Williams-Beuren Sendromlu 31 Olgunun Retrospektif Deðerlendirilmesi

Transkript

1 ARAÞTIRMALAR (Research Reports) Williams-Beure Sedromlu 31 Olguu Retrospektif Deðerledirilmesi Retrospective Evaluatio of 31 Cases with Williams-Beure Sydrome Ali Bayka Assist. Prof., M.D. Sertaç Haeda Oa Specialist, M.D. Sadetti Sezer Specialist, M.D. Hilal Akalý Specialist, M.D. Departmet of Medical Geetics Abdullah Özkýrýþ Assoc. Prof., M.D. Departmet of Ophtalmology Haka Ceyra Assoc. Prof., M.D. Departmet of Cardiovascular Surgery Kazým Üzüm Prof., M.D. Nazmi Nari Prof., M.D. This study was preseted at IVth Natioal Pediatric Cardiology ad Cardiac Surgery Cogress, 6-9 October 2004, Kayseri- Turkey. Submitted : February 16, 2009 Revised : March 09, 2009 Accepted : March 17, 2009 Özet Amaç: Williams Beure Sedromu (WBS), yaþ ile birlikte belirgi hale gele tipik bulgularý ola geetik bir hastalýktýr. Bu çalýþmada amacýmýz WBS taýsý ala 31 olguyu iceleyerek seyrek görüle bu hastalýkla ilgili tecrübemizi paylaþmaktýr. Gereç ve Yötemler: WBS taýsý ala olgularý dosyalarý retrospektif olarak, sistemik muayee bulgularý, göz muayee bulgularý, ekokardiyografi, real Doppler, tiroid foksiyo testi ve geetik bulgularý bakýmýda deðerledirildi. Bulgular: Pediatrik Kardiyoloji Bilim dalýda yýllarý arasýda 20 si erkek 31 hasta (1 ay-13 yaþ) WBS taýsý aldý. E sýk baþvuru þikâyeti üfürüm duyulmasý (%71) olup, ikici sýklýkta büyüme geliþme geriliði idi. Olgularý 23 üde WBS taýsý içi geetik aalizi yapýldý ve 17 olguda (%73,9) 7. kromozomda q11.23lsi.eln delesyou gösterildi. O iki olguda (%38,7) izole periferik pulmoer steoz, 11 ide (%35,5) izole supravalvüler aort steozu ve sekizide (% 25,8) her iki lezyo bir arada tespit edildi. Semptomatik yedi olguya pulmoer balo ajioplasti, üç olguya aort balo ajioplasti uyguladý. Tedavi etki olmaya üç olgu cerrahi tedavi gerektirirke, diðer olgularda pulmoer steoz ve aort steozu derecesi artmadý. Ýdiopatik hiperkalsemi açýsýda araþtýrýla 10 olguda hiçbiriside hiperkalsemiye rastlamadý. Olgularý %82,6 sýda retial damarlarda tortiosite artýþý tespit edildi. Ýki olgu (2/23, %8,7) hipotiroidi taýsý aldý. Souç: Bu çalýþmada Williams Sedromu taýsý ala 31 olgu literatür bilgileri eþliðide tartýþýlmýþtýr. Aahtar kelimeler: Williams sedromu; aort steozu, supravalvüler; pulmoer steoz; hipotiroidizm. Abstract Purpose: Williams Beure sydrome, is a geetic disorder which gets its characteristic features by agig. The aim of this study is to evaluate patiets diagosed WBS, ad to share our experiece. Material ad Methods: Patiets who diagosed WBS were evaluated retrospectively. Systemic examiatio, echocardiographic ad real doppler fidigs, thyroid fuctios ad geetic aalysis results were collected from patiet file, ad statistical aalyses were doe. Results: 1996 to 2009, 31 patiets (20 male), who were 1 moth to 13 years old diagosed WBS. Mai reaso for admissio was murmur evaluatio i 71%, ad growth retardatio i 16.1%. Geetic aalyses were doe o 23 patiets ad 7q11.23LSI.ELN