KANSER HASTALARINDA REHABİLİTASYON

Transkript

1 KANSER HASTALARINDA REHABİLİTASYON Doç. Dr. Meltem ARAS S.B. Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ulusal Kanser Haftası, 1-3 Nisan 2015

2 Epidemiyoloji Kanser rehabilitasyonu tanımı Rehabilitasyon ihtiyaçları Kanser rehabilitasyonu temel ilkeleri Meme kanseri rehabilitasyonu

3 Ölüm nedenleri arasında 2. sırada 12.4 milyon/yıl kanser tanısı 7.6 milyon/yıl kansere bağlı ölüm

4 2050; 24 milyon kanser tanısı, >16 milyon kansere bağlı ölüm İlerleyen yaşla birlikte kanser sıklığı artar Kanser olgularının %60 ı 65 yaş 65 yaş üzerinde sıklık 10 kat fazla Ülkemizde kanser hızı, 229/ lu yıllarda 450/ (Akciğer, mesane, larinks, meme ve kolorektal kanserler)

5 5 yıllık yaşam süresi 1950 ler; % ler; %50 Günümüzde; %80 (Tümör tipi ve evresi, kişinin genel sağlık durumu) - Tedavi seçeneklerinin geçmişe göre daha fazla ve etkin olması - Daha az invaziv olan tedavi seçeneklerinin öncelik kazanması - Genel tıbbi bakımın daha iyi olması

6 Kanser araştırmaları,yeni tedavi olanakları Fonksiyonel bağımsızlığı kazanma ihtiyacı Semptom kontrolü ve yaşam kalitesi Kanser rehabilitasyonu Kanser hastalarına hastalığın ve tedavilerin belirlediği sınırlar içerisinde maksimum fiziksel, sosyal, psikolojik ve mesleki fonksiyonların kazandırılması

7 Yorgunluk Ağrı Yürüme zorluğu Transfer zorluğu Kendine bakım aktivitelerinde güçlük Lenfödem İletişim sorunları Kognitif yetersizlik Paraneoplastik nöromuskuler sendromlar Spinal kord metastazları Kemik metastazları Periferik nöropatiler Duysal kayıplar Disfaji Mesane disfonksiyonu Osteoporoz Radyoterapiye bağlı erken ve geç yan etkiler Kemoterapiye bağlı erken ve geç yan etkiler

8 805 hasta; 438 hasta, FTR ihtiyaçları (SSS, meme, akciğer ve baş-boyun tümörlerinde %70 ) FTR ilgili sorunlar %54 Psikolojik sorunlar %52 Genel güçsüzlük %35 GYA sorunları %30 Ambulasyon sorunları %25 Transferlerde zorluklar %7 İletişim sorunları %7 Onkoloji ekibi / FTR Arch Phys Med Rehabil 1978

9 Terminal dönemdeki kanser hastaları Fiziksel olarak aktif olma isteği, %22 (Yaşamın son üç gününde bile ilk sırada yer alan istek) %50 GYA sorunlarından yakınma %88 mobilitede artış isteği Med Care 1998

10 500 kanser hastası; %40, aktif hastalık yok Kolorektal, akciğer ve prostat kanseri Hastalık süresi en az bir yıl Yürüme zorlukları %80 (%50 ağır sorunlar ) GYA sorunları %50 (akciğer kanserinde daha belirgin) Kondüsyon azlığı %50 Cancer Treatment 2001

11 Medikal onkoloji kliniği Rehabilitasyon uygulamaları ihtiyacı? Kliniğe yatış %87 Klinikten çıkış %84 Dekondüsyon %76 Mobilite zorlukları %58 Eklem hareket açıklığı kaybı %42 GYA zorlukları %22 Rekreasyonel terapi ihtiyacı %13 Rehabilitasyon hizmetlerinin yeterince kullanılamaması, konsültasyon eksikliği Arch Phys Med Rehabil 2003

12 Torasik kanserler, 540 hasta %51; iş uğraşı terapisi desteği? %95; ortalama 4 sorun belirlenmiş Kendine bakım, transfer, yürüme Hasta memnuniyeti Support Care Cancer 2012

