DİYALİZ VE KANSER: GİDEREK BÜYÜYEN BİR SORUN

Transkript

1 DİYALİZ VE KANSER: GİDEREK BÜYÜYEN BİR SORUN Diyaliz hastasında malignite taraması yapılmalı mıdır? Dr. Serap Demir Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları A.D./Nefroloji B.D.

2 SUNUM AKIŞI SORUNUN BOYUTU NEDİR? TARAMA NEDİR? KISITLILIKLARI NELERDİR? DİYALİZ HASTALARINDA YAKLAŞIMIMIZ NASIL OLMALIDIR?

3 SUNUM AKIŞI SORUNUN BOYUTU NEDİR? TARAMA NEDİR? KISITLILIKLARI NELERDİR? DİYALİZ HASTALARINDA YAKLAŞIMIMIZ NASIL OLMALIDIR?

4 Kramer et al. ERA/EDTA Registry Annual Report 2015: a summary Clin Kidney J 11:108-22; 2018

5

6 1960 YAŞ YAŞAM SÜRESİ DİYALİZ PREVALANSI DİABET, OBESİTE, HT >2010 Pippias M et al. The changing trends and utcomes in renal replacement therapy: data from the ERA-EDTA Registry. NDT. 2016:31:831-41

7 2017 ANNUAL DATA REPORT VOLUME 2: END-STAGE RENAL DISEASE Chapter 5: Mortality 2017 Annual Data Report Volume 2 ESRD, Chapter 5

8 vol 2 Figure 5.1 Adjusted all-cause mortality by treatment modality (a) overall, dialysis, and transplant, and (b) hemodialysis and peritoneal dialysis, for period-prevalent patients, (a) Overall, dialysis, and transplant 166 % Data Source: Reference Tables H.2_adj, H4_adj, H.8_adj, H.9_adj, and H.10_adj; and special analyses, USRDS ESRD Database. Adjusted for age, sex, race, ethnicity, primary diagnosis and vintage. Reference population: period prevalent ESRD patients, Abbreviations: HD, hemodialysis; PD, peritoneal dialysis Annual Data Report Volume 2, Chapter 5 8

9 vol 2 Figure 5.1 Adjusted all-cause mortality by treatment modality (a) overall, dialysis, and transplant, and (b) hemodialysis and peritoneal dialysis, for period-prevalent patients, (b) Hemodialysis and peritoneal dialysis %27 %41 Data Source: Reference Tables H.2_adj, H4_adj, H.8_adj, H.9_adj, and H.10_adj; and special analyses, USRDS ESRD Database. Adjusted for age, sex, race, ethnicity, primary diagnosis and vintage. Reference population: period prevalent ESRD patients, Abbreviations: HD, hemodialysis; PD, peritoneal dialysis Annual Data Report Volume 2, Chapter 5 9

10 vol 2 Figure 5.4 Unadjusted percentages of deaths in 2014 by cause, with and without missing data, by modality among dialysis patients and transplant recipients (a) Dialysis patients, excludes missing/unknown causes of death Data Source: Special analysis using Reference table H.12_Dialysis and H.12_Tx. Mortality among 2014 prevalent patients. (a) Dialysis patients, denominator excludes missing/unknown causes of death. (b) Transplant recipients, denominator excludes missing/unknown causes of death. (c) Dialysis patients, denominator includes missing/unknown causes of death. (d) Transplant recipients, denominator includes missing/unknown causes of death. Abbreviations: ASHD, atherosclerotic heart disease; AMI, acute myocardial infarction; CHF, congestive heart failure; CVA, cerebrovascular accident Annual Data Report Volume 2, Chapter 5 10

11 Türkiye de HD hastalarında kanser

12 Türkiye de PD hastalarında kanser

13 Türkiye de BTx hastalarında kanser

14 >20 YAŞ 11 ÜLKE/BÖLGE ARASI DİYALİZE BAŞLAYANLAR

15

16

17

18

19 %11 %16

20 SUNUM AKIŞI SORUNUN BOYUTU NEDİR? TARAMA NEDİR? KISITLILIKLARI NELERDİR? DİYALİZ HASTALARINDA YAKLAŞIMIMIZ NASIL OLMALIDIR?

