Williams-Beuren Sendromlu 31 Olgunun Retrospektif Deðerlendirilmesi

Transkript

1 ARAÞTIRMALAR (Research Reports) Williams-Beuren Sendromlu 31 Olgunun Retrospektif Deðerlendirilmesi Retrospective Evaluation of 31 Cases with Williams-Beuren Syndrome Ali Baykan Assist. Prof., M.D. Sertaç Hanedan Onan Specialist, M.D. Sadettin Sezer Specialist, M.D. Hilal Akalýn Specialist, M.D. Department of Medical Genetics Abdullah Özkýrýþ Assoc. Prof., M.D. Department of Ophtalmology Hakan Ceyran Assoc. Prof., M.D. Department of Cardiovascular Surgery Kazým Üzüm Prof., M.D. Nazmi Narin Prof., M.D. This study was presented at IVth National Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery Congress, 6-9 October 2004, Kayseri- Turkey. Submitted : February 16, 2009 Revised : March 09, 2009 Accepted : March 17, 2009 Özet Amaç: Williams Beuren Sendromu (WBS), yaþ ile birlikte belirgin hale gelen tipik bulgularý olan genetik bir hastalýktýr. Bu çalýþmada amacýmýz WBS tanýsý alan 31 olguyu inceleyerek seyrek görülen bu hastalýkla ilgili tecrübemizi paylaþmaktýr. Gereç ve Yöntemler: WBS tanýsý alan olgularýn dosyalarý retrospektif olarak, sistemik muayene bulgularý, göz muayene bulgularý, ekokardiyografi, renal Doppler, tiroid fonksiyon testi ve genetik bulgularý bakýmýndan deðerlendirildi. Bulgular: Pediatrik Kardiyoloji Bilim dalýnda yýllarý arasýnda 20 si erkek 31 hasta (1 ay-13 yaþ) WBS tanýsý aldý. En sýk baþvuru þikâyeti üfürüm duyulmasý (%71) olup, ikinci sýklýkta büyüme geliþme geriliði idi. Olgularýn 23 ünde WBS tanýsý için genetik analizi yapýldý ve 17 olguda (%73,9) 7. kromozomda q11.23lsi.eln delesyonu gösterildi. On iki olguda (%38,7) izole periferik pulmoner stenoz, 11 inde (%35,5) izole supravalvüler aort stenozu ve sekizinde (% 25,8) her iki lezyon bir arada tespit edildi. Semptomatik yedi olguya pulmoner balon anjioplasti, üç olguya aort balon anjioplasti uygulandý. Tedavi etkin olmayan üç olgu cerrahi tedavi gerektirirken, diðer olgularda pulmoner stenoz ve aort stenozu derecesi artmadý. Ýdiopatik hiperkalsemi açýsýndan araþtýrýlan 10 olgudan hiçbirisinde hiperkalsemiye rastlanmadý. Olgularýn %82,6 sýnda retinal damarlarda tortiosite artýþý tespit edildi. Ýki olgu (2/23, %8,7) hipotiroidi tanýsý aldý. Sonuç: Bu çalýþmada Williams Sendromu tanýsý alan 31 olgu literatür bilgileri eþliðinde tartýþýlmýþtýr. Anahtar kelimeler: Williams sendromu; aort stenozu, supravalvüler; pulmoner stenoz; hipotiroidizm. Abstract Purpose: Williams Beuren syndrome, is a genetic disorder which gets its characteristic features by aging. The aim of this study is to evaluate patients diagnosed WBS, and to share our experience. Material and Methods: Patients who diagnosed WBS were evaluated retrospectively. Systemic examination, echocardiographic and renal doppler findings, thyroid functions and genetic analysis results were collected from patient file, and statistical analyses were done. Results: 1996 to 2009, 31 patients (20 male), who were 1 month to 13 years old diagnosed WBS. Main reason for admission was murmur evaluation in 71%, and growth retardation in 16.1%. Genetic analyses were done on 23 patients and 7q11.23LSI.ELN deletion was positive in 73.9% patients. Analyses of cardiovascular examinations revealed; isolated peripheral pulmonary stenosis in 38.7%, isolated supravalvular aortic stenosis in 35.5% and both in 25.8%. Symptomatic seven