetten k sa bir süre önce niflan bozmufl. Nedenini hiç bir zaman anlamad bu ayr l ktan sonra Bay Beyaz az miktarda kifliyle ç km fl ve toplu aktiviteleri ç kmaya tercih etmifltir. Son k z arkadafl ile Üniversitenin Bilgisayar Merkezindeylen tan flm fl. K z arkadafl güzel sanatlar bölümünde ikinci s n f ö rencisiydi. K sa bir süre ç km fllar ve k z yaz çal flmas için yurtd fl na gitmifl; dönüflünden sonra yo un ve özel bir iliflkileri olmufl. Okul döneminin sonunda Bay Beyaz n k z arkadafl ona iliflkilerinin bir gelece i olamad n hissetti ini ve art k onu hiç görmek istemedi ini söylemifl. Bay Beyaz bundan dolay flaflk na dönmüfl ve s k nt duymufltur çünkü hiç tart flmam fllard r. Bay Beyaz sevecen bir tav rla ve iliflki boyunca k z arkadafl n n ihtiyaçlar na uyum sa layacak flekilde davrand n bildirmifltir. Aralar nda hissetti i kayda de er tek çat flma k z arkadafl - n n kendisini, kendi duygusal mesafesini korumakla suçlamas ym fl. 5 ay önceki ayr l ktan bu yana, Bay Beyaz disforiktir ve kad nlarla hiç bir iliflkisi olmam fl, ve baz eski arkadafllar ndan uzak durmaktad r. Çal flmalar na daha fazla gömülmekte ve bofl zaman n n ço unda televizyon izlemektedir. Arkadafll k önerilerini veya sosyal etkinlik davetlerini rutin olarak geri çevirmektedir. Rutin olan haftasonu esrar kullan m nda biraz art fl olmufl ve flimdi bunu haftan n 3 ya da 4 gecesinde kullanmaktad r. Uçurumun k y s nda oldu unu düflünmektedir. Bay Beyaz 6 kardefltir ve di er kardefllerinden yaflça çok küçük oldu u gibi erkektir. 3 büyük ablas çocuklu u boyunca genellikle evde de illermifl ve yaflça yak n iki ablas okulda popüler ve sosyallermifl. Babas ; ilgisiz ve ço u zaman ifl nedeniyle seyahatteymifl ve Bay Beyaz s kl kla ya yaln z kal r ya da çabuk parlayan, aile üyelerinin yapt fleylerin ço unu elefltiren olan annesi ile kal rm fl. Annesi her ne kadar elefltirel olsa da nadiren Bay Beyaz a kendisine bakaca na güvenebildi i tek insan n o oldu unu söylemekteymifl. Bu 1

12 2 KL N SYENLER Ç N B L fisel DAVRANIfiÇI TERAP Bay Beyaz için annesinin elefltirilerini daha da incitici hale getirmekteymifl. Bay Beyaz okulda hiç bir zaman kendinden emin hissetmemifl, her zaman için kardefllerinin baflar öykülerini duyar ve hiç onlar kadar iyi olamayaca n düflünürmüfl. Ayr ca, Bay Beyaz n boynunda oldukça belirgin porto flarab renginde do um lekesi varm fl ve boy pos olarak yafl tlar n n ço undan küçükmüfl ki bunun da afla l k hissini artt rd n söylemektedir. 5. veya 6. s n fta s n f arkadafllar n n onunla alay etmeleri yüzünden y k ld n hissetti ini ve daha fazla kendi düflüncelerine gömüldü ünü hat rlamaktad r. Kendini okulda hep baflar s z, bafllad fleylere olan ilgisini çabuk kaybeden birisi olarak tan mlamas na ra men üniversite sonras bir yaz l m firmas nda yönetici olarak ortalama iyi bir ifl sahibi olmufltur. Yükselme flanslar n rutin olarak kaç rm fl çünkü kendi sözleri ile oyunu oynamay yani buluflma, parti ve firma etkinliklerine yap - lan davetlere gitmeyi reddetmifltir. Doktora e itimine dönmeye 2 sene önce karar vermifl ve her ne kadar flimdiye kadar baflar l olsa da doktora derecesi ile ne yapaca konusunda karars zd r. Bay Beyaz ilk defa tedaviye baflvurmaya bu ayr l ktan sonra karar vermifltir çünkü kendisini yaln z hissetmekte ve yeni bir iliflki arayacak flekilde ad m atamamaktad r. En yak n oldu u, kendisinden 5 yafl büyük olan ablas da tedaviye baflvurmas n önermifltir. Di er insanlar n sosyal durumlarda genellikle kendisinden çok daha fazla yetkin oldu unu görerek kendisinde bir fleyin eksik oldu unu hissetmektedir.

