Böbrek Yetersizliğinin Onkolojik Farmakoloji Açısından Tanımlanması Ve Değerlendirmede Pratik Yaklaşımlar

Transkript

1 Böbrek Yetersizliğinin Onkolojik Farmakoloji Açısından Tanımlanması Ve Değerlendirmede Pratik Yaklaşımlar Prof. Dr. Taner Demirer Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 Böbrek yetmezliği ve ilaç eliminasyonu Kendi veya metabolitleri suda çözünen veya konjugasyon reaksiyonlarıyla suda çözünür hale gelen pek çok ilaç böbreklerle atılır. Bu nedenle böbrek yetmezliğinde bu ilaçlar veya metabolitleri birikebilir. Problemler özellikle toksik ve büyük ölçüde böbreklerle atılan ilaçlarda ortaya çıkar.

3 Böbrek yetmezliği ve ilaç eliminasyonu İlaçların plazmadaki veya hedef dokulardaki konsantrasyonlarının böbrek yetmezliği olmayan hastalarınkine benzer düzeylere düşürülmesi için önlem alınmalıdır. Böbrek yetmezliğinde ilaçların aktif veya toksik metabolitleri de birikebilir.(örn. asebutolol, diazepam, varfarin, meperidin). Bu nedenle böbrek yetmezliği olan hastalarda aktif metaboliti olan ilaçlardan kaçınılması doğru olabilir.

4 İlaçların böbrek klirenslerinin tahmin edilmesi Birçok ilacın böbreklerde atılımı kreatinin klirensi ile doğru orantılıdır. Eğer hastanın 24 saatlik idrarından kreatinin klirensi saptanırsa bu değer, Cockroft ve Gaud formülü kullanılarak olması gereken değerle karşılaştırılır. Erkeklerdeki kreatinin klirensi (ml/dakika) = [(140-yaş) x ideal vücut ağırlığı(kg) x serum kreatininin (μmol/l) Bu formül, bulunan kreatinin klirensi değeri 0.85 ile çarpılarak kadınlara da uyarlanır.

5 Ne bilmem gerekli? Kemoterapi nefrotoksik olabilir. Birçok yeni ajan birçok renal yan etkilere neden olabileceğinden hastalar görüldüğünde tetikte olunmalı!

6 Why is the Kidney Vulnerable to Chemotherapy? Patient Specific Factors Kidney Specific Factors Drug Specific Factors

7 Pharmacy ONCO Nephrology Oncology Nephrology

8 Onco- Nephrology The field of nephrology that is deals with complications of a cancer.

9 Kronik Böbrek Hastalığı -Tanım- KBH, 3 aydan uzun süren, sağlık üzerine etkisi olan, böbrekte yapısal ya da işlevsel bozuklukları tanımlamaktadır. KDIGO 2012 KBH Kılavuzu

10 Kronik Böbrek Hastalığı -Evreleme-

11 Kronik Böbrek Hastalığı -Prognoz-

12 Kronik Böbrek Hastalığı -Progresyon- Progresyonun prediktörleri: Prognozu belirlemek için progresyona neden olabilecek faktörler belirlenmelidir. KBH sebebi, GFH, albuminüri miktarı, yaş, cinsiyet, ırk, yüksek kan basıncı, hiperglisemi, dislipidemi, sigara kullanımı, obezite, KVH hikayesi, nefrotoksik ajanlara maruziyet bu faktörler arasındadır.

13 İlaç Uygulanması Böbrek yetmezliğinde,böbrekten atılan ilaçlar ve metabolitlerinin birikimi bu ilaçların doz düzenlenmesini gerektirir. Yükleme dozlarının değiştirilmesi genellikle gereksizdir. İdame rejimlerde ise dozların uygulanması ya Doz Azaltılması (D) yada İnterval Uzatılması (I) yöntemlerinden birisi ile düzenlenir.

14 Watch out kidney, chemo is here!

15 Nefrolog neden aranır? Kanser seyri sırasında veya öncesinde varolan böbrek hastalığı Yeni gelişen paraneoplastik glomerüler hastalık Obstrüktif nefropati Tübüler interstisyel hasar Trombotik mikroanjiopati Radyasyon ile ilişkili nefropati Böbreğin tümoral invazyonu Tümör lizis sendromu Multiple myelom Sıvı ve elektrolit anormallikleri Renal replasman tedavisi kararında

16 Outline Agents known to be nephrotoxic Cisplatinum Methotrexate Gemcitabine Calcineurin Inhibitors Bisphosphanates Tyrosine Kinase Inhibitors Anti VEGF agents

17

18 TMA- TTP/HÜS sendromu Mitomisin C, mg/m 2 üzeri kümülatif dozlarda Hemolitik Üremik Sendrom (HÜS) ile ilişkilidir. HÜS genelde son dozdan 4-8 hafta sonra gelişir ve kötü prognozludur.

