Geçmiþte kullanýlan RÝA lar çeþitli biçimlerde ve deðiþik maddelerden yapýlýyordu.

Transkript

1 ² Rahim Ýçi Araçlar² RAHÝM ÝÇÝ ARAÇLAR GÝRÝÞ Giderek daha popüler bir kontraseptif yöntem haline gelen rahim içi araçlar (RÝA), 40 yýla yakýn bir süredir kullanýlmaktadýr. Dünyanýn her yerinde kadýnlar, RÝA yý etkili, güvenilir ve kullanýþlý bulmuþlardýr. Günümüzde RÝA, dünyada en yaygýn olarak kullanýlan geri dönüþlü, uzun etkili doðum kontrol yöntemidir. RÝA çeþitleri Geçmiþte kullanýlan RÝA lar çeþitli biçimlerde ve deðiþik maddelerden yapýlýyordu. Günümüzde ise dünya çapýnda kullanýlan üç tip RÝA vardýr: Ýnert (katkýsýz) RÝA lar: Polietilen (Lippes Loop) ya da paslanmaz çelikten yapýlmýþ (Mahua halkasý) araçlar. Bakýrlý RÝA lar: TCu 380A, TCu 200, TCu 200B, TCu 220C, Multiload (MLCu 250 ve 375) ve Nova T (TCu 200Ag ve 380Ag) gibi bakýrlý araçlar. Hormonlu RÝA lar: Gövde kýsmýnda progesteron içeren Progestasert ile levonorgestrol (LNg 20) içeren LevoNova ve Mirena Ýnert RÝA lardan olan ve paslanmaz çelikten yapýlan Mahua halkasý yalnýzca Çin de kullanýlýyordu. Ancak halkanýn etki düzeyi düþük olduðu için artýk Çin de de, bakýrlý RÝA lar tercih edilmektedir. Önceki yýllarda ülkemizde de yaygýn olarak kullanýlan, polietilenden yapýlmýþ Lippes Loop lar artýk uluslararasý daðýtýmdan kaldýrýlmýþtýr ve yerini bakýrlý RÝA lara býrakmaktadýr. Son yýllarda geliþtirilen hormonlu RÝA larýn kullanýmý Amerika, Avrupa ve Asya-Pasifik ülkelerinde yaygýnlaþmaktadýr. Bu bölümde, ülkemizde ve dünyada en yaygýn olan bakýrlý RÝA lar üzerinde durulacaktýr. Ülkemizde bulunan RÝA lar Ülkemizde ticari olarak pazarlanan çeþitli markalarda bakýrlý RÝA bulunmaktadýr (Þekil.1): 453

2 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Multiload (MLCu 250 ve 375): Nova T (TCu 200Ag ve 380Ag): Pregna (TCu 380A): T-Care Üzerinde dikensi çýkýntýlarý olan atnalý þeklinde iki kol ve dikey gövdeden oluþur; polietilenden yapýlmýþtýr. Gövde kýsmýna 250 ya da 375 mm 2 bakýr tel sarýlmýþtýr. T harfine benzer; poliüretandan yapýlmýþtýr. Gövde kýsmýna gümüþ çekirdekle stabilize edilmiþ 200 ya da 380 mm 2 bakýr tel sarýlmýþtýr. T harfine benzer; poliüretandan yapýlmýþtýr. Bu modelde T nin gövde kýsmýna sarýlmýþ 314 mm 2 bakýr telin yaný sýra her iki yatay kolda 33 er mm 2 lik iki bakýr bant (toplam bakýr yüzeyi 380 mm 2 ) bulunmaktadýr. Kollarý saran bakýr bantlar, bakýrýn uterus fundusunun üst düzeylerinde çözünmesini saðlayarak etkisini artýrýr. Þekil.1 Ülkemizde bulunan bazý RÝA tipleri MLCu 375 NovaT 380 T-Cu380A LNg-20 Hormonlu RÝA lar Levonorgestrel (LNg-20) içerenler: (LevoNova ve Mirena) T þeklindeki iskeleti polietilenden yapýlmýþtýr, gövdesinde 52 mg levonorgestrel içeren bir silindir bulunur. Rahim içi sistem (RÝS) olarak da adlandýrýlmaktadýr. Günde 20 mg levonorgestrel salarak 5 yýl süreyle korur. 454

3 ² Rahim Ýçi Araçlar² Progesteron içerenler: (Progestasert) T þeklindeki iskeleti etinil vinil asetat kopolimerden yapýlmýþ bir rahim içi sistemdir. Dikey gövdesinde silikon yað bazda 38 mg progesteron içerir. Günde 65 mg progesteron salarak 1 yýl süreyle korur. Yeni geliþtirilen RÝA lar Çatýsýz RÝA lar: (FlexiGard ve GyneFix) Polipropilen cerrahi dikiþ ipliðine geçirilmiþ, her biri 5 x 2,2 mm çapýnda altý bakýr halkadan oluþmaktadýr. Ýpliðin üst bölümdeki düðüm uterus fundusuna gömülerek yerleþtirilir; bu nedenle rahim içi implant sistem olarak adlandýrýlmaktadýr. Toplam 330 mm 2 bakýr yüzeyi ile 5 yýl süreyle koruyucudur. YÖNTEME ÖZEL DANIÞMANLIK Danýþmanlýk, aile planlamasý hizmetlerinin tüm aþamalarýna entegre edilmesi gereken bir süreçtir. Danýþmanlýk, aile planlamasý hizmetlerinin sadece bir noktasýnda uygulanan bir iþlem deðildir. Aile planlamasý kliniklerinde tüm hizmet aþamalarýnda danýþmanlýk hizmeti verilir ve kiþilere uygun aile planlamasý bilgileri aktarýlýr. Danýþmanlýk, hizmet alan kiþiye gönüllü ve bilinçli bir seçim yapma olanaðý verir. Aile planlamasý danýþmanlýðý konusunda geniþ kapsamlý bilgiye Bölüm 3: Danýþmanlýk ta yer verilmiþtir. Bu bölümde RÝA ile ilgili yönteme özel danýþmanlýk konusu ele alýnmýþtýr. Hizmet alan kiþi RÝA yý seçerse, danýþmanlýk, þu bilgileri saðlamalýdýr: RÝA nýn gebeliði nasýl önlediði Olumlu ve olumsuz yönleri; kanama, kramplar ve kendiliðinden atýlma gibi yan etkiler ve diðer sorunlar RÝA nýn uygulanmasý/çýkarýlmasý ve etki süresi Uygulamanýn ne zaman yapýlacaðý ve uygulama gecikecekse kullanýlacak kontraseptif yöntem Kiþinin, istediði zaman yöntemi býrakma özgürlüðü olduðu; ancak RÝA nýn klinikte çýkarýlmasý gerektiði RÝA çýkarýldýktan sonra doðurganlýðýn dönüþünde gecikme olmadýðý RÝA yý seçenlere uygulama sonrasýnda izlemin önemi ve uyarý belirtileri görürlerse ya da herhangi bir soru/sorunlarý olursa kliniðe baþvurmalarý gerektiði tekrarlanmalýdýr. Ýzlem ziyaretlerinde de danýþmanlýk bilgileri pekiþtirilmelidir. Danýþman, kadýný dikkatle dinlemeli ve karþýlaþtýðý sorunlarla ilgili doyurucu yanýtlar vermeye hazýr olmalýdýr. Sorularýn iyi yanýtlanmasý, kiþinin bir sorun ya da yan etkinin üstesinden gelmesine yardýmcý olur. 455

4 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Taným RÝA, rahim içine yerleþtirilen, genellikle bakýr ya da hormon içeren, küçük plastik bir cisimdir. Etki mekanizmasý Bakýrlý RÝA lar aþaðýdaki etkilerle gebelikten korur: spermin üst genital yollara ulaþmasýna, ovum transportuna ve fertilizasyona engel olarak. Progestin içeren RÝA lar ayrýca servikal mukusu kalýnlaþtýrarak spermlerin uterusa geçmesine engel olur. Etkililik Þekil.2 Uterus içindeki bakýrlý RÝA RÝA en etkili kontraseptif yöntemlerden biridir. Genelde gebelik hýzý her 100 kadýnda yýlda 1 den azdýr (Bkz. Tablo.1). Tablo.1 RÝA kullanan kadýnlarda ilk yýl baþarýsýzlýk hýzlarý (%) Tipik Kullaným Ýdeal Kullaným MLCu 375 1,2 0,9 TCu 380A 0,8 0,6 LNg 20 0,1 0,1 Progesteron T 2,0 1,5 Lippes Loop 2,4 1,9 OLUMLU YÖNLERÝ Güvenli ve çok etkilidir. Cinsel iliþkiden baðýmsýzdýr. Emziren kadýnlar için uygundur. 456