deletio was positive i 73.9% patiets. Aalyses of cardiovascular examiatios revealed; isolated peripheral pulmoary steosis i 38.7%, isolated supravalvular aortic steosis i 35.5% ad both i 25.8%. Symptomatic seve patiets with pulmoary steosis ad three patiets with aortic steosis applied balloo agioplasty. But three of them, which were ot beefit from agioplasty, treated by surgically. I rest of the patiets, steosis did ot worse. Idiopathic hypercalcemia was evaluated i 10 patiets, but ot detected. Retial arterial vascular tortiosity ratio was 82.6%. Two patiets (8.7%) diagosed hypothyroidism. Coclusio: I this study patiets diagosed WBS were evaluated, ad results were discussed with literature. Keywords: Williams Sydrome; Aortic Steosis, Supravalvular; Pulmoary Steosis, Hypothyroidism. Correspodig Author: Yard. Doç. Dr. Ali Bayka Kayseri,Turkey Telephoe: E- mail: abayka@erciyes.edu.tr Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Joural) 2009;31(2):

2 Williams-Beure Sedromlu 31 Olguu Retrospektif Deðerledirilmesi Giriþ Williams-Beure sedromu (WBS) adir görüle kojeital, multisistemik bir hastalýktýr. Williams ve çalýþma grubu 1961 yýlýda supravalvüler aort steozu (SVAS), dismorfik yüz görüümü, hafif metal retardasyou ola bir grupta sedromu temel özelliklerii tarif etmiþlerdir (1). Beure ve arkadaþlarý 1964 yýlýda WBS da öcede tariflemiþ bulgulara ilave olarak periferik pulmoer steoz (PPS) ve diþ aomalilerii eklemiþ ve bu olgularý arkadaþ calýsý olduklarýý bildirmiþlerdir (2) yýlýda Ewart ve arkadaþlarý ise yedici kromozomu uzu koluda meydaa gele bir dizi delesyo soucu WBS u geliþtiðii ve bulgularý elasti ge defektiyle iliþkisii göstermiþlerdir (3). Dismorfik yüz görüümü, karakteristik persoalite, olaðadýþý kogitif profil, metal gerilik, kardiyovasküler hastalýk, idiopatik hiperkalsemi, büyüme geriliði ile karakterize ola sedromda, so yýllarda hipotiroidi de sýklýkla bildirilmektedir (4,5). Williams-Beure sedromuda kardiyovasküler sistem tutulumu %80 civarýda görülmektedir. E sýk SVAS, ikici sýklýkta PPS görülür (6-8). Bu çalýþma ile WBS taýsýyla takip edile olgular retrospektif deðerledirilerek, deeyimlerimizi paylaþýlmasý amaçladý. Hastalar ve Yötem Çalýþmada Çocuk Kardiyoloji Bilim dalýda yýllarý arasýda WBS taýsý ala olgular retrospektif olarak deðerledirildi. Ýcelee hastalar, kliik bulgularý ile WBS taýsý ala ve/veya floresa i situ hibridizasyo (FISH) aalizi ile WBS delesyou gösterile hastalardýr. Ýzole pulmoer steoz veya izole aort steozu olduðu halde kliiði uymaya hastalar ile kliik bulgularý zayýf ve FISH aalizi egatif ola hastalar çalýþmaya dahil edilmedi. Hasta dosyalarýda alýa sistemik muayee bulgularý ile göz muayee bulgularý, ekokardiyografi, real Doppler, tiroid foksiyo testi ve geetik bulgular deðerledirildi. Kardiyovasküler muayee sorasý ekokardiyografik icelemelerde Geeral Electric SystemV ekokardiyografi cihazý kullaýldý. Ýki boyutlu ekokardiyografi ile morfoloji, Doppler ekokardiyografi ile damar darlýklarý deðerledirildi. Bulgularý