patients with pulmonary stenosis and three patients with aortic stenosis applied balloon angioplasty. But three of them, which were not benefit from angioplasty, treated by surgically. In rest of the patients, stenosis did not worsen. Idiopathic hypercalcemia was evaluated in 10 patients, but not detected. Retinal arterial vascular tortiosity ratio was 82.6%. Two patients (8.7%) diagnosed hypothyroidism. Conclusion: In this study patients diagnosed WBS were evaluated, and results were discussed with literature. Keywords: Williams Syndrome; Aortic Stenosis, Supravalvular; Pulmonary Stenosis, Hypothyroidism. Corresponding Author: Yard. Doç. Dr. Ali Baykan Kayseri,Turkey Telephone: E- mail: abaykan@erciyes.edu.tr Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(2):

2 Williams-Beuren Sendromlu 31 Olgunun Retrospektif Deðerlendirilmesi Giriþ Williams-Beuren sendromu (WBS) nadir görülen konjenital, multisistemik bir hastalýktýr. Williams ve çalýþma grubu 1961 yýlýnda supravalvüler aort stenozu (SVAS), dismorfik yüz görünümü, hafif mental retardasyonu olan bir grupta sendromun temel özelliklerini tarif etmiþlerdir (1). Beuren ve arkadaþlarý 1964 yýlýnda WBS nda önceden tariflenmiþ bulgulara ilave olarak periferik pulmoner stenoz (PPS) ve diþ anomalilerini eklemiþ ve bu olgularýn arkadaþ canlýsý olduklarýný bildirmiþlerdir (2) yýlýnda Ewart ve arkadaþlarý ise yedinci kromozomun uzun kolunda meydana gelen bir dizi delesyon sonucu WBS nun geliþtiðini ve bulgularýn elastin gen defektiyle iliþkisini göstermiþlerdir (3). Dismorfik yüz görünümü, karakteristik personalite, olaðandýþý kognitif profil, mental gerilik, kardiyovasküler hastalýk, idiopatik hiperkalsemi, büyüme geriliði ile karakterize olan sendromda, son yýllarda hipotiroidi de sýklýkla bildirilmektedir (4,5). Williams-Beuren sendromunda kardiyovasküler sistem tutulumu %80 civarýnda görülmektedir. En sýk SVAS, ikinci sýklýkta PPS görülür (6-8). Bu çalýþma ile WBS tanýsýyla takip edilen olgular retrospektif deðerlendirilerek, deneyimlerimizin paylaþýlmasý amaçlandý. Hastalar ve Yöntem Çalýþmada Çocuk Kardiyoloji Bilim dalýnda yýllarý arasýnda WBS tanýsý alan olgular retrospektif olarak deðerlendirildi. Ýncelenen hastalar, klinik bulgularý ile WBS tanýsý alan ve/veya floresan in situ hibridizasyon (FISH) analizi ile WBS delesyonu gösterilen hastalardýr. Ýzole pulmoner stenoz veya izole aort stenozu olduðu halde kliniði uymayan hastalar ile klinik bulgularý zayýf ve FISH analizi negatif olan hastalar çalýþmaya dahil edilmedi. Hasta dosyalarýndan alýnan sistemik muayene bulgularý ile göz muayene bulgularý, ekokardiyografi, renal Doppler, tiroid fonksiyon testi ve genetik bulgular deðerlendirildi. Kardiyovasküler muayene sonrasý ekokardiyografik incelemelerde General Electric SystemV ekokardiyografi cihazý kullanýldý. Ýki boyutlu ekokardiyografi ile morfoloji, Doppler ekokardiyografi ile damar darlýklarý deðerlendirildi. Bulgularýn deðerlendirilmesi ve frekans analizleri SPSS 11.0 for Windows paket programý ile yapýldý. Bulgular Bilim dalýmýzda yýllarý arasýnda 31 olguya (20 Erkek %65,5) WBS tanýsý konuldu. Olgularýn ilk baþvuru yaþý 1 ay ile 13 yaþ arasýdýr. Yirmi iki olgu (%71.0) üfürüm, beþ olgu (%16.1) büyüme geliþme geriliðinde kardiyovasküler etiyoloji araþtýrýlmasý için, iki olgu (%6.5) mikrosefali ve strabismus etiyolojisinin araþtýrýlmasý sýrasýnda WBS ön tanýsý