Metabolic Syndrome in Cerebrovascular Diseases

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 23:(2)# 7;93-101, Olgu Sunumu Serebrovasküler Hastalıklarda Metabolik Sendrom Figen VARLIBAŞ, Mehmet GENCER, Cihat ÖRKEN, Nursen ÇAKAL, Hülya TİRELİ Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Nöroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye Giriş: Metabolik sendrom, kardiyovasküler hastalıklar risk faktörleri topluluğunu tanımlamak için ileri sürülmüş bir terimdir. Bu çalışmada akut dönem serebrovasküler hastalarda metabolik sendrom varlığı ve akut dönem mortalite ile ilişkisi araştırılmıştır. Metodlar: İskemik serebrovasküler hastalar "Trial of Org in Acute Stroke Treatment" çalışmasına göre gruplandırılmış; belirli bir nedeni olanlar, nedeni belli olmayanlar ve karar verilemeyenler çalışmaya alınmamıştır. İskemik serebrovasküler 354 (kardiyoembolik 99, büyük arter aterosklerozu 147, küçük damar oklüzyonu 108) ve intraserebral hemorajili 120 olmak üzere toplam 474 hasta incelenmiştir. Metabolik sendrom kararı "National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III" tanı kriterlerine göre beş maddeden üç yada daha fazlasının varlığında verilmiştir. Bulgular: İskemik serebrovasküler hastalarda metabolik sendrom varlığı (%67,2), intraserebral hemorajili hastalardan (%33,3) anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0,001). Kardiyoembolik grupta metabolik sendrom oranı (%49,5), kardiyoembolik olmayan iskemik gruptan [büyük arter aterosklerozu (%74,8), küçük damar oklüzyonu (%73,1)] anlamlı olarak düşüktür (p<0,001). Akut dönem mortalitede metabolik sendrom; kardiyoembolik, büyük arter aterosklerozu ve küçük damar oklüzyonu gruplarında ilişki göstermezken, intraserebral hemorajilerde anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0,001). Sonuç: Devamı planlanan bu çalışma metabolik sendrom varlığının iskemik serebrovasküler hastalıklarda intraserebral hemorajilere göre yüksek olduğunu ve intraserebral hemorajilerde akut dönem mortalitede rolü olabileceğini düşündürmüştür. Anahtar Kelimeler: Serebrovasküler Hastalık, Metabolik Sendrom, Mortalite Metabolic Syndrome in Cerebrovascular Diseases Objective: The term "metabolic syndrome" has been proposed to define a cluster of several risk factors for cardiovascular disease. We investigated the existence of metabolic syndrome in acute period cerebrovascular patients and its relationship with acute mortality. Methods: Ischemic cerebrovascular patients were grouped on the basis of the "Trial of Org in Acute Stroke Treatment" study; and the ones with a specific cause, cryptogenic stroke, and inconclusive cases were not included in the study. Total number of patients was 474 of which 354 were ischemic (including 99 cardioembolic, 147 large arterial atherosclerotic, 108 small vessel occlusion) and 120 were hemorrhagic. We decided metabolic syndrome in the presence of three or more of five items of the diagnostic criteria of the "National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III ". Results: The incidence of metabolic syndrome in ischemic patients (67,2%) was significantly higher than hemorrhagic ones (33,3%) (p<0,001). Metabolic syndrome in the cardioembolic group (49,5%) was found to be significantly lower than the non-cardioembolic ischemic group [large arterial atherosclerotic (74,8%), small vessel occlusion (73,1%)] (p<0,001). Pertaining to acute mortality, the metabolic syndrome did not show any correlation with cardioembolic, large arterial atherosclerotic and small vessel occlusion; whereas it was found to be significantly higher in hemorrhagic patients (p<0,001). Conclusions: This study, which has been running on, made us think that the incidence of metabolic syndrome was greater in ischemic cerebrovascular disease than intracerebral hemorrhage, and it might have a role for acute mortality in intracerebral hemorrhage. Keywords: Cerebrovascular Disease, Metabolic Syndrome, Mortality 93