deðerledirilmesi ve frekas aalizleri SPSS 11.0 for Widows paket programý ile yapýldý. Bulgular Bilim dalýmýzda yýllarý arasýda 31 olguya (20 Erkek %65,5) WBS taýsý kouldu. Olgularý ilk baþvuru yaþý 1 ay ile 13 yaþ arasýdýr. Yirmi iki olgu (%71.0) üfürüm, beþ olgu (%16.1) büyüme geliþme geriliðide kardiyovasküler etiyoloji araþtýrýlmasý içi, iki olgu (%6.5) mikrosefali ve strabismus etiyolojisii araþtýrýlmasý sýrasýda WBS ö taýsý ile sevk edildi. Olgularý feotipik özellikleri WBS ile uyumlu buludu. O bir olguda (%35.5) boy ve kilo deðerleri yaþa göre ormali %5 ide azdý. Kardiyovasküler deðerledirme soucu 12 olguda (%38.7) SVAS, 11 olguda (%35.5) PPS, sekiz olguda (%25.8) hem SVAS hem de PPS tespit edildi. PPS ye ilave olarak darlýk, bir olguda ifudibuler, bir olguda da valvülerdi. WBS u tipik kardiyovasküler bulgularý dýþýda iki müsküler küçük vetriküler septal defekt (VSD), bir atrial septal defekt, dört mitral kapak prolapsusu (MVP), bir aort koarktasyou, bir biküspit aort kapaðý, bir aort yetmezliði ola olgu tespit edildi. Olgularý kardiyovasküler deðerledirme souçlarý ve literatürle karþýlaþtýrmasý Tablo I de özetlemiþtir. Tablo I. Kardiyovasküler deðerledirme souçlarý ve literatürle karþýlaþtýrmasý Kardiyovasküler Aomali Periferik pulmoer steoz 20 (64,5) Supravalvüler aort steozu 19 (61,3) Atrial Septal Defekt 1 (3,2) Valvüler pulmoer steoz 1 (3,2) Ýfudibuler pulmoer steoz 1 (3,2) Koarktasyo 1 (3,2) Vetriküler Septal Defekt 2 (6,5) Biküspit aort kapaðý 1 (3,2) Mitral Kapak Prolapsusu 4 (13) Diðer damar darlýklarý 0 Olgu Serimiz Hipertasiyo 4 (13) *AAP: America Academy of Pediatrics (%) AAP Verileri (%) Yau ve Ark ý serisi (%) Olgularý ortalama izlem süresi 41±26.6 aydý. Bu süre içeriside PPS ve SVAS açýsýda takip edile olgularda ilk kotrol ve so kotrolde ölçüle darlýk dereceleri Tablo II de özetlemiþtir. 186 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Joural) 2009;31(2):

3 Ali Bayka, Sertaç Haeda Oa, Sadetti Sezer, Hilal Akalý, Abdullah Özkýrýþ, Haka Ceyra, Kazým Üzüm, Nazmi Nari Tablo II. Williams-Beure sedromu olgularýda Doppler ekokardiyografik bulgularý, aort steozu ve pulmoer steozuu ilk müracaat ve so kotroldeki deðiþimi* Periferik pulmoer steoz miimum/maksimum Supravalvüler aort steozu miimum/maksimum * Hastalarý sekizide hem aort steozu hem de pulmoer steoz bulumaktadýr. Kateter çalýþmasý yapýla 14 olguda, darlýk derecesi 40 mmhg da daha fazla ola semptomatik 10 olguaya balo ajioplasti yapýldý (üç aort ajioplasti, yedi pulmoer ajioplasti). Bulgular Tablo III te verilmiþtir. Tablo III. Kateter yapýla Williams-Beure sedromu hastalarýda iþlem öcesi basýç farklarý ve balo ajioplasti sorasý saðlaa basýç azalmasý Periferik pulmoer steoz miimum/maksimum Supravalvüler aort steozu miimum/maksimum Ýlk Müracaat 19 34,9±14,7 15/ ,9±18,9 15/88 Ýþlem Öcesi 10 22,4±16,9 2/ ,3±6,9 41/57 So Kotrol 13 23,5±4,7 15/ ,4±6,3 15/35 Balo Ýle Saðlaa Basýç Azalmasý 7* 18,6±12,4 0/33 3** 18,3±11,5 5/25 * Üç hastada ölçüle deðerler düþük