5 ² Rahim Ýçi Araçlar² Bir sorun olmadýðý sürece, çýkarýlmasý ya da deðiþtirilmesine kadar yýlda bir kez genel saðlýk kontrolü yeterlidir. Çýkarýldýktan sonra doðurganlýðýn dönüþünde gecikme olmaz. OLUMSUZ YÖNLERÝ Uygulanmasý ve çýkarýlmasý biraz aðrýlý olabilir. Bazý kadýnlarda karnýn alt bölgesinde rahatsýzlýk, adet kanamalarýnda artma, adet dönemleri arasýnda lekelenme ve kramplar olabilir. Bu yakýnmalar üçüncü adet döneminden baþlayarak azalýr. Uygulama sýrasýnda az da olsa uterus perforasyonu riski vardýr. Bu risk, doðru uygulama tekniðiyle en aza indirilebilir. RÝA uterustan servikse doðru kayabilir ve vajinaya atýlabilir. RÝA lar cinsel yolla bulaþan hastalýklara karþý koruyucu deðildir. Hatta cinsel yolla bulaþan genital yol enfeksiyonu öyküsü olan veya birden fazla cinsel eþi bulunan kadýnlarda RÝA, pelvik enfeksiyon riskini yükseltir. Hizmet alanýn önemli noktalarý anlayýp anýmsamasýna yardýmcý olmak için bunlarý basit bir dille ve açýkça anlatýn ve birkaç kez tekrarlayýn. YAN ETKÝLER VE SAÐLIK SORUNLARINDA TUTUM RÝA ya baðlý yan etkiler ve diðer sorunlarýn çoðu ciddi deðildir. Daha önce belirtildiði gibi, özellikle menstrüel kanamanýn miktar ve süresinde artýþ olmasý ile menstrüel düzenin bozulmasý en sýk görülen yan etkilerdir. Buna ek olarak, ilk birkaç siklus boyunca adet sancýlarý (dismenore) artabilir. Bu bölümde RÝA kullanýmýna baðlý önemli saðlýk sorunlarý ve ciddi komplikasyonlarla ilgili bilgiler verilmiþtir. Bunlar: RÝA yerindeyken oluþan gebelik Ekstrauterin (ektopik) gebelik Pelvik inflamatuvar hastalýk (PÝH) Uterus perforasyonu Yan Etki ve Saðlýk Sorunlarýnda Tutum bölümünde yan etkiler ve diðer saðlýk sorunlarýnýn deðerlendirilmesi ve çözümü ana hatlarýyla gösterilmiþtir. Gebelik RÝA kullanýmý sýrasýnda görülen gebeliklerin yaklaþýk üçte biri, RÝA nýn kýsmen ya da tamamen atýldýðýnýn farkedilmemesi sonucu oluþur. Ancak, RÝA uterus içindeyken de 457

6 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² gebelikle karþýlaþýlabilir. RÝA yerinde iken gebe kalan kullanýcýlarda, nadiren septisemi, septik þok ve ölüme neden olabilecek septik düþük insidansý artar. Bu nedenle, gebelik tanýsý konduðunda RÝA çýkarýlmalýdýr. Kullanýcý gebe kalmýþsa: Kadýn gebeliðin devamýný istemiyor ve gebelik süresi yasal sonlandýrma sýnýrý içinde ise, kendisine bu konuda yardým edilmesini saðlayýn. Kadýn gebeliðin devamýný istiyor, iplikler görünüyor ve gebelik 13 haftadan küçükse (ilk üç aylýk dönem) RÝA çýkarýlmalýdýr. RÝA bu dönemde çýkarýlýrsa kendiliðinden düþük riski diðer kadýnlarla ayný düzeye iner. Eðer kadýn kabul ederse, RÝA nazikçe çekilerek çýkarýlýr. Ýþlemden sonra kanama, kramp tarzý aðrýlar ya da enfeksiyon belirtileri olursa geri gelmesi konusunda uyarýlýr. Kadýn gebeliðini sürdürmek istiyor, ancak RÝA nýn çýkarýlmasýný istemiyorsa ona kendiliðinden düþük ve sepsis riskinin yüksek olabileceðini ve gebeliðinin yakýndan izlenmesi gerektiðini anlatýn. Bütün anormal belirtileri (ateþ, karnýn alt bölgesinde aðrý ve/veya kanama) hemen bildirmesinin önemi üzerinde durun. Ýplikler servikal açýklýkta veya servikal kanalýn distalinde bulunamýyorsa ve/veya gebelik üç ayý aþmýþsa, çýkarma iþlemi oldukça zorlaþýr. Böyle bir durumda, eðer yasal olarak mümkünse, tedavi amacýyla gebelik sonlandýrma konusunu kadýnla görüþün. Ekstrauterin (ektopik) gebelik RÝA ekstrauterin gebelik riskini artýrmaz. Ancak ektopik gebeliðe karþý koruyuculuðu intrauterin gebelikten daha azdýr. Bu nedenle RÝA kullanan bir kadýnda oluþan gebeliðin ekstrauterin olma olasýlýðý daha fazladýr. RÝA kullanýrken gebe kalan kadýnlar deðerlendirilirken, bu komplikasyon akýlda tutulmalýdýr. Pelvik inflamatuvar hastalýk (PÝH) RÝA yerindeyken oluþan PÝH, fertilite kaybýyla sonuçlanabilecek tuba-ovariyen apseler veya genel peritonit gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Pelvik enfeksiyon belirtileri; anormal vajinal akýntý, karýnda veya pelvik aðrý, cinsel iliþki sýrasýnda aðrý (disparoni) ve ateþi kapsar. Eðer bu belirtiler uygulamadan birkaç adet dönemi sonra görülürse, oldukça ciddi demektir. Mümkünse, Gram boyama, servikal smear veya servikal akýntý kültürü gibi tetkikler yapýlmalýdýr. Eðer PÝH tanýsý konmuþsa 24 saatlik antibiyotik baskýsýndan sonra RÝA çýkarýlmalý ve antibiyotik tedavisine devam edilmelidir. Eðer kiþi, ilk saat içinde belirgin bir iyileþme göstermiyorsa, tedavi yeniden deðerlendirilmelidir. Eðer baþlangýçta kültür alýnmamýþsa, kiþi bunun yapýlabildiði ve intravenöz antibiyotik tedavisi uygulanabilecek bir merkeze sevk edilmelidir. Uterus perforasyonu, RÝA nýn gömülmesi ve servikal perforasyon Uterus perforasyonu insidansý programdan programa, klinisyenden klinisyene büyük farklýlýklar gösterir. Perforasyon genellikle uygulama sýrasýnda meydana gelir ve sessiz veya asemptomatiktir, kanama ve aðrý oluþturmaz. RÝA uterusta üç yerde perforasyon oluþturabilir: 458

7 ² Rahim Ýçi Araçlar² 1. uterin fundus 2. uterusun gövdesi ve 3. servikal duvar RÝA uterusu perfore etse bile iplikler servikal kanaldan sarkabilir. Bu olgularda perforasyon tanýsýný koymak zordur. Bu durumda mutlaka bir uzmanýn yardýmýna ihtiyaç vardýr. Uterus perforasyonunun objektif bulgularý, RÝA ipliklerinin olmamasý, eðer iplikler hala duruyorsa da RÝA nýn çýkarýlamamasý ve yerinden oynamýþ RÝA nýn röntgen, histeroskopi veya ultrasonla saptanmasýdýr. Ultrason, RÝA nýn yerini belirlemede kullanýlabilir, ancak büyük fibroidler varsa veya RÝA pelvis dýþýndaysa yetersiz kalýr. Eðer RÝA karýn içinde serbest olarak duruyorsa, ultrasonla yerini saptamak genellikle mümkün deðildir. Günümüzde tercih edilen taný yöntemleri iki yönlü röntgen ve ultrasondur. Eðer uterus perforasyonu kesinleþmiþse, RÝA ne kadar erken çýkarýlýrsa o kadar iyi olur. Tercih edilen yöntem laparoskopidir. Ancak laparoskop kullanýmýnda deneyimli bir cerrah yoksa, giriþimde bulunulmamalýdýr. En son veriler, bakýrlý RÝA larýn tamamen veya kýsmen fibröz yapýþýklýklarla örtülse de, nadiren sorun oluþturduðunu ve karýn içinde olduðu yerde býrakýlabileceðini göstermiþtir. RÝA perforasyonu her 1000 uygulamadan 0,5 ila 1,5 inde görülür. Perforasyon, uygulamadan sonraki ilk günlerde saptanmýþsa karýn içindeki RÝA çýkarýlmalýdýr. Deneyimli cerrah yoksa RÝA yerinde býrakýlabilir. Katkýsýz RÝA larýn (Lippes Loop) ise, abdominal belirtiler varsa çýkarýlmasý önerilir. YAN ETKÝ VE SAÐLIK SORUNLARINDA TUTUM YAN ETKÝ - SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Amenore Kadýna aþaðýdakileri sorarak Kadýn 45 yaþýn üzerindeyse, (Adet görmeme) 1 gebeliði araþtýrýn: menopozla ilgili olabileceðini son adet tarihini (SAT) söyleyin. Progestinli RÝA sý RÝA nýn ipliklerini en son varsa adet görmeyebileceðini ne zaman hissettiðini ve bunun saðlýðýna bir zararý gebelik belirtileri olup olmadýðýný belirtin. olmadýðýný Öykü, fizik belirtiler ve Gebelik yoksa hiç bir tedavi pelvik muayene (spekulumla gerekmediðini ve endiþelenmemeve bimanuel) ve gerekiyorsa sini söyleyin. Kaygýsý sürerse gebelik testiyle intrauterin kliniðe tekrar gelebileceðini /ektopik gebelik araþtýrýn. söyleyin. 1 Oligomenore (menstrüel kanamalarýn arasýnýn 35 günden fazla olmasý) ve sekonder amenore (menstrüel kanamalarýn arasýnýn 3 aydan fazla olmasý) progestin içeren RÝA (LNg-20) ile meydana gelir. Bu nedenle kadýna hangi tip RÝA kullandýðýný sormayý unutmayýnýz. 459

