OLGULARLA YOĞUN BAKIMDA DİYALİZ TEDAVİLERİ

Transkript

1 OLGULARLA YOĞUN BAKIMDA DİYALİZ TEDAVİLERİ B E T Ü L Ö Ğ Ü T M E N

2 OLGU 62 yaşında erkek hasta, 75 kg Bilinen diyabet ve hipertansiyonu var İnferiyor ve posteriyor MI ile yoğun bakımda

3 OLGU Hipotansif seyrediyor (KB:85/50 mmhg) Diürez<0,5 cc/kg/saat, 6 saatten uzun süredir CVP 12 mmh2o

4 LABORATUAR BULGULARI KŞ 180 mg/dl BUN 70 mg/dl Kreatinin 3,5 mg/dl K + 5,8 mg/dl HCO3 17 meq/l Hb 11gr/dl

5 TANI Ritm kusuru yaratan inferior, posterior MI Hipotansiyon, renal perfüzyon bozukluğu Akut böbrek hasarı

6 Hangi tedavi yöntemini seçmeliyiz? Yoğun bakımda yatıyor Hemodinamik stabilitesi bozuk Volüm yükü var Diürez < 0.5 cc /kg/saat, >6 saat K>5.5 Renal işlevler bozuk Renal replasman tedavisi gereksinimi var?

7 ABH aşağıdakilerin herhangi birisi olarak tanımlanır Serum kreatininde 0.3 mg/dl lik artış, 48 saatte Bazal değere göre serum kreatinin 1.5 kat (biliniyorsa veya 7 gün önceki kreatinin) idrar volümü 6 saat içinde <0.5 ml/kg/saat

8 ABH ETİYOLOJİ Tübülointertisiyel- İlaçlar, myelom Renal nedenler Prerenal nedenler (%55-60) Efektif kan volümünde mutlak azalma: Kanama, yanık, GIS kayıplar, dehidratasyon Efektif olmayan arteriyel volüm: KKY, tamponand, aort stenozu, Asit+siroz, Nefrotik send ACEi, Angiotensin II res antagonistleri, NSAİ vb ilaçlar Postrenal nedenler Glomerülerglomerülonefritis ATN- Hipoperfüzyon ve toksinler (< %5) (%35-40) Mesane boynu: Prostatik hast, Nörojenik mesane, Antikolinerjikler Üretral: (valv, striktür) Üreteral: İntra (Taş, pıhtı, spazmlı üretrit), Ekstra (Malignite, retroperitoneal fibrozis, ligasyon)

9 ABH TEŞHİS Serum Kreatinin (mg/dl) ABH teşhisi? Vaka başlangıç 1.gün 2.gün 3.gün 7.gün Kriter 1 Başlangıç dan >%50 Kriter mg/dl 48saat A EVET EVET B HAYIR EVET C EVET HAYIR D EVET HAYIR E EVET EVET F? EVET HAYIR G? ? EVET H? ? HAYIR Kidney International Supplements (2012) 2, 19 36

10 RIFLE Kriteri GFR Kriteri İdrar Çıkışı Kriteri Risk Kreatininde 1,5 kat artış veya GFR de > % 25 azalma İdrar <,0.5ml/kg/s x 6 saat Injury Kreatinin 2 kat artmıştır veya GFR > % 50 azalmıştır İdrar <0.5 ml/kg/s x 12 saat Failure Kreatinin 3 kat artmış veya GFR > % 75 azalmıştır veya akut artma > 0.5 mg/dl set edildiğinde Serum kreatinin > 4mg/dl UO <0.3 ml/kg/s x 24 saat veya anuri x 12 saat Erken Başlangıç Loss Kalıcı ARF = renal fonksiyonların tamamen kaybı >4 hafta ESRD Son dönem böbrek yetmezliği (>3 ay)

11 EVRE TEMELLİ ABH YÖNTEMİ Yüksek risk Evre 1 Evre 2 Evre 3 Mümkünse tüm nefrotoksik ilaçları durdurulmalı Volüm durumunu ve perfüzyon basıncını kontrol edilmeli Fonksiyonel hemodinamik izlem yapılmalı Serum kreatinini ve idrar çıkışı izlemeli Hiperglisemiden kaçınılmalı Radyokontrast işlemler için alternatif yollar düşünülmeli İnvaziv olmayan tanısal yaklaşımlar İnvaziv tanısal yaklaşımlar İlaç dozunda değişiklik Renal replasman tedavisi düşün Yoğun bakım ünitesinde takip edin