buluuca balo giriþimi yapýlmakta vazgeçilmiþtir. **Bir hastada darlýðý aðýr olmasý kapaða çok yaký olmasý edeiyle balo giriþimi yapýlmada cerrahi kararý verilmiþtir. Yeidoða ve sütçocuklarý (=10) idiopatik hiperkalsemi açýsýda araþtýrýldýðýda kalsiyum ve fosfor deðerleri ormal sýýrlarda buludu. Hiperkalsemi tedavisi hiçbir olguda gerekli olmadý. Yapýla real Dopplerultrasoografilerde de efrokalsiozis veya real arter darlýðý tespit edilmedi. Göz muayeesi yapýla 23 olguu 19 uda (%82,6) retial damarlarda tortiosite artýþý tespit edildi. Gözde ezotropia tespit edile üç olgu, uygu gözlük ile tedavi edildi. Olgularý 23 üde WBS taýsý içi geetik aalizi yapýldý ve 17 olguda (%73,9) 7. kromozomda q11.23lsi.eln delesyou gösterildi yýlýda öce takip edilmiþ 8 olguya geetik çalýþma yapýlamadý. Ýki olguda (%8.7) hipotiroidi tespit edildi. Birici olguda, 1.5 aylýkke saptaa TSH yüksekliðii edei araþtýrýlýrke, ultrasoografi ile tiroid hipoplazisi belirledi ve L-tyroksi tedavisi baþladý. Hormoal yetmezlik bulua altý aylýk diðer olguda tiroid bezi ormal yerleþimli olup replasma tedavisi almaktaydý. Diðer 21 olguda Tiroid bezi foksiyolarý ormal sýýrlarda buludu. Olgularý hale 19 u tarafýmýzda düzeli olarak izlemektedir. Ýkiside de SVAS ve PPS bulua ikiz kardeþlerde, biricisi üç aylýkke iguial heri edeiyle opere edilirke operasyoda, ikicisi 6 aylýkke akciðer efeksiyou edeiyle kaybedildiler. SVAS ola üç olguda, darlýk cerrahi olarak giderildi. Birici olgu 88 mmhg yý bula aðýr SVAS lu erkek olgu, diðerleri SVAS a baðlý aort yetmezliði ve mitral yetmezliði bulgularý geliþe kýz ve erkek olgulardý. Bu olgulara ajioplastide fayda görmemeleri edeiyle cerrahi uyguladý. VSD i ola iki olguu biride VSD çok küçük olarak devam ederke, diðeride spota olarak kapadý. Tartýþma Kývýrcýk saç, geiþ alý, periorbital dolguluk, buru kökü basýklýðý, yuvarlak buru, uzu filtrum, geiþ aðýz, dolgu yaaklar, küçük ve aralýklý diþler karakteristiktir (1,2). Çocuk büyüdükçe yüz görüümü daha tipik hale gelir. Olgularýmýzda da tipik feotipik bulgular süt çocukluðu döemide sora daha belirgi hale gelmiþtir. IQ seviyeleri civarýdýr. Dil foksiyolarý korumuþ olmasýa karþýlýk görsel yeteekleri azdýr. Davraýþ problemleri vardýr; hiperaktif, geveze, arkadaþ calýsý ve dikkati çabuk daðýla çocuklardýr (1, 2, 4, 9). Williams-Beure sedromuda kýz/erkek oraý eþit olarak bildirilmesie (9) raðme, çalýþmamýzda erkek olgu sayýsý daha fazladýr. Sadler ve arkadaþlarý, erkeklerde kalp hastalýðý isidasýý ve aðýrlýk derecesii kýzlara göre fazla olduðuu bildirmiþlerdir (10). Pham ve arkadaþlarý da kalp hastalýðý olalarda erkek hasta sayýsýý kýzlarda fazla olduðuu rapor etmiþlerdir (11). Olgu serimizde kalp hastalýðý ola WBS hastalarý icelediðide, erkek hasta sayýsýý daha fazla olmasý literatür ile uyumludur. Opere ola 3 olguda ikisii erkek olmasý da erkeklerde lezyolarý daha aðýr olduðu bilgisii destekler. Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Joural) 2009;31(2):