13 VAKALAR 3 BAYAN YEfi L Bayan Yeflil 43 yafl nda, evli, yafllar 23, 21 ve 16 olan üç k z çocuklu bir kad nd r. Yaflam boyu süregelmifl olan anksiyete öyküsü mevcuttur ve pratisyen hekimlerden bunun için çok çeflitli tedaviler alm flt r. S k s k doktor de ifltirmekte, hiçbir birinci basamak kurumunda yeteri kadar anlafl lmad n hissetmektedir. Afl r a r kesici kullan m ile ilgili sorunu vard r ve zaman zaman anksiyete öyküsü bulunan k z kardeflinden alprozolam ödünç almaktad r. En büyük k z n n ilk çocu una hamile kald n ö renmesi ile akut olarak anksiyetesinde art fl meydana gelmifltir. Gö üs a r s, nefes darl, bir felaketin gelmekte oldu u geldi i hissi, bafl dönmesi, parmaklar nda olan uyuflma ve kar ncalanma flikayetleri ile olan ilk panik ataklar n 8 hafta önce yaflamaya bafllam flt r. Sonucunda her ne kadar otobüs ya da trende panik atak yaflamam fl olsa da toplu tafl may kullanmaktan kaç nmaya bafllam flt r. Toplulukta panik atak geçirmesi durumunda kontrolünü kaybedebilece ini ve yard m alamayaca n hissetmektedir. Bu art k çocuklar ndan biri ya da efli okulundan veya iflinden sonra kendisine efllik etmedikçe neredeyse bütünüyle eve ba l oldu u anlam na gelmektedir. Bayan Yeflil gününün ço unu ailesi hakk nda endiflelenerek geçirmektedir, ve büyük k z ve k z n n hamileli i endiflelerinin oda - n n önemli bir k sm n oluflturmaktad r. Bayan Yeflilin öyküsünde, yaflam boyu süregelen, sonuçlar kötü olacak diye endiflelendi inden ötürü projelerini b rakmas mevcuttur. Örne in, üniversitenin ikinci döneminde ayn dönemdeki ö rencilerin seviyesine hiçbir zaman ulaflamayaca ndan endiflelendi inde okulu b rakm flt r. Ailesi taraf ndan rahatla dendi inde, endiflelenmenin iyi annelerin yapt bir fley oldu unu söylemektedir. Birisine öfkelendi inde ya da üzüldü ünde daha fazla kayg lanma e ilimindedir ve bunun onun daha fazla kontrollü hissetmesini sa lamaktad r. Bayan Yeflil 6 kardeflin en büyü üdür. Ebeveynlerinin çalkant l bir iliflkisi varm fl; annesi görece boyun e en birisiymifl ve güvenlik görevlisi olan babas öngörülemeyen öfke patlamalar geçirime e ilimindeymifl. Geçim ailesi için her zaman sorun teflkil etmifl ve Bayan Yeflil 7 yafl na geldikten sonra annesi ailenin giderlerine yard mc olmak için çeflitli fabrikalarda çal flm fl. Bayan Yeflil e çocuklu- unda küçük kardefllerinin bak m nda önemli miktarda sorumluluk yüklenmifl ve s kl kla birfleylerin kötüye gidece inden, bunun da onun suçu olaca ndan korkar ve dehflete düflermifl. 10 yafl ndayken, bir aile partisi s ras nda bir komflusunun cinsel tacizine u ram fl

14 4 KL N SYENLER Ç N B L fisel DAVRANIfiÇI TERAP ve bundan kimseye bahsetmemifltir. Her zaman için bunun olmas - n n kendisinin yapt bir fleyin sonucu olmal diye düflünmüfl. Ergenli i boyunca komflusunun onu tekrar taciz etme ihtimalinin korkusunu tafl m fl ve aile etkinliklerinde sosyal etkileflime girmekten kaç nm flt r. Sadece daha fazla çal flarak mükemmel alabilirsin düflüncesine inanmakta ve tüm duygusal zorlanmalar zay fl k olarak görmektedir. Yaflam n ailesi ile ilgilenerek geçirmifl ama halen etkin olarak görevlerini yapamad n ve onlara ba ml oldu unu hissetmektedir.