ile sevk edildi. Olgularýn fenotipik özellikleri WBS ile uyumlu bulundu. On bir olguda (%35.5) boy ve kilo deðerleri yaþa göre normalin %5 inden azdý. Kardiyovasküler deðerlendirme sonucu 12 olguda (%38.7) SVAS, 11 olguda (%35.5) PPS, sekiz olguda (%25.8) hem SVAS hem de PPS tespit edildi. PPS ye ilave olarak darlýk, bir olguda infundibuler, bir olguda da valvülerdi. WBS nun tipik kardiyovasküler bulgularý dýþýnda iki müsküler küçük ventriküler septal defekt (VSD), bir atrial septal defekt, dört mitral kapak prolapsusu (MVP), bir aort koarktasyonu, bir biküspit aort kapaðý, bir aort yetmezliði olan olgu tespit edildi. Olgularýn kardiyovasküler deðerlendirme sonuçlarý ve literatürle karþýlaþtýrmasý Tablo I de özetlenmiþtir. Tablo I. Kardiyovasküler deðerlendirme sonuçlarý ve literatürle karþýlaþtýrmasý Kardiyovasküler Anomali Periferik pulmoner stenoz 20 (64,5) Supravalvüler aort stenozu 19 (61,3) Atrial Septal Defekt 1 (3,2) Valvüler pulmoner stenoz 1 (3,2) Ýnfundibuler pulmoner stenoz 1 (3,2) Koarktasyon 1 (3,2) Ventriküler Septal Defekt 2 (6,5) Biküspit aort kapaðý 1 (3,2) Mitral Kapak Prolapsusu 4 (13) Diðer damar darlýklarý 0 Olgu Serimiz Hipertansiyon 4 (13) *AAP: American Academy of Pediatrics n (%) AAP Verileri (%) Yau ve Ark nýn serisi (%) Olgularýn ortalama izlem süresi 41±26.6 aydý. Bu süre içerisinde PPS ve SVAS açýsýndan takip edilen olgularda ilk kontrol ve son kontrolde ölçülen darlýk dereceleri Tablo II de özetlenmiþtir. 186 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(2):

3 Ali Baykan, Sertaç Hanedan Onan, Sadettin Sezer, Hilal Akalýn, Abdullah Özkýrýþ, Hakan Ceyran, Kazým Üzüm, Nazmi Narin Tablo II. Williams-Beuren sendromu olgularýnda Doppler ekokardiyografik bulgularýn, aort stenozu ve pulmoner stenozunun ilk müracaat ve son kontroldeki deðiþimi* Periferik pulmoner stenoz n Ortalama±SD (mmhg) minimum/maksimum Supravalvüler aort stenozu n Ortalama±SD (mmhg) minimum/maksimum * Hastalarýn sekizinde hem aort stenozu hem de pulmoner stenoz bulunmaktadýr. Kateter çalýþmasý yapýlan 14 olgudan, darlýk derecesi 40 mmhg dan daha fazla olan semptomatik 10 olguaya balon anjioplasti yapýldý (üç aort anjioplasti, yedi pulmoner anjioplasti). Bulgular Tablo III te verilmiþtir. Tablo III. Kateter yapýlan Williams-Beuren sendromu hastalarýnda iþlem öncesi basýnç farklarý ve balon anjioplasti sonrasý saðlanan basýnç azalmasý Periferik pulmoner stenoz n Ortalama±SD (mmhg) minimum/maksimum Supravalvüler aort stenozu n Ortalama±SD (mmhg) minimum/maksimum Ýlk Müracaat 19 34,9±14,7 15/ ,9±18,9 15/88 Ýþlem Öncesi 10 22,4±16,9 2/ ,3±6,9 41/57 Son Kontrol 13 23,5±4,7 15/ ,4±6,3 15/35 Balon Ýle Saðlanan Basýnç Azalmasý 7* 18,6±12,4 0/33 3** 18,3±11,5 5/25 * Üç hastada ölçülen deðerler düþük bulununca balon giriþimi yapýlmaktan vazgeçilmiþtir. **Bir hastada darlýðýn aðýr olmasý kapaða çok yakýn olmasý nedeniyle balon giriþimi yapýlmadan cerrahi kararý verilmiþtir. Yenidoðan ve sütçocuklarý (n=10) idiopatik hiperkalsemi açýsýndan araþtýrýldýðýnda kalsiyum ve fosfor deðerleri normal sýnýrlarda bulundu. Hiperkalsemi tedavisi hiçbir olguda gerekli olmadý. Yapýlan renal Dopplerultrasonografilerde de nefrokalsinozis veya renal arter darlýðý tespit edilmedi. Göz muayenesi yapýlan 23 olgunun 19 unda (%82,6) retinal damarlarda tortiosite artýþý tespit edildi. Gözde ezotropia tespit edilen üç olgu, uygun gözlük ile tedavi