Yafll l kta laç Uyumu ve laç Uyumunu Etkileyen Faktörler

Transkript

1 DERLEME/REVIEW Akad Geriatri 2012; 4: Gelifl Tarihi/Received: 06/06/ Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 23/09/2011 Yafll l kta laç Uyumu ve laç Uyumunu Etkileyen Faktörler Leyla Özdemir Hacettepe Üniversitesi Sa l k Bilimleri Fakültesi, Hemflirelik Bölümü, Ankara, Türkiye Department of Nursing, Faculty of Health Sciences, Hacettepe University, Ankara, Turkey. ÖZET laç uyumu, hastan n ilaç kullan m davran fllar n n ilaçla ilgili sa l k tavsiyeleriyle örtüflme düzeyi olarak tan mlanmaktad r. Yafll popülasyonda ilaç uyumunun istenen düzeyde yüksek olmad bilinmektedir. Yafll lar n ilaca uyumla ilgili hata çeflitleri; tedavi plan d fl nda doz atlanmas yla gereken ilaç dozunu almama, fazladan ilaç dozu alma ve ilac zaman nda almamad r. Yafll lar n kulland klar ilaç say s artt kça, ilaca uyum azalmakta; ilaçlar n yanl fl kullan lma oran ve ters ilaç etkileflimi görülme s kl - ise artmaktad r. Yafll l kta tedaviye uyumsuzlu a yol açan faktörler aras nda; hasta-hemflire ve hasta-hekim iliflkisindeki kopukluklar, ciddi yan etkilerin varl, reçetelerin tekrarlanmas ndaki zorluklar, ilaç fiyatlar n n yüksek olmas, karmafl k ilaç alma program ve hastan n tedaviye inanmamas gibi nedenlerle bilinçli olarak ilaç kullanmama yer almaktad r. Yafll n n sahip oldu u görme sorunlar, yutma güçlü ü ve el becerilerindeki azalma sonucu ilaç etiketini okuyamama veya kapa açamama gibi sorunlar da ilaç uyumunu azaltmaktad r. Yaflla birlikte organizman n yap ve fonksiyonunda de ifliklikler olmakta, ilaçlara verilen tepkiler farkl laflabilmekte, istenilen ilaç etkisinin oluflmas nda azalma, yan etkilerde artma görülebilmektedir. Bu nedenle ilaçlar reçete eden doktorlar n ve ilaçlar n do ru flekilde uygulanmas n sa layan hemflirelerin, yafll bireyde ilaç kullan m konusunda yeterli bilgi ve deneyime sahip olmalar gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: Yafllanma, ilaç tedavisi, ilaç kullan m, hasta uyumu, tedaviye uyum. ABSTRACT Drug compliance is defined as the level of overlap between drug use behavior by patients and the health advice they receive. It is a fact that drug compliance is not at the desired level in the elderly population. Errors related to drug compliance of the elderly include not taking the necessary drug dose due to skipping a dose out of the treatment plan, taking an extra drug dose, and/or not taking the drug promptly. As the number of drugs used by the elderly increases, drug compliance decreases; the ratio of drug misuse and the frequency of adverse drug interactions occurrence also increase. Among the causes of treatment non-compliance in the elderly are: disconnection in the relationship between patient-nurse and patient-physician, existence of serious side effects, difficulties in re-prescribing, high drug prices, complex drug use programs, and conscious drug disuse due to not believing due to not believing the necessity of the treatment. Problems such as not being able to read drug labels or open drug covers due to visual problems, difficulty in swallowing and decrease in manual skills can also reduce drug compliance in the elderly. With age, some changes can occur in an organism s structure and function, which can differentiate the organism s reactions to the drugs, 18 Yaz flma Adresi/Address for Correspondence Yrd. Doç. Dr. Leyla Özdemir Hacettepe Üniversitesi Sa l k Bilimleri Fakültesi, Hemflirelik Bölümü, Samanpazar, Ankara/Türkiye e-posta: leylaceyran@yahoo.com

