TÜRKİYE DE SAĞLIK POLİTİKALARI VE REFORMLAR

Transkript

1 SAKARYA ÜNİVERSİTESİ İşletme Fakültesi Sağlık Yönetimi Bölümü SAĞLIK POLİTİKASI VE PLANLAMASI TÜRKİYE DE SAĞLIK POLİTİKALARI VE REFORMLAR Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT

2 Bölüm Hedefi *Bu derste; sağlık hizmetlerinin reformu kapsamında sağlık hizmetlerinin organizasyonu, düzenleme ve davranış üzerinde durulmaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 2

3 Anahtar Kavramlar *Sağlık hizmetlerinde reform *Organizasyon *Düzenleme *Davranış Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 3

4 İçindekiler *Türkiye de Sağlık Politikaları ve Reformlar *Türkiye de Sağlık Politikalarında Birinci Dönem: *Türkiye de Sağlık Politikalarında İkinci Dönem: *Türkiye de Sağlık Politikalarında Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 4

5 Türkiye de Sağlık Politikaları ve Reformlar *Türkiye de sağlıkta reform hareketinden uzak kalmamış ve 1990 lı yılların başından, yani dünyadaki reform arayışlarının başlangıcından itibaren bu konu sürekli gündemde olmuştur. Genel politik ve ekonomik dalgalanmalar çerçevesinde reform girişimlerinde zaman zaman duraklamalar görülmekle birlikte 2003 yılından itibaren sağlık sektörünün finansman ve sunumunda toplumu doğrudan etkileyen bir çok önemli değişiklikler gerçekleştirilmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 5

6 Türkiye de Sağlık Politikaları ve Reformlar *Bu değişikliklerin amaçları arasında toplumun sağlık hizmetlerine erişimini geliştirmek ve özellikle finansal erişimin önündeki engelleri ortadan kaldırmak önemli bir yere sahiptir. *Bu çerçevede hizmetlerin hem sunumunda hem de finansmanında 2003 yılından itibaren radikal değişiklikler yapılmış ve yapılmaya devam etmektedir *Bu derste, reformlar ve gelecekte sağlık sisteminde beklenen değişikliklere geçmeden önce Türkiye de sağlık politikalarının gelişimi tarihsel bakış açısı ile ele alınacaktır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 6

7 Birinci Dönem: *Türk sağlık politikalarının tarihsel incelemesinde birinci dönem 1920 yılında Sağlık Bakanlığının kurulması ile başlamaktadır. Kuruluş Kanununda Bakanlığın temel görevleri ülkenin sağlık koşullarını iyileştirmek, birey ve toplumun sağlığına zararlı unsurlarla mücadele etmek ve sosyal yardım sağlamak olarak belirlenmiştir. *Sağlık Bakanlığının 1925 yılında yayınlanan ilk programında ivedilikle yapılması gerekenler sağlık hizmeti veren örgütleri geliştirmek; doktor, hemşire ve ebeleri eğitmek; Numune Hastaneleri inşa etmek; sıtma, verem, kuduz, frengi gibi hastalıklarla mücadele etmek; gerekli kanunları çıkarmak; sağlık hizmetlerini en ücra köylere kadar genişletmek ve Hıfzısıhha Enstitüsü kurmak olarak Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 7 belirlenmiştir

8 Birinci Dönem: *Bu program çerçevesinde 1920 lerin sonlarından itibaren, bugün de halen geçerli olan ve sağlık sisteminin temellerini oluşturan kanunlar yapılmış (Umumi Hıfzısıhha Kanunu gibi) ve uygulamaya konmuştur. *Bu dönemde özellikle bulaşıcı hastalıklarla mücadele edebilmek için dikey örgütlenme modeline gidilmiş ve sıtma savaş, verem savaş gibi örgütlenmelerle bu hastalıklarla mücadele edilmeye çalışılmıştır. *Ayrıca Bakanlığın taşra teşkilatının örgütlenmesinde de bugün geçerli olan modelin ilk adımları atılmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 8

9 Birinci Dönem: *Dr. Refik Saydam toplam 14 yıl süren bakanlığı sırasında sağlık hizmetlerinin tek elden yürütülmesi, koruyucu hekimliğin önemsenmesi ve devletin görevleri arasında olması ilkelerini savunmuş, tıp ve sağlık personelinin eğitimine ve hastalıkla mücadele programlarına önem vermiştir. * yılları arasında bakanlık yapan Dr. Behçet Uz döneminde Milli Sağlık politikası çalışması yapılmış ve bu yıllarda yataklı sağlık merkezlerinin açılması gündeme gelmiştir. *Bu merkezlerin temel amacı hem koruyucu hem de tedavi edici hizmetlerin bir arada verilmesi olmuştur. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 9