edildi. Olgularýn 23 ünde WBS tanýsý için genetik analizi yapýldý ve 17 olguda (%73,9) 7. kromozomda q11.23lsi.eln delesyonu gösterildi yýlýndan önce takip edilmiþ 8 olguya genetik çalýþma yapýlamadý. Ýki olguda (%8.7) hipotiroidi tespit edildi. Birinci olguda, 1.5 aylýkken saptanan TSH yüksekliðinin nedeni araþtýrýlýrken, ultrasonografi ile tiroid hipoplazisi belirlendi ve L-tyroksin tedavisi baþlandý. Hormonal yetmezlik bulunan altý aylýk diðer olguda tiroid bezi normal yerleþimli olup replasman tedavisi almaktaydý. Diðer 21 olguda Tiroid bezi fonksiyonlarý normal sýnýrlarda bulundu. Olgularýn halen 19 u tarafýmýzdan düzenli olarak izlenmektedir. Ýkisinde de SVAS ve PPS bulunan ikiz kardeþlerden, birincisi üç aylýkken inguinal herni nedeniyle opere edilirken operasyonda, ikincisi 6 aylýkken akciðer enfeksiyonu nedeniyle kaybedildiler. SVAS olan üç olguda, darlýk cerrahi olarak giderildi. Birinci olgu 88 mmhg yý bulan aðýr SVAS lu erkek olgu, diðerleri SVAS a baðlý aort yetmezliði ve mitral yetmezliði bulgularý geliþen kýz ve erkek olgulardý. Bu olgulara anjioplastiden fayda görmemeleri nedeniyle cerrahi uygulandý. VSD i olan iki olgunun birinde VSD çok küçük olarak devam ederken, diðerinde spontan olarak kapandý. Tartýþma Kývýrcýk saç, geniþ alýn, periorbital dolgunluk, burun kökü basýklýðý, yuvarlak burun, uzun filtrum, geniþ aðýz, dolgun yanaklar, küçük ve aralýklý diþler karakteristiktir (1,2). Çocuk büyüdükçe yüz görünümü daha tipik hale gelir. Olgularýmýzda da tipik fenotipik bulgular süt çocukluðu döneminden sonra daha belirgin hale gelmiþtir. IQ seviyeleri civarýdýr. Dil fonksiyonlarý korunmuþ olmasýna karþýlýk görsel yetenekleri azdýr. Davranýþ problemleri vardýr; hiperaktif, geveze, arkadaþ canlýsý ve dikkati çabuk daðýlan çocuklardýr (1, 2, 4, 9). Williams-Beuren sendromunda kýz/erkek oraný eþit olarak bildirilmesine (9) raðmen, çalýþmamýzda erkek olgu sayýsý daha fazladýr. Sadler ve arkadaþlarý, erkeklerde kalp hastalýðý insidansýnýn ve aðýrlýk derecesinin kýzlara göre fazla olduðunu bildirmiþlerdir (10). Pham ve arkadaþlarý da kalp hastalýðý olanlarda erkek hasta sayýsýnýn kýzlardan fazla olduðunu rapor etmiþlerdir (11). Olgu serimizde kalp hastalýðý olan WBS hastalarý incelendiðinden, erkek hasta sayýsýnýn daha fazla olmasý literatür ile uyumludur. Opere olan 3 olgudan ikisinin erkek olmasý da erkeklerde lezyonlarýn daha aðýr olduðu bilgisini destekler. Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(2):

4 Williams-Beuren Sendromlu 31 Olgunun Retrospektif Deðerlendirilmesi Ewart ve arkadaþlarýnýn WBS sendromunda 7.kromozomun uzun kolunda meydana gelen delesyon ile hastalýðýn ortaya çýktýðýný göstermesine karþýn (3) WBS tanýsýyla izlenen hastalarýn ancak %70 inde delesyon gösterilebilmiþtir (12). Bizim çalýþmamýzda 2003 yýlýndan sonra müracaat eden ve genetik çalýþma yapýlmýþ hastalarda bu oran %73,9 bulunmuþtur. Ancak bazý çalýþmalarda delesyon tespit edilen hasta sayýlarý %90 ýn üzerindedir (13). Olgularýn baþvuru þikâyetleri çoðunlukla üfürüm duyulmasý ve büyüme-geliþme geriliðidir. Çalýþmamýzda huzursuzluk þikâyetiyle bir olgu getirilmiþtir. Huzursuzluk hiperkalseminin bir semptomu olabilir, ancak incelenen 10 hastanýn hiçbirinde tedavi gerektirir hiperkalsemiye rastlanmamýþtýr. Yau ve arkadaþlarý 41 olgunun 17 sinde hiperkalsemi araþtýrmýþlar ve bunlardan sadece ikisinde kan kalsiyum düzeyini tedavi