2 Yafll l kta laç Uyumu ve laç Uyumunu Etkileyen Faktörler decrease the expected drug effect and increase the side effects. Therefore, physicians prescribing drugs and nurses ensuring the accurate implementation of drugs need to have adequate knowledge and skills with regard to drug use in the elderly. Key Words: Aging, drug therapy, drug utilization, patient compliance, medication adherence. laç uyumu, hastan n ilaç kullan m davran fllar n n ilaçla ilgili sa l k tavsiyeleriyle örtüflme düzeyi olarak tan mlanmaktad r. Baflka bir ifadeyle ilaç uyumu, hastan n tedavi flemas n izleme derecesidir. Yafll larda ilaç uyumunun sa lanmas, ilac n tedavi edici etkisinin oluflmas yla bireyin iyilik durumu nun gelifltirilmesi, ilac n istenmeyen etkilerinin önlenmesi ve ilaçla ilgili ekonomik yükün azalt lmas aç s ndan önemlidir. Ancak yafll lar bazen hiç ilaç almayarak bazen de gere inden fazla ilaç alarak tedaviye direnç gösterebilirler. Literatürde tüm yafl gruplar nda görülebilen ilaca uyumla ilgili hata çeflitleri; tedavi plan d fl nda doz atlanmas yla gereken ilaç dozunu almama, fazladan ilaç dozu alma ve ilac zaman nda almamad r (1). Yafll n n ilaç uyumunu belirlemeye yönelik çeflitli çal flmalar yap lm flt r (2-4). Bu çal flmalara göre yafll - lar n çok az ilaçlar na iyi düzeyde; önemli bir k sm düflük ve orta düzeyde uyumludur (2). Yafll larda birden çok kronik hastal k olmas, de iflik tedavilerin birlikte kullan lmas, biliflsel ve fonksiyonel kapasitenin azalmas ilaca uyum problemleri oluflturmaktad r (3,4). Yafll larda ilaçlara yönelik uyumu etkileyen faktörler aras nda yafl, rk, cinsiyet, sosyal konum ve yaflam koflullar gibi sosyal de iflkenler; psikolojik stres, sahip olunan kronik hastal klar ve komorbidite say s gibi t bbi de iflkenler; ilac n t bbi özellikleri ve say s gibi tedavi ile ilgili özellikler; ilac n neden oldu u maddi yük ve hastan n ilac karfl layabilme durumu gibi ekonomik nedenler; hastan n primer hekiminin ve hemfliresinin olmamas, doktorlar n ve hemflirelerin hastalar yeterince ziyaret etmemesi, hasta ile iletiflimin özellikleri gibi hekim/hemflire-hasta etkileflimine ait de iflkenler ile hastalar n sa l k inançlar bulunmaktad r (4). Ayr ca, ciddi yan etkilerin varl, reçetelerin tekrarlanmas ndaki zorluklar, ilaç fiyatlar n n yüksek olmas, karmafl k ilaç alma program ve hastan n tedaviye inanmamas gibi nedenlerle bilinçli olarak ilaç kullanmama durumlar n n yafll l kta tedaviye uyumsuzlu- un nedeni olabildi i literatürde belirtilmektedir (5,6). Yafll n n sahip oldu u görme sorunlar, yutma güçlü ü ve el becerilerindeki azalma sonucu ilaç etiketini