15 VAKALAR 5 BAYAN GR Bayan Gri 10 lu yafllar n n ortalar nda bafllayan uzun bir psikiyatrik tedavi öyküsü olan, 26 yafl nda bir sanat okulu ö rencisidir. ki kardeflten ikincisidir ve uyuflturucu madde ile ilgili suçlardan halen tutuklu olan bir abisi vard r. Bayan Gri nin annesi iki çocu unu da yan na alarak bayan Gri 8 yafl ndayken babas n terk etmifl ve Bayan Gri nin bundan sonra babas ile hiç bir ba lant s kalmam flt r. Annesi, babas n, babas n n sonu gelmeyen elefltirelli i ve gaddarl sebebiyle b rakm flt r. Bayan Gri babas n n annesine vurdu unu birçok kez görmüfl ama kendisinin bedensel istismara u ramad n belirtmektedir. Babas kendisini ve annesini düzenli olarak afla larm fl, aptal, de ersiz olarak adland r rm fl. Bayan Gri ye a lad için gülermifl ve kes sesini veya kendine gel diye söylenirmifl. S kl kla annesini dövermifl ve de Bayan Gri nin elindeki kitap veya bulafl klara vururmufl. Bayan Gri kayg l bir çocukmufl ve genellikle okula gitmek istemezmifl. Ortaokul ve lise y llar nda s k s k okuldan kaçarm fl. 9. s n fta okul psikolo u taraf ndan okula devams zl ve her zaman baflar - s z olmas sebebiyle psikoterapiye yönlendirilmifl. Bu terapiyi faydal olarak hat rlamamakta ama annesi ifliyle ve kardefli uyuflturucu sorunlar yla bu kadar meflgulken konuflabilecek bir büyük bulmak güzeldi diye belirtmektedir. Bayan Gri okul döneminin sonuna kadar terapi alm flt r. Bayan Gri 16 yafl ndayken, erkek arkadafl ile kavga ettikten sonra kendisini maket b ça ile kesmifl ve üzgün oldu unda kendisini kesmeye devam etmektedir. lk intihar giriflimini 17 yafl ndayken kardeflinin DEHB için reçetelenmifl olan deksedrini yüksek doz alarak gerçeklefltirmifl. fiimdiye kadar 2 tanesi yo un bak m ünitesinde tedavi gerektiren, yüksek doz ilaç alarak, 23 kez intihar giriflimi olmufltur. Bayan Gri genellikle erkek arkadafl ndan ayr lmas, oda arkadafl ile kavgalar, terapistinin seyahate ç kmas gibi durumlarda intihar girifliminde bulunmaktad r. Bayan Gri ye flimdiye kadar çok say da psikiyatrik hastal k teflhisi konmufltur ki son olarak bipolar bozukluk ve borderline kiflilik bozuklu u tan s alm flt r. fiimdiye kadar duygudurumuna pek etki edememifl olan bir çok say da psikotropik ilaç kullanm fl olsa da valproik asitin bir miktar yard mc oldu unu belirtmektedir. Psikiyatrik tedaviye k sa süreli birçok müracaat olsa da her zaman tedaviyi b - rakm flt r. Hiç madde kötüye kullan m olmam fl ama üzgün oldu- unda afl r içmektedir. Annesi kendisini mali aç dan desteklemekte ve halen prestijli bir sanat okulunda burslu okumaktad r. Onu tedaviye getiren son kriz kanser olup ölmekte olan babas n n kendisi ile

16 6 KL N SYENLER Ç N B L fisel DAVRANIfiÇI TERAP yeniden kontak kurmas d r. Ondan gelip kendisi ile beraber yaflamas n ve bakmas n istemifl ve ona bana bu kadar n borçlusun demifltir. Babas n n telefonundan sonra Bayan Gri 20 adet difenhidramin alm fl, sonras nda da t bbi tedaviye baflvurmam fl. fiimdiki terapistine art k onu tekrar görmeyi reddeden, ona nas l yard m edebilece i hakk nda hiçbir fikri olmad n söyleyen eski terapisti taraf ndan yönlendirilmifltir.