13 Rehabilitasyon gereksinimleri n (300) % Yorgunluk ,3 Dekondüsyon ,7 GYA sorunları ,3 Ambulasyon sorunları Ağrı 79 26,3 Yutma sorunları 55 18,3 Transfer sorunları 55 18,3 Kontraktür 53 17,7 Lenfödem 18 6 Seksüel disfonksiyon 17 5,7 İletişim sorunları 16 5,3 Kognitif sorunlar 3 1 Meme kanseri, %25 Akciğer kanseri, %16 GİS, %15,3 Kemik, %10,3 Baş-boyun, %9 Genito-üriner sistem, %8,7 Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2009

14 Kanser rehabilitasyonu az ilgi görmüştür Kötü prognoz düşüncesi Fonksiyonel bozuklukların ve kayıpların yeterince tanımlanmaması Hastaların rehabilitasyon kliniklerine yönlendirilmemesi Rehabilitasyon hizmetlerinin bu alandaki yetersizliği Rehabilitasyon hizmetlerinden haberdar olunamaması Hasta ve ailesinin bilgilendirilmemesi

15 Rehabilitasyonda engeller Yaşam süresi beklentisinin azalması Metastazlar, kanser ileri evresi Artmış komorbidite Ağrının yoğunluğu ve etkileri Kanser tedavilerinin maliyeti Sosyal desteklerin yetersizliği Hasta ve yakınlarının isteksizliği

16 Hangi hastalar için rehabilitasyon Hedefler? Restoratif, destekleyici, önleyici, palyatif Kanser- temel süreçleri Tanı ve tedavi Tedavi sonrası Rekürrens Temporizasyon, hastalığı yavaşlatma Palyasyon veya ilerlemiş hastalık dönemi

17 Hangi hastalar için rehabilitasyon? Onkoloji ve FTR klinikleri işbirliği Rehabilitasyon ihtiyaçlarının belirlenmesi Uygun FTR reçeteleri Hedefler, hastalığın dönemine, progresyonuna ve antineoplastik tedavilere göre değişir Gerçekçi hedeflerin belirlenmesi, objektif ölçümler Hasta ve yakınları ile paylaşım, aktif katılım Tedavi planı, etkinlik ve yan etkiler * FTR kliniklerinden erken konsültasyon istenmesi * Hastalık ile ilgili bilgiler (evre, yaygınlık, metastazlar ve ilerleme hızı)

18 Değerlendirmeler Sorunlar.. bozukluk ve fonksiyonel düzeyde olabilir Değerlendirmeler sistematik ve pratik olmalı Ağrı, yorgunluk, iştah, duygu durumu, uyku..(vas) Manuel kas testi, kavrama gücü, yürüme zamanı, EHA, denge ve koordinasyon testleri Ekstremite çevresel ölçümleri FIM CARES EORTCQ SF-36

19 Hangi hastalar için rehabilitasyon? Nerede? Rehabilitasyon hizmetleri Ayaktan hasta veya yatan hasta Konsültasyon hizmetleri Evde terapi Bakım merkezleri Palyatif bakım Kanser rehabilitasyonu Fonksiyonel bağımsızlığı kazanma Yeterli semptom kontrolü Yaşam kalitesini

20 Hangi hastalar için rehabilitasyon? Nerede? Hastanede yatış/rehabilitasyon? Sonuçlar etkin, FIM kazanımları + KT, RT, tümör tipi, sonuçları etkilemiyor Akut transfer oranları (Beyin tümörü, spinal kord tümörleri) Akut transfer nedeni (enfeksiyon vs kardiyopulmoner) Akut transfer, %35 (kanser tedavisi veya medikal nedenler) Yaş, cinsiyet, tümör tipi, metastaz - Albümin, kreatinin, beslenme tüpü, idrar kateteri + Akut transfer- ölüm oranları %15 (vs %2) PM&R 2011, Am J Phys Med Rehabil 2011, Arch Phys Med Rehabil 2008

21 Hangi hastalar için rehabilitasyon? Nerede? Ayaktan rehabilitasyon Kanser tedavisi sonrası dönem İzlem süreci (muskuloskeletal sorunlar) Lenfödem, fibrozis, osteoporoz Ağrı, kontraktür Günlük yaşam aktiviteleri ve mobilite sorunları Evre 4 hastalar için rehabilitasyon?? 163 metastatik meme kanseri, (Evre 4 hasta grubu, bozukluklar?) %92 en az bir bozukluk, %30 fizyoterapi, iş uğraşı terapisi J Clin Oncol 2008