12

13 YBÜ de RRT nin HEDEFLERİ Doğal organın fonksiyon ve fizyolojisini taklit etmek Sıvı-elektrolit, asit baz ve solüt dengesini korumak Böbreği ileri zararlardan korumak Böbrek işlevlerinin iyileşmesini sağlamak İlaç uygulamaları ve beslenme gibi tedavilere imkan tanımak Komplikasyonlardan kaçınmak ve iyi klinik uyum KDIGO 2012

14

15 Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda SRRT tercih edilebilmeli

16 Uchino S, et al. Continuous renal replacement therapy: a worldwide practice survey. The beginning and ending supportive therapy for the kidney (B.E.S.T. kidney) investigators. Intensive Care Med 2007;33: YBÜ n de Tercih Edilen RRT Seçenekleri

17 SRRT alan postopertif hastalarda renal iyileşme daha fazla görülür Renal iyileşme daha iyi 1.Düşük serum kreatinin ile YBÜ ne gelen hastalar 2.RRT başladığında düşük SOFA 3.RRT başladığında düşük katekolamin ve inotrop gereksinimi 4.RRT olarak SRRT tercih edilen hastalar Lin YF et al Am J Surg 198: , 2009

18 İSKEMİK AKUT BÖBREK HASARINDA ANORMAL ONARIM Normal İskemi/reperfüzyon Tam onarım Mikrovasküler endotel hasarı İnflamasyon Tübüler epitel hasarı Kronik böbrek hastalığı Fibrozis oluşumu Devam eden kapiler dansite kaybı İmmün yanıt Kan akımı Kronik makrofaj aktivasyonu Sodyum ekskresyonu Kronik hipoksi Hipertansiyon Makrofaj sitokinleri: IL-13, TGF-β1 Miyofibroblast proliferasyonu ESM birikimi Proliferasyonda tübüler defekt G 2 /M de tübüler hücre siklus arresti Tübüler profibrotik büyüme faktörleri Tübüler apoptozis/yaşlanma Tubuler atrofi Bonventre JV, Yang L. J Clin Invest 2011;121(11):

19 ABH nda TEDAVİ SEÇİMİ VE SONRASINDA DİYALİZE BAĞLI KALMA RİSKİ 50 çalışma incelendiğinde ARALIKL RRT UYGULANAN HASTALARDA KALICI DİYALİZ GEREKSİNİMİNİN 1.7 KEZ DAHA FAZLA OLDUĞU BULUNMUŞTUR Schneider AG et al. Int Care Med 39: , 2013

20 SRRT ve özel durumlar Rabdomiyoliz Toksisite (salisilat, lityum, metformin, antibiyotikler) Sepsis Karaciğer yetmezliği Artmış ICP Postkardiyak cerrahi ARDS Tümör lizis sendromu

21 ZAMANLAMANIN SAĞ KALIMA ETKİSİ Sağ kalanlarda SRRT başlama zamanında BUN daha düşük (Göreceli düşük BUN = Erken başlama) Erken başlama ile sağ kalım, dozdan bağımsız olarak daha iyi Ronco & Bellomo study Lancet 2000

22 Serum Üre Erken 144 mg/dl Geç > 144 mg/dl TEDAVİYE BAŞLAMA ZAMANI RRT Zamanlama Mortalite (%) % 63.4 % 61.4 Serum Kreatinin Erken 3.5 mg/dl Geç > 3.5 mg/dl % 71.4 % 53.4 Üre değişimi Erken 18.6 mg/dl Geç > 18.6 mg/dl % 62.7 % 62.1 Kreatinin değişimi Erken 1.8 mg/dl Geç > 1.8 mg/dl Bagshaw SM, J Crit Care 2009 % 70.3 %55.6

23 TEDAVİ ZAMANLAMASI & SAĞ KALIM Zamanlama Mortalite Odds Erken (< 2 gün) % Gecikmiş(2-5gün) % Geç (> 5 gün) % Bagshaw SM, J Crit Care, 2009

24 RENAL BİYOMARKER LAR VE ZAMANLAMA? Parikh CR, Crit Care Med 2008

25 SÜREKLİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ Sürekli Ultrafiltrasyon (SUF) Sürekli Venö-Venöz Hemodiyaliz (SVVHD) Sürekli Venö-Venöz Hemofiltrasyon (SVVH) Sürekli Venö-Venöz Hemodiyafiltrasyon (SVVHDF)

26 Hibrid teknolojiler ( Uzamış aralıklı RRT) (sustained low efficiency daily dialysis) (sustained low efficiency daily diafiltration) (extended daily dialysis) (prolonged intermittent renal replacement therapy) (accelerated veno-venous hemofiltration)