17 KISIM I Biliflsel Terapinin Temelleri

18 1 Biliflsel Terapinin Tarihsel Geliflimi Aaron T. Beck ve Albert Ellis biliflsel davran flç terapinin (BDT) temel kavramlar n 1960 larda tan mlam fllard r. Etkinli ini destekleyen 300 den fazla kontrollü çal flma ile; Judith Beck (Butler & Beck, 2000) in dedi i gibi, en çok ampirik kan t olan psikoterapötik tedavidir. Her ne kadar orijinal tedavi depresyon için gelifltirilmifl olsa da BDT nin pratik sorun çözüme yönelimli olmas ve kullan labilirli i, araflt rmac lar n özgün modeli di er psikiyatrik hastal klara uyarlayarak bunlarda kullanmalar n sa lam flt r ki bu hastal klar aras nda hipokondriyazis, bulimia nervoza, panik bozukluk, sosyal fobi, ve yayg n anksiyete bozuklu u vard r. Biliflsel davran flç terapinin bir türü olan Diyalektik Davran fl Terapisinin borderline kiflilik bozuklu unun belirtilerinin tedavisinde kullan m hakk nda güçlü deneysel kan tlar vard r. fiizofreni ve bipolar bozuklukta standart farmakoterapiye yard mc olarak biliflsel terapi eklendi inde tedaviye yan t anlaml düzeyde artmaktad r. BDT nin etkinli i obsesif kompulsif bozuklukta, travma sonras stress bozuklu unda da ve basit fobide test edilmifl ve etkili bir tedavi oldu u bulunmufltur. Bu bozukluklar n biliflsel davran flç terapisi daha davran flç d r ve hastan n düflünmesindeki sürdürücü bozukluk etkenlerini de hesaba katar. Bir çok terapist BDT nin uyum bozucu ve geçersiz alg lar n bulma ve sorgulama ve de efllik eden davran fl modifiye etme yaklafl m n kullanmaktad r. Beck taraf ndan tan mland gibi, terapötik yaklafl m terapistin özgün hastay geliflimsel deneyimlerle oldu u gibi altta yatan genetik ve biyolojik bozukluklarla da kavramsallaflt rmas n gerekti- 9

19 2 Psikopatolojinin Biliflsel Teori ve Terapisi Ö RENME HEDEFLER Okuyucu bu bölümde: 1. Biliflsel terapinin psikopatolojiyi nas l kavramsallaflt rd n anlama. 2. Otomatik düflünceler, ara inançlar ve temel inançlar aras ndaki farkl l klar bilme. 3. Temel inançlar n korunma ifllevini anlama. Biliflsel terapi psikopatolojiyi, hastan n düflüncesinde oluflan bozukluktan kaynaklanan bir durum olarak kavramlaflt r r. En temel flekliyle biliflsel model düflünceler ile duygular, davran fllar, ve fizyoloji aras ndaki ba lant y vurgular. Biliflsel süreçler ki bunlar düflünceler ve alg lar n de erlendirilmesidirler, duygusal durumlar oluflturmak ve fizyolojik tepkileri ve davran fllar aktive etmek için merkezi sinir sistemindeki nöral maddeleri ve nöral yolaklar etkilerler. Biliflsel süreçler biyolojiden etkilenebildi i gibi sinir yolaklar n ve nörotransmitter ifllevlerini de de ifltirebilirler. Biliflsel terapinin beyin ve biyolojik sistemler üzerindeki etkilerini gösteren yeni çal flmalar mevcuttur, düflüncenin nörokimyasal etkileflimler ile sinir yolaklar n n aktivasyonundan oluflmas ve ö renmenin beyin yap s ve fonksiyonlar n etkilemesinden dolay bu bir sürpriz de ildir. niflli ç k fll bir lunapark treninde yaflan lan deneyimi düflünürsek, e er kiflinin korku trenindeyim fleklindeki düzenleyici düflüncesi olmasayd 100 metrelik afla düflüfl s ras nda kiflinin davran fl, duygusu ve fizyolojik tepkisi tamamen farkl olurdu. 13