22 MEME KANSERLİ HASTALARDA REHABİLİTASYON YAKLAŞIMLARI

23 Düzenli tarama programları; erken tanı Evre 1 ve evre 2 hasta sayısının oranı * Uzun ve hastalıksız sağ kalım süresi * Daha iyi kozmetik sonuç ve daha az komplikasyon

24 Tümörün evresi ve büyüklüğü Tümörün biyolojik karakteristiği Östrojen ve progesteron reseptör durumu Tedavi protokolünün riskleri ve yararları Hastanın yaşı ve tercihleri

25 Cerrahi tedavi: modifiye radikal mastektomi, meme koruyucu cerrahi Aksillanın tedavisi: aksiller diseksiyon, sentinel lenf nodu diseksiyonu Radyoterapi (meme, aksilla) Sistemik tedavi Biyolojik tedavi HER2 + (Herceptin; Trastuzumab) Kemoterapi (sisklofosfamid, taksan, metotreksat, florourasil) Hormon tedavisi: Tamoksifen, aromataz inhibitörleri

26 Meme Kanserinde İzlemin Amaçları Nüks, metastaz İkinci bir primer malignite yönünden izlem Tedavi komplikasyonlarını belirlemek ve tedavisi Tedaviye uyumu ve psikososyal destekler Meme kanseri öyküsünün de dikkate alınması gereken sağlık ile ilgili kararlar

27 Meme Kanserinde İzlemin Amaçları Meme kanseri rehabilitasyon programları Erken değerlendirim ve hastalık süresince çoklu değerlendirim Düzenli izlem kanıtlar (evre 1,2,3) - Preoperatif rehabilitasyon - Erken postoperatif rehabilitasyon - Prospektif uzun süreli izlem Fiziksel ve fonksiyonel sorunların tanımı Sağlıklı yaşam için davranışların geliştirilmesi Cancer 2012

28 Meme Kanserli Hastada Fiziksel ve Fonksiyonel Sorunlar Gövdenin erken postoperatif ve persistan sorunları, fonksiyon kayıpları Seroma, nekroz, sellülit, şilotoraks, aksiller bant, brakial pleksopati, pnömotoraks EHA kısıtlanmaları, ağrı, lenfödem, güç ve duyu kayıpları Yorgunluk ve dekondüsyon Ağrı Kemoterapi ilişkili nöropati Kemoterapi /radyoterapi; kardiyotoksik etkiler Kilo alımı ve obesite Kemik sağlığı sorunları, osteoporoz ve artralji

29 Meme Kanserli Hastada Fiziksel ve Fonksiyonel Sorunlar 287 hasta, invazif unilateral meme kanseri 6.6 yıl (median) izlem Tedavi ilişkili komplikasyonlar; 6, 12, 18. aylar, 6 yıl (Postoperatif komplikasyonlar, radyoterapi ilişkili doku ve deri reaksiyonu üst ekstremite semptomları/ fonksiyon kaybı, lenfödem, kilo alımı, yorgunluk) 6. ay, 12. ay, 18. ay; %89.7, %68, %64 3 sorunu olan hasta oranı aylar içinde 6. yıl; %60 ; en az bir sorun The Pulling Through Study, Cancer 2012

30 Meme Kanseri İlişkili Lenfödem Kronik lenfödem; %6-67 (%20-30) Tedaviler heterojen; ilişkili faktörler komplike Tedaviler agresif ve anatomik olarak yıkıcı; lenfödem

31 Meme Kanseri İlişkili Lenfödemde Tedaviyle İlişkili Faktörler Hastalıkla İlişkili Faktörler Risk Faktörleri Cerrahi MRM, ALND Radyoterapi Sistemik tedavi (kemoterapi) Kombine tedavi Hastalığın evresi Çıkarılan lenf nodu sayısı Tümörün memedeki lokalizasyonu Hasta ve Klinikle İlişkili Faktörler Hastanın yaşı Obesite-vücud kitle indeksi Hipertansiyon Enfeksiyon-inflamasyon hikayesi Ekstremitenin aşırı kullanımı Tedaviye kadar geçen süre Genetik faktörler