10 Birinci Dönem: *Bu dönemde sağlık politikalarının en önemli özelliği, savaştan yeni çıkmış, ulusal egemenlik mücadelesi veren ve hem sosyal hem de ekonomik açıdan durağan olmayan bir ülkede yapılmaları olmuştur. *Yaşanan ekonomik sıkıntılar, sağlık sektöründe de hem bina ve ekipman hem de insan gücü açısından önemli adımlar atılmasına engel olmuştur. *Bu dönem sağlık problemleri; *Savaş sonrası problemlerin çözülmesi, *Sağlık personelinin nicelik ve nitelik bakımından desteklenmesi, *Merkezden başlayarak köylere kadar ulaşan örgütlenmenin oluşturulması, *Koruyucu sağlık Sağlık Politikası hizmetlerinin ve Planlaması - Doç. Dr. yaygınlaştırılması Mahmut AKBOLAT 10

11 İkinci Dönem: *Sağlık politikalarında ikinci dönemin başlangıcını 1961 yılında yürürlüğe konan 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesine Dair Kanun oluşturmaktadır. *Bu kanunun en önemli özelliği, sağlık sistemine yeni bir bakış açısı ve hizmet sunum modeli getirmesinin yansıra, ülke açısından olağanüstü koşullarda hazırlanması ve uygulamaya konması olmuştur. *Bu koşulların, politikanın oluşturulması ve uygulanması sürecine etkisine aşağıda değinilecektir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 11

12 İkinci Dönem: *Sosyalleştirme Kanunun temel ilkesi, sağlık hizmetlerinin tüm topluma eşit olarak verilmesidir. *Önerilen sistem, koruyucu hekimliği daha ön plana çıkarmakla birlikte hem korucuyu hem de tedavi edici hekimliği entegre eden, hastaların en küçük sağlık biriminden en karmaşığa doğru bir sevk zincirini izlediği bir modele dayanmıştır. *Gerçekte bu örgütlenme modeli, 1960 lı yıllarda Dünya Sağlık Örgütü nün (DSÖ) öncülüğünde bütün dünyada geniş uygulama bulan Temel (Basic) Sağlık Hizmetleri yaklaşımının bir uzantısıdır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 12

13 İkinci Dönem: *Kanunun uygulanmasına ilk olarak 1963 yılında pilot il olarak seçilen Muş ilinde başlanmış ve daha sonra 1984 yılında tüm ülke sosyalleştirme kapsamına alınmıştır. *İkinci dönem sağlık politikalarının en önemli özelliği, kağıt üzerinde mükemmel bir model oluşturulmasına karşın kanunun yürürlüğe girdiği ilk andan itibaren uygulamada karşılaşılan güçlükler olmuştur. *Bu model, hemen her dönemde sağlıkla ilgili tartışmaların odak noktasını oluşturmuş ve tartışmalar, modeli savunan ancak uygulanmamasını askeri dönemden sonra iktidara gelen hükümetlerin modeli desteklememesine bağlayanlarla modelin Türkiye şartlarına uygun olmadığını savunanlar arasında gerçekleşmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 13

14 İkinci Dönem: *Özellikle 1990 lı yıllardan sonra yapılması önerilen reformlara birinci grup tarafından şiddetle karşı çıkılmış ve Türkiye de sağlık sorunlarını çözümünün ancak sosyalleşme modelinin işlemesi ile mümkün olduğu öne sürülmüştür. *Buna karşılık Sosyalleştirme Kanununa karşı olan grup tartışmalarını, geçen kırk beş yıllık dönemde bu modelin işlemediğinin görüldüğünü ve değişen ekonomik, politik ve global dinamikler çerçevesinde yeni politikaların uygulamaya konması gerektiği konusuna odaklandırmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 14

15 İkinci Dönem: *Kanun 1961 yılında askeri iktidar döneminde Milli Birlik Komitesi (MBK) tarafından hazırlanmış ve yürürlüğe konmuştur. *MBK nın kanunu görüşme tutanakları, bu sürece ilişkin çok önemli ipuçları vermektedir. Bu toplantı tarihinde MBK üyeleri, Sağlık Bakanlığı Müsteşarı (Dr. Nusret Fişek) ve ilgili bakanlıkların yetkililerinin katılımı ile gerçekleşmiştir. *Sürece ilişkin ilk ve en önemli özellik, diğer kanunlar için benimsenen hazırlama ve yasalaşma sürecinin izlenmemiş olmasıdır (çeşitli alt komisyonlarda ilgili kişi ve kurumlarca tartışılması). Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 15