gerektirmeyecek kadar yüksek bulmuþlardýr (13). Kruse ve arkadaþlarý WBS nda hiperkalsemi sebebini araþtýrmýþlar ve kalsiyum metabolizmasý ile ilgili bir bozukluk bildirmemiþlerdir (14). Yenidoðan ve sütçocukluðu döneminde taný alan hastalarda kalsiyum seviyesinin ölçülmesi ve patofizyolojinin araþtýrýlmasý uygun olacaktýr. Williams-Beuren sendromlu hastalarda en sýk bulgu kardiyovasküler sistemdedir. Bu oran %80 olarak bildirilmiþ olmasýna raðmen (9) çalýþmamýzda Çocuk Kardiyoloji Bilim dalýna baþvuran ve WBS tanýsý alan olgular incelendiði için oran %100 dür. Ancak tespit edilen bulgularýn sýklýðý deðerlendirildiðinde SVAS tespit edilen olgu oraný %61,3, PPS oraný %64,5 dir. Literatürde çeþitli serilerde %38 den %100 e kadar SVAS, %16 dan %100 e varan oranlarda PPS bildirilmiþtir (7, 11, 13). Çoðunlukla en sýk anomalinin SVAS olduðu bildirilmesine raðmen çalýþmadan çalýþmaya farklý oranlar dikkat çekicidir. Elastin gen defektine baðlý WBS nda MVP da geliþmektedir (15, 16). Çalýþmamýzda MVP oraný %13 olup bildirilen serilerdeki oranlardan fazladýr. Ancak Bruno ve arkadaþlarýnýn serisinde MVP oranýný %27 oranýnda bildirilmiþ, kalp bulgularý içerisinde SVAS nun, PPS dan sonra üçüncü sýklýkta görüldüðünü ve diðer çalýþma serilerinden fazla olduðunu belirtilmiþlerdir (17). Bizim serimizde de üçüncü sýklýkta görülen kardiyak anomali MVP dur. Elastin gen defektine baðlý sistemik bir hastalýk olan WBS nda önemli patoloji arteriopatidir (18). SVAS ve PPS dýþýnda, aort koarktasyonu ve renal arter darlýðý görülebilmekte, ayrýca diðer büyük damarlarda, retinal damarlarda, kalp içinde de lezyonlar bildirilmektedir. Amerikan Pediyatri Akademisi nin (AAP) 2001 yýlýnda yayýnladýðý WBS ile ilgili derlemede % 20 olguda diðer büyük damarlarda darlýk olduðu, ancak koarktasyon olmadýðý bulunmuþtur (4). Yau ve arkadaþlarý %6 olguda koarktasyon varken diðer büyük damarlarda darlýk bildirmemiþtir (13). Narin ve arkadaþlarý, 1993 de WBS unda subaortik darlýðý rapor etmiþlerdir (8). Klinik olarak hipertansiyon WBS olgularýnda zaman içerisinde belirginleþmektedir. Hipertansiyon oranýn %40 civarýnda olduðu ve tedavisinde beta blokerlarýn tercih edilebileceði vurgulanmaktadýr (19). Çalýþmamýzda olgularýn dördünde (%12,9) klinik muayenede hipertansiyon tespit edilmiþtir. Ekokardiyografik olarak bir hastada (%3,2) aort koarktasyonu belirlenmiþtir. Ancak renal Doppler ve ultrasonografik incelemelerde renal arter darlýðý bulgusuna veya nefrokalsinozise rastlanmamýþtýr. Mansour ve arkadaþlarý konjenital kalp hastalýklý çocuklarda retinal damarlarda etkilenme olduðunu ve % 19,2 sinde tortiosite artýþýný bildirmiþlerdir (20). WBS de stellate iris ve retinal damarlarda tortiosite artýþýnýn dikkat çekici olduðu ve erken tanýda muayene bulgusu olarak akýlda tutulmasý gerektiði vurgulanmýþtýr (21). Bu çalýþmada göz bulgusu olarak en dikkat çekici olan %82.6 oran ile retinal damarlarda tortiosite artýþýdýr. Ayrýca 3 olgumuz ezotropia nedeniyle gözlük kullanmaktadýr. Ancak genel olarak konjenital kalp hastalýklarýnda ve WBS de retinal damarlarda tortiosite artýþý bildirilmesine raðmen Greenberg ve Lewis 1988 yýlýnda 42 WBS hastasýný deðerlendirmiþ ve hiçbir hastada tortiosite artýþý tespit etmediklerini duyurmuþlardýr (22). Bu alanda muayene kriterleri iyi tarif edilerek yeniden deðerlendirmeler yapýlmasý gerektiðini düþünüyoruz. Mental retardasyon WBS nda beklenen