DİYABETİK HASTADA RENAL TRANSPLANTASYON

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "DİYABETİK HASTADA RENAL TRANSPLANTASYON"

Müge Buruk
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 DİYABETİK HASTADA RENAL TRANSPLANTASYON Dr. Aydın TÜRKMEN İstanbul Tıp Fakültesi 14 Ocak İstanbul

2 Yüzde Türkiye de Diyabet Sıklığı ,2 % 75 12, ,2 12,7 TURDEP; Satman et al: Diabetes Care 25: , 2002 CREDIT 2009

3 % DM & KBH KBY yok vs var: p<0.001; OR: 3.22 (%95GS: ) 35 32, DM(-) DM(+)

4 SDBY RRT Primer Etyoloji 40 37, ,6 28,1 27,6 % ,9 15,3 19,7 13,6 9 22,8 14,8 9,2 5, ,8 11,4 9,7 7,6 4 3,53,7 2,6 0 23,8 18,2 15,6 11,

5 Percent % Diyabet Sıklığı * Cins ve Yaş Gruplarına Göre n: ,5 3,2 3,6 4,4 14,9 10,2 24, ,3 37,8 28,9 29,8 34,1 22 Kadın Erkek >80 (* :Açlık Kan Şekeri, >126 mg/dl)

6 Diyabetik Diyaliz Hastalarında Sağkalım % Survival Years on Dialysis

7 5 yıllık yaşam, tedavi tipi ve primer hastalık Incident dialysis patients & patients receiving a first transplant in the calendar year. All probabilities are adjusted for age, gender, & race; overall probabilities are also adjusted for primary diagnosis. All ESRD patients, 1996, used as reference cohort. Modality determined on first ESRD service date; excludes patients transplanted or dying during the first 90 days (five-year survival probabilities noted in parentheses).

8 Diyaliz hastalarına eklenen yeni hastalar Sep.2015 *Sağlık Bakanlığı verisi,

9 Yüzde Transplantasyon Hastalarında Primer Etyoloji 18,0 17,6 16,0 14,0 12,9 12,0 10,0 9,4 8,0 6,0 4,5 4,0 2,0 2,5 1,6 0,1 0,0 Hipertansiyon Glomerülonefrit Diyabetes Mellitus Polikistik böbrek hastalıkları Amiloidoz Tübülointerstisyel nefrit Renal vasküler hastalık TND kayıt sistemi verileri

10 Diyabetik Hastada Renal Tx ABD de bekleme listesinde % 33 ABD de yapılan transplantasyonlarda % 28 Türkiye de yapılan transplantasyonlarda % 9.4

11 Diyabetik Hastada Renal Tx Kardiyovasküler risk İnfeksiyon riski Glisemik kontrol Diyabetik nefropati rekürrensi

12 Diyabetik Hastada Renal Tx Zamanlama Tx merkezine yönlendirme (NKF); GFR < 30 ml/dk Türkiye koşullarında; GFR < ml/dk??

13 Diyabetik Hastada Renal Tx Zamanlama Dx süresi Mortalite (%) 6-12 ay 21 2 sene 28 3 sene 41 4 sene 53 > 4 sene 72 Meier Kriesche HU, et al. Kidney Int, 2000; 58:1311

14 Diyabetik Hastada Renal Tx Zamanlama Dx süresi Graft kayıp riski(%) 0-6 ay ay ay 55 >24 ay 68 Avantaj sadece canlı donör transplantasyonlarda mı?? SPK lara göre canlı donörden yapılan transplantasyonlar her iki yönden de avantajlı Meier Kriesche HU, et al. Kidney Int, 2000; 58:1311

15 Diyabetik Hastada Renal Tx Kardiyovasküler riskler Yaş > 45 Sigara VKİ > 25 Diyabet süresi >10 yıl EKG de ST segment anormalliği

16 Diyabetik Hastada Renal Tx Kardiyovasküler Değerlendirme Anamnez Fizik muayene EKG PA akciğer grafisi Non-invazif testler Dobutamin stress EKO Koroner anjiografi Semptom varlığı + AMI hikayesi

17 Diyabetik Hastada Renal Tx Kardiyovasküler Değerlendirme Noninvazif testler Koroner anjiografi Yaş 45 üzeri, Diyabet süresi 10 seneyi geçmiş Diyaliz süresi 5 seneyi geçmiş Hikayede koroner olay, revaskülarzasyon varlığı Preemptif olgularda transplantasyondan bir gün önce

18 Diyabetik Hastada Renal Tx Kardiyovasküler Değerlendirme Sessiz miyokardiyal iskemi 155 hasta, %61 tip I, % 39 tip 2 DM %45 sigara +, % 46 Dx hastası %45 ciddi koroner arter hastalığı % 17 angina + Am J Transplant Oct;6(10):