okuyamama veya kapa açamama gibi sorunlar da ilaç uyumunu olumsuz etkilemektedir (7,8). Yafll l kta ilaca uyumla ilgili sorunlar n önemli bir k sm n n; ilaç kullanmay unutma ve ilac yutamama, ilaca maddi ve fiziksel koflullar nedeniyle ulaflamama, hastal k semptomlar n n iyileflmesi ve ilac maddi olarak karfl layamama gibi nedenlerle reçete edilen ilac alamamaktan kaynakland belirtilmektedir (3,9-11). Yafll l kta ilaca uyumu etkileyen önemli faktörlerden biri de, kullan lan ilaç say s d r (12-14). Yafll lar n kulland klar ilaç say s artt kça, ilaçlar n yanl fl kullan lma oran ve ters ilaç etkileflimi görülme s kl artmaktad r (12,13). Dolay s yla yafll da reçete edilen ilaç say s n n artmas, kullan lan ilaçlara iliflkin bilgi düzeyini olumsuz etkileyerek, ilaca uyumsuzlu a neden olmaktad r (14). Yafll larda ilaç uyumunu etkileyen di er faktör ilaçlar n prospektüsünü okuma ve ilaçla ilgili verilen bilgiyi anlama durumudur (3,15). Yap lan çal flmalarda ilaç prospektüsünü okuman n ilaca iliflkin bilgi düzeyini art rarak olumlu ilaç kullan m davran fl na neden oldu u bildirilmifltir (11,14). Ancak yafll hastan n biliflsel kapasitesindeki bozulma nedeniyle ilaç uyumunu art rmak için, sadece ilaç prospektüsü okuman n yeterli olmad ; ilaç kullan m na iliflkin anlafl l r bilgileri içeren görsel ve yaz l materyallerle e itimin gerekli oldu u bilinmektedir (3). Yafll da ilaç uyumunu art rmak için kullan lan bilgi verme, dan flmanl k, hat rlat c lar, kendi kendine izlem ve aile deste i gibi yöntemlerin en etkili olanlar bile tam anlam yla ilaç uyumunu sa layamamaktad r (15). Bu nedenle yafll da ilaç uyumunu art rmaya yönelik giriflimlerde bulunurken bireysel faktörlerle birlikte yafll n n biliflsel ve fonksiyonel kapasitesini dikkate almak gerekmektedir. Yafll n n sosyodemografik özelliklerinin ilaç uyumuna etkisini inceleyen çok say da çal flma yap lm flt r (11,13,14). Bu çal flmalarda yafl ilerledikçe ilaç uyumunun artt bildirilmifltir (2,11). laca uyum ve ilaç kullan m na yönelik tutumun cinsiyete göre de iflimini inceleyen çal flmalarda, bu iki de iflken aras nda iliflki olmad ; bir çal flmada ise kad nlar lehine iliflki oldu u bulunmufltur (13,16). Akad Geriatri 2012; 4:

3 Yafll lar n tedaviye uyumunu etkileyen en önemli faktörlerden biri fonksiyonel sa l k okur yazarl d r. Bireyin sa l kla ilgili bilgileri okuyabilme, anlayabilme ve davran fla geçirebilme yetene i olarak tan mlanan fonksiyonel sa l k okur yazarl kapsam nda, reçete okuyabilme ve anlayabilme ya da hastaya özel tedavi yönergelerini uygulayabilme bulunmaktad r (17). Fonksiyonel sa l k okur yazarl n etkileyen en önemli faktör, yafll n n e itim düzeyidir. Yap lan çal flmalarda yafll n n e itim düzeyi artt kça, kullan lan ilaçlara iliflkin bilgi düzeyinin de artarak, ilaca uyumun olumlu etkilendi i; e itim düzeyi yüksek yafll larda yanl fl ilaç kullanma oran n n azald belirtilmifltir (11,12,14). Ülkemizde reçetelerin büyük ço unlu unun (%70) okunakl yaz lmad, hastaya tan s ve tedavisi ile ilgili yeterli düzeyde bilgi verilmedi i dikkate al nd nda, sadece sa l k okur