19 Gemsitabin Gemsitabin, pankreas, küçük hücreli dışı akciğer, mesane, over ve meme karsinomu gibi birçok solid tümörde kullanılan nükleosid analoğu bir antineoplastiktir. Hafif proteinüri ve mikroskopik hematüri gemsitabin alan %50 hastada gelişebilir HÜS, insidansı % arasında değişen iyi tanımlanmış bir komplikasyondur.

20 Gemsitabin Hemolitik Üremik Sendrom Prezentasyonu sinsi başlangıçlı subakut renal disfonksiyon, hemolitik anemi, yeni ve kötüleşen hipertansiyon ve trombositopenidir Tanınmayan, fulminan akut renal yetmezliğe progresyon ve hipertansif kriz görülebilir Faydalı Lab verileri: LDH, Haptoglobin, Yayma Değerlendirilmesi, Retikülosit Sayımı, Kreatinin, Üriner analiz

21 Kronik Böbrek Hastalığı Tüm KBH lı hastaların akut böbrek hasarı gelişimi için artmış risk altında olduğu gözönünde bulundurulmalıdır. Geçerli bir gerekçe olmadan GFH <30 ml/dk/1,73 m² olan hastalarda bisfosfonat kullanılması önerilmez.

22 Bisfosfonatlar ve KBH

23 Cancers and electrolytes Hyponatremia, hypernatremia Hypercalcemia Hypomagnesemia Hypokalemia and hyperkalemia All have been discovered and be vigilant of that as well.

24

25 Disproteinemi Prevalans 50 yaş üzeri hastalarda MGUS %3.2 Myelom sıklığı tüm hematolojik kanserlerde içinde %13 Renal Belirtiler Az sayıda hastada paraprotein patojenik Böbrek biyopsilerinin %3 ü paraprotein ilişkili hastalık tanılı Prezentasyon Proteinüri ve/veya renal yetmezlik Tedavi Paraprotein mevcutunu azaltmak Riskli organ fonksiyonunu destekleme veya yerine koyma Dializ prognozu kötü Diğer hasta gruplarıyla karşılaştırıldığında, 2 yıllık sağkalım yaklaşık %30 az. Kemoterapiye yanıt eşdeğer fakat uygulama zorluğu var.

26 Paraprotein ile İndüklenen Renal Hasar Tübüler Kast nefropatisi Hafif zincir Fanconi sendromu GLOMERÜLER Amiloidoz Monoklonal immünoglobulin deposizyon hastalığı İmmünotaktoid ve fibriller glomerülonefrit Kryoglobulinemik glomerülonefrit Waldenstroms makroglobülinemik glomerülonefrit Proliferatif glomerülonefrit ve monoklonal immünglobulin depozitleri

27 Paraprotein-İlişkili hastalıktan gelişen Akut Renal Hasarın Yönetimi Akut durumun tedavisi Hemodinamik ve intravasküler volüm optimizasyonu Agresif hiperkalsemi tedavisi IV salin Bifosfonatlar Nefrotoksinlerden kaçınma Paraprotein üretimini azaltma

28 1. Son dönem böbrek yetmezliğinde toplam kanser riski artmıştır. 2. Son dönem böbrek yetmezliğindeki toplam kanser riski yaklaşık %20 dir. 3. Renal parankimal kanserler, tüm primer renal hastalık kategorilerinde artar, ve risk dializ tedavi süresiyle artar.

29 GFR düşüşü ve kanser riski? Bir kohort çalışmasında, ortanca takip süresi 13 yılda, 370 kanserden ölüm gözlenmiştir. egfr deki her 10-mL/min/1.73m 2 düşüşte, kanser-spesifik mortalitede %18 artış gözlenmiştir. Bu artmış kanser mortalitesi kanserin tutulum yerine göre değişkenlik gösterir. En fazla risk meme ve üriner sistem kanserleridir. Iff S et al. Reduced estimated GFR and cancer mortality. AJKD 2013 in press.

30 When Ailments Pile Up, Asking Patients to Rethink Free Dialysis By GINA KOLATA Published: March 31,

31 ÖZET Her hastada anamnezde renal hastalık veya renal hastalığa risk oluşturan durumlar sorulmalı ve değerlendirilmelidir. Kemoterapi adayı her hastada BUN, Cr, ve Kreatinin klerensi iyi değerlendirilmelidir. Geçmişte nefrotoksik ajan ya da kemoterapi almış hastalar (özellikle Cisplatin), HTN lu ve aterosklerotik hastalar ile kreatinin klerensi düşük olan hastalar risk gruplarıdır. Her medikal onkoloğun bu grup hastalarda Onko- Nefroloji Konsepti ile hastasına yaklaşması gerekmektedir.