8 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² YAN ETKÝ - SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Pelvik muayeneyle RÝA nýn Gebelik 13 haftadan küçükse ipliklerini araþtýrýn. (SAT tan itibaren) ve iplikler görülüyorsa, pelvik enfeksiyon riskini azaltmak için RÝA nýn çýkarýlmasý gerektiðini açýklayýn. Kadýn kabul ederse RÝA yý çýkarýn. Aþýrý kanama, kramp tarzýnda aðrý, kötü kokulu akýntý ya da ateþ gibi düþük belirtileri olduðunda kliniðe baþvurmasýný söyleyin. Þu durumlarda RÝA yý çýkarma giriþiminde bulunmayýn: Ýplikler görünmüyorsa Gebelik 13 haftadan büyükse (SAT tan itibaren) Kadýn gebeliðini sürdürmek istiyor ancak RÝA nýn çýkarýlmasýný istemiyorsa kendiliðinden düþük ve enfeksiyon riski nedeniyle daha sýk izlenmesi gerektiðini hatýrlatýn. Gebeliði istemiyorsa sonlandýrýlmasý için yardýmcý olun. Düzensiz kanama Düzensiz kanama þikayetiyle Düzensiz kanamasý ya da alt karýn (gebelik belirtileriyle gelen kullanýcýlarda gebelik aðrýsý olan kadýnlarda ektopik birlikte ya da deðil) belirtilerini, pelvik aðrý veya gebelik araþtýrýlmalýdýr. Eðer hassasiyeti, adneksiyel kitle kuþkunuz varsa tam bir deðerlenvarlýðýný araþtýrýn. dirme yapýn ya da bu deðerlendirmenin yapýlabileceði bir merkeze sevk edin. Eðer enfeksiyon kuþkusu varsa, tablodaki Pelvik Enfeksiyon la ilgili deðerlendirme ve tutuma bakýn. Uzun süren ya da Spekulumla ve bimanüel RÝA uygulanalý 3 aydan az: aþýrý kanama pelvik muayene yaparak Muayene bulgularý normalse Uzun süren kanama: aþaðýdakileri araþtýrýn: kaygýlanmamasý için güvence 8 günden uzun intrauterin ya da ektopik verin ve 1-3 ay süreyle demir Aþýrý kanama: gebelik preparatý önerin. Üç ay sonra normal adetten fazla düþük kontrole gelmesini söyleyin. vajinal, servikal ya da pelvik Kanamayý azaltmak için enfeksiyon kanama süresince ibuprofen ya da benzeri ilaç kullanýn. 460

9 ² Rahim Ýçi Araçlar² YAN ETKÝ - SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Kadýna ne kadar kanamasý ol- Muayene bulgularý normal ve duðunu sorun ve muayeneyle kanama aralarý 3 haftadan ciddi anemi belirtilerini kýsaysa anovülasyon olabilir. araþtýrýn: Ýleri deðerlendirme yapýn ya da Konjunktiva ya da týrnak sevk edin. yataðýnda solukluk Hemoglobin 9g/dl ya da hematokrit %27 nin altýnda Bimanüel muayenede uterus, fibroidler nedeniyle büyük veya düzensizse, bunu kadýna açýklayýn ve gerekirse sevk edin. Durum anemiyi aðýrlaþtýrýyorsa ya da kadýn isterse RÝA yý çýkarýn ve baþka yöntem seçmesine yardýmcý olun. RÝA uygulanalý en az 3 ay: Anemi þiddetliyse RÝA yý çýkarmayý önerin ve baþka yöntem seçmesine yardýmcý olun. Kullanýcýnýn seçimi yine RÝA ise: RÝA sý inert ise (Lippes Loop) çýkarýn ve bakýrlý ya da progestinli RÝA uygulayýn. Üç ay süreyle demir tableti verin ve süre sonunda kontrole çaðýrýn. Eðer RÝA sý bakýrlýysa çýkarýn ve varsa progestin içeren RÝA uygulayýn. Kramp tarzý aðrý Karýn muayenesi ve pelvik Neden saptanmýþsa uygun muayene (spekulumla ve þekilde tedavi edin. Gerekiyorsa bimanüel) yaparak aþaðýdaki çýkarýn ve bir baþka yöntem olasý aðrý nedenlerini seçmesine yardýmcý olun. araþtýrýn: pelvik enfeksiyon Herhangi bir patoloji saptanma- RÝA nýn yerinden kaymasý mýþsa ve aðrý þiddetli deðilse, servikal ya da uterin endiþelenmemesini söyleyin ve perforasyon ibuprofen gibi bir analjezik ektopik gebelik verin. Herhangi bir neden saptanmamasýna karþýn aðrý þiddetliyse RÝA yý çýkarýn. Enfeksiyon yoksa yeni bir RÝA (varsa progestin içeren) uygulayýn ya da bir baþka yöntem seçmesine yardýmcý olun. 461

10 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² YAN ETKÝ - SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Eþin ipliklerden yakýnmasý Yakýnmayý araþtýrýn. Ýpliklerin durumunu tekrar deðerlendirin. Çok uzunsa kýsaltýn, kýsaysa (servikal kanal hizasýndaysa) hizmet alana danýþarak yeni bir RÝA ile deðiþtirin. Eðer kadýn önerinize raðmen istemiyorsa RÝA yý çýkarýn ve baþka bir yöntem seçmesine yardýmcý olun. Ýpliklerin kaybolmasý Kullanýcýya RÝA nýn atýldýðýný Gebe deðilse ek bir kontraseptif bilip bilmediðini sorun. Eðer yöntem verin ve arzu ediyorsa bir kullanýcý RÝA nýn düþtüðünü sonraki adeti sýrasýnda yeni bir biliyorsa gebelik kontrolü yapýn. RÝA uygulayýn. Kullanýcý RÝA nýn atýlýp Muayenede ektopik gebelik atýlmadýðýný bilmiyorsa; kuþkusu varsa ileri deðerlendirme son adet tarihini, için sevk edin. iplikleri en son ne zaman hissettiðini, Muayenede gebelik saptanýrsa gebelik belirtileri olup tutum için Amenore bölümüne olmadýðýný, bakýn. ipliklerin kaybolduðunu fark ettiðinden beri ek bir yöntem Ýplikler görünüyorsa ve gebelik (örn. kondom) kullanýp kuþkusu yoksa kadýný ipliklerin kullanmadýðýný sorun. yerinde olduðunu söyleyerek rahatlatýn ve eliyle de hissedebileceðini söyleyin. Öykü ve pelvik muayeneyle Vajinal muayenede iplikler görün- (spekulumla ve bimanüel) müyorsa, RÝA düþmüþ olabilir gebeliði araþtýrýn. Gebelik ya da iplikler servikal kanalda, testi yapýn. ancak görünmüyor olabilir. Gebelik kuþkusu yoksa kadýn baþka bir yöntem kullanmalý ve menstrüasyon sýrasýnda veya adet görmezse 4 hafta içinde kliniðe geri gelmelidir. Kadýn adetliyken izleme geldiðinde spekulum muayenesi yapýn. Menstrüasyonla iplikler aþaðýya doðru kayabilir. Eðer iplikler hala görünmüyorsa perforasyon olup olmadýðý kontrol edilmelidir. Röntgen veya ultrasonla RÝA kontrolü için sevk edin. RÝA uterus dýþýnda, örn. karýn boþluðunda saptanýrsa, uygulama sonrasý ilk birkaç hafta içinde laparoskopla çýkarýlmalýdýr. 462