2 GİRİŞ Metabolik sendrom, insülin direnci temelinde abdominal obezite, arter kan basıncı yüksekliği, aterojenik dislipidemi, glukoz intoleransı veya kan şekeri yüksekliği gibi bilinen metabolik risk faktörlerinin topluluğudur. İnsülin direnci ile beraber tip 2 diyabet, esansiyel hipertansiyon, alkolik olmayan yağlı karaciğer, polikistik over, uyku-apne sendromu, hiperürisemi, mikroalbüminüri, endotelyal hasar, protrombotik süreç, subklinik inflamasyon eşlik edebilen klinik ve laboratuvar bulgulardır (19,21). Heterojen, polisemptomatik bir tablonun etyopatojenezini açıklayabilecek tek bir genetik, infeksiyöz yada çevresel faktör gösterilememiştir. Epidemiyolojik çalışmalarda toplulukların sosyo-kültürel özelliklerine, yaşa ve cinsiyete göre değişen oranlar verilmekle beraber, sedanter yaşam ve yüksek kalorili beslenmenin sendromun sıklığını ve şiddetini artırdığı bilinmektedir (6,10,12,19,21). Diyabet, koroner arter ve diğer aterosklerotik kardiyovasküler hastalıkların gelişiminde ve mortalitede risk faktörü olarak gösterilmiştir (8,9,11,13,17,22). Son zamanlarda iskemik serebrovasküler hastalıklarla birlikteliğini araştıran çalışmalar artarken, kognitif yıkım ile de ilişkisi tartışılmaya başlanmıştır (4,5,15,16,17,23). İskemik ve hemorajili serebrovasküler hastalıkları metabolik sendrom varlığı açısından karşılaştıran yayınlanmış bir bilgi ise henüz yoktur. Bu çalışmada akut iskemik inme ve intraserebral hemoraji hastalarında metabolik sendrom varlığı incelenmiş, akut dönem mortalite ile ilişkisi araştırılmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma Haziran 2003-Ağustos 2005 tarihleri arasında akut serebrovasküler hastalık tanısı ile yatırılmış hastalardan, etyopatojeneze yönelik araştırmaları tamamlanabilmiş, metabolik sendrom varlığı veya yokluğuna karar verilebilmiş 474 (232 kadın, 242 erkek) hasta ile gerçekleştirildi. Tüm hastalara anamnez bilgilerini takiben sistemik-nörolojik muayene yapılarak kontrastsız bilgisayarlı beyin tomografi (BBT), tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, elektrokardiyografi, hemoglobin A1c, oniki saatlik açlık sonrası kan şekeri ve lipid profili tetkikleri en erken 1. gün, engeç 3. günler arasında yapıldı. Anamnezde madde bağımlılığı (alkol, eroin, kokain, amfetamin ), akut travma hikayesi, malignensi yada kronik inflamatuar hastalığı olanlar çalışmaya alınmadı. Etyopatojeneze yönelik ileri tetkik gerekli görülen hastalara, trans-torasik ekokardiyografi, trans-ösafagial ekokardiyografi, karotid-vertebral doppler ultrasonografi, manyetik-rezonans anjiyografi, dijital anjiyografi, kardiyak holter monitörizasyonu, vaskülit testleri, koagülasyon defektleri hastaya göre seçilerek uygulandı. İntraserebral hemorajili hastalar: BBT ile intraserebral hemoraji tesbit edilen hastalardan hemostatik faktörler (antitrombotik-antikoagulan-trombolitik tedavi, hemorajiye eğilim yaratan hastalıklar ), yer kaplayıcı lezyon kanaması, tesbit edilebilen vasküler malformasyonlarla ilişkili olabilecek kanamalar dışlandı. Toplam 120 (54 kadın, 66 erkek) intraserebral hemorajili hastada metabolik sendrom varlığı veya yokluğu araştırıldı. İskemik serebrovasküler hastalar: İskemik serebrovasküler hastalar etyopatojeneze yönelik "Trial of Org in Acute Stroke Treatment" (TOAST) çalışmasına göre sınıflandırıldı (1). Belirlenen nedeni olanlar (vaskülit, diseksiyon, kan hastalıkları, ), sebebi belirlenemeyenler ve yapılan tetkiklerde birden fazla neden bulunarak karar verilemeyenler çalışmaya alınmadı. Kardiyoembolik 99 (55 kadın, 44 erkek), büyük arter aterosklerozu 147 (73 kadın, 74 erkek), küçük damar oklüzyonu 108 (50 kadın, 58 erkek) olmak üzere toplam 354 (178 kadın, 176 erkek) iskemik serebrovasküler hastada metabolik sendrom varlığı veya yokluğu araştırıldı. Metabolik sendrom tanı kriterleri: Kolay uygulanabilir olması ve strok araştırma planına ilave ekonomik yük getirmemesi nedeniyle "National Cholesterol 94

3 Education Program Adult Treatment Panel III" (NCEP-ATP III) metabolik sendrom tanı kriterlerine göre belirlendi. 1-Abdominal Obezite (bel çevresi: kadın cinsiyet için>88 cm, erkek cinsiyet için>102 cm), 2-Kan şekeri yüksekliği (açlık kan glukozu 110 mg/dl), 3- Serum trigliserid yüksekliği (açlık serum trigliserid 150 mg/dl), 4-Yüksek dansiteli lipoprotein (HDL)-Kolesterol düzeyinde düşüklük (kadın cinsiyet için<50 mg/dl, erkek cinsiyet için<40 mg/dl), 5-Kan basıncı yüksekliği veya antihipertansif tedavi (sistolik 130mmHg ve/veya diastolik 85mmHg). **NCEP-ATP III kriterlerine göre bu beş maddeden üç yada daha fazlasının varlığı metabolik sendrom tanısı almaktadırr (21). Bel çevresi ölçümü: Hasta ayakta dururken sağ iliyak yarımayın en yüksek noktasından yere paralel karşı iliyak yarımaya doğru uzanan horizontal hatla, sağ aksillar orta hattan inen dikey planın kesiştiği nokta işaretlendi. Kesişme noktası referans alınarak çıplak cilt üzerinden, hafif inspiryumda, mezura yardımıyla hastanın beli kuşak gibi sarılarak ölçüldü (17,20). Bulguların değerlendirilmesi: İki aşamada yapıldı. Birinci aşamada iskemik ve intraserebral hemoraji hastalarında metabolik sendrom (MS) varlığı, MS olan ve olmayan hastaların yaş ortalamaları, cinsiyet özellikleri değerlendirildi. MS lu hastaların cinsiyete göre yaş ortalamaları karşılaştırıldı. İkinci aşamada akut dönemde ölen hastaların MS oranı ile yaşayan hastaların MS oranı karşılaştırıldı. En uzun yatış suresi bir ay olup bu süre içinde ölen hastalar akut dönem mortalite olarak kabul edildi. En erken ölüm birinci gün, en geç ölüm yirminci günde kaydedildi. Birinci aydan sonra gerçekleşen ölümler değerlendirilmeye alınmadı. Akut dönem içinde ölen hastalardaki MS oranı ile yaşayan hastalardaki MS oranı karşılaştırılarak MS varlığının akut dönem mortaliteye katkısı araştırıldı. İstatistiksel değerlendirme: İstatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) programı kullanıldı. Veriler değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma) yanı sıra, niceliksel verilerin karşılaştırılmasında t student testi, niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95 güven aralığında ve anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. BULGULAR Aşama 1: İskemik serebrovasküler hastaların %67,2 sinde, intraserebral hemorajili hastaların %33,3 ünde MS tesbit edilerek; iskemik inmeli hastalarda MS varlığı intraserebral hemorajili hastalardan anlamlı olarak yüksek bulundu (Tablo 1). Tablo 1: İskemik serebrovasküler ve intraserebral hemorajili hastalarda metabolik sendrom. İskemik Hastalar Serebrovasküler İntraserebral Hemorajili Hastalar Test ; P n % n % X 2 :42,464 MS (+) , ,3 p:0,001** MS (-) , ,7 Toplam , ,0 **p<0,01 ileri düzeyde anlamlı İskemik serebrovasküler hastalık alt grupları ve intraserebral hemoraji grubu MS varlığına göre karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı farklılık vardı. Kardiyoembolik grupta MS varlığı hemorajili gruptan anlamlı olarak yüksek, kardiyoembolik olmayan iskemik gruptan [büyük arter aterosklerozu (BAA) ve küçük damar oklüzyonu (KDO)] anlamlı olarak düşüktü. BAA ve KDO gruplarında MS varlığı benzer oranlardaydı (Tablo 2 ). 95