bulgulardandýr. Tiroid bezi agenezisi ve bazý hastalarda hipofiz tiroid aksýnýn olgunlaþmamasýna baðlý hipotiroidi bulgularý olduðu bilinmektedir (5, 23). Bizim çalýþmamýzda bir olguya tiroid hemiagenezisi nedeniyle ve bir olguda da TSH yüksekliði tespit edilerek tedavi baþlanmýþtýr. Çalýþmamýzda hipotiroidi araþtýrýlanlarda hipotiroidi sýklýðý %8.7 dir. Ancak son yýllarda özellikle WBS de hipotiroidinin de eþlik ettiði, AAP bildirisinde bu oranýn %2 olduðu bildirilmiþtir (4). Bizim çalýþmamýzda oran AAP bildirisine göre yüksek görünmekle beraber Stagi ve arkadaþlarý tiroid bozukluðu oranýnýn %70 lere varan oranda görülebileceðini bildirmiþlerdir (24). On yaþýn üzerindeki çocuklarda hipotiroidi sýklýðýnýn azaldýðý bildirilmekte olup, yýllýk kontrollerle takibin uygun olacaðý 188 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(2):

5 Ali Baykan, Sertaç Hanedan Onan, Sadettin Sezer, Hilal Akalýn, Abdullah Özkýrýþ, Hakan Ceyran, Kazým Üzüm, Nazmi Narin önerilmektedir (23, 24). Bu konuyla ilgili daha geniþ serilerde detaylý çalýþmalara ihtiyaç vardýr. Sonuç olarak, WBS de tipi ve aðýrlýðý deðiþken olan kardiyovasküler anomaliler yaþam süresini etkileyen ana parametredir. Kardiyovasküler sistemdeki etkilenme subvalvüler seviyeleri ve mitral kapak düzeyinde de olmaktadýr. Genetik mutasyon 7q11.23 bölgesinde tanýmlanmýþ olmasýna raðmen gösterilmiþ olan delesyon çeþit ve büyüklükleri ilave klinik patolojileri izah etmektedir. Kardiyoloji kliniklerine baþvuran hastalarda SVAS veya PPS olan hastalarda WBS nun araþtýrýlmasýyla, klinik bulgular ve geliþen genetik taný imkânlarýyla daha fazla sayýda hasta taný alacak daha geniþ serilerden detaylý bilgiler elde edilebilecektir. Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(2):

6 Williams-Beuren Sendromlu 31 Olgunun Retrospektif Deðerlendirilmesi Kaynaklar 1.Williams JC, Barratt-Boyes BG, Lowe JB. Supravalvular aortic stenosis. Circulation 1961; 24: Beuren AJ, Schulze C, Eberle P, Harmjanz D, Apitz J. The syndrome of supravalvular aortic stenosis, peripheral pulmonary stenosýs, mental retardation and similar facial appearance. Am J Cardiol 1964; 13: Ewart, AK, Morris CA, Atkinson D, et al. Hemizygosity at the elastin locus in a developmental disorder, Williams syndrome. Nat Genet 1993; 5: Committee on Genetics. American Academy of Pediatrics: Health care supervision for children with Williams Syndrome. Pediatr 2001; 107: Cammareri V, Vignati G, Nocera G, Beck-Peccoz P, Persani L. Thyroid hemiagenesis and elevated thyrotropin levels in a child with Williams syndrome. Am J Med Genet 1999; 85: Hallidie-Smith KA, Karas S. Cardiac anomalies in Williams-Beuren syndrome. Arch Dis Child 1988; 63: Sugayama SM, Moisés RL, Wagënfur J, et al. Williams- Beuren syndrome: cardiovascular abnormalities in 20 patients diagnosed with fluorescence in situ hybridization. Arq Bras Cardiol 2003; 81: Narin N, Ozyürek R, Bakiler AR, Parlar A, Arcasoy M, Köprübaþi F. Williams syndrome and subaortic stenosis. Clin Genet 1993; 44: Morris CA, Demsey SA, Leonard CO, Dilts C, Blackburn BL. Natural history of Williams syndrome: physical characteristics. J Pediatr 1988; 113: Sadler LS, Robinson LK, Verdaasdonk KR, Gingell R. The Williams syndrome: evidence for possible autosomal dominant inheritance. Am J Med Genet 1993; 47: Pham PP, Moller JH, Hills C, Larson V, Pyles L. Cardiac catheterization and