32 Meme Kanseri İlişkili Lenfödem Hissizlik Ağırlık hissi Ağrı Fonksiyonel kayıplar, anksiyete, depresyon, psikososyal morbidite Enfeksiyon Erken semptomlar önemli (şişlik, yorgunluk, sızlama) Hızlı ilerleme varsa kanser rekürrensi (özellikle ağrı ve nörolojik defisit +)

33

34 Kısayol _093903[1].lnk

35

36 Sekonder Lenfödem ; 47 çalışma; 7779 hasta (melanoma, jinekolojik, genitoüriner, baş-boyun, sarkom) İnsidans: %15.5 Melanom: %16 (AE: %28, ÜE: %5) Jinekolojik:%20 Genitoüriner: %10 Baş/boyun: %4 Sarkoma: %30 Erken tanı ve uzun süreli izlem Lymphedema beyond cancer. A systematic review and meta-analysis of cancer related secondary lymphedema. Cancer 2010

37

38 Lenfödem Tedavisi Hedefler Ekstremiteyi normale yakın boyutlara getirmek Semptomların kontrolü Komplikasyonların azaltılması Lenfödem tedavisine uyumu sağlamak Fonksiyonel durumu ve yaşam kalitesini iyileştirmek Erken tanı ve tedavi Sürdürülebilir tedaviler

39 Sekonder Lenfödem Manuel lenfatik drenaj Kompresyon bandajları Kompresyon giysileri Komplet dekonjestif tedavi Pnömotik kompresyon cihazları Egzersizler, güçlendirme egzersizleri Elevasyon Elektrofizyolojik modaliteler (laser, ES) Oral ilaçlar Cilt bakımı ve kilo kontrolü

40

41

42

43 Egzersiz, Fiziksel Aktivite Kanser ve egsersiz primer ve sekonder önleyici etkileri? Kardiyopulmoner sağlık üzerinde olumlu etkiler Yorgunluk, fiziksel fonksiyonlar, yaşam kalitesi Yorgunluk düzeylerinde %40-%50 azalma (kanıt yüksek) Meme kanseri ve egsersiz * Aerobik egsersizler, güçlendirme egsersizleri Komplians? (düşük yoğunluklu ve kısa süreli) Meme kanseri ve lenfödem; olumsuz etki yok

44 Beyin tümörleri Büyüme hızı, fonksiyonel etkileri, prognoz değişken Meningiomlar en sık karşılaşılan tümörler Gilomalar (astrositom, anaplastik astrositom, g.multiforme) Hastanın refere edildiği klinik ile iletişim* Rehabilitasyon hedefleri dikkatle belirlenmeli Fonksiyonel kazanımlar + İlerleyici durumda bakım verenin eğitimi ve palyatif hedefler ön plandadır Radyoterapi, kortikosteroid, antikonvülzan, DVT profilaksisi, metilfenidat

45 Akciğer kanseri Yorgunluk, dispne, dekondüsyon, PN, ağrı, pleksopati, beyin metastazı Pulmoner rehabilitasyon, pulmoner hijyen, erken mobilizasyon Rehabilitasyon sonuçları + Prostat kanseri Yorgunluk, kas güçsüzlüğü, osteoporoz, kemik met., spinal kord kompresyonu Güçlendirme egzersizleri + Lenfoma, lösemi, transplantasyon Yorgunluk, ağrı, nörolojik komplikasyonlar, GVHD, miyopati, OP, aseptik nekroz Aktif egzersizler, yürüme Trombositopeni?

46 Hemoglobin; 8-10gr /dl.. Aerobik ve endurans egzersizleri kısıtlanmalı Platelet; non-rezistif egzersizler, egzersiz Ø. BK; egzersiz kısıtlanmalı Elektrolidler Vücut ısısı

47 İntrakranial basınç artışı Ortostatik hipotansiyon, KB: 160/100 Ritm bozuklukları Kemik metastazları.. rölatif kırık riski? Perikardial, plevral, peritoneal sıvı birikimi Mesane, üreter, barsak, damarlar ve spinal kordun kompresyonu

48 Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Derneği Onkolojik Rehabilitasyon Çalışma Grubu Anadolu Lenfödem Derneği