27

28 SRRT leri GENEL AKIŞ ŞEMASI Antikoagülasyon Hasta Replasman solüsyonu (predilution) UF + (diyaliz + replasman solüsyonu) Replasman solüsyonu (postdilution) Diyaliz solüsyonu Hasta

29 Renal arter/ven = Giriş yolu Renal arter/ven = Dönüş yolu BÖBREK = MEMBRAN Üreter = Filtrat yolu Mesane = Drenaj Torbası

30 SRRT sırasında kullanılan solüsyonlar Priming solüsyonu ekstrakorporeal devreyi doldurmak için heparinize NS (5000 U/L) veya alkalin bazlı solüsyon Diyaliz solüsyonu (diyalizat) Replasman solüsyonu Antikoagülan amaçlı kullanılan solüsyonlar Sitrat, heparinize salin

31 DİYALİZAT/REPLASMAN SOLÜSYONLARININ İÇERİĞİ Plazma ESS Önerilen Sodyum (mmol/l) Potasyum (mmol/l) İyonize kalsiyum (mmol/l) Magnezyum (mmol/l) Klorür (mmol/l) Bikarbonat (mmol/l) Glukoz (mg) Fizyolojik düzeyler için amaçlanan konsantrasyonlarda tampon, glukoz ve elektrolit içermelidir Schetz M, et al,. Adv Renal Replacement Ther Manns M, et al, Am J Kidney Dis 1988;32: Yosunkaya A, Renal replasman tedavisinde diyaliz ve replasman sıvıları

32 SRRT kullanılan Membranlar Membran adı Selüloz/modifiye selüloz Selüloz diasetat Selüloz triasetat Dietilaminoetil selüloz Selüloz asetat Selüloz triasetat Hemophane Sentetik Polimetilmetakrilat Poliakrilonitril metakrilat kopolimer PMMA PAN Poliakrilonitril metakrilat sulfonat kopolimer PAN/AN-69 Poliamid Polikarbonat/Polieter Polietilen/Vinil alkol Polisulfon Polyflux Gambrane EVAL Polysulfone

33 SSRRTsssssss SRRT Sıvı dengesi Orta molekül klirensi Oligüri Rabdomiyoliz Solüt temizlenmesi Üremi Sıvı dengesi Küçük molekül klirensi Sepsis Sıvı dengesi Konjestif kalp yetmezliği, Volüm yükü SVVH SVVHD SVVHDF SUF

34 SVVH Kan akım hızı Replasman sıvısı akım hızı Ultrafiltrat akım hızı

35 SVVHD Kan akım hızı Diyalizat akım hızı Ultrafiltrat akım hızı

36 SVVHDF Kan akım hızı Replasman sıvısı akım hızı Diyalizat akım hızı Ultrafiltrat akım hızı

37 SUF Kan akım hızı Ultrafiltrat akım hızı

38 Devamlı renal replasman tedavilerinde doz genellikle ultrafiltrat miktarı ile belirlenmektedir

39 Hangi doz? ATN (2008) ve RENAL (2009) çalışmaları Çok merkezli randomize çalışmalar ATN RENAL N: 1,124 1,508 Sepsis %63 %47,9 SOFA skor 7,55 7,40 APACHE skor II 26,4 III 102,4 Modalite Pre-Dil SVVHDF Post-Dil SVVHDF Yüksek Doz 35 ml/kg/sa 40 ml/kg/sa Düşük Doz 20 ml/kg/sa 25 ml/kg/sa Yüksek Doz Sağkalım % 46 (60 gün) % 55 (90 gün) Düşük Doz Sağkalım % 48 (60 gün) % 55 (90 gün)

40 On Further Review: Does Dose Matter? RENAL SRRT Çalışması 1508 YB hastası SRRT yüksek yoğun 40 ml/kg/sa ile az yoğun 25 ml/kg/sa Yüksek yoğun (40 ml/kg/sa) Az yoğun (25 ml/kg/sa) 90-gün mortalite 44.7% 44.7% 28-gün moralite 38.5% 36.5%

41 Sağkalım [%] Doza Bağlı Alan Hangi doz? ATN ve RENAL çalışmalarına bağlı kalarak Kırılma Noktası 25 ml/sa/kg Reçetelendirme önerisi: Min ml/kg/sa Pratiğe Bağlı Alan Doz ( Filtrate Akış Hızı)