20 3 Vaka Formülasyonu Ö RENME HEDEFLER Okuyucu bu bölümde: 1. Biliflsel terapi çat s na göre vaka kavramsallaflt rmas n 2. Biliflsel vaka kavramsallaflt rmas n n belli özelliklerini özetleyebilmeyi 3. Vaka kavramsallaflt rmas n n tedavi yaklafl m n her bir hasta için özgül yapan özelliklerinin fark na varabilmeyi ö renecektir. Tüm psikoterapi sistemlerindeki hayati ö elerden biri hastan n kavramsallaflt r lmas d r. Bu formülasyon bilginin dört temel alan n tan mlamaya çal fl r ki bunlar bozuklu a yatk nl k yaratan etkenler (neden ne?), ortaya ç kar c etkenler (neden flimdi?), sürdürücü etkenler (sorunun devam etmesine ne sebep oluyor?), ve koruyucu etkenlerdir (neden daha kötüye gitmedi?). Bir teorik çat da formülasyona zemin oluflturur ki bu terapistin psikolojik bozuklu un nas l olufltu u hakk ndaki düflünceleri ve onun insan geliflimi ve etkileflimini nas l anlad d r. Biliflsel terapistler ço ul de iflkenleri (biyolojik, psikolojik, sosyal) bir hastan n kendi yaflant lar n nas l yap land rd n etkileyen de iflkenler olarak kabul ederler. Biyolojik etkenler geneti i, mizac, iç ve d fl biyolojik etkileri (bedensel hastal klar, ilaçlar ve maddeler) ve do ufltan gelen biyolojik yatk nl klar (dil ve duygu geliflimini) içerir. Psikolojik etkenler model almay, koflullanmay ve travmay oldu u gibi mukayeseyi ve özdeflimleri içerir. Sosyal 21

21 KISIM II Biliflsel Terapide Terapötik Süreç ve Terapötik liflki

22 4 Hasta Terapist liflkisi Ö RENME HEDEFLER Okuyucu bu bölümde: 1. flbirlikçi deneycili i tan mlayabilecek 2. Biliflsel Davran flç Terapide terapistin duruflunu anlayabilecek 3. Biliflsel terapide aktar m ve karfl aktar m n nas l tan mland n ve kullan ld n bilebilecektir. Biliflsel terapideki hasta terapist iliflkisinin mihenk tafl iflbirlikçi deneyciliktir (colloborative empricism). Bu terim 1979 da Beck, Rush, Shaw ve Emery taraf ndan tan mlanm flt r. Bu iliflki iki kiflinin beraber çal flarak verileri geçerlilik aç s ndan de erlendirdi i bir iliflki olarak karakterizedir. Hastan n kendi sorunlar n çözmesine yard mc olmak için hem terapist hem de hasta aktif bir tutum sergiler. Amaç hastan n kendisini bir bilim adam olarak kabul ederek nesnel ve ak lc olarak kendi düflünce, duygu ve davran fllar n de erlendirmesidir. Bu, hastan n mant kl bir flekilde düflünmesini; kendi düflüncesinin muhakkak gerçe e uygun olmad n görmesini ve düflüncelerinin belirtileri ile iliflkili oldu u sav n kabul etmesini gerektirir. Hastan n ortak araflt r c olmas n sa lamak her zaman kolay de ildir. Ço u hasta terapiye kendi düflüncelerinin, kurallar n n ve inançlar n n test edilecek hipotezler oldu u ve terapistin her fleye burnunu sokan, aktif ve yönlendirici bir görevi oldu unu düflünerek tedaviye gelmez. Biliflsel terapistler iyi terapötik sonuç al nabilmesi için iflbirlikçi deneycilik 31

23 5 Tedavi Yöntemleri Ö RENME HEDEFLER Okuyucu bu bölümde: 1. Otomatik düflünceleri de erlendirmek ve sorun çözümüne yönelik tedavi edici yaklafl mlar ö renme 2. Yönlendirilmifl keflfi tan mlama 3. Hastalara yard mc olurken davran flç metotlar kullanma. Biliflsel terapi temel olarak bir sorun çözme terapisidir. Terapist hastaya yaflam n etkileyen sorunlar belirlemesi konusunda yard mc olur ve hastan n neden kendi kendisine bu sorunlar çözmedi ine dair hipotezler üretir. Hastalardaki eksiklikler genellikle yetenek eksiklikleri ve güdülenme eksikliklerinin bir kombinasyonudur. Sorunlar karmafl k oldu unda terapist hastan n etkin olarak ilerleyebilmesi için hastan n neyi ilk olarak de ifltirmesi gerekti ini belirlemelidir. Kiflilik bozuklu u hastalar gerçekte sahip olduklar ndan daha fazla yetene e sahipmifl gibi gözükebilir ama asl nda bu kifliler, kiflileraras ortamlar halihaz rdaki sorunlu davran fllar na yol açan iflaretleri bulmak için izlemektedirler. Ayr ca kiflileraras iliflkiler de hastalar n sahip oldu u yetenekleri kullanmalar na, cezaland rma yoluyla ya da etkili uyum sa lay c davran fllar pekifltirmeyerek engel olabilir. BAYAN YEfi L terapi seans na geldi inde görünür flekilde üzgündü. Ödevi her gün kontrollü nefes alma ve gevflemeyi bir saat süre ile uygulamakt. Her uygulama seans na bafllad nda kocas k zlar ndan birisinin kendisini ça rd n söylemek ya da evde bir fleyi bul- 43