yazarl n n ve e itim düzeyinin ilaca uyumu sa lamada yeterli olmad düflünülmektedir (5). Yafll n n ilaca uyumunu etkileyen di er sosyodemografik faktör medeni durum ve birlikte yaflan lan kiflilerdir. Evli olan ya da çocuklar yla birlikte yaflamayan yafll lar n ilaç kullan m davran fllar ve ilaca uyumu daha olumludur (11). Bu durum efllerin ilaç kullan rken karfl l kl olarak birbirini desteklemesi; ancak çocuklar n bu deste i yeterince sa layamamas yla aç klanmaktad r. YAfiLIDA LAÇ UYUMUNU ARTIRMAYA YÖNEL K UYGULAMALAR laç uyumunun sa lanmas ndan sorumlu olan hekim ve hemflireler kullan lan ilaçlarla ilgili yafll n n yaflayabilece i sorunlar bilmeli ve gerekli önlemleri almal d r. Bu kapsamda ilaca uyumla ilgili ilaçtan ve yafll n n biliflsel-fonksiyonel kapasitesinden kaynaklanabilecek engeller de erlendirilmelidir. Örne in; yafll n n yutma güçlü ü varsa, aspirasyon riski nedeniyle ilac n tablet formu yerine s v flekli kullan lmal d r. Bu uygulama, ilac n tablet formunu yutmakta zorlanan yafll bireyin ilac çi neyerek etkinli ini azaltmas n da önleyecektir (18). Görme ile ilgili sorunlara yönelik; ilaç fliflesindeki etiket büyük harfle yaz lmal, ilaç renklerle kodland r lmal d r (örn. k rm z renkli etiket kalp ilac ; çünkü kalp k rm z d r) (19). Yafll bireyde tedaviye uyuma yönelik ilkeler flunlard r: laç tedavisinin gerekli olup olmad de erlendirilmelidir. Kullan lmakta olan ilaç, sigara ve alkol gibi maddeler bilinmelidir. Reçeteye yaz lan ilaçlar n farmakolojik özellikleri bilinmelidir. Yafll larda tedaviye düflük doz ile bafllanmal d r. Doz, ilaç kombinasyonlar ve tedaviyi sonland rma dikkatle belirlenmelidir. Tedavi mümkün oldu unca basitlefltirilmelidir. Tedavi düzenli olarak gözden geçirilmelidir. Hastan n gereksinimi olmayan ilaçlar tedaviden ç kar lmal d r. Her ilac n yeni sorunlar yaratabilece i ak lda tutulmal d r (20). Yafll bireyde ilaç kullan m nda rehber olabilecek çeflitli kriterler gelifltirilmifltir. Fick ve arkadafllar n n güncelledikleri yafll l kta ilaç kullan m na iliflkin Beers kriterlerine göre, yafll larda baz ilaçlar n kullan m sak ncal d r. Bu kriterlerde yafll bireyde yan etki potansiyeli yüksek olan tüm ilaçlar s ralanm fl; her bir ilaç grubuna iliflkin etki ve yan etkiler belirtilmifl; kullan m önerilerinde bulunulmufltur. Çünkü yafll larda doz, doz aral ve tedavinin süresiyle ilgili olarak özel k s tlamalar gerekebilmektedir (21). Fick ve arkadafllar n n güncelledikleri Beers kriterlerinin ilaçlara ba l yan etkileri ve maliyeti azaltt, uygulanabilir ve son derece faydal bir rehber oldu u saptanm flt r (21). Yafll larda uygunsuz ilaç kullan m mortaliteyi art rmakta, uzun süre hastanede yatma ve ilaç yan etkilerine neden olmaktad r. Bu nedenle, geriatrik ilaç kullan m nda literatürde bulunan kriterler göz önünde bulundurulmal ve gerekli izlemler yap lmal d r (21,22). LAÇ UYUMUNUN ARTIRILMASINDA HEMfi REN N SORUMLULUKLARI laç tedavisine bafllayan hekimle birlikte, hemflire ve eczac tedaviye uyum sorunlar n belirleme ve çözmeden sorumlu sa l k profesyonelleridir (23). laç tedavisinin bafllanmas hekimin, uygulamas ise hemflirenin sorumlulu undad r (24). Do ru ilac n istenilen zaman ve dozda al nmas n sa lamaya yönelik çeflitli yöntemler kullan lmaktad r. Haf za sorunu olan yafll grupta ilaç zaman n hat rla- 20 Akad Geriatri 2012; 4: 18-22