4 Tablo 2: İskemik inme alt grupları ve intraserebral hemorajili hastalarda metabolik sendrom Kardiyoembolik İskemik İnme Büyük Arter Aterosklerozu Küçük Damar Oklüzyonu İntraserebral Hemoraji Test ; P n % n % n % n % X2:60,364 MS (+) 49 49, , , ,3 p: 0,001** MS (-) 50 50, , , ,7 Toplam , , , ,0 **p< ileri düzeyde anlamlı Tüm hastalarda kadın ve erkek cinsiyetine göre MS varlığı benzer oranlardaydı. Ancak alt grup incelemelerinde kardiyoembolik iskemik inmeli kadın hastalarda MS oranı, kardiyoembolik iskemik inmeli erkek hastalardan anlamlı olarak yüksekti (Tablo 3). Tablo 3: Cinsiyete göre metabolik sendrom varlığı Cinsiyet Test: Kadın Erkek P n % n % MS(+) , ,0 X 2 :2,778; Tüm hastalar MS(-) 87 37, ,0 p:0,096 Kardiyoembolik MS(+) 32 58, ,6 X 2 : 3,736; İskemik İnme MS(-) 23 41, ,4 p:0,050* Büyük arter MS(+) 56 76, ,0 X 2 :2,225; Aterosklerozu MS(-) 17 23, ,0 p:0,136 Küçük Damar MS(+) 40 80, ,2 X 2 :0,152; Oklüzyon MS(-) 10 20, ,8 p:0,697 İntraserebral MS(+) 17 31, ,8 X 2 :0,152; Hemoraji MS(-) 37 68, ,2 p:0,697 MS olan tüm hastaların yaş ortalaması (65,36±11,75) ile MS olmayan tüm hastaların yaş ortalaması (64,36±14,37) benzerdi (t:0,379 p:0,705). Aynı benzerlik iskemik inme alt grupları ve intraserebral hemoraji hastalarında da devam ediyordu. MS olan hastaların cinsiyete göre yaş ortalamaları karşılaştırıldığında; tüm metabolik sendromlu kadın hastaların yaş ortalaması (66,61±11,33), tüm metabolik sendromlu erkek hastaların yaş ortalamasından (63,99±12,08) yüksek bulunmakla beraber istatistiksel farklılık göstermiyordu (t:1,866 p:0,063). Benzer ilişki iskemik inme alt grupları ve intraserebral hemoraji hastalarında da görüldü. Aşama 2: Akut dönem mortalite Ortalama ölüm günü tüm hastalar için 6,30±4,69 gün, kardiyoembolik iskemik inme hastaları için 7,23±3,58 gün, büyük arter aterosklerozu hastaları için 4,82±3,93 gün, küçük damar oklüzyonu hastaları için 9,86±6,62 gün ve intraserebral hemoraji hastaları için 5,75±5,33 gün olarak hesaplandı. Akut dönemde ölen hastalarda MS oranı ile yaşayan hastalardaki MS oranı karşılaştırıldığında iskemik inme alt gruplarında farklılık görülmedi. İntraserebral hemoraji grubunda ise akut dönemde ölen hastalarda MS oranı, yaşayan hastaların MS oranından anlamlı olarak yüksekti (Tablo 4). 96

5 Tablo 4: Akut dönem mortalite ve metabolik sendrom Akut dönem mortalite Test ; Var Yok p Kardiyoembolik İskemik İnme Büyük Arter n % n % MS(+) 11 64, ,3 MS(-) 6 35, ,7 MS(+) 16 69, ,8 χ 2 :1,900; p:0,168 χ 2 :0,401; Aterosklerozu MS(-) 7 30, ,2 p:0,526 Küçük Damar MS(+) 7 100, ,3 χ 2 :2,748; Oklüzyonu MS(-) ,7 p:0,097 İntraserebral MS(+) 9 75, ,7 χ 2 :10,417; Hemoraji MS(-) 3 25, ,3 p:0,001** **p<0,01 ileri düzeyde anlamlı TARTIŞMA Çalışmamızda iki önemli sonuç elde edildi. Birincisi iskemik serebrovasküler hastalarda MS oranı intraserebral hemorajili hastalardan anlamlı olarak yüksekti. Bu sonuç; iskemik serebrovasküler hastalarda MS varlığının, hemorajili hastalarla kıyaslandığında daha fazla risk faktörü olabileceğini düşündürebilirdi. Ancak MS un herhangi bir hastalıkta risk faktörü olarak kabul edilebilmesi için, toplumdaki oranının bilinmesi gerekmektedir. Türk Halkı nda MS yaygınlığını öğrenmek amacıyla TEKHARF (Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri) 2000 yılı takibine ilişkin veri tabanı NCEP kılavuzuna uyumlu olarak araştırılmış; 30 yaş üzeri nüfusun %37 sinde MS olabileceği söylenmiştir (18). İskemik inme hastalarımızda %67,2 bulunan MS oranı Türk Halkı MS sıklığından yüksektir. İntraserebral hemorajili hastalarımızdaki %33,3 MS varlığı ise Türk Halkı MS sıklığına yakın değerlerdedir. Ülkemizde MS araştırmaları koroner kalp hastalarını ve risk azaltıcı tedaviyi amaçlayarak başlamış; koroner kalp hastalarında %53 oranında var olduğu, koroner kalp hastalığı gelişme riskini yaştan bağımsız artırdığı gösterilmiştir (18). Serebrovasküler hastalıklar ve MS ilişkisi üzerine ise ülkemizde henüz yayınlaşmış veri yoktur. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) verilerinde MS varlığının iskemik inme riskini [OR:2.16, %95 CI: ] ve miyokard infarktüsü (MI) riskini [OR:2.01, %95 CI: ] iki kat artırdığı bildirilmiştir (17). Bu çalışmada MS varlığı, MS bileşenleri, yaş, cinsiyet, etnik köken ve sigara içimi araştırılmış; inme ve MI varlığı anamneze dayanılarak sorgulanmıştır. Anamnezde inme bulunanlarda %43,5 MS varlığı gösterilmiştir. Anamnez özelliği olmayanlarda ise MS oranı %22,5 olarak tesbit edilmiştir (17). Metodolojik olarak tamamen farklı olduğumuz bu çalışmada iskemik inme hastalarının MS oranı (%43,5), bizim oranımızdan (%67,2) düşüktür. Ancak Amerikan toplumu ile yapılan çalışmalarda MS oranının (%22,5-%23), Türk toplumu MS oranından düşük oranlarda bulunduğunu belirtmekte fayda vardır (10,17,18). Avrupa kökenli bir çalışmada ise aterosklerotik olduğu bilinen bir populasyonda MS varlığı araştırılmış ve %46 oranında tesbit edilmiştir. Alt gruplarında periferik arter hastalığı olanlarda %58, koroner kalp hastalığı olanlarda %41, iskemik 97

6 inme grubunda %43, aortik anevrizma grubunda %47 oranında MS bildirilmiştir (11). Bu çalışmada iskemik inmeler için verilen %43 MS oranı, bizim çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçtan düşüktür. Avrupa kökenli bu çalışmanın koroner kalp hastalığı için verdiği MS oranının da (%41), Türk toplumu koroner hastalarında tespit edilen MS oranından (%53) düşük olduğuna dikkat etmek gerekmektedir (11,18). Yine Avrupa toplumu MS oranı ve unsurlarını hedefleyen başka bir çalışma; NCEP-ATP III kriterlerine göre %17,8 MS olduğunu, MS oranının yaşla arttığını, fiziksel olarak aktif yaşayanlarda ise düştüğünü belirtmiştir (6). Avrupa ve Amerika toplumlarından daha yüksek MS oranına sahip olan Türk Halkı nda koroner kalp hastalarında olduğu gibi iskemik serebrovasküler hastalarımızda da yüksek MS oranı görülmesi bizim için şaşırtıcı olmamıştır. Çalışmamızı akut serebrovasküler hastalarda yapılmış çalışmalarla karşılaştırmak daha uygun olacaktır. Ortadoğu kökenli bir çalışmada koroner kalp hastaları prospektif takibe alınmış, MS ve unsurlarının varlığı, iskemik inme yada geçici iskemik atak (GİA) ile MS ilişkisi araştırılmıştır. Koroner kalp hastalarında %50 MS tesbit edilmiş, takipte iskemik inme geçiren hastaların %65,1 nin MS lu olduğu, diyabetle beraber MS olanlarda inme riskinin, diyabet olmadan MS bulunanlardaki inme riskinden daha yüksek olduğu belirtilmiştir. MS un kadın ve erkek her iki cinsiyette de iskemik inme riskini artırdığı, ancak kadınlarda daha belirgin olduğu ifade edilmiştir (15). Bu çalışmada elde edilen koroner kalp hastalıklarındaki MS (%50) ve inme geçirenlerin MS (%65,1) oranları, Türk Halkı koroner hastalarındaki MS (%53) ve bizim çalışmamızda elde ettiğimiz iskemik inme hastalarının MS (%67,2) oranları ile yakın değerlerdedir. Ancak bu çalışma zaten koroner kalp hastalarının takibi ile yapılmış ve koroner kalp hastalığı olanlarda iskemik inme geçirenlerin MS değerlerini vermiştir (15). Biz ise hastalarımızdaki koroner kalp hastalığı varlığını (anamnez ya da yeni tesbit edilen) değerlendirmeye alamadık. Yine bu çalışmada ayrıntılı incelenen MS unsurlarını yazımızın amacı dışında olduğu için burada belirtmedik. Yakın coğrafi konumda olduğumuz