11 ² Rahim Ýçi Araçlar² YAN ETKÝ - SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Araþtýrmalar sonucunda RÝA bulunamamýþsa, fark edilmeden atýlmýþ olabilir. Yeni bir RÝA uygulayýn ya da bir baþka yöntem seçiminde yardýmcý olun. Adet gecikmesi (4 haftadan Gebe ise yukarýda Amenore fazla) nedeniyle baþvurursa bölümüne bakýn. gebelik açýsýndan deðerlendirin. Pelvik enfeksiyon Karýn ve pelvik muayeneleri (Kramp tarzý aðrýyla birlikte, (spekulumla ve bimanüel) ve karýnda hassasiyet, ateþ, mümkünse GYE tetkiklerini gribal semptomlar, baþaðrýsý, yapýn. titreme, bulantý veya kusma, vajinal akýntý, disparoni, Eðer üretrit veya servisit Eðer abdominal ve pelvik muayene ele gelen pelvik kitle) (pürülan akýntý veya uterus veya adneks hassasiyetini hiperemik serviks) varsa, doðruluyorsa veya mikroskobik servikal akýntýyý Gram tetkikler PÝH tanýsýný destekliyorsa: boyasýyla inceleyin. antibiyotik tedavisine baþlayýn; (Ayrýntýlý bilgi için bkz. 24 saat sonra RÝA yý çýkarýn ve Bölüm 10: Cinsel Yolla antibiyotik tedavisine devam Bulaþan Hastalýklar). edin. Eðer taný kesin deðilse RÝA yý çýkarmadan antibiyotikle tedavi edin. Antibiyotik tedavisinin sonuçlarýný dikkatle inceleyin. Eðer taný kesin deðilse ve kullanýcýyý izlemek mümkün deðilse, RÝA yý çýkarýn ve antibiyotik tedavisine devam edin. Vajinal akýntý GYE öyküsü alýn; vajinit, Ayrýntýlý öykü alýnmasý taný ve pürülan servisit ya da hipe- tedaviyi kolaylaþtýrýr. remik serviks açýsýndan muayene edin. Trikomonas, kandida, bakteriyel vajinozis için vajinal akýntýya serum fizyolojik ve KOH damlatarak inceleyin. (Ayrýntýlý bilgi için bkz. Bölüm 10: Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar) Vajinal veya servikal akýntýyý Gram ile boyayýn. Gram negatif hücre içi diplokok Eðer serum fizyolojik ve KOH damlatýlmýþ preparatlar pozitifse spesifik mikroorganizma için tedaviye baþlayýn. Servisit kuþkusunda servikal akýntýdan Gram boyama yapýn. GNID pozitifse, gonore tedavisi baþlayýn. Eðer GNID negatif ve pürülan servisit ya da hiperemik 463

12 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² YAN ETKÝ - SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM (GNID) ve lökositlerin (PNL) serviks bulgularý varsa klamidya varlýðýný araþtýrýn. (Ayrýntýlý için tedaviye baþlayýn. bilgi için bkz. Bölüm 10: Mümkünse, gonokok kültürü yapýn. Cinsel Yolla Bulaþan Gonore ya da klamidya tanýsý Hastalýklar) kesinse RÝA yý çýkarýn. RÝA uygulamasý ya da Kadýn endiþeli mi? Uterusu RÝA uygulamasý ve çýkarýlmasý çýkarýlmasý sýrasýnda küçük mü veya servikal darlýk iþlemlerinde her adým yavaþ ve senkop, bradikardi ve var mý? (Bu durumlar senkop nazikçe yapýlmalýdýr. Sakin, rahat, vazovagal reaksiyon ve/veya vazovagal reaksiyon acelesiz bir ortamda kullanýcýya riskini yükseltir). karþý nazik ve güven verici bir yaklaþým sürdürün. RÝA yý servikal kanaldan geçirmek mümkün deðilse, kesinlikle zorlamayýn. Aspirin, asetaminofen ya da ibuprofen gibi bir analjezik aðrýyý azaltabilir. Ýþlemin yarým saat öncesinden 24 saat sonrasýna kadar kullanýlabilir. Bayýlma iþaretlerini fark eder etmez, RÝA uygulamasýný durdurun. Kadýný ayaklarý yukarý gelecek þekilde yatýrýn ve bir süre izleyin. RÝA uygulanýrken kadýn RÝA yý olduðu yerde býrakýn ve þiddetli aðrý hissederse iþlemi kadýnýn dinlenmesine izin verin: sürdürmeden durumu Sýrtüstü, baþý aþaðýda, ayaklarý deðerlendirin. yukarýda yatýrarak yeterli kan akýþýný saðlayýn. Eðer aðrý devam ederse ve analjeziklere cevap vermezse ya da kadýn istiyorsa, RÝA yý çýkarýn. Baþka bir yöntem seçiminde yardýmcý olun. Senkop durumunda vital bulgu- Kadýný yan tarafýna yatýrýn. Böylelar deðerlendirilmeli, gözlem ce olasý bir kusma durumunda nefes ve destekleyici tedavi dýþýnda borusuna herhangi bir þey gereksiz giriþimlerden kaçýnýl- kaçmasý engellenir. malýdýr. Çeneyi destekleyerek hava yollarýnýn açýk kalmasýný saðlayýn. (Baþýný çok fazla arkaya yatýrmayýn.) Özellikle yaka kýsmý olmak üzere tüm sýký giysileri gevþetin. 464

13 ² Rahim Ýçi Araçlar² YAN ETKÝ - SORUN DEÐERLENDÝRME TUTUM Karýn aðrýsý/kramp için analjezik kullanýn. Uterus perforasyonu Ýþlemler sýrasýnda aþaðýdaki Ýþlemi durdurun, uygulanmýþsa kuþkusu (Histerometrik durumlar geliþirse perforasyon RÝA yý çýkarýn ve aþaðýdaki inceleme ya da RÝA olasýlýðý akla getirilmelidir: gözlemleri yaparak gerekli uygulamasý sýrasýnda) ani ve þiddetli aðrý önlemleri alýn: histerometre ya da RÝA Batýn içi kanama belirtilerini yüklenmiþ uygulayýcý tüpün gözleyin (örn. düþük kan fundal direnç hissedilmeksizin basýncý, yüksek nabýz, þiddetli uterus boþluðunda 9-10 cm- karýn aðrýsý, hassasiyet, defans den fazla ilerlemesi. ve rebound). Kan basýncýný ve nabzý iki saat süreyle, her 15 dakikada bir ölçün. Yatar pozisyondaki kadýný oturtarak baygýnlýk hissi ya da nabzýn dakikada 120 nin üzerinde olup olmadýðýný kontrol edin. Ýki saat sonunda gözlemleriniz negatif ise, kadýný kliniðe hemen dönmesini gerektirecek belirtiler konusunda uyararak gönderin. Ek bir yöntem önererek bir hafta sonra izleme gelmesini isteyin. KULLANIM KURALLARI Birçok kullanýcý, RÝA uygulamasýndan sonra sorunla karþýlaþmaz. Uygulamadan hemen sonra oluþabilecek sorunlar þunlardýr: Bulantý Hafiften þiddetliye kadar kramp tarzýnda alt karýn aðrýsý Nadiren senkop Ýþlem sonrasý çýkabilecek sorunlar nedeniyle tüm kadýnlarýn klinikten ayrýlmadan önce dakika kadar bekletilmesi önerilmektedir. Bu sýrada yöntem sonrasý danýþmanlýk verilmelidir. Kullanýcýya, RÝA nýn sýk görülen yan etkileri konusunda bilgi verilmesi ve ciddi sorunlar olursa ne yapmasý gerektiðinin anlatýlmasý, yönteme devam etmesine yardýmcý olur. Kadýnýn özellikle bilmesi gerekenler þunlardýr: RÝA larýn etki süresi RÝA nýn koruyucu etkisi hemen baþlar ve kullanýcý istediði zaman cinsel iliþkiye girebilir. Ancak postpartum RÝA uygulanmýþsa, doðum sonrasý kanama bitene kadar cinsel iliþkiden 465

14 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² kaçýnmasý önerilir. Kullanýcýya uygulamadan sonraki ilk birkaç gün içinde kanama ya da lekelenme olabileceði ve endiþelenmemesi söylenmelidir. TCu 380A için en az on yýl, MLCu 375, Nova T 200 ve 380Ag için beþ yýl, MLCu 250 için üç yýl, Levonorgestrel içeren LNg-20 RÝA nýn etkisi beþ yýl, Progesteron içeren Progesteron T (Progestasert) ise bir yýl kontrasepsiyon saðlar. Kullanýcýya, üzerinde uygulama tarihi ve kullanýlan RÝA nýn etki süresi yazýlý bir kart verilmelidir. Ýzlem randevularý Her kullanýcý uygulamadan sonraki ilk adetin bitiminde (4-6 hafta sonra) izleme gelmeli ve bu süre üç ayý geçmemelidir. Kullanýcý, klinikten ayrýlmadan önce izlem randevusu verilmelidir. RÝA larýn saðlýk riskleri RÝA, kadýný ektopik (uterus dýþý) gebeliðe karþý tamamen korumaz. RÝA kullanan bir kadýnda uterus ve/veya fallop tüplerinde PÝH geliþme riski uygulama sonrasý ilk üç-dört hafta içinde biraz daha fazladýr. Kiþide CYBH riski yoksa (örn. kendisi ve/veya eþinin, birden fazla cinsel eþi yoksa) pelvik enfeksiyona yakalanmasý beklenmez. RÝA kullanan kadýnlar, enfeksiyon riskini artýran vajinal duþtan kaçýnmalýdýr. Son derece etkili olan RÝA lar doðru yerleþtirildiði zaman bile baþarýsýzlýkla karþýlaþýlabilir. RÝA kullanan kiþi gebe olduðunu düþünüyorsa en kýsa zamanda bir kliniðe baþvurmalýdýr. Eðer gebelik varsa ve ilk üç ay içinde ise RÝA çýkarýlmalýdýr. RÝA KULLANANLAR ÝÇÝN UYARI ÝÞARETLERÝ RÝA kullananlar, aþaðýdaki durumlarýn herhangi biri ortaya çýkarsa, en kýsa zamanda kliniðe baþvurmalýdýr. Gebelik belirtileriyle birlikte adet gecikmesi (bulantý, göðüslerde hassasiyet vb.) Devam eden ve kramp tarzýnda alt karýn aðrýsý (bu belirti özellikle kendini iyi hissetmeme, ateþ veya titremeler eþliðinde ise pelvik enfeksiyon olasýlýðýný düþündürür) Kontrol sýrasýnda ipliklerin bulunmamasý veya RÝA nýn plastik ucunun ele gelmesi Aþýrý kanama RÝA ipliklerinin kontrolü Uygulama sonrasýndaki ilk ay boyunca ve bir sonraki adetin bitiminde, kullanýcý bir kaç kez iplikleri kontrol etmelidir. Ýlk aydan sonra ipleri her adetten sonra kontrol etmek yeterlidir. 466