4 Williams-Beure Sedromlu 31 Olguu Retrospektif Deðerledirilmesi Ewart ve arkadaþlarýý WBS sedromuda 7.kromozomu uzu koluda meydaa gele delesyo ile hastalýðý ortaya çýktýðýý göstermesie karþý (3) WBS taýsýyla izlee hastalarý acak %70 ide delesyo gösterilebilmiþtir (12). Bizim çalýþmamýzda 2003 yýlýda sora müracaat ede ve geetik çalýþma yapýlmýþ hastalarda bu ora %73,9 bulumuþtur. Acak bazý çalýþmalarda delesyo tespit edile hasta sayýlarý %90 ý üzeridedir (13). Olgularý baþvuru þikâyetleri çoðulukla üfürüm duyulmasý ve büyüme-geliþme geriliðidir. Çalýþmamýzda huzursuzluk þikâyetiyle bir olgu getirilmiþtir. Huzursuzluk hiperkalsemii bir semptomu olabilir, acak icelee 10 hastaý hiçbiride tedavi gerektirir hiperkalsemiye rastlamamýþtýr. Yau ve arkadaþlarý 41 olguu 17 side hiperkalsemi araþtýrmýþlar ve bularda sadece ikiside ka kalsiyum düzeyii tedavi gerektirmeyecek kadar yüksek bulmuþlardýr (13). Kruse ve arkadaþlarý WBS da hiperkalsemi sebebii araþtýrmýþlar ve kalsiyum metabolizmasý ile ilgili bir bozukluk bildirmemiþlerdir (14). Yeidoða ve sütçocukluðu döemide taý ala hastalarda kalsiyum seviyesii ölçülmesi ve patofizyolojii araþtýrýlmasý uygu olacaktýr. Williams-Beure sedromlu hastalarda e sýk bulgu kardiyovasküler sistemdedir. Bu ora %80 olarak bildirilmiþ olmasýa raðme (9) çalýþmamýzda Çocuk Kardiyoloji Bilim dalýa baþvura ve WBS taýsý ala olgular icelediði içi ora %100 dür. Acak tespit edile bulgularý sýklýðý deðerledirildiðide SVAS tespit edile olgu oraý %61,3, PPS oraý %64,5 dir. Literatürde çeþitli serilerde %38 de %100 e kadar SVAS, %16 da %100 e vara oralarda PPS bildirilmiþtir (7, 11, 13). Çoðulukla e sýk aomalii SVAS olduðu bildirilmesie raðme çalýþmada çalýþmaya farklý oralar dikkat çekicidir. Elasti ge defektie baðlý WBS da MVP da geliþmektedir (15, 16). Çalýþmamýzda MVP oraý %13 olup bildirile serilerdeki oralarda fazladýr. Acak Bruo ve arkadaþlarýý seriside MVP oraýý %27 oraýda bildirilmiþ, kalp bulgularý içeriside SVAS u, PPS da sora üçücü sýklýkta görüldüðüü ve diðer çalýþma serileride fazla olduðuu belirtilmiþlerdir (17). Bizim serimizde de üçücü sýklýkta görüle kardiyak aomali MVP dur. Elasti ge defektie baðlý sistemik bir hastalýk ola WBS da öemli patoloji arteriopatidir (18). SVAS ve PPS dýþýda, aort koarktasyou ve real arter darlýðý görülebilmekte, ayrýca diðer büyük damarlarda, retial damarlarda, kalp içide de lezyolar bildirilmektedir. Amerika Pediyatri Akademisi i (AAP) 2001 yýlýda yayýladýðý WBS ile ilgili derlemede % 20 olguda diðer büyük damarlarda darlýk olduðu, acak koarktasyo olmadýðý bulumuþtur (4). Yau ve arkadaþlarý %6 olguda koarktasyo varke diðer büyük damarlarda darlýk bildirmemiþtir (13). Nari ve arkadaþlarý, 1993 de WBS uda subaortik darlýðý rapor etmiþlerdir (8). Kliik olarak hipertasiyo WBS olgularýda zama içeriside belirgileþmektedir. Hipertasiyo oraý %40 civarýda olduðu ve tedaviside beta blokerlarý tercih edilebileceði vurgulamaktadýr (19). Çalýþmamýzda olgularý dördüde (%12,9) kliik muayeede hipertasiyo tespit edilmiþtir. Ekokardiyografik olarak