16 İkinci Dönem: *Modelin hazırlanma sürecinde üç planın olduğundan söz edilmektedir: *Birinci planda ülkenin tümünün sosyalleştirme kapsamına alınması, *ikincisinde ülkenin sadece Doğu bölgesinin sosyalleştirme kapsamına alınması, *üçüncüsünde de her ilçede en azından bir doktor ve diğer sağlık personelinden oluşan mobil bir ekibin bulunması öngörülmüş ve sonuç olarak birinci plan benimsenmiştir. *Daha sonra, modelin uygulanamamasının nedenleri tartışılırken özellikle sosyalleştirme modeline karşı çıkanlar, çok karmaşık ve pahalı olan birinci planın seçilmesinin başarısızlıkların altında yatan temel neden olduğunu sıklıkla ifade etmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 16

17 İkinci Dönem: *Genel olarak, çalışmanın başında incelenen teoriler ve modeller ışığında sosyalleştirme modelinin işlememesi etrafındaki tartışmalar aşağıdaki şekilde özetlenebilir: *Yasalaşma süreci, ilgili tarafların görüşlerinin alındığı, geniş çaplı katılım olanağı sağlayan bir süreç olmamıştır. Bu nedenle bir uzlaşma sürecinin ürünü olmayıp yukarıdan aşağıya, emir komuta zinciri içinde gelişmiştir. Bu durum özellikle askeri dönemin bitmesi ve sivil hükümetlere geçtikten sonra kanunun bu zorlama ve baskı süreci ile özdeşleşmesine ve benimsenmemesine neden olmuştur. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 17

18 İkinci Dönem: *Sosyalleştirme politikasının ilk uygulanacağı pilot bölge olarak Muş ilinin seçilmesi de politikanın benimsenmemesinin nedenlerinden biridir. *MBK, iyi niyetlerinin bir göstergesi olarak politikanın alt yapının iyi gelişmediği Doğu Anadolu illerinden birinden başlamasını önermiştir. Buna karşılık üyelerden bir bölümü, başarılı olabilmesi için politikanın orta düzeyde gelişmiş bir bölgeden başlamasının daha uygun olduğunu, alt yapı eksikliğinin politikanın uygulanmasını engelleyebileceğini öne sürmüştür. Ancak uygulamada birinci grup baskın çıkmış ve pilot bölge olarak modelin gerektirdiği alt yapı olanaklarına sahip olmayan bir bölge seçilmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 18

19 İkinci Dönem: *Sosyalleştirme politikasının başarısızlığının altında yatan ve Türk sağlık politikası literatüründe gündeme gelmeyen bir başka konu da modelin özellikle Doğu Bloğu ülkeleri ile özdeşleştirilmesi olmuştur. *Sosyalleştirme kavramı genel olarak sosyalizmi çağrıştırmış ve doğrudan siyaset yelpazesinin solundaki görüşlerle özdeşleşmiştir. Örneğin 1966 yılında TBMM de sağlıkla ilgili olarak yapılan tartışmalarda bir MBK üyesi, katılımcıları sosyalleştirmenin birçoklarının inandığı gibi sosyalist doktrin ile bir ilişkisi olmadığına inandırmaya çalışmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 19

20 İkinci Dönem: *Sosyalleştirme politikası içinde, hekimlere verdikleri hizmetin karşılığının nasıl ödeneceği konusu da tartışmaların odak noktasını oluşturmuştur. Kanunun ilk dönemlerinde doktorların yarı zamanlı olarak hem kamu hem de özel sektörde çalışması yasaklanmış ve özel sektörde çalışmak isteyenlerin sadece özel sektörde çalışabileceği kabul edilmiştir. *Bu durumda sosyalleşmiş bir bölgede çalışmak isteyen bir hekim Sağlık Bakanlığı ile bir sözleşme imzalamış ve bu sözleşme hükümlerini kabul eden hekimlere normalde kamuda çalışan hekimlerden daha fazla ücret ödenmiştir. Ancak uygulamada, daha sonra diğer kanunlarla yapılan düzenlemeler ile bu ücret düzeyi kamuda çalışanlar için daha çok olmuş ve sosyalleştirilmiş bölgelerin (ki bunlar genel olarak mahrumiyet bölgeleri olmuştur) hekimler açısından herhangi bir cazibesi kalmamıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 20

21 İkinci Dönem: *Sosyalleştirme politikasının uygulanması ile ilgili problem alanlarından belki de en önemlisi modelin gerektirdiği finansal kaynak yüküdür. En başından itibaren, politikanın gerektirdiği finansal yükün sadece devlet bütçesinden karşılanamayacağı kabul edilmiş ancak politikayı oluşturanlar, finansal kaynak bulma sorumluluğunun politikayı uygulayanlarda olduğunu ve bunun kendilerini ilgilendiren bir sorumluluk olmadığını öne sürmüştür. Yabancı ülkelerde sosyalleştirmenin gerektirdiği harcamalar ya genel vergilerden ya da sağlık sigortası primlerinden karşılanmaktadır ve bu kaynağın nereden bulunacağının sorumluluğu kendilerinde olmayıp ilgililer tarafından belirlenmelidir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 21