15 ² Rahim Ýçi Araçlar² Aþaðýdaki durumlardan herhangi biri oluþursa da iplikler kontrol edilmelidir: w karnýn alt kýsmýnda kramp tarzýnda aðrý w adetler arasý ya da iliþki sonrasý lekelenme w cinsel iliþki sonrasý aðrý ya da eþinin iliþki sýrasýnda rahatsýzlýk duymasý Bu belirtilerden birinin olmasý RÝA nýn atýldýðýný ya da kanala doðru yer deðiþtirdiðini akla getirir. Eðer bu belirtiler devam ederse ya da kontrolde iplikler aþaðý sarkmýþsa veya RÝA nýn sert plastik kýsmý vajinada hissediliyorsa, kadýnýn kontrol için bir kliniðe baþvurmasý gerekir. Atýlmalarýn çoðu menstrüasyon sýrasýnda görüldüðünden RÝA kullanýcýsý, adet kanamasý boyunca kullandýðý bez, ped veya tamponlarý ve tuvaleti kontrol etmelidir. Eðer RÝA kendiliðinden düþerse, baþka bir RÝA uygulanmasý için kliniðe geri gelmelidir. Yeni bir RÝA uygulanýncaya kadar baþka bir kontraseptif yöntem kullanmalýdýr. Kullanýcýya RÝA nýn ipliklerini kontrol etmenin önemi anlatýlmalýdýr. Kadýn böylece RÝA nýn yerinde olduðundan emin olabilir. RÝA ipliklerinin kontrolünde, kadýnýn yapmasý gerekenler: Ellerini yýkamalýdýr. Çömelmeli ya da bir ayaðýný yüksek bir yere koymalýdýr. Ýþaret ya da orta parmaðýný, rahim aðzýný (serviks) bulmak üzere vajinaya sokmalýdýr. Serviks ele burun ucu gibi sert gelecektir. Ýplikleri hissetmesi, RÝA nýn uygun þekilde yerinde olduðu anlamýna gelir. Ýplikleri kesinlikle çekmemelidir. Bu RÝA nýn dýþarý çýkmasýna ve serviksi zedelemesine neden olabilir. Eðer iplikleri hissedemiyorsa, iplikleri beklediðinden daha uzun/kýsa bulduysa ya da servikste RÝA nýn plastik ucunu hissediyorsa, izlem için kliniðe gitmelidir. Baþka bir kontraseptif yöntem uygulamadýðý sürece, yeni bir RÝA takýlýncaya kadar cinsel iliþkiden kaçýnmalýdýr. Þekil.3 RÝA ipliklerinin kontrolü 467

16 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Adet kanamalarýnda deðiþiklik RÝA kullanan kadýnlarýn çoðunda, ilk birkaç adet kanamasý fazla miktarda ve uzun süreli olabilir. Buna kramp tarzý aðrýlar da eþlik edebilir. Bunlarýn hiç bir zararý yoktur. Ancak, eðer kanamalar her zamankinden iki kat uzun sürüyorsa veya iki kat fazla bez, ped, tampon kullanýyorsa, bir saðlýk personeline baþvurmalýdýr. RÝA nýn çýkarýlma nedenleri Kullanýcý arzu ederse, Kullanýcý gebe kalmak isterse, Yan etkiler ya da saðlýk sorunlarýnýn devam ettiði durumlarda, RÝA nýn etki süresi dolduðunda. Örneðin TCu 380A RÝA 10. yýlýn sonunda çýkarýlmalýdýr. Kullanýcýya herhangi bir zamanda ve nedenle RÝA nýn çýkarýlabileceði ve baþka bir kontraseptif yöntem seçebileceði anlatýlmalýdýr. RÝA nýn çýkarýlmasý için kadýnýn kliniðe gelmesi gerekir. RÝA yý kesinlikle kendisi çýkarmaya çalýþmamalý veya eðitilmemiþ birinden bunu yapmasýný istememelidir. RÝA çýkarýldýktan kýsa bir süre sonra doðurganlýk geri döner. Eðer kiþi gebe kalmak istemiyorsa, hemen yeni bir RÝA uygulanabilir; dinlenme süresine gerek yoktur. Kullanýcýnýn en önemli noktalarý anlamasýna ve anýmsamasýna yardýmcý olmak için, bunlar açýkça, basitçe ve birkaç kez tekrar ederek anlatýlmalýdýr. Ayrýca kullanýcýya, üzerinde RÝA nýn modeli, uygulama tarihi ve çýkarýlacaðý tarih yazýlý olan, aþaðýdaki gibi bir kart vermek de oldukça yararlýdýr. RÝA NIN MODELÝ : Kullanýcýnýn adý: Bir sonraki izlem tarihi: / / / / /... Aile Planlamasý Kliniði RÝA nýn uygulandýðý tarih: RÝA nýn çýkarýlacaðý tarih: RÝA KULLANICILARI ÝÇÝN UYARI ÝÞARETLERÝ Aþaðýdaki durumlarýn herhangi birinde hemen bir saðlýk kuruluþuna baþvurmalýsýnýz: Adet gecikmesi, gebelik kuþkusu, anormal lekelenme ya da kanama Karýn aðrýsý, cinsel iliþki sýrasýnda aðrý Anormal akýntý Halsizlik, ateþ, titreme Ýpliklerin kaybolmasý, ele kýsa ya da uzun gelmesi Aþýrý kanama RÝA nýn atýlmasý 468

17 ² Rahim Ýçi Araçlar² CYBH lere karþý koruyuculuðu RÝA HIV/AIDS ve diðer CYBH lere karþý korumaz. Kullanýcý kendisine ya da eþine GYE ve CYBH lerin bulaþma riski olabileceðini düþünüyorsa, kondom ve spermisit de kullanmalýdýr. SÖYLENTÝ VE GERÇEKLER Aile planlamasý hizmeti sunanlarýn önemli görevlerinden biri, yaygýn söylentileri ve yanlýþ bilgileri düzeltmektir.hizmet alana sadece bilgisinin yanlýþ olduðunu söylemek yeterli deðildir. Daima nazikçe, bilginin neden yanlýþ olduðu açýklanarak, doðrusu anlatýlmalýdýr. Kiþiyi yanlýþ bilgi ya da inançlarý nedeniyle utandýrmamaya özen gösterilmelidir. Söylenti: Gerçek: Söylenti : Gerçek: Söylenti: Gerçek: RÝA, kadýnýn vücudunda dolaþýp kalbine, midesine ya da beynine kadar ulaþabilir. RÝA, çýkarýlýncaya kadar rahimde durur. Eðer kendiliðinden düþerse vajinadan atýlýr. Çok ender olmakla birlikte uterusun delindiði durumlarda karýn boþluðunda kalýr. RÝA kalbe, mideye ve beyne ulaþamaz. (RÝA takýlmýþ bir uterus modelini veya resmini gösterin.) RÝA rahim aðzýnda yara ya da kansere neden olur. RÝA nýn böyle bir etkisi olduðu gösterilmemiþtir. RÝA çýkarýldýðýnda rahmin bir süre dinlendirilmesi gerekir. RÝA týbbi nedenlerle veya kullanýcýnýn gebe kalmak istemesi üzerine çýkarýlmadýkça, eski RÝA çýkarýldýktan hemen sonra bir yenisi uygulanabilir. HÝZMET ALANIN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ RÝA kullanacak kiþilerin týbbi deðerlendirmesi kýsa öykü, sýnýrlý genel muayene ve tam bir pelvik muayeneyi kapsar. Gerekliyse ve mümkünse, basit taný testler de yapýlabilir. Týbbi deðerlendirme uygun þekilde yapýlýrsa RÝA yý baþarýyla kullanabilecek kadýnlar belirlenir. DSÖ nün yürüttüðü bir çalýþmada kontraseptif yöntemlerle ilgili araþtýrmalardan bugüne dek elde edilen bulgular geniþ bir uluslararasý bilimsel kurulca deðerlendirilerek, yeni uygunluk ölçütleri üzerinde uzlaþma saðlanmýþtýr. Çalýþmada geliþtirilen uygunluk ölçütleri, kullanýlagelen RÝA klinik eðitim protokollerinde yer alan endikasyonlar ve uyarýlar listesinin tekrar gözden geçirilmesini gerektirmiþtir. Bu sýnýflandýrmaya göre bakýrlý ve hormonlu RÝA kullanacaklar için farklý kategorilerde yer alan durumlar ayrý listeler halinde aþaðýda verilmiþtir. Ancak, güncelleþtirilen listelerde her durumun niçin böyle nitelendiði de kýsa bir açýklamayla belirtilmiþtir. Hizmet verenler, RÝA kullanýmýnýn uygunluðunu deðerlendirirken, yalnýz hizmet alanýn kiþisel gereksinimleri deðil, yaþadýðý ortamýn saðlýk hizmetleri açýsýndan durumunu da ele almalýdýr. 469