operative outcomes from a multicenter consortium for children with williams syndrome. Pediatr Cardiol 2009; 30: Passarge E. Color atlas of genetics, 3rd Edition, Thieme, p Yau EK, Lo IF, Lam ST. Williams-Beuren syndrome in the Hong Kong Chinese population: retrospective study. Hong Kong Med J 2004; 10: Kruse K, Pankau R, Gosch A, Wohlfahrt K. Calcium metabolism in Williams-Beuren syndrome. J Pediat 1992; 121: Stavrakaki C, Williams E, Boisjoli A, Vlad P, Chassé H. Mitral valve prolapse and psychiatric complications: a case report. J Psychiatry Neurosci 1991; 16: Akçoral A, Ozaksoy D, Oran B, Narin N, Cevik NT. A new and rare form of Williams' syndrome. Acta Paediatr Jpn 1993; 35: Bruno E, Rossi N, Thüer O, Córdoba R, Alday LE. Cardiovascular findings, and clinical course, in patients with Williams syndrome. Cardiol Young 2003;13: Chowdhury T, Reardon W. Elastin mutation and cardiac disease. Pediatr Cardiol 1999; 20: Wessel A, Motz R, Pankau R, Bürsch JH. Arterial hypertension and blood pressure profile in patients with Williams-Beuren syndrome (German). Z Kardiol 1997; 86: Mansour AM, Bitar FF, Traboulsi EI, et al. Ocular pathology in congenital heart disease. Eye 2005; 19, Offret H, Laplace O. Williams-Beuren syndrome: diagnosis and ocular manifestations (French). J Fr Ophtalmol 1995; 18: Greenberg F, Lewis RA. The Williams syndrome. Spectrum and significance of ocular features. Ophthalmology 1988; 95: Selicorni A, Fratoni A, Pavesi MA, Bottigelli M, Arnaboldi E, Milani D. Thyroid anomalies in Williams syndrome: investigation of 95 patients. Am J Med Genet A 2006; 140: Stagi S, Bindi G, Neri AS, et al. Thyroid function and morphology in patients affected by Williams syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 63: Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(2):

7 Erciyes Medical Journal Sayfa 1 / [ Ana Sayfa Bilimsel Kurul Dergi Hakkında Son Sayı Arşiv Formlar Yayın Arama Yazarlara Bilgi Duyurular E-Posta ] Bilimsel Kurul Sahibi Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi adına Prof. Dr. Ruhan DÜŞÜNSEL (Dekan) Baş Editör Prof.Dr. Cem SÜER Editörler Prof.Dr. Ercan AYGEN Prof.Dr. Sarper KARAKÜÇÜK Prof.Dr. Murat AKSU Yardımcı-Editörler Doç.Dr. Sinan KARAOĞLU Yard. Doç. Dr. Koray GÜMÜŞ İstatistik Editörü Prof.Dr. Osman GÜNAY ingilizce Dil Editörleri Prof.Dr. Sarper KARAKÜÇÜK Asst. Prof. Dr. Koray GÜMÜŞ Alison KADEMOĞLU Bilimsel Kurul Halis AKALIN, MD (Uludağ Üniversitesi) Mehmet ALAKAVUKLAR, MD (Dokuz Eylül Üniversitesi) Aydın ALPER, MD (Istanbul Üniversitesi) Nazmiye ALTINTAŞ, MD (Ege Üniversitesi) Aydın M ARICI, MD (Yale University) Yücel ATEKENT, MD (New York University) Mehmet BAKIR, MD (Cumhuriyet Üniversitesi) Engin BAYKAL, MD (Erciyes Üniversitesi) Tayfur BEKYÜREK, PhD (Erciyes Üniversitesi) Adem BOYACI, MD (Erciyes Üniversitesi) Salih CENGİZ, MD (İstanbul Üniversitesi) İlker ÇETİN, MD (Ankara Üniversitesi) Neşide ÇETİN, MD (Erciyes Üniversitesi) Atilla DAĞDEVİREN, MD (Hacettepe Üniversitesi) Orhan DEMİR, MD (Selçuk Üniversitesi) Halil DEMİRTAŞ, PhD (Erciyes Üniversitesi) Edzard ERNST, MD, PhD, (University. of Exeter) Ali Özdemir ERSOY, MD (Erciyes Üniversitesi) Ali ERGİN, MD (Erciyes Üniversitesi) Cumhur ERTEKİN, MD (Ege Üniversitesi) Esat EŞKAZAN, MD (İstanbul Üniversitesi) Massimo FILIPPI, MD, (University of. H. San Rafaele) Mustafa GÜLEÇ, PhD (Erciyes Üniversitesi) Ercihan GÜNEY, MD (Erciyes Üniversitesi) Gunnar HILLERDAL, MD (Akademiska Sjukhuset) J.A.H. JANTZEN, PhD (Academic Teaching Hospital, Hannover) Cemal KAHRAMAN, MD (Erciyes Üniversitesi) Babür KALELİ, MD (Pamukkale Üniversitesi) Mustafa KARACAGİL, MD (Erciyes Üniversitesi) Filiz KARAGÖZ, MD (Ondokuz Mayıs Üniversitesi) Oya KAYACAN, MD (Ankara Üniversitesi) Fahrettin KELEŞTİMUR, MD (Erciyes Üniversitesi) Ömer KURU, MD (Ondokuz Mayıs Üniversitesi) Mustafa KÜÇÜKAYDIN, MD (Erciyes Üniversitesi) Douglas J. MATHISEN, MD (Harvard Medical School) Ertan MERGEN, MD (Ankara Üniversitesi) Vildan MULIN, MD, (Michigan University) Erhan NALÇACI, MD (Ankara Üniversitesi) Aslan OĞUZ, MD (Erciyes Üniversitesi) Mehmet ORAL, MD (Ankara Üniversitesi) Öztekin OTO, MD (Dokuz Eylül Üniversitesi) İhsan ÖGE, MD (Ondokuz Mayıs Üniversitesi) Yusuf ÖZBAL, MD (Erciyes Üniversitesi) Metin ÖZENCİ, MD (Ankara Üniversitesi) Çiğdem ÖZESMİ, PhD (Erciyes Üniversitesi) Mustafa ÖZESMİ, MD (Erciyes Üniversitesi) Yusuf ÖZTÜRK, PhD (Erciyes Üniversitesi) Tahir E PATIRO.LU, MD (Erciyes Üniversitesi) Mikhail PERELMAN, MD (Sechenov Moscow Medical Academy) Terry PRIEST, MIAT RAn Tech (Manchester University) Feride SAÇAKLIOĞLU, MD (Ege Üniversitesi) Ali SOYUER, MD (Erciyes Üniversitesi) Yalçın TEKOL, MD (Erciyes Üniversitesi) Emel TÜMBAY, MD (Ege Üniversitesi) Ümit UKŞAL, MD (Erciyes Üniversitesi) İdil ÜNAL, MD (Ege Üniversitesi) Muzaffer ÜSTDAL, PhD (Erciyes Üniversitesi) Füsun VAROL, MD (Trakya Üniversitesi) Şinasi YAVUZER, MD (Ankara Üniversitesi) Emine Demirel YILMAZ, MD (Ankara Üniversitesi) Mehmet YÜCESOY, MD (Erciyes Üniversitesi) Mehmet ZİLELİ, MD (Ege Üniversitesi) Gizlilik Politikası İade, İptal, Garanti ve Teslimat Koşulları İletişim Ziyaretçi sayısı: kişi online

8 Kütüphane Kataloğu 1 -> :03 TÜBİTAK» ULAKBİM» Cahit Arf Bilgi Merkezi» Katalog» Toplu Katalog İletişim / Bilgi Edinme Site Haritası English Ara Hacettepe Üniversitesi Tıp Merkezi Kütüphanesi Kataloğu kullanarak; ULAKBİM, Gazi, Hacettepe, ODTÜ, Bilkent ve Başkent Üniversiteleri'nin süreli yayın/dergi koleksiyonlarını tarayabilirsiniz. Lisans anlaşmaları gereği, elektronik dergilere yanlızca TÜBİTAK üzerinden erişilmektedir. Aranacak: Sınırla Hacettepe Üniversitesi Tıp Ara Yardım Alfabetik ( A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z ) Arama İpuçları Arayacağınız kelimeyi tırnak içine alın. Örn."information science" Aramada büyük/küçük harf, Türkçe karakter ayrımı yoktur Kelimenin başında şapka (^) işareti kullanırsanız o kelimeyle başlayan kayıtları tarar. Örn. ^science Kelimenin sonunda dolar ($) işareti kullanırsanız o kelimeyle biten kayıtları tarar. Örn. proceedings$ Süreli Yayınlar İle İlgili İletişim İçin: sureli@ulakbim.gov.tr Tarananlar: {' X'}@Anahtar, Kütüphane: `Hacettepe Üniversitesi Tıp Merkezi Kütüphanesi', Sayfa: 0 [0]. ERCIYES TIP DERGISI [ISSN: X] Kütüphane: Hacettepe Üniversitesi Tıp Merkezi Kütüphanesi [>>] Mevcut Bilgisi: , , (18) , 19- Açıklama: E.A. ERCIYES UNIVERSITESI TIP FAKULTESI DERGISI Bağlantılar: [Google] [Infotrieve] [Belge Sağlama] [1]. ERCIYES UNIVERSITESI TIP FAKULTESI DERGISI [ISSN: X] Kütüphane: Hacettepe Üniversitesi Tıp Merkezi Kütüphanesi [>>] Mevcut Bilgisi: , 5-9. Açıklama: Y.A. ERCIYES TIP DERGISI Bağlantılar: [Google] [Infotrieve] [Belge Sağlama] Kullanıcı: Şifre: Gir [? ] Yeni Üye Şifremi Unuttum! [Güvenlik Sorunu Yaşıyorum!] 2008 TÜBİTAK-ULAKBİM Görüşleriniz