Yunanistan kaynaklı bir çalışma ise akut iskemik inmede etyopatojeneze göre sınıflama yaparak embolik olmayan akut iskemik serebrovasküler hastalarında MS varlığını %46 olarak belirtmiştir. Bu çalışma, öncesinde vasküler hastalık hikayesi olmayan akut iskemik inmeli 70 yaş üzeri bireylerde gerçekleştirilmiş ve yine aynı kriterlere uyan gönüllü yaşlılardaki MS oranı (%15,7) ile karşılaştırılmıştır. Embolik olmayan inme grubu kesin yada muhtemel kardiyoemboli kaynağı olanlar ve arterden artere emboli olanlar dışlanarak oluşturulmuştur (16). Bizim çalışmamızda ise belli bir yaş aralığı seçilmediği gibi, kardiyoembolik inme ayrı, arterden artere emboli düşünülen hastalar da eğer şüphe yoksa büyük arter aterosklerozu içinde yer almıştır. Şüphe duyulan ya da kararsız kalınanlar ise değerlendirilmeye alınmamıştır. İskemik serebrovasküler hastalarda MS ve unsurlarını araştıran başka bir çalışma iskemik inme hastalarının tamamında %44,1 MS olduğunu bildirmiş ve hastalarını aterosklerotik (intrakranyal, ekstrakranyal) ve aterosklerotik olmayanlar şeklinde üç gruba ayırmıştır. İntrakranyal aterosklerotik grupta %55,2, ekstrakranyal aterosklerotik grupta %40,3 ve aterosklerotik olmayanlar diye belirttiği üçüncü grupta ise %39,7 MS oranı vermiştir. İntrakranyal aterosklerotik grupta MS varlığının anlamlı olarak diğer iki gruptan yüksek olduğunu belirtmiş ve çalışmasını MS un oksidatif stres sonucu endotelyal hasar yaparak intrakranyal ateroskleroz gelişimini hızlandırdığı şeklinde MS ve endotelyal hasar ile ilgili başka çalışmaları referans göstererek yorumlamıştır (4,7). Bizim çalışmamızda iskemik inme hastalarında saptadığımız MS oranı (%67,2), bu çalışmadaki iskemik hastalarda saptanan orandan (%44,1) yüksektir. Ancak bizim çalışma dışında tuttuğumuz belirli nedeni olan iskemik serebrovasküler hastalar ve bir neden belirlenemeyenler bu çalışmada kardiyoembolik ve küçük damar oklüzyonları ile beraber aterosklerotik olmayan grup içinde toplama dahil edilmiştir (4). Bizim çalışmamızdan farklı bir sınıflama yapılmış 98

7 olan bu çalışmada, aterosklerotik olmayanlar diye belirtilenlerin yarıya yakınının küçük damar oklüzyonu hastalarından oluştuğu, ve aterosklerotik olmayan grup için verilen MS oranın da ekstrakranyal aterosklerotik grup MS oranına yakın değerlerde olduğu dikkatimizi çekmiştir. Yapılmış olan çalışmalarda farklı sınıflandırmalar kullanılmış olması, sonuçlarımızı genel değerler üzerinden yorumlamaya yönlendirdi. İskemik inme grubumuzun MS oranı ile benzer sonuçlar veren çalışma olsa da (15) genel anlamda diğer çalışmaların MS oranından yüksekti (4,11,16,17). Türk Halkı MS oranının MS oranı yüksek bir topluluk olduğunun belirlenmiş olması (3,18) iskemik inme grubumuzda bulduğumuz yüksek MS oranının bu gerçeğe aykırı olmadığını gösterdi. KDO grubumuzdaki MS oranının, BAA grubu MS oranı ile yakın değerlerde olması her ikisinin de gelişiminde benzer risk faktörlerinin rolü olabileceğini düşündürürken sadece MS varlığı ile açıklamak gibi bir yanılgıya varılmadı. Kardiyoembolik grubumuzda MS oranı; kardiyoembolik olmayan gruptan (BAA, KDO) düşük, hemorajik gruptan yüksek çıkmıştı. Ancak biz hastalarımızda kalbi emboli kaynağı haline getiren nedenleri ayrı ayrı değerlendiremedik. Bu nedenle kardiyoembolik grubumuzda inme sebebi olmasa bile, kalbi emboli kaynağı haline getirebilecek aterosklerotik damar hastalığının varlığına yada yokluğuna ve MS oranının yüksek çıkmasına katkısı olup olamayacağına dair bir yorumda bulunamadık. Metabolik sendromlu hastalarımızın cinsiyete göre dağılımına bakıldığında kadın MS lu hasta sayısı genel olarak yüksek olmakla beraber istatistiksel anlamlılık sadece