18 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Bakýrlý RÝA lar için DSÖ Uygunluk Kriterleri 1.DSÖ I : Kullanýlmasýnda sakýnca olmayan durumlar Yaþý ³ 20 Obesite Sigara içenler Baþ aðrýsý (migren dahil) Jinekolojik/Obstetrik Durumlar Doðum sonrasý 4. haftadan sonra Preeklampsi öyküsü olanlar Ektopik gebelik öyküsü Gebeliðe baðlý diyabet öyküsü Sezaryen öyküsü Düþük sonrasý dönem (ilk trimester, enfeksiyon ya da riski yoksa) PÝH öyküsü (sonrasýnda gebelik oluþmuþsa ve CYBH riski yoksa) Aþýrý kanama olmaksýzýn adet düzensizliði Ýyi huylu over tümörleri (kistler dahil) Prekanseröz servikal lezyonlar (servikal intraepitelial neoplazi), servikal ektropiyon Meme hastalýklarý Meme kanseri (mevcut ya da geçirilmiþ) Ailede meme kanseri öyküsü Ýyi huylu meme hastalýklarý Kardiyovasküler Hastalýklar Tromboembolik hastalýklar (derin veya yüzeyel ven trombozu, pulmoner emboli) Komplikasyonsuz kalp kapaðý hastalýðý Hipertansiyon Ýskemik kalp hastalýðý, serebrovasküler olay ve hiperlipidemi Kronik Hastalýklar/Diðer Durumlar Tiroid hastalýklarý Epilepsi Diyabet (vasküler komplikasyonu olan ya da olmayan) Karaciðer tümörleri Þistozomiazis (karaciðerde fibrozis yoksa) Antibiyotik veya antiepileptik kullanýmý Safra kesesi hastalýklarý Gebeliðe ya da KOK kullanýmýna baðlý kolestaz öyküsü olanlar Aktif hepatit ya da taþýyýcýlýk Siroz (kompanse ya da dekompanse) Sýtma Pelvis dýþýnda tüberküloz 470

19 ² Rahim Ýçi Araçlar² 2.DSÖ II : Yararlarý risklerinden fazla olan durumlar Yaþý < 20 Nullipar Doðum sonrasý ilk 48 saat Ýkinci trimester düþük sonrasý PÝH öyküsü (sonrasýnda gebelik oluþmamýþsa ve CYBH riski yoksa) Vajinit (pürülan servisit olmaksýzýn) Düzensiz veya aþýrý/uzun süren adet kanamasý (klinik anemi belirtileri olmaksýzýn) Þiddetli dismenore Endometriyozis Uterin kaviteyi bozmayan ve RÝA uygulamasýný etkilemeyen uterin/servikal þekil bozukluklarý Komplikasyonlu kalp kapaðý hastalýðý Talasemi, orak hücre ya da demir eksikliði anemisi (hemoglobin 9 g/dl ya da hematokrit %27 den az) 3.DSÖ III : Riskleri yararlarýndan fazla olan durumlar Doðum sonrasý 48 saat - dört hafta arasý Klinik anemi belirtilerinin eþlik ettiði düzensiz ya da aþýrý/uzun süren adet kanamasý (hemoglobin 9g/dl ya da hematokrit %27 den az) Ýyi huylu trofoblastik hastalýk HIV enfeksiyonu/aids varlýðý ya da yüksek CYBH/HIV riski 4.DSÖ IV : Kullanýlmamasý gereken durumlar Gebelik Mevcut ya da son üç ay içinde aktif CYBH (pürülan servisit dahil) ya da PÝH öyküsü Düþük ya da doðumu izleyen sepsis Taný konmamýþ þiddetli vajinal kanama RÝA nýn doðru uygulanmasýný engelleyecek kadar bozulmuþ uterin kavite Tedavi edilmemiþ serviks, endometriyum ya da over kanseri Kötü huylu trofoblastik hastalýk Pelvik tüberküloz 471

20 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Hormon Salgýlayan RÝA lar (LNg20) için DSÖ Uygunluk Kriterleri 1. DSÖ I : Kullanýlmasýnda sakýnca olmayan durumlar Yaþý ³ 20 Obesite Sigara içenler Hafif baþ aðrýsý Jinekolojik/Obstetrik Durumlar Emzirenlerde doðum sonrasý 6. haftadan sonra Emzirmeyenlerde doðum sonrasý 4. haftadan sonra Preeklampsi öyküsü olanlar Ektopik gebelik öyküsü olanlar Gebeliðe baðlý diyabet öyküsü Sezaryen öyküsü Düþük sonrasý (ilk trimester, enfeksiyon ya da riski yoksa) PÝH öyküsü (sonrasýnda gebelik oluþmuþsa ve CYBH riski yoksa) Düzensiz veya aþýrý/uzun süren adet kanamasý Þiddetli dismenore Endometriyozis Ýyi huylu over tümörleri (kistler dahil) Servikal ektropiyon Meme Hastalýklarý Ýyi huylu meme hastalýklarý Ailede meme kanseri öyküsü Ýyi huylu meme kitlesi Kardiyovasküler Hastalýklar Orta derecede hipertansiyon olgularý (Kan basýncý 180/110mmHg nýn altýnda) Tromboembolik hastalýklar (derin veya yüzeyel ven trombozu, pulmoner emboli) Komplikasyonsuz kalp kapaðý hastalýðý Kronik Hastalýklar/Diðer Durumlar Tiroid hastalýklarý Epilepsi Þistozomiazis Antibiyotik veya antiepileptik kullanýmý Safra kesesi hastalýklarý Hepatit taþýyýcýlýðý Sýtma Pelvis dýþýnda tüberküloz Talasemi, orak hücre ya da demir eksikliði anemisi 472

21 ² Rahim Ýçi Araçlar² 2.DSÖ II : Yararlarý risklerinden fazla olan durumlar Yaþý < 20 Nullipar Þiddetli baþ aðrýsý (migren dahil) Ýkinci trimester düþük sonrasý PÝH öyküsü (sonrasýnda gebelik oluþmamýþsa ve CYBH riski yoksa) Vajinit (pürülan servisit olmaksýzýn) Uterin kaviteyi etkilemeyen ve RÝA uygulanabilen uterin/servikal þekil bozukluklarý Prekanseröz servikal lezyonlar (servikal intraepitelial neoplazi) Taný konmamýþ meme kitlesi HIV pozitif Geçirilmiþ, ancak þiddeti bilinmeyen hipertansiyon öyküsü Þiddetli (180/110 mm Hg nin üzerinde) ya da vasküler hastalýkla birlikte hipertansiyon Mevcut ya da geçirilmiþ iskemik kalp hastalýðý ya da öyküsü Felç (serebrovasküler olay) öyküsü Komplikasyonlu kalp kapaðý hastalýðý Hiperlipidemi Diyabet (gebeliðe baðlý diyabet öyküsü hariç) KOK kullanýmýna baðlý kolestaz öyküsü Hafif (kompanse) siroz 3.DSÖ III : Riskleri yararlarýndan fazla olan durumlar Doðum sonrasý ilk dört hafta Mevcut meme kanseri Geçirilmiþ meme kanseri (son 5 yýldýr hastalýða ait herhangi bir bulgu saptanmamýþsa) AIDS varlýðý ya da yüksek CYBH/HIV riski Aktif viral hepatit Dekompanse siroz, þiddetli karaciðer fibrozisine neden olan þistozomiyazis Karaciðer tümörleri (iyi ya da kötü huylu) Ýyi huylu trofoblastik hastalýk 4.DSÖ IV : Kullanýlmamasý gereken durumlar Gebelik Halen ya da son üç ay içinde aktif CYBH (pürülan servisit dahil) ya da PÝH Düþük ya da doðumu izleyen sepsis Taný konmamýþ þiddetli vajinal kanama RÝA nýn doðru uygulanmasýný engelleyecek kadar bozulmuþ uterin kavite Tedavi edilmemiþ serviks, endometriyum ya da over kanseri Kötü huylu trofoblastik hastalýk Pelvik tüberküloz 473