24 6 Seanslar n Yap s Ö RENME HEDEFLER Okuyucu bu bölümde: 1. Biliflsel davran flç terapide tedavi seanslar n n yap s n n amac n. 2. Tipik bir seans n belirli unsurlar n, 3. Terapistin seans n yap s n de ifltirmesi gerekti i durumlar tan mlamay ö renecektir. Biliflsel davran flç terapi yap land r lm fl tedavi olmakla ilgili kötü bir flöhrete sahiptir. Kötü flöhret terimini kullan yorum çünkü tedavinin en çok yanl fl anlafl lan özelliklerinden birisi biliflsel terapistlerin önceden öngörülmüfl çeflitli teknikleri uygulad klar, her hasta için ayn olan "yemek tariflerini" kulland klar ve karfl lar ndaki hastan n belirli ihtiyaçlar na dikkat etmedikleri inanc na götüren yap s d r. Tüm ifllevsiz otomatik düflüncelerde oldu u gibi bu yanl fl düflünceye yol açan baz geliflimsel sebepler vard r ve umar m ki bu bölümde sunulan kan tlar bu yanl fl anlamay düzeltecektir. Biliflsel terapi ampirik olarak test edilebilecek bir psikoterapi olarak tasarlanm flt r. Etkinli ini test etmek zorunlu oldu undan, araflt rma amac yla bu uygulamalar için k lavuzlar tasarlanm flt r. Bu k lavuzlar yap lan tedavinin biliflsel tedavi oldu unu kesinlefltirmifl ve yöntemin uygulanmad belirli bozukluklar (ör yeme bozukluklar ) için de iflik modeller test edilmifltir. Bu de erlendirme yöntemi, sözgelimi psikodinamik psikoterapideki de erlen- 71

25 7 Direnç Ö RENME HEDEFLER Okurlar bu bölümde: 1. Biliflsel davran flç terapistlerin direnci nas l kavramsallaflt rd n anlayabilecek ve 2. Dirençli hastalarda de erlendirme ve müdahale için kullan lan temel teknikleri ö renebilecektir Biliflsel terapistler hastay tedaviye getiren pratik sorunlar ve belirtileri ele al r ve bu sorun ve belirtileri ortaya ç karan ve sürmesine yol açan psikolojik kaynaklar, beceri eksikliklerini ve pekifltirme paradigmalar n yans tacak flekilde yeniden formüle ederler. Bu çok yal n görünmekle beraber, bunun terapi içinde uygulanmas oldukça kar fl kt r. Direncin bir çok nedeni vard r. Hem hasta hem de terapist hastan n terapiye etkin biçimde kat lmamas ndan sorumlu olabilirler. Biliflsel davran flç terapide direnç, hastan n terapiyle ilgili yap lmas gereken görevlerini yerine getirmemesi olarak tan mlan r. De iflik biliflsel kuramc lar taraf ndan direncin anlafl lma biçimine iliflkin olarak kullan lan kuramsal çerçevelerde baz farkl l klar olmakla beraber, de erlendirme yöntemi benzerdir. Terapiste iliflkin etkenler, hasta ile ilgili etkenler ve hastan n d fl çevresinden gelen zorluklar n hepsi, terapi planland - biçimde yürümedi inde dikkate al nmal d r. Biliflsel terapide direncin ana nedeni terapistin, terapötik iflbirli ini yeterli bir flekilde gelifltirmede ve sürdürmedeki baflar s zl - d r. Buna, terapistin tecrübesizli i ve terapötik h rs yol açabilir. E er terapistle hasta aras ndaki iflbirli i zay fsa, hasta terapiye ka- 79