19 Diyabetik Hastada Renal Tx Kardiyovasküler Değerlendirme Sessiz miyokardiyal iskemi Am J Transplant Oct;6(10):

20 KORONER REVASKÜLARİZASYON YAPILAN HASTALARDA RENAL TRANSPLANTASYON Serpil Görçin, Berna Yelken, Özlem Esen, Funda Yalçın, Cihan Karataş, Başak Akyollu, Burak Koçak, Aydın Türkmen Şişli Memorial Hastanesi Organ Nakli Bölümü TONKKD Kongresi Konya 2016

21 YÖNTEM KAG kararı almakta rol alan faktörler; Uzun hemodiyaliz süresi, Diyabet varlığı, Ejeksiyon fraksiyonunun düşüklüğü (EF<%40), Miyokard perfüzyon sintigrafisinin pozitifliği, Semptom varlığı

22 BULGULAR Toplam 1145 hastanın 298 (%26) na nakil öncesi KAG yapıldı. Hastaların ortalama yaşı 48.9±10.5yıl 213 (%71) erkek, 85 (%29) kadın En sık primer böbrek hastalığı diyabet n=83 (%28) Diyabet tip 1 n=18 (%6) İkinci en sık hipertansiyon n=71(%24) Preemptif hasta sayısı n=72 (%24)

23 BULGULAR Nakil hazırlığında koroner stent uygulanan hastalar Vaka Yaş Cins. BMİ ety diyaliz sigara HL DM HT EF (%) Damar sayısı 1 52 E 26 DM 1 yıl E 26 DM 2 yıl K 22 HT 5 yıl K 21 KGN 8 yıl Ortalama 55±9 yaş HD süresi: ortalama 98 ± 21 ay EF (%) ortalama: 58 ± 6 %40 DM (+) %73 HL (+) %87 HT (+) %53 hasta sigara (+) 5 61 E 27 DM 10 ay E 25 PKBH 1 yıl E 30 DM 1 yıl E 26 HT 1 yıl E 25 Wegener 3 yıl E 25? E 32? 4yıl E 28 PKBH 8ay E 36 gut E 27 DM 10 ay E 31 DM

24 BULGULAR Nakil hazırlığında CABG uygulanan hastalar Vaka Yaş Cins. BMİ Etyoloji diyaliz sigara HL DM HT EF (%) Damar Sayısı 1 48 E 19 DM E 25 nefrolitiazis 8 ay Ortalama 54±7 yaş HD süresi: ortalama 17 ± 13 ay EF (%) ortalama: 57 ± 5 %60 DM (+) %53 HL (+) %87 HT (+) %87 hasta sigara (+) 3 44 K 20 DM 6 ay E 31 HT 4 yıl E 22 DM E 24 DM 1 ay E 27 DM 2 yıl E 32 DM 1,5 yıl E 29 HT 2 ay E 28 DM 1 yıl E 29 DM 2 yıl E 24 PKBH 5 ay E 18 PKBH 2 yıl E 19 DM 2 yıl E 20 HT

25 Diyabetik Hastada Renal Tx Kardiyovasküler Değerlendirme Periferik Arter Hastalığı Özellikle iliak arterler görüntülenmelidir

26 Diyabetik Hastada Renal Tx Perop ve Postoperatuar Dönemde Kan Şekeri Kontrolü 500 cc % 5 Dextrox içine 10 İÜ kısa etkili insülin 10 meq KCl eklenerek infüzyon sıvısı hazırlanır Op öncesi almakta olduğu insulin ve OAD verilmez 2 saat aralıklı KŞ kontrolü >180 mg/dl ml/sa mg/dl ml/sa mg/dl ml/sa mg/dl---80 ml/sa mg/dl ml/sa <80 mg/dl saat süreli ara

27 POSTTRANSPLANT RİSKLER Akut rejeksiyon İnfeksiyon Kardiyovasküler sorunlar Malignite Kronik allograft nefropatisi (IF-TA) 3.ay 6.ay 12.ay 3.sene 5.sene 10.sene

28 Diyabetik Hastada Renal Tx Posttx İzlemde Diyabete Özel Sorunlar Gastroparezi Otonom nöropati Periferik nöropati Ayak yaraları

29 Diyabetik Hastada Renal Tx Posttx infeksiyon Üriner infeksiyonlar fazla Nörojen mesane Antibiyotik profilaksisi

30 Diyabetik Hastada Renal Tx Posttx diabet kontrolünde güçlük Cerrahi stres Transplante böbrek fonksiyonu İmmunsupressif ilaçlar Beslenme ve kilo alımı İnfeksiyonlar Antidiyabetik tedavinin yoğunlaştırılması ve sıkı takibi gereklidir

31 İmmunsupressif ilaçlar ve metabolik etkileri Hipertansiyon Hiperlipidemi Kilo artışı D. mellitus Kortikosteroid Siklosporin A Takrolimus mtori /+ MMF

32 Diyabetik Hastada Renal Tx Posttx diyabet kontrolü Bireyselleştirilmiş tedavi 3 aylık HbA1c kontrolü Diyabetin diğer komplikasyonlarının monitorizasyonu