22 İkinci Dönem: *Bu durumda sosyalleştirme politikası belirlenirken sorulması gereken en önemli soru, bu politikanın finansal gerekleri nasıl sağlanacak sorusu cevapsız kalmıştır. *Dönemin Sağlık Bakanlığı Müsteşarı ve sosyalleştirme politikasının mimarı Dr. Nusret Fişek ile yapılan bir söyleşide Fişek, Maliye Bakanlığının sosyalleştirmeye başından beri karşı olduğunu ve bu durumu sembolize etmek üzere Kanunun dönemin Maliye Bakanı tarafından imzalanmadığını ifade etmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 22

23 İkinci Dönem: *Sosyalleştirme Kanunu yürürlüğe girdikten sonra, seçilen bölgelerde modelin gerektirdiği sağlık evleri, sağlık ocakları ve diğer kurumlar kurulmuş ve model 1984 yılında tüm ülkeyi kapsayacak şekilde genişletilmiştir. Ancak uygulamada, yukarıda özetlenen güçlükler nedeniyle ne ülke vatandaşlarına sağlık hizmetlerine erişimde eşitlik sağlanabilmiş ne işleyen bir sevk zinciri kurulabilmiş, ne de toplumun sağlık ihtiyaçları karşılanabilmiştir. *1965 yılında Sosyal Sigortalar Kurumu nun kurulması ve bu kurumun sağlık hizmetlerinin sunumunda direkt modeli benimseyerek hizmetleri kendi kurumları aracılığı ile vermeye başlaması ile birlikte bunu diğer kamu kurum ve kuruluşları da izleyerek hizmet sunumunda karmaşık bir yapılanmaya gidilmiştir. *Hizmetin finansmanında ise SSK, Emekli Sandığı, Bağ-Kur ve devlet memurlarının sağlık hizmetlerinin finansmanında benimsenen farklı yöntemlerle sağlık hizmetlerinin finansmanında da benzer bir karmaşık yapı benimsenmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 23

24 İkinci Dönem: *Sosyalleştirme modeli ve politika belirleme teorileri ile ilgili önemli birkaç nokta; *Birincisi, bu model çoğulcu yaklaşıma göre ve politikayı uygulayacakların geniş çaplı katılımı ile hazırlanmamış tam tersine yukarıdan aşağıya bir yaklaşım benimsenmiştir. Aslında elitist bir yaklaşımla toplumun tamamını ilgilendiren bir konuda sadece bir grubun katılımı ile politika yapılmıştır. *İkincisi, planlama ve politika belirleme modellerinin hiçbiri bu politikanın belirleme sürecini açıklayamamaktadır. Yani ne rasyonel model, ne adım adım politika belirleme modeli ne de karma tarama modeli bu politika belirleme sürecini açıklayamamaktadır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 24

25 İkinci Dönem: * Önceki politikalar ile hiçbir bağlantısı olmadan yepyeni ve radikal bir değişimi gerektiren bir politika geliştirilmiş ancak bu durumda uygulanması gereken rasyonel modelin adımları yeterince dikkate alınmamıştır. Rasyonel modele göre bu politikanın alternatiflerinin sonuçları ile birlikte tartışılması, gerekli hesaplamaların yapılması ve daha sonra alternatiflerden birinin benimsenmesi gerekirken sosyalleştirme modeli tek alternatif olarak benimsenmiş ve uygulama sonuçları hiçbir şekilde göz önüne alınmamıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 25

26 İkinci Dönem: *Üçüncüsü, Easton un politika belirleme modelinde önemli bir yeri oluşturan girdi bölümündeki talep, kaynak ve destek unsurlarının hiçbirinin sürece girdi olarak katkıda bulunmadığı görülmektedir. Politika ile ilgili talep sadece MBK tarafından gelmiş ve ilgili hiçbir tarafın desteği alınmamıştır. Ayrıca, politikanın gerektirdiği kaynakların nasıl ve nereden karşılanacağı sorusu dahi cevaplanmadan uygulamaya geçilmiştir. *Bunun yanı sıra Easton un modelindeki kara kutu bölümünde nelerin gerçekleştiği ve tartışıldığı da birçok yönüyle halen belirgin değildir. Tüm bunların sonucunda Türkiye nin kağıt üzerinde çok iyi bir sağlık politikası ve uygulama planı olmasına karşın hiçbir zaman istenen sonuçlar elde edilememiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 26

27 Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası *Türkiye de sağlık politikalarında üçüncü dönemin ve günümüze kadar devam eden tartışmaların başlangıcın 1989 yılında Price Waterhouse tarafından Devlet Planlama Teşkilatı (DPT) için hazırlanan Sağlık Sektörü Master Plan Etüdü dür. *Bu dokümanda ilk olarak, Türkiye de sağlık sektörünün mevcut durumu en ince ayrıntısına kadar incelenmiş ve daha sonra sektör için bundan sonra geliştirilebilecek politika önerileri ele alınmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 27