21 Tarama nedir? Sorgulanan hastalığı, tedavisi etkin olacak bir aşamadayken tesbit edebilmek için, belli bir popülasyona, hastalıkla ilgili belirgin belirti ve bulgu yokken bir test uygulamaktır

22 Tarama programının özellikleri Hastalık Test Hasta popülasyonu Belirgin mortalite ve morbidite Makul prevalans ve insidans (nadir olmamalı) Doğal seyri ve biyolojisi iyi anlaşılmıştır Preklinik (asemptomatik) fazda tanınabilmelidir Preklinik hastalık etkin tedavi edilebilmelidir Hastalığı preklinik evrede saptayabilir Efektiftir (sensitif ve spesifiktir) Güvenlidir Makul maliyettedir Hasta grubuna uygundur Hastalık taramaya değer sıklıktadır Tarama testi bu hasta grubunda çalışılmıştır Tedavi bu hasta grubunda etkindir Yanlış pozitif tarama sonucu hastaya ya da mali zarara neden olmaz Tarama mortaliteyi anlamlı derecede azaltır Tarama yaparken, tarama testi pozitif çıktığında hastanın maruz kalacağı testler/prosedürler ve getireceği riskler göz önüne alınmalıdır Rosner MH. Cancer screening in patients with end-stage renal disease: an individualized approach. J Onco-Nephrol 1(1):36-41, 2017

23 Diyaliz hastalarını tarayalım mı? Tarama yapmadan önce sorgulanması gereken sorular: 1. Diyaliz hasta grubunda kanser riski artmış mıdır? 2. Tarama testleri bu hasta grubunda kullanılmak için uygun mudur? 3. Hasta, yaşamını tehdit eden ve tedavi edilebilir hastalığını tarayabileceğimiz kadar uzun yaşayacak mıdır? 4. Bu popülasyonda kanser tesbit edildiğinde, tedavi edilebilecek midir? 5. Bu popülasyonda tarama maliyet etkin midir?

24 Son dönem böbrek hastalarında kanser sıklığı KANSER RİSK FAKTÖRÜ SIR: Standardized incidance ratio Renal hücreli Edinsel kistik hast SIR Mesane ve üreter Tiroid Meme (kadın) Akciğer/bronş Kolon-rektum Pankreas Balkan nefropati, analjezik kötüye kullanımı, oral siklofosfamid SIR 2.28 SIR SIR SIR SIR 1.08 SIR Serviks ve uterus HPV SIR Prostat SIR, Karaciğer Hepatit C ve B SIR Dil HPV SIR Multipl myelom 4.0 SIR Holley JL. Screeening, diagnosis and treatment of cancer in long-term dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2: ,2007 American Society of Nephrology. Onco-Nephrology Curriculum 2016

25 Neden CA diyaliz hastalarında daha sık? Viral-aracılı kanserlere daha yatkınlar (HPV: servikal ve dil kanseri, HCC) Analjezik kullanımı, edinsel kistik hastalık,siklofosfamid Bozulmuş immun fonksiyon Azalmış antioksidan defans Kronik enfeksiyon ve inflamasyon Tanaka et al. Relationship between mortality and cancer-bearing status in patients with chronic kidney disease who attended an educational program. Ther Apher Dial 22:49-57,2018

26 Üremik toksinler DNA hasarına yol açabilirler Uzayan HD tedavisinde,dna tamiri yetersiz ya da kusurludur Trihalometanlar, heterosiklik aminler birikir: mutajendirler Schupp N, et al. Genomic damage in endstage renal disease-contribution of uremic toxins. Toxins 2: , 2010

27 SDBH da kanser tarama testleri etkin mi? Görüntüleme teknikleri Pek çoğunun pozitif ve negatif Laboratuar testleri prediktif değeri:??? Histopatolojik inceleme

28 SDBH da kanser tarama testleri etkin mi? Mamografi: vasküler kalsifikasyonlar! Gaitada gizli kan:sdbhda gastrointestinal kanama oranı, genel popülasyondan fazladır. Diyaliz hastalarında daha fazla kolonoskopi yapılması Genel popülasyona göre kolorektal Ca nın daha erken tanınması Fekal immunokimyasal veya gaita DNA testinin SDBH da uygunluğu?? GGK genel popülasyonda spesifisite ve sensitivitesi: %80 ve %75 Wong et al. Test performance of faecal occult blood testing for the detection of bowel cancer in people with chronic kidney disease (DETECT) protocol BMC Public Health 2011 Holley JL. ASN. Omco-Nephrology Curriculum 2016

29 SDBH da kanser tarama testleri etkin mi? Glikoprotein tümör belirteçleri: yüksek molekül ağırlığı, diyalize uğramaz, hemokonsantrasyon ve false-pozitif

30

31

32

33 SDBH da kanser tarama testleri etkin mi? AC CA için düşük-doz BT tarama: Etkinlik eksik: genel tarama için uygunluğu??