42 Mortalite, YBÜ kalış farkı yok

43 Pre-post dilüsyon kavramı

44 Pre-post dilüsyon kavramı Post-dilüsyon SVVH / SVVHDF Yüksek klirens sağlar, Replasman solüsyonu miktarı etkinliği belirler Post-dilüsyon SVVHD Orta molekül ağırlıklı solüt klirensi düşük, Replasman solüsyonu yok Pre-dilüsyon SVVH / SVVHDF Dilüsyon antikoagülasyon problemlerini azaltır Etkinliği arttırmak için daha fazla Replasman solüsyonu

45 Filtrasyon fraksiyon hızı % üzerinde olması viskoziteyi artırır pıhtılaşmayı kolaylaştırır.

46 Filtrasyon fraksiyonu % 25 den az olmalıdır 150 ml/dk =150 x 60=9.0 L/st kan akımı 9/4= 2.25 L = % ml replasman sıvısı; 150ml/dk kan akımı gerektirir

47 Kan akım hızı Hastanın dolaşım durumuna göre belirlenir 100 ml/dk ile başlanır En fazla ml/dk olabilir Kan hızı arttıkça daha az pıhtılaşma görülür Yüksek kan hızı sistem içinde hemolize neden olabilir

48 Replasman sıvısı SVVH üre klirensine göre; Cüre = UF üre konsantrasyonu x UF hızı x 1.73m2 BUN Vücut alanı SRRT üre klirensi en az 15 ml/dk/1.73 m 2 olmalıdır Vücut yüzeyi=1.73 ise UF hızı=15 ml/dk=900 ml/st=21.6 L/gün

49 Replasman sıvısı Hız başlangıçta 1000 ml/saat ayarlanır Elektrolit, BUN, kreatinin değerlerine göre ml/saat artırılır

50 Diyaliz tedaviye eklenirse Diyalizat akım hızı: ml/dk/m 2 ya da 2000 ml/1.73m 2 /st olarak hesaplanır (1000 ml/saat olarak başlanır) Vücut yüzeyi=1.73 ise 2 X 24= 48 L

51 Ultrafiltrasyon hızı ÖRNEK Kan akım hızı=100 ml/dk, Hct=0.30 QP =Kan akım hızı x (1-Hct)=70 ml/dk FF(%) = (UFH x 100) / QP 30= (UFH X100) / 70 UFH=21ml/dk

52 Net ultrafiltrasyon ÖRNEK: 24 saatte 2500 ml sıvı çekilmesi planlanmış ise; Saatte 104 ml Dakikada 1.7 ml ÖNERİ Hastanın saatlik kan akım volümünün % ml/kg/saat( ml/dk)

53 Heparinsiz SRRT Predilüsyonel tedavi yöntemi seçilir Kan akım hızı ml/dk ayarlanır UF hızı hastaya verilen sıvı miktarı ve volüm durumuna göre ayarlanır Setler serum fizyolojik ile düzenli yıkanır

54 SRRT de Heparin kullanımı Başlangıç dozu; IU İdame dozu; 3-12 IU/kg/saat İzleme; ACTh PTT normalin katı

55 SRRT de Sitrat kullanımı Heparine bağlı trombostopeniyi önlemek Heparinsiz tedavi yöntemine rağmen setler de pıhtılaşma Kalsiyumsuz diyalizat kullanılır Alkaloz, elektrolit bozukluğu yönünden daha yakın takip edilmeli

56 Tedavinin zorlukları Yoğun bakım&nefrolog birlikteliği Tedavi şekli doğru ayarlanmaz ise set tıkanması Uzun süreli olduğu için artmış iş yükü Potasyum ve Fosfor acil takip parametresi Ülkemizde; tedavide deneyimli uzman azlığı

57 FSrrOSFAST Demerjian et al. Nephrol Dial Transplant 2011.

58 Fosfat içeren solüsyonlar

59 Tedavi ne zaman sonlandırılır?

60 Tedavi ne zaman sonlandırılır? Genel olarak belirlenmiş bir kriter yoktur Hastanın idrar çıkışı >1-1.5 L/gün ve Klinik bulguları ABH nın düzeldiğini gösteriyor ise SRRT ye ara verilir

61 Tedavi ne zaman sonlandırılır? Tedaviye ara verildikten 24 saat sonra; Plazma üre miktarı sabit idrar çıkışı sabit veya artıyorsa Hasta genel durumu Volum durumu iyi

62 Tedavinin sonlandırılması Kesinlik olmadığından, tedaviye ara vererek spontan iyileşme olup olmadığının gözlenmesi gerekebilir