28 Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası *Bu politika önerileri dört alternatif çevresinde gelişmiştir: *mevcut durumun devam ettirilmesi, *ulusal sağlık hizmeti seçeneği, *serbest piyasa seçeneği ve *ara yol seçeneği. *Bunlar arasından dördüncü seçenek Price Waterhouse tarafından DPT ye önerilmiş ve resmi olarak sağlık hizmeti reformunda en iyi yaklaşım olarak benimsenmiştir. *Önerilen politikanın ana temaları, sağlık hizmetlerin sunumunun finansmanından ayrılması, sağlık hizmetlerinde desantralizasyon ve nüfusun tamamını kapsayacak bir genel sağlık sigortasıdır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 28

29 Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası *1990 lı yılların başlangıcında, sağlık politikası ile ilgili tartışmalar hem DPT de yapılan bu çalışma hem de hükümet ile Dünya Bankası arasında imzalanan ikraz anlaşması gereğince başlatılan 1. Sağlık Projesi ile yepyeni bir görünüm almıştır. *Bu dönemde ayrıca Dr. Behçet Uz döneminden sonra ilk defa bir ulusal sağlık politikası oluşturma çabaları başlamış ve bu çalışmaların ilk ürünü olarak 2000 Yılında Herkese Sağlık hedefleri ile uyumlu Türk Milli Sağlık Politikası dokümanı yayınlanmıştır. Bu dokümanın hazırlanma nedeninin Türkiye de değişen hükümet ve sağlık bakanları ile birlikte değişmeyecek bir sağlık politikası oluşturmak ve Türkiye nin 2000 Yılında Herkese Sağlık Amacına bağlılığını göstermek olduğu belirtilmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 29

30 Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası *Dokümanda; 1. sağlıkta eşitsizliklerin azaltılması, 2. toplum katılımı ve sağlık eğitiminin yaygınlaşması, 3. sektörlerarası işbirliğinin sağlanması ve 4. Alma Ata da belirlenen Temel Sağlık Hizmetleri ilkeleri ile uyumlu bir sağlık hizmetleri sisteminin geliştirilmesi, sağlık politikaları açısından öncelikle atılacak adımlar olarak belirtilmiştir. *Bu doküman, Türk sağlık politikasının gelişimi içerisinde yazılı ve uygulamaya konmayan bir doküman olmasına karşın ulusal sağlık politikası oluşturma yönündeki çabaların önemli bir adımını oluşturması ve özellikle 2000 yılında Herkese Sağlık amacının ilk kez açık ve net olarak gündeme getirilmesi nedeniyle son derece önemlidir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 30

31 Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası *Üçüncü dönemin en önemli özelliği sağlık politikası üzerinde Dünya Bankası nın rolü olmuştur. *Dünyanın birçok ülkesinde yaşanan gelişmelere paralel olarak Türkiye de de Dünya Bankasının yapısal uyum politikası çerçevesinde önerdiği politikalar benimsenmiş ve bu politikaları desteklemeye yönelik birçok doküman hazırlanarak araştırmalar yapılmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 31

32 Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası *Bu dönemde bir sonraki en büyük gelişme, 1993 yılında yayınlanan Ulusal Sağlık Politikası dokümanıdır. Dokümanda ülke sağlığına ilişkin her alan ile ilgili mevcut durum analiz edilmiş ve stratejiler ve hedefler belirlenmiştir. Bu dokümanın en önemli özelliği, sektörle ilgili tarafların büyük çoğunluğunu temsil eden bir katılımın sağlanması ve yapılan Ulusal Sağlık Kongreleri ile herkesin görüşlerini ifade edebileceği bir platformun oluşturulması olmuştur. Buna göre, ikinci dönem, yukarıdan aşağıya bir yaklaşımı temsil ederken üçüncü dönemde katılımcı bir yaklaşım benimsenmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 32

33 Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası *Bu dokümanda ve daha sonra geliştirilen politikalarda genel sağlık politikaları açısından aşağıdakiler benimsenmiştir: 1. Sağlık hizmetlerinin sunumu ile finansmanının birbirinden ayrılması. Bu çerçevede, hizmet sunucuları açısından rekabeti teşvik edecek bir dahili piyasanın kurulması. 2. Aile hekimliği ile güçlendirilmiş bir birinci basamak sağlık hizmetleri örgütlenmesi. 3. Nüfusun tamamını güvence altına alacak bir genel sağlık sigortası sisteminin kurulması. 4. Hastanelerin özerk sağlık işletmelerine dönüştürülerek kendi gelirleri ile giderlerini karşılayabilen kurumlar haline dönüştürülmesi. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 33