34 SDBH da kanser taramanın hastaya faydası Kanser taramanın SDBH yaşamına katkısı: 5 gün Serviks CA: PAP smear Meme CA: mamografi Kolorektal CA: Fleksibl sigmoidoskopi Prostat CA: muayene+psa test Bu modelde her birim yaşam süresi kazancı için bedel, genel popülasyona göre kat fazladır Meme Ca tarama: kazanç 1.3 gün, Ca mortalitesinde %0.1 azalma En iyi surveye sahip ve meme ca için çok sayıda risk faktörü olan hastada bile kazanç en fazla 250 gün Glenn M etal.cost-effectiveness of Cancer Screening in End-Stage Renal Disease Arch Intern Med. 1996;156(12): Wong G et al. Cost-effectiveness of breast cancer screening in women on dialysis. AJKD 2008 Nov;52(5): Le Brun CJ et al. Life expectancy benefits of cancer screening in the end-stage renal disease population. AJKD (2):237-43

35 1 yılda %86 2 yılda %75 5 yılda %45

36 vol 2 Table 5.4 Expected remaining lifetime (years) by age, sex, and treatment modality of prevalent dialysis patients and transplant patients, and the general U.S. population, 2013 Dialysis ESRD patients 2013 Transplant General U.S. population 2013 Age Male Female Male Female Male Female a 8.6 a Data Source: Reference Table H.13; special analyses, USRDS ESRD Database; and National Vital Statistics Report. Table 7. Life expectancy at selected ages, by race, Hispanic origin, race for non-hispanic population, and sex: United States, 2013 (2016). Expected remaining lifetimes (years) of the general U.S. population and of period prevalent dialysis and transplant patients. a Cell values combine ages 75+. Abbreviation: ESRD, end-stage renal disease Annual Data Report Volume 2, Chapter 5 USRDS

37 SUNUM AKIŞI SORUNUN BOYUTU NEDİR? TARAMA NEDİR? KISITLILIKLARI NELERDİR? DİYALİZ HASTALARINDA YAKLAŞIMIMIZ NASIL OLMALIDIR?

38

39 DİYALİZ HASTASI + Hepatit-B ve hepatit-c aracılı karaciğer kanseri ve human papilloma virüs-aracılı dil kanseri ve servikal kanser gibi viral orjinli kanserler SDBH da sık görülür + Edinsel kistik hastalık nedeniyle renal hücreli CA SDBH da daha sık görülür ve analjezik kötüye kullanımı ve oral siklofosfamid maruziyeti nedeniyle SDBH da mesane kanseri insidansı SDBH da artmıştır - SDBH da yaşam beklentisi düşüktür Çoğu hasta için kanser taraması uygun değildir =

40 SONUÇ Yaşam beklentisi yeterince uzun olan, Transplantasyon bekleme listesinde olan ve Artmış kanser risk faktörlerine sahip olan Taramadan fayda görecek bireyler kanser taraması için uygundur

41 SDBH da kanser taraması (yaşam beklentisi+risk faktörleri+ nakil durumu) KANSER MEME KOLOREKTAL SERVİKS PROSTAT RENAL HÜCRE ÖNERİLEN TARAMA Transplant listesinde 40 yaştan itibaren yıllık mamografi yaş arası 3 yılda bir, >40 yaş yıllık klinik meme muayenesi 50 yaştan itibaren:tx listesindekiler için yıllık FIT veya GGK ve Her tx değerlendirme protokolinde fleksibl sigmoidoskopi, kolonoskopi, çift kontrastlı baryum enema veya sanal kolonoskopi Pozitif FIT veya GGK ek değerlendirme gerektirir Tarama 21 yaşında başlar: 21-65, tx listesindekiler için yıllık PAP Tx adayları için HPV DNA ve HPV aşısı düşünülebilir 50 yaşından itibaren, tx listesindeki erkekler için yıllık PSA ve muayene >3 yıl HD ve tx listesinde olanlar için yıllık CT veya MRI Yukarıdaki tüm kanserler için, yüksek risli olup yaşam beklentisi uzun olanlarda tarama düşünün. FIT: Fekal immunokimyasal test (hb ile rxn), GGK: Gaitada gizli kan (guaiac ile) Holley JL. ASN. Onco-Nephrology Curriculum 2016

42 SONUÇ DİYALİZ HASTALARINDA BİREYSELLEŞTİRİLMİŞ KANSER TARAMASI UYGUNDUR

43 TEŞEKKÜR EDERİM