bir hastada (%3,2) aort koarktasyou belirlemiþtir. Acak real Doppler ve ultrasoografik icelemelerde real arter darlýðý bulgusua veya efrokalsiozise rastlamamýþtýr. Masour ve arkadaþlarý kojeital kalp hastalýklý çocuklarda retial damarlarda etkileme olduðuu ve % 19,2 side tortiosite artýþýý bildirmiþlerdir (20). WBS de stellate iris ve retial damarlarda tortiosite artýþýý dikkat çekici olduðu ve erke taýda muayee bulgusu olarak akýlda tutulmasý gerektiði vurgulamýþtýr (21). Bu çalýþmada göz bulgusu olarak e dikkat çekici ola %82.6 ora ile retial damarlarda tortiosite artýþýdýr. Ayrýca 3 olgumuz ezotropia edeiyle gözlük kullamaktadýr. Acak geel olarak kojeital kalp hastalýklarýda ve WBS de retial damarlarda tortiosite artýþý bildirilmesie raðme Greeberg ve Lewis 1988 yýlýda 42 WBS hastasýý deðerledirmiþ ve hiçbir hastada tortiosite artýþý tespit etmediklerii duyurmuþlardýr (22). Bu alada muayee kriterleri iyi tarif edilerek yeide deðerledirmeler yapýlmasý gerektiðii düþüüyoruz. Metal retardasyo WBS da beklee bulgulardadýr. Tiroid bezi ageezisi ve bazý hastalarda hipofiz tiroid aksýý olgulaþmamasýa baðlý hipotiroidi bulgularý olduðu bilimektedir (5, 23). Bizim çalýþmamýzda bir olguya tiroid hemiageezisi edeiyle ve bir olguda da TSH yüksekliði tespit edilerek tedavi baþlamýþtýr. Çalýþmamýzda hipotiroidi araþtýrýlalarda hipotiroidi sýklýðý %8.7 dir. Acak so yýllarda özellikle WBS de hipotiroidii de eþlik ettiði, AAP bildiriside bu oraý %2 olduðu bildirilmiþtir (4). Bizim çalýþmamýzda ora AAP bildirisie göre yüksek görümekle beraber Stagi ve arkadaþlarý tiroid bozukluðu oraýý %70 lere vara orada görülebileceðii bildirmiþlerdir (24). O yaþý üzerideki çocuklarda hipotiroidi sýklýðýý azaldýðý bildirilmekte olup, yýllýk kotrollerle takibi uygu olacaðý 188 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Joural) 2009;31(2):

5 Ali Bayka, Sertaç Haeda Oa, Sadetti Sezer, Hilal Akalý, Abdullah Özkýrýþ, Haka Ceyra, Kazým Üzüm, Nazmi Nari öerilmektedir (23, 24). Bu kouyla ilgili daha geiþ serilerde detaylý çalýþmalara ihtiyaç vardýr. Souç olarak, WBS de tipi ve aðýrlýðý deðiþke ola kardiyovasküler aomaliler yaþam süresii etkileye aa parametredir. Kardiyovasküler sistemdeki etkileme subvalvüler seviyeleri ve mitral kapak düzeyide de olmaktadýr. Geetik mutasyo 7q11.23 bölgeside taýmlamýþ olmasýa raðme gösterilmiþ ola delesyo çeþit ve büyüklükleri ilave kliik patolojileri izah etmektedir. Kardiyoloji kliiklerie baþvura hastalarda SVAS veya PPS ola hastalarda WBS u araþtýrýlmasýyla, kliik bulgular ve geliþe geetik taý imkâlarýyla daha fazla sayýda hasta taý alacak daha geiþ serilerde detaylý bilgiler elde edilebilecektir. Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Joural) 2009;31(2):