22 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² MUAYENEDE DÝKKAT EDÝLECEK NOKTALAR RÝA kullanacak olan kiþiler için yöntemin uygunluðunu saptamada kýsa öykü, sýnýrlý genel muayene ve tam bir pelvik muayene gereklidir. Öykü ve pelvik muayenede olasý bir genital yol enfeksiyonu göz önüne alýnarak uygun tarama yapýlmalýdýr. Deðerlendirmede dikkat edilmesi gereken noktalar aþaðýda anlatýlmýþtýr: Týbbi öykü Genel öykü Semptomatik kapak veya romatizmal kalp hastalýðý, endokardit, kardiyopulmoner þantlar ya da yapay kalp kapakçýklarý öyküsü HIV enfeksiyonu/aids ya da lösemi Jinekolojik öykü Adet öyküsü (aðrý, kanamanýn miktarý ve süresi) ve son adet tarihi Parite, gebelik sonuçlarý ve baþka çocuk sahibi olma isteði Daha önce kullandýðý kontraseptif yöntem(ler) Pelvik inflamatuvar hastalýk (PÝH) Karna basý ile artan orta hat, sað veya sol alt kadran karýn aðrýsý Doðum veya düþüðü izleyen sepsis Eþlerden birinin, birden fazla cinsel eþi olmasý Serviks ya da uterus kanseri Uygulanmakta olan tedavi Antikoagülan tedavi Kortikosteroidler (günlük veya yüksek doz) Ýmmünosüpresif ilaçlar Radyasyon tedavisi Fizik muayene Fizik muayenede aþaðýdakileri kontrol ettiðinizden emin olun: Genel muayene Hematokrit ya da hemoglobini ölçme olanaðý yoksa, anemiyi belirlemek için þu kontrolleri yapýn: Solukluk Kan basýncý ve nabýz Kalbin oskültasyonu (üfürümler için dikkatle dinleyin) 474

23 ² Rahim Ýçi Araçlar² Meme muayenesi Kitle veya diðer anormallikleri kontrol edin. Genel saðlýk hizmetinin bir parçasý olarak, kadýna meme muayenesini öðretin ve uygulamasýný yaptýrýn. Batýn muayenesi Suprapubik ya da pelvik duyarlýlýk Kitleler ve gözle görülen anormallikler açýsýndan kontrol edin. Pelvik muayene Muayeneden önce, mesanenin boþaltýldýðýndan emin olun ve sýrasýyla aþaðýdaki muayeneleri yapýn: Dýþ genital organlarý ülserler ve bezeler açýsýndan kontrol edin. Spekulumla muayene w Vajinal akýntý ve alt genital yol enfeksiyonunun diðer belirtilerini kontrol edin. w Pürülan servisit ve servikal stenoz için serviksi deðerlendirin. w Öykü ve fizik muayene bulgularý gerektiriyorsa ve mikroskop varsa, taný için vajinal ve servikal salgýlardan örnek alýn. w Mümkünse, servikal kanser taramasý için servikal smear yapýlmasý iyi bir týbbi uygulamadýr. Bimanüel muayene w Uterusun büyüklüðünü, þeklini ve pozisyonunu belirleyin. w Adnekslerin hassasiyet ve büyüklüðünü, aktif PÝH vb. açýsýndan kontrol edin. w Gebelik kontrolü yapýn. w Uterus anomalilerini kontrol edin. Rektovajinal muayene w Bimanüel muayene bulgularý kesin deðilse uygulayýn (örn. uterusun büyüklüðü ve pozisyonu belirlenememiþse). w Retrovert (arkaya dönük) uterusun büyüklüðünü belirleyin. w Kul-de-sak ý kitle ve hassasiyet yönünden kontrol edin. Týbbi deðerlendirme yapýlýrken kontrol listesi kullanýlmasý, hizmet verenlere yardýmcý olabilir. Böylece önemli bilgiler gözden kaçmamýþ olur. RÝA Ýçin Deðerlendirme Kontrol Listesi nin bir örneði Ek -A da verilmiþtir. Laboratuvar incelemeleri Öykü ve fizik muayene bulgularý gerektiriyorsa, aþaðýdaki basit laboratuvar tetkikleri yapýlmalýdýr: 475

24 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Derin anemi olasýlýðý olanlarda, hemoglobin/hematokrit deðerleri (Hb < 9g/dl veya Hct < %27) Vajinal/servikal smear w Trikomoniyazis, moniliazis ve bakteriyel vajinozis için serum fizyolojik ve KOH damlatýlarak hazýrlanan preparatlar w Servikal ve üretral akýntýdan gram boyama Ýdrar tahlili w Gebelik testi w Ýdrarda glikoz ve protein saptanmasý Genital yol enfeksiyonlarý taramasý GYE ler hem geliþmiþ hem de geliþmekte olan ülkelerde en önemli saðlýk sorunlarýndan biridir. RÝA kullanacak olan kiþilerin deðerlendirilmesinde GYE lerin de göz önünde bulundurulmasý gerekir. Aile planlamasý kliniklerine baþvuran kadýnlarýn büyük çoðunluðu cinsel yönden aktif yaþ grubunda olduklarý için GYE açýsýndan taranmalarý, bu önemli saðlýk sorununun saptanmasýný ve RÝA yý baþarýyla kullanabilecek olanlarýn ayýrt edilmesini saðlamak bakýmýndan önemlidir. RÝA kullanacak olanlarýn taranmasýnda ilk adým GYE tarama öyküsü almaktýr. Kadýnýn ve eþinin meslekleri dahil birçok durum GYE riski açýsýndan önemlidir. GYE tarama öyküsü aþaðýdaki sorularý içermelidir: Vajinal akýntýnýz var mý? Son iki adet döneminizde anormal kanamanýz oldu mu? Son bir yýlda vajinal akýntý, cinsel bölgede yaralar ya da deride lezyonlar gibi sorunlarýnýz oldu mu? Genital yol enfeksiyonunuz olabileceðini düþünüyor musunuz? Eþiniz, son üç ay içinde penisten akýntý veya kasýktaki bezelerin ülseri ya da þiþmesi gibi nedenlerle tedavi oldu mu? Sizin ya da bildiðiniz kadarýyla eþinizin baþkalarýyla cinsel iliþkisi var mý? Bunlar oldukça hassas sorular olduðu için doðrudan sormak mümkün olmayabilir. Klinisyen bu bilgileri, saygýlý ve duyarlý bir tutumla edinmelidir. Hizmet alanlara gizliliðin korunacaðý konusunda güven verilmelidir. Hizmet alan kiþi, yukarýdaki sorularýn herhangi birine evet yanýtý vermiþse, GYE olasýlýðýna karþý ileri tetkikler yapýlmalýdýr. Bunun yaný sýra bulaþma riskleri ve tedavi edilmemiþ GYE lerin sonuçlarý konusunda danýþmanlýk verilmelidir. GYE olasýlýðý olan kadýnlarýn taranmasýnda ikinci adým, dikkatli bir abdominal ve pelvik muayene yapýlmasýdýr. Kadýnlarda aþaðýdakilerin kontrolü önemlidir: 476

25 ² Rahim Ýçi Araçlar² Karnýn alt bölgesinde þiddetli aðrý ya da duyarlýlýk Genital ülserler, yaralar ya da kasýkta bezeler Pürülan akýntý, dokunmakla kolayca kanayan serviks veya taný konmamýþ vajinal akýntý Serviksin hareket ettirilmesiyle aðrý Suprapubik, adneksal ya da pelvik kitleler Yukarýdakilerden herhangi biri varsa RÝA uygulama kararý ileri tetkikler tamamlanýncaya kadar ertelenmelidir. GYE lerin muayene ve laboratuvar tetkikleriyle tanýnmasý ve tedavisiyle ilgili bilgiler Bölüm 10: Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar da yer almaktadýr. Ayný bölümde, cinsel yolla bulaþan GYE lerin, birinci ve ikinci basamak koruyucu saðlýk hizmetlerinde taný ve tedavisi için DSÖ tarafýndan geliþtirilen soruna dayalý yaklaþým da ayrýntýlý olarak anlatýlmaktadýr. ENFEKSÝYONUN ÖNLENMESÝ Gonore ve klamidya gibi genital yol enfeksiyonlarýnýn yaygýn olduðu bölgelerde, RÝA kullananlarda enfeksiyon potansiyeli artabilir. Klinik uygulama gerektiren RÝA hizmetlerinde baþta hepatit B ve AIDS olmak üzere hizmet alanlara ve klinik personeline enfeksiyon bulaþmasý riski vardýr. Hizmet verenler, enfeksiyonu önleme kurallarýna titizlikle uyarak RÝA uygulananlarda enfeksiyon oluþmasý riskini ve klinikten hizmet alanlara, kendilerine, diðer klinik personeline hastalýk bulaþmasý riskini en aza indirebilir. Herhangi bir saðlýk hizmet biriminde uygulanabilecek enfeksiyonu önleme yöntemleri Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi nde ayrýntýlý olarak yer almaktadýr. Bu bölümde ise hatýrlatýcý olmasý amacýyla özetlenmektedir. Ellerin yýkanmasý Ellerin yýkanmasý, tek baþýna, enfeksiyonlarý önlemedeki en önemli iþlem olabilir. Ellerin tüm yüzeyinin sabunlanýp iyice ovulmasý, mikroorganizmalarýn çoðunu mekanik olarak uzaklaþtýrýr, çoðu kez de etkisizleþtirir. Aþaðýdaki iþlemlerden önce el yýkamak gerekir: Muayeneden önce (hizmet alanla doðrudan temas) ve RÝA uygulamasýnda ve çýkarýlmasýnda yüksek düzeyde dezenfekte ya da steril eldiven giymeden önce Aþaðýdaki iþlemlerden sonra el yýkamak gerekir: Ellerin kontamine olabileceði her durumda: w Kullanýlmýþ araçlar ve eþyalara dokunulduðunda w Mukoz membranlar, kan veya diðer vücut sývýlarýyla (salgý ya da atýk sývýlar) temas edildiðinde Eldivenler çýkarýldýðýnda 477