4 Yafll l kta laç Uyumu ve laç Uyumunu Etkileyen Faktörler mas için çalar saatler, sesli mesajlar ve notlar kullan - labilir. laçlar kar flt rma ve yanl fl dozda almay önlemeye yönelik, bölmeli kutular haz rlanabilir (19,25). Ayr ca, yafll n n istenen zaman ve dozda ilac n almas na yönelik çeflitli firmalar taraf ndan gelifltirilen, alarm ve titreflim ile uyar veren, al nmas gereken ilaç dozunu gösteren, saat ve bölmeli ilaç kutular bulunmaktad r. Ancak son derece pahal olan bu ürünlere yafll n n ulafl - m ndaki sorunlar düflünüldü ünde, maliyet aç s ndan son derece etkili olan e itimin önemi ortaya ç kmaktad r. Bu nedenle yafll bireyde uygun ilaç kullan m n n sa lanmas nda, hekim ve hemflirenin en önemli sorumlulu u e itimdir. Yafll bireyin e itiminde bu grubun özellikleri, biliflsel, fiziksel ve fonksiyonel kapasitesi dikkate al narak uygun teknikler kullan lmal d r (23,25,26). Yaflla birlikte organizman n yap ve fonksiyonunda de ifliklikler olmakta, ilaçlara verilen tepkiler farkl laflabilmekte, istenilen ilaç etkisinin oluflmas nda azalma ve yan etkilerde artma görülebilmektedir. Bu nedenle doktorlar n ve hemflirelerin, yafll bireyde ilaç kullan m konusunda yeterli bilgi ve deneyime sahip olmas gerekmektedir. Hemflire, yafll bireyde ilaç kullan m n n planlanma ve de erlendirilmesinde; bireyin ve ailesinin ilaç kullan m, etki ve yan etkileri konusunda e itiminde önemli bir role sahiptir (25). Hastanede yatan yafll bireye bak m veren hemflirenin ilaç uygulamalar yla ilgili rolleri: laç uygulamas s ras nda, yafll l a özel durumlara uygun giriflimde bulunmak, laç uygulamas sonras nda geliflebilecek yan etki ve komplikasyonlar erken dönemde fark etmek, Yafll bireyin taburculuk sonras ilaçlara uyumunu sa lamak için uygun hemflirelik müdahalelerini yapmakt r (19,23). Yafll bireye ilaç uygularken hemflirenin dikkat etmesi gereken noktalar flunlard r: laç uygulamas na bafllamadan önce prospektüs okunmal ve gerekti inde farmakolog dan flmanl al nmal d r. Yafll da mukoz membran n kurumas nedeniyle yutma güçleflti i için ilaçlar n tablet formu, sak ncas yoksa bol su ile verilmelidir. Yafll larda aspirasyon riski yüksek oldu u için, tablet verilirken yafll lar n oturur pozisyonda olmas na dikkat edilmelidir. Yafll larda a z mukozas n n duyarl l n n ve sekresyonlar n azalmas na ba l tablet fleklindeki ilaç dama a ya da difl etine yap flabilir. Bu nedenle ilac n yutuldu undan emin olunmal d r. ntramusküler ve subkütan enjeksiyonlar tercih edilmemelidir (doku elastikiyeti yafllanmayla birlikte azald için intramusküler ve subkütan enjeksiyonlar n uygulamas s ras nda doku zedelenmesi görülmektedir. Ayr ca, yafll bireyde dokular n kanlanmas azald için intramusküler enjeksiyonda verilen ilac n emilimi yavafllamaktad r. Baflka bir yolla vermenin uygun olmad durumlarda intramusküler