34 Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası *Bu politikaların belirlenmesinden sonra, uygulamaya geçmek amacıyla kanun taslakları hazırlanarak tartışılmak ve onaylanmak üzere Türkiye Büyük Millet Meclisi ne gönderilmiştir. Ancak 2003 yılında Sağlıkta Dönüşüm Programının açıklanmasına kadar geçen dönemdeki siyasi ve ekonomik istikrarsızlık bu kanunların onaylanıp uygulamaya geçilmesini engellemiştir. *2003 yılına kadar olan dönemde daha çok bu politika önerilerinin tartışılması ve Yeşil Kart uygulamasının başlaması gibi gelişmeler olmuştur. *Bu dönem ayrıca, Dünya Bankası sağlık projeleri kapsamında ülkede daha önce yapılmayan ve kanıta dayalı politikalar geliştirmeye yardımcı araştırmaların yapılması (Ulusal Sağlık Hesapları, Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik çalışması gibi) ve ülke genelinde bu reformları önerecek ve uygulamaya sokacak kapasitenin oluşturulmasına sahne olmuştur. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 34

35 Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası *2003 yılı Türk sağlık politikasının üçüncü döneminde daha canlı ve uygulamaya dönük bir başlangıcı temsil etmektedir. *Bu dönemde, hükümetin yayınladığı Sağlıkta Dönüşüm Programında Türkiye de sağlık sektöründe atılacak adımlar bir kez daha ortaya konmuştur. *Sağlıkta Dönüşüm Programı nın amaçları sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir şekilde organize edilmesi, finansmanının sağlanması ve sunulması olarak ifade edilmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 35

36 Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası *Dönüşüm programının temel özellikleri aşağıdaki şekilde sıralanmıştır. *İnsan merkezlilik: Bu ilke, sistemin planlamasında ve hizmetin sunumunda bireyin ihtiyaç, talep ve beklentilerini temel almayı ifade etmektedir. *Sürdürülebilirlik: Geliştirilmesi önerilen sistem ülkenin kaynakları ile uyumlu olacak ve sürdürülebilir bir model benimsenecektir. *Sürekli kalite gelişimi: Topluma sunulacak hizmetlerde bir kalite düzeyi korunacak ve bu düzeyin sürekli gelişimi esas alınacaktır. Sürekli kalite gelişimi düzenli bir geri bildirim sistemi ile birlikte gelişecektir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 36

37 Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası *Katılımcılık: Sistemin geliştirilmesi ve uygulanması sırasında, ilgili tüm tarafların görüş ve önerileri alınacak ve buna uygun bir platform oluşturulacaktır. *Uzlaşmacılık: Yukarıdaki ilke ile de bağlantılı olarak taraflar arasında ortak noktalarda buluşmayı sağlayacak mekanizmalar geliştirilecektir. *Gönüllülük: Sistemde hem hizmetleri sunan hem de alanlar arasında yaratılacak teşvik edici önlemlerle gönüllülük esasına dayalı bir ilişki kurulacaktır. *Desantralizasyon: Bu ilkenin temel amacı yetkilerin merkezden yerel kurumlara devredilmesidir. Bu dönüşüm hem bakanlık düzeyinde hem de hastaneler düzeyinde gerçekleşecektir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 37

38 Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası *Güçler ayrılığı: Temelde sağlık hizmetlerinde tarafların net bir şekilde birbirinden ayrılmasını içermektedir. Buna göre sağlık hizmetlerinin finansmanını sağlayan, planlamasını yapan, denetimi üstlenen ve hizmeti üretenler birbirinden kesin sınırlarla ayrılacaktır. *Hizmette rekabet: Güçler ayrılığı ilkesi ile de bağlantılı olarak hizmet sunumunda rekabet olgusunun geliştirilmesi ilkesidir. Yaratılması hedeflenen dahili piyasada sağlık hizmetini sunan hem kamu hem de özel kurumlar geri ödeme kurumunun kaynakları için birbirleri ile rekabet edecektir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 38

39 Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası *Sağlıkta Dönüşüm programının temel bileşenleri ise şu şekilde özetlenebilir: 1. Planlayıcı ve Denetleyici Bir Sağlık Bakanlığı 2. Herkesi Tek Çatı Altında Toplayan Genel Sağlık Sigortası 3. Yaygın, Erişimi Kolay ve Güler Yüzlü Sağlık Hizmet Sistemi 4. Güçlendirilmiş Temel Sağlık Hizmetleri ve Aile Doktorluğu 5. Etkili, Kademeli Sevk Zinciri 6. İdari ve Mali Özerkliğe Sahip Sağlık İşletmeleri 7. Bilgi ve Beceri ile Donanmış, Yüksek Motivasyonla Çalışan Sağlık İnsan Gücü Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 39