26 ² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ² Eldiven kullanýlmasý Bir kiþiden diðerine bulaþmayý önlemek amacýyla, her birey için ayrý eldiven kullanýlmalýdýr. Önlem olarak, kan ya da kanlý vücut sývýlarýna dokunmasý söz konusu olan tüm personel eldiven giymelidir. Kullanýlacak eldivenlerin türü Klinisyenler için: Pelvik muayene veya RÝA uygulamasý ya da çýkarýlmasýnda YDD edilmiþ tek ya da çok kullanýmlýk eldiven kullanýlabilir (steril eldiven þart deðildir). Temizlik personeli için: Temizlik personeli araç ve gereçlerin yaný sýra kontamine yüzeylerin temizliði için de temiz, kalýn, iþ eldivenleri kullanmalýdýr. Kullanýlmýþ araçlarýn, eldivenlerin ve diðer eþyalarýn temizlenmesi RÝA uygulamasý ve çýkarýlmasý sýrasýnda, kontamine araç ve eldivenler yoluyla hastalýk geçiþini azaltmak için yapýlmasý gereken enfeksiyondan korunma iþlemleri þunlardýr: Çöplerin atýlmasý ve dekontaminasyon Yýkama ve durulama Yüksek düzeyde dezenfeksiyon ya da Sterilizasyon Bu iþlemlerden her birinin uygulama sýrasý ve ayrýntýlarý, Tablo.2 de anlatýlmýþtýr. RÝA uygulamasý ya da çýkarýlmasýndan sonra eldivenler çýkarýlmadan, tüm kontamine eþyalar (gazlý bez, pamuk ve diðerleri) sývý sýzdýrmayan çöp kutusu veya plastik torbaya atýlmalýdýr. Bundan sonra, kan veya diðer vücut sývýlarýyla temas etmiþ cerrahi araçlar ve tekrar kullanýlan eldivenler kullanýmdan hemen sonra %0,5 lik klor solüsyonunda bekletilerek dekontamine edilmelidir. Muayene masasý gibi, vücut sývýlarýyla kontamine olma olasýlýðý yüksek yüzeyler, tekrar kullanýlmadan önce dekontamine edilmelidir. Daha sonra, araçlar ve tekrar kullanýlan eldivenler, deterjan ve suyla tamamen temizlenmeli ve iyice durulanmalýdýr. Vajinal spekulum gibi mukoz membranlarla temas eden araçlar, bazý bakteriyel endosporlar hariç tüm mikroorganizmalarý yok eden %0,5 lik klor solüsyonunda kimyasal olarak ya da kaynatma yöntemiyle yüksek düzeyde dezenfekte edilmelidir. Tablo.3 te RÝA uygulamada ve çýkarmada kullanýlan araç ve gereçlere uygulanan enfeksiyon önleme iþlemlerinin aþamalarý gösterilmiþtir. Bu sistem, aile planlamasý kliniklerinde enfeksiyonu önlemek amacýyla geliþtirilmiþtir. El deðmeden RÝA uygulama tekniðiyle olanak ve kaynaklarý sýnýrlý olan kliniklerde bile enfeksiyon kolayca önlenebilir ve güvenli RÝA hizmetleri sunulabilir. Bu teknikte: steril araçlarýn kullanýlmasý gerekmez (dekontamine edilmiþ ve temizlenmiþ araçlarýn kaynatýlarak yüksek düzeyde dezenfeksiyonu yeterlidir); pahalý steril eldiven kullanma gereksinimini ortadan kalkar (eðer RÝA lar önerilen þekilde, steril paketlerinde tutularak uygulayýcýya yerleþtirilirse) ve dekontaminasyon (klor solüsyonu), yýkama (deterjan ve su) ve dezenfeksiyon (kaynatma) için mevcut, ucuz malzemelerin kullanýlmasý yeterlidir. 478

27 ² Rahim Ýçi Araçlar² Tablo.2 RÝA Uygulamada ve Çýkarmada Enfeksiyondan Korunma ATIKLARIN YOK EDÝLMESÝ VE DEKONTAMÝNASYON 1. ADIM RÝA uygulamasý ya da çýkarýlmasý tamamlandýktan sonra, eldivenlerinizi çýkarmadan, kontamine eþyalarý (gazlý bez, pamuk ve diðer atýklar) saðlam kapaklý, su geçirmeyen bir kaba ya da plastik torbaya atýn. 2. ADIM Metal araçlar yýkanmadan önce, içinde %0,5 lik klor solüsyonu bulunan plastik bir kapta 10 dakika süreyle bekletilir. Bu iþlem HBV ve HIV dahil bir çok mikroorganizmayý öldürür. 3. ADIM Ýþlem masasý ve araç sehpasý gibi kan veya mukus bulaþmýþ olabilecek tüm yüzeyleri klor solüsyonuyla silip dekontamine edin. 4. ADIM Tek kullanýmlýk eldivenleri, dikkatle tersyüz ederek çýkarýn ve çöp kutusuna atýn. Eldivenler tekrar kullanýlabilir türden ise, önce eldivenli ellerinizi, içi klor solüsyonuyla dolu kaba iyice batýrýn ve daha sonra eldivenleri tersyüz ederek çýkarýn. Klor solüsyonuna atarak bekletin. YIKAMA VE DURULAMA Dekontaminasyondan sonra araçlarý su, deterjan ve yumuþak bir fýrçayla iyice temizleyin. Araçlarýn diþlerini, ek yerlerini ve yüzeylerini dikkatle fýrçalayýn. Daha sonra tüm deterjaný akýtmak için iyice durulayýn. Bazý deterjanlar, kimyasal dezenfektanlarýn etkisini azaltýr. Daha ileri iþlemlere geçmeden önce araçlarý kurutun. Cerrahi örtüler deterjan ve suyla yýkanmalý, asarak veya makineyle kurutulmalýdýr. STERÝLÝZASYON RÝA uygulamada ve çýkarmada kullanýlan araçlar, tekrar kullanýlabilen eldivenler, cerrahi örtüler otoklavda sterilize edilmelidir. Buhar sterilizasyonu: 106 kpa (15lbs/in 2 ) basýnç ve 121 C de sarýlmamýþ araçlar için 20 dakika, sarýlmýþ araçlar için 30 dakika. Araçlarý çýkarmadan önce iyice kurumalarýna özen gösterin. Kuru ýsý: 0 C de 60 dakika (toplam süre: araçlarý fýrýna yerleþtirme, 0 C ye kadar ýsýtma. Bir saat zaman tutma ve daha sonra soðutma, 2 ile 2,5 saat arasýndadýr); veya 160 C de iki saat (toplam süre, 3 ile 3,5 saat arasý tutar). Not: Kuru ýsý sterilizasyonu (0 C de 60 dakika) sadece metal veya cam araçlar için kullanýlabilir. Saklama: Sarýlmamýþ araçlar hemen kullanýlmalýdýr. Sarýlý araçlar, eldiven ve örtüler, paket kuru ve el sürülmeden kalýrsa bir hafta kadar, plastik torbada sýkýca kapatýlýrsa bir ay kadar saklanabilir. YÜKSEK DÜZEYDE DEZENFEKSÝYON Kaynatma veya bir kimyasal dezenfektanda bekletmeyle saðlanan yüksek düzeyde dezenfeksiyon eðer sterilizasyon mümkün deðilse önerilir. Cerrahi araçlarý (metal), tekrar kullanýlabilir eldivenler ve ameliyat örtüleri 20 dakika süreyle kaynatýlýp kurumaya býrakýlmalýdýr. Asarak kurutulan ameliyat örtüleri tekrar kullanýlmadan önce ütülenmelidir. Baþka bir seçenek de ameliyat araçlarýný %0,5 lik klor solüsyonu, %2 lik glutaraldehit ya da %8 lik formaldehit solüsyonu içinde 20 dakika süreyle bekletmektir. Soðutulduktan (eðer kaynatýlmýþsa) veya kaynamýþ suda iyice durulandýktan ve havayla kurutulduktan sonra araçlar kullanýma hazýrdýr. Ya hemen kullanýlmalý ya da temiz, kuru ve sýkýca kapatýlabilen YDD edilmiþ bir kapta bir haftaya kadar saklanmalýdýr. 479