6 Williams-Beure Sedromlu 31 Olguu Retrospektif Deðerledirilmesi Kayaklar 1.Williams JC, Barratt-Boyes BG, Lowe JB. Supravalvular aortic steosis. Circulatio 1961; 24: Beure AJ, Schulze C, Eberle P, Harmjaz D, Apitz J. The sydrome of supravalvular aortic steosis, peripheral pulmoary steosýs, metal retardatio ad similar facial appearace. Am J Cardiol 1964; 13: Ewart, AK, Morris CA, Atkiso D, et al. Hemizygosity at the elasti locus i a developmetal disorder, Williams sydrome. Nat Geet 1993; 5: Committee o Geetics. America Academy of Pediatrics: Health care supervisio for childre with Williams Sydrome. Pediatr 2001; 107: Cammareri V, Vigati G, Nocera G, Beck-Peccoz P, Persai L. Thyroid hemiageesis ad elevated thyrotropi levels i a child with Williams sydrome. Am J Med Geet 1999; 85: Hallidie-Smith KA, Karas S. Cardiac aomalies i Williams-Beure sydrome. Arch Dis Child 1988; 63: Sugayama SM, Moisés RL, Wagëfur J, et al. Williams- Beure sydrome: cardiovascular abormalities i 20 patiets diagosed with fluorescece i situ hybridizatio. Arq Bras Cardiol 2003; 81: Nari N, Ozyürek R, Bakiler AR, Parlar A, Arcasoy M, Köprübaþi F. Williams sydrome ad subaortic steosis. Cli Geet 1993; 44: Morris CA, Demsey SA, Leoard CO, Dilts C, Blackbur BL. Natural history of Williams sydrome: physical characteristics. J Pediatr 1988; 113: Sadler LS, Robiso LK, Verdaasdok KR, Gigell R. The Williams sydrome: evidece for possible autosomal domiat iheritace. Am J Med Geet 1993; 47: Pham PP, Moller JH, Hills C, Larso V, Pyles L. Cardiac catheterizatio ad operative outcomes from a multiceter cosortium for childre with williams sydrome. Pediatr Cardiol 2009; 30: Passarge E. Color atlas of geetics, 3rd Editio, Thieme, p Yau EK, Lo IF, Lam ST. Williams-Beure sydrome i the Hog Kog Chiese populatio: retrospective study. Hog Kog Med J 2004; 10: Kruse K, Pakau R, Gosch A, Wohlfahrt K. Calcium metabolism i Williams-Beure sydrome. J Pediat 1992; 121: Stavrakaki C, Williams E, Boisjoli A, Vlad P, Chassé H. Mitral valve prolapse ad psychiatric complicatios: a case report. J Psychiatry Neurosci 1991; 16: Akçoral A, Ozaksoy D, Ora B, Nari N, Cevik NT. A ew ad rare form of Williams' sydrome. Acta Paediatr Jp 1993; 35: Bruo E, Rossi N, Thüer O, Córdoba R, Alday LE. Cardiovascular fidigs, ad cliical course, i patiets with Williams sydrome. Cardiol Youg 2003;13: Chowdhury T, Reardo W. Elasti mutatio ad cardiac disease. Pediatr Cardiol 1999; 20: Wessel A, Motz R, Pakau R, Bürsch JH. Arterial hypertesio ad blood pressure profile i patiets with Williams-Beure sydrome (Germa). Z Kardiol 1997; 86: Masour AM, Bitar FF, Traboulsi EI, et al. Ocular pathology i cogeital heart disease. Eye 2005; 19, Offret H, Laplace O. Williams-Beure sydrome: diagosis ad ocular maifestatios (Frech). J Fr Ophtalmol 1995; 18: Greeberg F, Lewis RA. The Williams sydrome. Spectrum ad sigificace of ocular features. Ophthalmology 1988; 95: Selicori A, Fratoi A, Pavesi MA, Bottigelli M, Araboldi E, Milai D. Thyroid aomalies i Williams sydrome: ivestigatio of 95 patiets. Am J Med Geet A 2006; 140: Stagi S, Bidi G, Neri AS, et al. Thyroid fuctio ad morphology i patiets affected by Williams sydrome. Cli Edocriol (Oxf) 2005; 63: Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Joural) 2009;31(2):