enjeksiyon Z tekni i ile yap lmal d r. Böylece emilim daha h zl olmakta ve zedelenme en aza indirilmektedir). ntravenöz enjeksiyon yap ld ktan sonra ilaç yan etkileri daha çabuk geliflebilece i için, yan etki belirtileri yönünden yafll birey gözlenmelidir. S v tedavisi uygulan rken yafll bireye özgü de ifliklikler göz önünde bulundurulmal d r (s v tedavisine ba l komplikasyonlar sonucunda hastanede kalma süresi artmakta, tedaviye yeni ilaçlar eklenebilmektedir). Yafll bireyde kardiyak ve renal fonksiyonlar azald için intravenöz s v tedavisi uygularken dehidratasyon ve s v yüklenmesine yönelik saatlik s v izlemi yap lmal d r. Yafll da invaziv giriflim yerleri potansiyel komplikasyonlar (infiltrasyon, inflamasyon, trombofilebit) yönünden dikkatle gözlenmelidir (yafllanmayla birlikte ciltteki duyarl l n azalmas nedeniyle yafll birey komplikasyonlar fark edemeyebilir). Yafll n n bilinç durumu her gün de erlendirilmeli (ilaçlar n yan etkilerinin erken dönemde belirlenmesi aç s ndan gereklidir). Yafll da kullan m riskli olan ilaçlar verildi i zaman ilaç intoksikasyonu belirtileri izlenmelidir. laç-besin etkileflimleri aç s ndan, ilaçlar yemek saatleri göz önünde bulundurularak ayarlanmal d r. laç saatleri, ilaç-ilaç etkileflimleri aç s ndan düzenlenmelidir, Yafll bireyin beslenmesi desteklenmelidir (malnütrisyona ba l plazma albumin düzeyinin azalmas nedeniyle ilaç yan etkilerinin görülme s kl artmaktad r) (20,23,27). Hastayla 24 saat iletiflim ve etkileflim halinde olan, ilaçlar n etki ve yan etkilerini izlemesi gereken sa l k pro- Akad Geriatri 2012; 4:

5 fesyonelleri hekimler ve hemflirelerdir. Yafll lar n ilaca uyumunun sa lanmas nda farkl alanlarda çal flan hemflirelerin ortak sorumluluklar bulunmaktad r. Evde yaflayan yafll lar n ilaç uyumunda toplum sa l hemflirelerine, kurumda kalan yafll lar için kurum hemflirelerine ve yatakl tedavi kurumlar ndaki yafll lar için ise hastanede çal flan hemflirelere önemli görevler düflmektedir. Sa l k sektörünün farkl alanlar nda çal flan hemflirelerin ilaçlarla ilgili rollerini uygulayarak, sa l k ekibindeki sorumluluklar n yerine getirmesi ve yafll n n ilaç uyumunu art rmaya yönelik giriflimlerde bulunmas gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Beers MH, Berkow RM. The Merck Manual of Geriatrics (ISBN: ). 3 rd ed. New Jersey: Merck and Co, 2000: Krousel-Wood MA, Muntner P, Islam T, Morisky DE, Webber LS. Barriers to and determinants of medication adherence in hypertension: perspective of the cohort study of medication adherence among older adults. Med Clin North Am 2009; 93: Ertemür E. Cerrahi kliniklerinde yatan yafll hastalar n ilaç kullan m na yönelik bilgi ve uygulamalar n n belirlenmesi (yay mlanmam fl yüksek lisans tezi). Ankara: Hacettepe Üniversitesi Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Cooney D, Pascuzzi K. Polypharmacy in the elderly: focus on drug interactions and adherence in hypertension. Clin Geriatr Med 2009; 25: Ak c A, Kalaça S, U urlu MÜ, Çal fi, Oktay fi. Pratisyen hekimlerin yafll larda ak lc ilaç kullan m al flkanl klar n n de