40 Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası 8. Sistemi Destekleyecek Eğitim ve Bilim Kurumları 9. Nitelikli ve Etkili Sağlık Hizmetleri İçin Kalite ve Akreditasyon 10.Akılcı İlaç ve Malzeme Yönetiminde Kurumsal Yapılanma * Ulusal İlaç Kurumu * Tıbbi Cihaz Kurumu 11.Karar Sürecinde Etkili Bilgiye Erişim : Sağlık Bilgi Sistemi Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 40

41 Planlayıcı ve denetleyici bir Sağlık Bakanlığı *Sağlıkta Dönüşüm programının en önemli unsurlarından birisi, Sağlık Bakanlığının rolünün yeniden tanımlanması olmuştur. Dokümanda bakanlığa bağlı kuruluşların yerinden yönetim ilkelerine göre yeniden yapılandırılacağı belirtilmiş ve bakanlığın temel rolünün stratejik planlama ile sınırlandırılacağı ifade edilmiştir. Bu düzenleme ile Sağlık Bakanlığı, Anayasada tanımlandığı gibi, Devletin sağlık sektörünü tek elden planlama görevini yerine getirecektir. Genel olarak Türkiye de kamu yönetiminin yerinden yönetim ilkelerine dayalı olarak yeniden örgütlenmesi yönünde çalışmalar bulunmaktadır Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 41

42 Planlayıcı ve denetleyici bir Sağlık Bakanlığı *Burada unutulmaması gereken önemli bir nokta tek başına sağlık hizmetlerinde yerinden yönetim ilkelerinin benimsenmesinin yeterli olmayacağı bunun bütün sistem bazında ele alınması gereğidir. *Dokümanda, Sağlık Bakanlığının temel görevlerinin politika hazırlamak ve sistemin işleyişini denetlenmek olacağı ifade edilmiştir. *Bakanlığın odaklanacağı konular ise sağlık sektörü için önceliklerin belirlenmesi, kalitenin izlenmesi ve düzenlenmesi, kurumların akreditasyonu ve uzmanlara lisans verilmesi, sigortanın düzenlenmesi ve denetimi, halk sağlığı işlevlerinin yönetimi ve salgın hastalıkların gözetimi olarak sıralanmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 42

43 Herkesi Tek Çatı Altında Toplayan Genel Sağlık Sigortası *Dönüşüm programının temel unsurlarından birisi de dokümanda belirtildiği şekliyle, hakkaniyet amacını gözeterek ödeme gücü ile orantılı olarak katkıda bulunulan ve hizmetleri ihtiyaçları ölçüsünde kullanacakları bir sigorta modelinin oluşturulmasıdır. *Oluşturulan sigorta sistemi ile herkesin sağlık hizmetlerinden ihtiyacı ile ilişkili olarak eşit bir biçimde yararlanması, hizmeti sunanla alan arasında herhangi bir maddi ilişkinin bulunmaması, sağlık sigortası ile emeklilik düzenlemelerinin birbirinden kesin olarak ayrılması ve sağlık güvencesi sağlayan tüm kurumların tek çatı altında toplanması gerçekleştirilmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 43

44 Herkesi Tek Çatı Altında Toplayan Genel Sağlık Sigortası *Hizmet finansmanında reformun temel amacı güvence altında olmayan nüfusun kapsam altına alınması ve hizmet sunumu ile finansmanının birbirinden ayrılmasıdır. *Genel sağlık sigortası ile herkese eşit kapsam ve kalitede hizmet verebilen, katılımın zorunlu olduğu, primlerin gelire göre alındığı, hizmetin ihtiyaca göre verildiği, yoksulların primlerinin devlet tarafından karşılandığı koruyucu hizmetlerin temel olduğu bir sağlık sigortacılığı hedeflenmiştir. *Reformların en hızla ilerlediği alan sağlık hizmetlerinin finansmanında olmuştur. SSK, Emekli Sandığı ve Bağ-Kur Sosyal Güvenlik Kurumu çatısı altında birleştirilmiş ve bir bütün olarak sosyal güvenlik reformları 1 Ocak 2007 itibari ile uygulamaya geçmiştir. Ancak Anayasa Mahkemesinin Sosyal Güvenlik Kanununun bazı maddelerini iptal etmesi nedeniyle uygulamaya geçiş ertelenmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 44

45 Herkesi Tek Çatı Altında Toplayan Genel Sağlık Sigortası *Sağlık Hizmetlerinin Finansmanında Eski Uygulama ile Yeni Sistemin Karşılaştırılması Önceki sistem Yeni Sistem Nüfusun tamamı kapsanmıyor Vatandaşlık esasına dayalı İş statüsüne göre farklı kural ve haklar Yoksulların sağlık harcamaları karşılanıyor Prim ödenmezse sağlık hizmeti yok Sevk zinciri açık değil Özel sağlık tesislerinde fark alınabiliyor Nüfusun tamamı kapsanıyor İkamet esasına dayalı Herkes eşit haklara sahip Yoksulların primleri ödeniyor 18 yaş altı herkese sağlık hizmeti Sevk zinciri yasa ile kurallara bağlı Fark alınmasına izin verilmiyor Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 45