26 8 Sonland rma Ö RENME HEDEFLER Okuyucu bu bölümde: 1. Sonland rmada hastalara yard m için çeflitli araçlar kullanmay. 2. Biliflsel terapide sonland rman n kavramlaflt r lmas n. 3. Hastalarda yineleme engellemek için stratejiler kullanmay ö renecektir. Biliflsel terapide sonland rma, terapi sürecinin mant ksal bir uzant s olarak geliflir. Biliflsel terapistler terapi sürecine hastalar n kendi terapistleri olmalar biçiminde aç k bir hedef ile bafllarlar. Bu hedef, hastaya terapinin modelini anlatarak, terapistin hastan n sorunu kavramlaflt rmas n n hasta ile paylaflarak ve zamanla bunu güncelleyerek, hastalara seanslar n d fl nda terapi araçlar n kullanma konusunda yard m ederek, kötüleflme ve yinelemeleri öngörüp planlama yaparak baflar l r. Model esas olarak sorunlar çözmek, alg lar de erlendirmek ve gerçekçi düflünmek amac yla yeni beceriler ö renmeye odakland için, sonland rma ayn zamanda yeni ö renilmifl becerilerin gittikçe k salt lan bir programla pekifltirilece i ve gözden geçirilece ini göz önüne al r. Genellikle bu sonland rmadan itibaren aflamal olarak azalan s kl kla programlanan "güçlendirme seanslar " yap l r. Sonland rma seanslar, seanslar aras ndaki zaman n daha uzun olmas, ve seans n amac n n hastan n tedavide ö rendi i be- 89

27 KISIM III Psikolojik Bozukluklar n Biliflsel Modelleri

28 9 Duygudurum Bozuklu u Ö RENME HEDEFLER Okuyucu bu bölümde: 1. Depresyonun biliflsel modelini kavramay, 2. fllevsel olmayan düflünceler ve davran fllarla duygudurum bozukluklar n n semptomlar aras ndaki iliflkiyi anlamay, 3. Depresyon ve manide semptomlar azaltabilecek müdahalelerin fark nda olmay, 4. Suisidal ideasyonla bafletmek için biliflsel yaklafl m ö renecektir. Depresyonun biliflsel terapisi, kullan m n destekleyen de erli literatür ile birlikte yerleflik ve etkili bir tedavidir. Biliflsel terapi hiç tedavi verilmemesine göre daha etkili, ve hafif, orta ve fliddetli depresyonda di er psikoterapi formlar ve farmakoterapi ile eflit etkinli e sahiptir. Yak n zamanda yap lan çal flmalar yineleme ve rekürrensin önlenmesinde biliflsel terapinin farmakolojik tedaviye göre üstün oldu unu gösterirken, terapi sonland r ld ktan sonra yinelemeleri engelleme aç s ndan hastalara ilaç vermeyi sürdürme ile eflit etkinli e sahiptir (Hollon, Derubeis, Shelton ve ark. 2005). Biliflsel terapiyi ilaç tedavisiyle kombine etmek tedavinin etkinli- ini artt r r. Kronik deprese hastalarla yap lan büyük örneklemli bir çal flmada, biliflsel terapinin bir formu olan Biliflsel Davran flç Sistem Analizi Psikoterapisi (CBASP) ile ilaç tedavisinin kombine edilmesi her iki tedavi modalitesinin ayr ayr uygulanmas na göre anlaml olarak daha etkiliydi (Keller, Mc Cullough, Klein ve ark. 2005). Ayr ca, kayg n n tedavisinden farkl olarak, depresyon- 97