erlendirilmesi. Türk Geriatri Dergisi 2001; 4: Arslan fi, Atalay A, Gökçe Kutsal Y. Yafll larda ilaç tüketimi. Türk Geriatri Dergisi 2000; 3: Diker J. Körfez 6 no'lu sa l k oca ile yüzbafl lar sa l k oca bölgelerinde 65 yafl üzerindeki kiflilerde kronik hastal klar ve ilaç kullan m. Türk Geriatri Dergisi 2000; 3: Esengen fi, Seçkin Ü, Borman P, Bodur H, Gökçe Kutsal Y, Yücel M. Huzurevinde yaflayan bir grup yafll da fonsiyonel-kognitif de- erlendirme ve ilaç kullan m. Türk Geriatri Dergisi 2000; 3: Evcik D, K z lay B. Geriatrik hastalarda el kavrama gücü ve günlük yaflam aktivitelerindeki yetersizlik düzeyi ile iliflkisi. Türk Geriatri Dergisi 2001; 4: Toprak, Soydal T, Bal E, nan F, Aksakal N, Alt nyollar H ve ark. Yafll Sa l (ISBN: ). 1. Bask. Ankara: Sa l k Bakanl Pelin Ofset, 2002: Kuvvetlio lu K. Yafll hastalar n ilaç kullan m davran fllar ve etkileyen faktörlerin belirlenmesi (yay mlanmam fl yüksek lisans tezi). Lefkofla: Yak ndo u Üniversitesi Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Ertürk A. Huzurevindeki yafll lar n ilaç kullan m hatalar ve etkileyen faktörler (yay mlanmam fl yüksek lisans tezi). Sivas: Cumhuriyet Üniversitesi Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Camargo AL, Ferreira MBC, Heineck I. Adverse drug reactions: a cohort study in internal medicine units at a university hospital. Eur J Clin Pharmacol 2006; 62: Topbafl M, Yar fl F, Çan G. Yafll lar kulland klar ilaçlarla ilgili yeterli bilgiye sahipler mi? Trabzon da bir sa l k oca bölgesindeki araflt rma sonuçlar. Ege T p Dergisi 2003; 42: McDonald HP, Garg AX, Haynes BR. Interventions to enhance patient adherence to medication prescriptions. JAMA 2002; 288: Arpac F, Aç kel C, fiimflek I. Ankara da yaflayan bir grup yafll n n ilaç kullan m tutumlar. TAF Preventive Med Bull 2008; 7: MacLaughlin EJ, Raehl CL, Treadway AK, Sterling TL, Zoller DP, Bond CA. Assessing medication adherence in the elderly. Drug Aging 2005; 22: Bunker C, Kowalski MT. Textbook of Basic Nursing (ISBN: 13: ). 8 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003: Arslan GG, Efler. Yafll larda verilen e itimin ilaç kullanma etkisin incelenmesi. Türk Geriatri Dergisi 2005; 8: Gökçe Kutsal Y. Yafll larda çoklu ilaç kullan m. Türk Geriatri Dergisi 2006; özel say : Fick D, Cooper J, Wade W, Waller J, Maclean J, Beers M. Updating the beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003; 163: Yeznach Wick J. The beers criteria. Pharmacy Times 2007: Ifl k AT, Doruk H, Mas MR. Yafll larda ilaç kullan m ilkeleri. Kli Geli 2004; 17: Özdemir L, Akdemir N. Yafll bireyde hemflirelik de erlendirmesi ve bak m uygulamalar (ISBN: ). Ar o ul S (editör). Geriatri ve Gerontoloji. 1. Bask. Ankara: Medikal & Nobel, 2006: Akdemir N, Özdemir L. Evde bak m sistemleri ve ülkemizde yafll sa l hizmetleri (ISBN: ). Ar o ul S (editör). Geriatri ve Gerontoloji. 1. Bask. Ankara: Medikal & Nobel, 2006: skit BA. Ak lc ilaç kullan m. Sted Dergisi 2006; 15: Gutierrez K, Queener SF. Pharmacology for Nursing Practice (ISBN: ). 4 th ed. US: Mosby, 2003: Akad Geriatri 2012; 4: 18-22