33 Diyabetik Hastada Renal Tx Rekürrens Histopatolojik rekürrens çok Rekürrense bağlı graft kaybı nadir Optimal glisemik kontrolle engellenebilir Yoğun insulin tedavisi Böbrek + Pankreas tx

34 Pankreas Transplantasyonu SPK: Simultane pankreas ve böbrek PAK: Böbrekten sonra pankreas PTA: Sadece pankreas

35 Pankreas Tx Endikasyonları Diabetes Mellitus (Tip I); Aynı anda böbrek transplantasyon gerektiren SDBY (SPK) Fonksiyone eden renal transplantlı hasta (PAK) Farkında olunmayan sık hipoglisemi atakları olan brittle diyabet (PTA)

36 Pankreas Transplantasyonu Avantajları Normogliseminin sağlanması Yaşam kalitesinde artış Diyabetik komplikasyonlarda düzelme Sadece böbrek transplantasyonuna göre sağkalımda uzama

37 Bekleme Listesinde Sağkalım Oranları % UNOS Pancreas Waiting List 1/1/1995 5/31/2003 2/ Survival Cat. N 1Yr 4Yrs PAK % 81.7% PTA % 87.3% SPK % 58.7% Months Waiting

38 % patients at risk Yaşam Süresi Beklentisi 100% 90% 80% 70% SPK DM-Live * 60% 50% DM-Cad 40% 30% SPK N=335 DM-Live N=126 DM-Cad N=102 *p= % 0 0,5 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 Observed/expected life span

41 Memorial Şişli Hizmet Hastaneleri (n: 1536) Diyabetik Hastalarda Transplantasyon Renal tx % 8.2 Tx, 1536 D. Mellitus, 126

42 Memorial Şişli Hizmet Hastaneleri (n: 1536) Diyabetik Hastalarda Transplantasyon (n: 126) E/K: Ortalama dx süresi: 122 ay Tip I/ Tip II: Preemptif: 33 Akut Rx: 6 (%4.7) Takip süresi ort: 32 ay (0-95 ay) Graft kaybı: 2 Son kreat ort: 1.2 mg/dl

43 Memorial Şişli Hizmet Hastaneleri (n: 1536) Diyabetik Hastalarda Transplantasyon (n: 126) Kardiyovasküler sorunlar; Preop PTCA: 18 CABG: 17 Medikal takip: 90 İnfeksiyon; Üriner infek: 6 Pnömoni: 6 Diyabetik ayak infek: 3 BKV virüri: 8 Diğer: 6 Mortalite; 11 (% 8.7) Kardiyovasküler: 6 İnfeksiyon: 5

47 Diyabetik Hastada Renal Tx Uzun Dönem Mortalite 7200 renal tx (UNOS verileri) bekleme listesinde Renal transplantasyon ile mortalitede % 73 lük azalma Projekte edilen artacak yaşam süresi 11 yıl En önemli neden kardiyovasküler ölümlerin azalması

48 Diyabetik Hastada Renal Tx Renal transplantasyon Preemptif transplantasyon Canlı donörden transplantasyon Marjinal donörden transplantasyon 60 yaş üzeri Kreat 1.5 mg/dl üzeri 50 yaş üzeri ve beyin ölümü nedeni serebrovasküler nedenler

49 Diyabetik Hastada Transplantasyon Pozitif Negatif Kadavra donörden tx Diyalizden iyi Canlı tx den kötü Canlı donörden Tx Bekleme süresi kısa, erken mortalite ve morbidite düşük Şeker regülasyonu?, SPK dan daha kötü SPK Glisemik kontrol iyi Erken dönem mortalite morbidite sık PAK Glisemik kontrol iyi 2 ayrı op, pankreas sonrası mortalite yüksek

50 Transplantasyondan Diyalize Dönüş Mortalite - Nedenleri Kardiyovasküler İleri yaş Diyabet Kalp yetersiliği Kadın cinsiyet İmmunsupressif ilaçlar Anemi Malnutrisyon

51 SONUÇ Diyabetik nefropatiye bağlı SDBY de en seçkin replasman tedavisi renal transplantasyondur Preemptif tx tercih edilmelidir Seçilmiş tip I diabetik hastalarda böbrek + pankreas nakli yapılması uygundur Gerek transplant, gerekse posttransplant dönemde en önemli morbidite ve mortalite nedeni kardiyovasküler sorunlardır

52 TEŞEKKÜRLER

Benzer belgeler

TÜRKİYE de BÖBREK TRANSPLANTASYONUNDA GÜNCEL DURUM

TÜRKİYE de BÖBREK TRANSPLANTASYONUNDA GÜNCEL DURUM Dr. Aydın TÜRKMEN İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 17.04.15 Antalya TİGED Kongresi Yıllara Göre Yapılan Nakil Sayıları 2015 65 ruhsatlı merkez