29 10 Anksiyete Bozukluklar Ö RENME HEDEFLER Okuyucu bu bölümde: 1. Panik bozuklu u, sosyal fobi ve yayg n anksiyete bozuklu unun biliflsel modelini ifade edecek, 2. Bu bozukluklar n tedavisinde kullan lan teknikleri ö renecek, 3. Anksiyete bozukluklar nda maruz b rakma ve biliflsel yeniden yap land rman n ana prensiplerini anlayacakt r. Bütün anksiyete bozukluklar nda biliflsel model, anksiyöz hastalar n olumsuz olaylar n olma olas l ve bu olaylar n kendilerine zararlar na afl r büyük görme (s ras yla hem olas l k ve hem de fliddeti çarp tmalar nedeniyle) e iliminde olduklar gözlemiyle bafllar. Anksiyetesi olan hastalar s k nt larla bafl etme güçlerini ve d fl destek kaynaklar n hesaplama konusunda yan lg ya düflerler. Kendi becerilerine oldu undan daha az görmeleri, durumun gerçek tehlikesi hakk nda hatal sonuçlara varmalar na yol açar. Anksiyete bozuklu u olan hastalar bir tehlike oldu una inan r ve ona göre davran rlar. Ampirik aç dan test edildi inde biliflsel terapi yaklafl mlar na etkili bir flekilde yan t veren anksiyete bozukluklar na örnekler panik bozuklu u ve sosyal fobi yi içerir. Bu bölümün amac bu bozukluklar için modelleri gözden geçirmek ve uygun tedavi formlar n k saca saymakt r. 109

30 11 Kiflilik Bozukluklar ve Diyalektik Davran flç Terapi Ö RENME HEDEFLER Okuyucu bu bölümde: 1. Biliflsel terapide kiflilik bozukluklar n n ana modelini anlayacakt r. 2. Biliflsel terapi tedavisinin yap s n kiflilik bozukluklar na uyacak flekilde de ifltirecektir. 3. Borderline kiflilik bozuklu u için diyalektik davran flç terapinin temel özelliklerini bilecektir. Biliflsel terapistler kiflilik bozukluklar n tedavi ederken terapinin standart özelliklerini de ifltirirler. Biliflsel terapinin temel prensipleri-psikopatolojinin duygudurum ve davran fllarda zorluklara yol açan düflüncede rahats zl klar, bu rahats zl klara yol açan altta yatan inançlar olarak kavramlaflt r lmas tedavinin ana hatlar olmaya devam eder. Biliflsel terapide kiflilik bozukluklar - n n kavramlaflt r lmas, kiflilik bozuklu u olan bireylerin dünya ve di er insanlarla olan iliflkilerinde ifllevsel olmayan kiflileraras stratejiler gelifltirmeleridir. Bu ifllevsel olmayan stratejiler kiflilik bozuklu u olmayan bireylerin kulland stratejilerden farkl l k göstermeyebilir ama esnek olmamas, uygunsuz kullan m ve bireyin kulland bu stratejilerin çok a r bedelleri olmas na ra men daha uygun ve ifllevsel davran fllar gelifltirememesi nedeniyle ifllevsel de illerdir. Kiflilik bozuklu u olan bireyler mevcut durumda ifle yaram yor olsa bile kompulsif bir flekilde belirli bir davran flsal strateji kullan rlar. 123

31 12 Tedavi Uyumu Ö RENME HEDEFLER Okuyucu bu bölümde: 1. Psikofarmakolojik tedavi ile biliflflel tarapinin kombinasyonu hakk nda bilgileri ö renecek. 2. Biliflsel terapiden tedavi uyumunu artt racak yöntemler edinecek. 3. Hastalar n ilaçlar n düzgün kullanmas n engelleyen belirli inançlar anlayacakt r. Klinik pratikte birçok terapist hem ilaç tedavisi hem de psikoterapi alan hastalar tedavi ederler ve psikiyatristler baflka kiflilerden terapi gören hastalara ilaç tedavisi bafllama e ilimindedirler. Biliflsel terapinin geleneksel olarak ilaçla tedavi edilen iki bozuklukta-flizofreni (Kingdon & Turkington, 2005; Rector & Beck, 2001) ve bipolar bozukluk (Lam, Jones, Hayward, & Bright 1999) tedaviye ek olarak etkinli ini ispatlanm flt r. laçla kombine edilmifl biliflsel terapi fliddetli ve kronik major depresyonda tedavi etkinli ini artt rmaktad r. Ek olarak biliflsel terapiden al nan stratejiler diyabet ve kardiyovasküler hastal klar da içeren birçok t bbi durumda tedavi uyumunu artt rmaktad r. Biliflsel terapi tedavi uyumunda hastalar ikna etmede uygulay c lar na birçok olanak sunar. Tedavi uyumsuzlu u psikiyatrik ve t bbi bozukluklarda önemli bir sorundur. Uygulay c lar biliflsel terapinin araçlar n kullanarak kronik koflullarla bafla ç kmada hastalara daha et- 139