kardiyoembolik grupta vardı. Kadın MS lu hastaların yaş ortalamaları erkek MS lu hastalardan yüksek ancak istatistiksel anlamlılık taşımıyordu. Kadın erkek ayırımı yapmadan MS olan ve olmayan hastaların yaş ortalamaları karşılaştırıldığında ise değerler birbirine çok yakındı. İlerleyen yaşla, kadın erkek cinsiyetine ve hatta kadınların menapoz durumlarına göre değişen MS da (4,6,10,11,14,15,16,17,18), demografik verilerin dekadlara ayırılmış gruplar halinde cinsiyete göre değerlendirilmesinin daha uygun olduğunu düşünüyoruz. Ancak bizim alt gruplarımızdaki hasta sayısının dekadlara ayrıldığında sağlıklı değerlendirme yapmaya uygun olmadığına karar verdik. Çalışmamızda elde ettiğimiz ikinci önemli sonuç intraserebral hemorajili hastalarımızda MS un etkisi idi. Hemorajili hastalarımızın tamamında MS oranı (%33,3), Türk Halkı MS oranına (%37) yakın değerlerdeydi. Ancak akut dönemde ölen hemorajili hastalardaki MS oranı (%75), yaşayan hemorajili hastalardaki MS oranından (%28,7) anlamlı olarak yüksekti. Bu anlamlı ilişki MS varlığının, intraserebral hemorajili hastalarda akut dönem mortalitede etkisi olduğunu düşündürüyordu. Literatürde intraserebral hemoraji ve MS ilişkisi üzerine bilgi bulunamadığı için sonuçlarımız karşılaştırılamadı. Fakat hemorajili olguların tedavi ve takibinde muhtemel aterosklerotik kardiyovasküler risk faktörlerine yönelik yaklaşımın önemine dikkatimizi çekti. İskemik grubumuzda ise MS akut dönem mortalitede anlamlı ilişki sergilemedi. Ancak bu sonuç MS un kardiyovasküler hastalıklarda ölüm riskini artırdığı görüşüne (9,13) aykırı olarak değerlendirilmedi. Çünkü bu çalışmalar akut dönem mortaliteyi hedeflememişti (9,13). Bizim çalışmamızda ise birinci aydan sonra ölüm gerçekleşen hastalar incelenmemişti. Sonuç olarak bu çalışma iskemik serebrovasküler hastalıklarda MS varlığının intraserebral hemorajili hasta grubuna göre yüksek oranlarda olduğunu göstermiş, iskemik inme gelişim riskini artırdığını ifade eden çalışmaları desteklemiştir. MS oranı yüksek topluluklardan biri olan Türk Halkı nda, koroner arter hastalıklarında olduğu gibi iskemik serebrovasküler hastalıklarda da diğer toplumlardan yüksek MS oranı görülebileceğini öngörmüştür. İntraserebral hemoraji olgularında ise MS varlığının akut dönem mortalitede rolü olabileceğini düşündürmüş, hemoraji olgularının tedavi ve takibinde varolabilen aterosklerotik kardiyovasküler risk faktörlerine yönelik yaklaşımın göz ardı edilmemesi konusunda uyarıcı olmuştur. Tüm bu sonuçlarla beraber çalışmamızı sınırlayıcı bir nokta vardır. MS tanı kriterlerinin önemli bir bölümünü oluşturan 99

8 lipid düzeyleri fizyolojik, davranışsal ve klinik şartlara göre değişkenlik gösterebilmektedir. Akut serebrovasküler hastalıklarda da saatler ve günlere göre lipid ve lipoprotein düzeylerinin dinamik değişkenlik gösterdiği bilinmektedir (2). Bu incelemeler hastalarımızda birinci gün ile üçüncü günler arasında değerlendirilebilmiştir. Akut serebrovasküler hastalıklarda yapılacak olan çalışmalarda bu noktanın hatırlanmasında fayda vardır. KAYNAKLAR 1) Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE 3rd. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993; 24(1): ) Aull S, Lalouschek W, Schnider P, Sinzinger H, Uhl F, Zeiler K. Dynamic changes of plasma lipids and lipoproteins in patients after transient ischemic attack or minor stroke. Am J Med 1996; 101(3): tm 3) Baltalı M, Kızıltan HT, Korkmaz ME, Topçu S, Demirtaş M, Müderrisoğlu H, Topçuoğlu Ş, Birand A. Koroner baypas sonrası hastalarda metabolik sendrom sıklığı ve tedaviye uyum oranları. Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4: ) Bang OY, Kim JW, Lee JH, Lee MA, Lee PH, Joo IS, Huh K. Association of the metabolic syndrome with intracranial atherosclerotic stroke. Neurology 2005; 26;65(2): ) Biessels GJ, Kappelle LJ; Utrecht Diabetic Encephalopathy Study Group. Increased risk of Alzheimer s disease in type II diabetes: insulin resistance of the brain or insulin-induced amyloid pathology? Biochem Soc Trans 2005; 33(5): ) Bonora E, Kiechl S, Willeit J, Oberhollenzer F, Egger G, Bonadonna RC, Muggeo M; Bruneck Study. Metabolic syndrome: epidemiology and more extensive phenotypic description. Cross-sectional data from the Bruneck Study. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27(10): ) Bushnell CD, Guzick D. Metabolic syndrome and intracranial atherosclerosis: a new link? Neurology 2005; 26;65(2): ) Ellison RC, Zhang Y, Wagenknecht LE, Eckfeldt JH, Hopkins PN, Pankow JS, Djousse L, Carr JJ. Relation of the metabolic syndrome to calcified atherosclerotic plaque in the coronary arteries and aorta. Am J Cardiol 2005; 15;95(10): ) Ford ES. Risks for all-cause mortality, cardiovascular disease, and diabetes associated with the metabolic syndrome: a summary of the evidence. Diabetes Care 2005; 28(7): ) Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults. Findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002; 16;287(3): ) Gorter PM, Olijhoek JK, van der Graaf Y, Algra A, Rabelink TJ, Visseren FL; SMART Study Group. Prevalence of the metabolic syndrome in patients with coronary heart disease, cerebrovascular disease, peripheral arterial disease or abdominal aortic aneurysm. Atherosclerosis 2004; 173(2): ) Grundy SM. Point: the metabolic syndrome still lives. Clin Chem 2005; 51(8): ) Hu G, Qiao Q, Tuomilehto J, Balkau B, Borch-Johnsen K, Pyorala K. Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women. Arch Intern Med 2004; 24;164(10): ) Iglseder B, Cip P, Malaimare L, Ladurner G, Paulweber B. The metabolic syndrome is a stronger risk factor for early carotid atherosclerosis in women than in men. Stroke 2005; 36(6): ) Koren-Morag N, Goldbourt U, Tanne D. Relation between the metabolic syndrome and ischemic stroke or transient ischemic attack: a prospective cohort study in patients with atherosclerotic cardiovascular disease. Stroke 2005; 36(7): ) Milionis HJ, Rizos E, Goudevenos J, Seferiadis K, Mikhailidis DP, Elisaf MS. Components of the metabolic syndrome and risk for first-ever acute ischemic nonembolic stroke in elderly subjects. Stroke 2005; 36(7): ) Ninomiya JK, L Italien G, Criqui MH, Whyte JL, Gamst A, Chen RS: Association of the metabolic syndrome with history of myocardial infarction and stroke in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Circulation 2004; 6;109(1): ) Onat A, Sansoy V. Halkımızda koroner hastalığın başsuçlusu metabolik sendrom:sıklığı, unsurları, koroner risk ile ilişkisi ve yüksek risk kriterleri. Türk Kardiyol Dern Arş 2002; 30: ) Reaven GM. The metabolic syndrome: requiescat in pace. Clin Chem 2005; 51(6): ) The practical guide identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. Bethesda MD: National Institues of Health, 2000; NIH publication no: ) Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106(25): ) Tkáè I. Metabolic syndrome in relationship to type 2 diabetes and atherosclerosis. Diabetes Res Clin Pract 2005; 68(S1): S ) Yaffe K. Kanaya A, Lindquist K, Simonsick EM, Harris T, Shorr RI, Tylavsky FA, Newman AB. The metabolic syndrome, inflammation, and risk of cognitive decline. JAMA 2004; 10;292(18):

9 İletişim: Figen Varlıbaş Geliş Tarihi: 09 Şubat 2006 Revizyon Tarihi: 21 Mart 2006 Kabul Tarihi: 30 Mart 2006 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) ISSNe