46 Güçlendirilmiş Temel Sağlık Hizmetleri *Dönüşüm programının ya da sağlıkta reform hareketinin belkemiğini birinci basamak sağlık hizmetleri ile ilgili düzenlemeler oluşturmaktadır. *Aile hekimi aşağıdaki şekilde tanımlanmaktadır: Aile hekimi, kişiyi ailesi ve içinde yaşadığı toplum ile birlikte bir bütün olarak ele alarak koruyucu sağlık hizmetleri ile tedavi hizmetlerini bir arada sunan ve kendi sorumluluğu altındaki kişilerin hem biyolojik, hem ruhsal, hem de sosyal yönleriyle ilgili olan, kişilerin kendi seçtikleri hekimidir. Aile hekimi ile kişi arasında sürekli bir ilişki bulunması ve bu ilişkinin her iki tarafın da isteği doğrultusunda sürdürülmesi esastır. *Aile hekimi, kişinin sağlığını emanet ettiği, her türlü sağlık sorununda danışmanlık aldığı, sağlığının korunması ve sorununun giderilmesi için ilk başvurduğu hekimdir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 46

47 Güçlendirilmiş Temel Sağlık Hizmetleri *Aile hekimleri birinci basamak sağlık hizmetlerini sunan, hastaların sağlık sistemi ile ilk etkileşimini gerçekleştirdiği, hastaları gerektiği takdirde bir sonraki basamağa sevk eden ve bu özellikleriyle sağlık sisteminin bel kemiğini oluşturan hekimlerdir. Buna göre ülkede yaşayan her vatandaş sağlık sisteminden yararlanabilmek için bir aile hekiminin listesine kaydolmak zorundadır. Bireyler sağlık sistemine başvurmak ihtiyacını duyduğunda öncelikli olarak kayıtlı olduğu aile hekimine başvurmak durumundadır, aile hekimi hastasının teşhis ve tedavisini yapmakla yükümlüdür. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 47

48 Güçlendirilmiş Temel Sağlık Hizmetleri *Aile hekiminin hastalığın teşhis ve tedavisinde daha ileri uzmanlığa ihtiyaç duyması durumunda hastanın bir sonraki basamağa sevk edilmesi söz konusudur. *Aile hekimlerine, listelerinde kayıtlı olan kişi sayısına göre ödeme yapılmaktadır. *Aile hekimliği ile ilgili olarak 2003 yılından itibaren çok önemli adımlar atılmıştır. *Aile hekimliği ile ilgili yasal düzenlemeler yapılmış, Bolu ve Düzce illerinde pre-pilot çalışmaları yapılmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 48

49 Etkili, Kademeli Sevk Zinciri *Reformların en önemli unsurlarından biri de etkili ve kademeli bir sevk zincirinin kurulması ve işletilmesidir. Bugün tüm dünyadaki uygulamalar, bir toplumda görülen hastalıkların önemli bir bölümünün birinci basamakta çözülebileceğini göstermektedir. Bu durumda hasta hem kendisine yakın ve kendisini daha yakından tanıyan bir hekimden hizmet alacak hem de hastaneler önündeki gereksiz yığılmalar engellenebilecektir. Bu da özellikle sağlık harcamalarında bu nedenle oluşan gereksiz artışın ortadan kalkmasına ve kaynakların daha etkili olarak kullanılmasına yol açacaktır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 49

50 İdari ve Mali Açıdan Özerk Sağlık İşletmeleri *Reformun sağlık sigortası ve aile hekimliğinden sonraki en önemli düzenlemesi hastanelerin idari ve mali açıdan özerk işletmeler haline dönüştürülmesidir. Dönüşüm dokümanında, hastanelerin verimliliğini iyileştirmek için tüm hastanelere hem idari hem de mali açıdan hem de sağlık hizmetlerini üretip yönetmek için gereken girdilerin temini bakımından idari özerklik tanınacağı ifade edilmektedir. Bu çerçevede, her hastane kendi yönetim kararlarından, kaynak kullanımından, istihdam politikalarından, hizmet kalitesinden ve verimliliğinden sorumlu olacaktır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 50

51 İdari ve Mali Açıdan Özerk Sağlık İşletmeleri *Sağlık işletmeleri, Genel Sağlık Sigortası ile yaptıkları sözleşmelere ve bu çerçevede benimsenen ödeme modeline göre ödenecek ve bu kapsamda, birbirleri ile rekabet edecektir. Dönüşün programının yayınlanmasından bugüne kadar reformların en yavaş ilerleyen bölümü bu bölüm olmuştur. Gerek aile hekimliği gerekse de genel sağlık sigortasında çok önemli adımlar atılmasına karşılık sağlık işletmeleri konusunda somut adımlar atılmamıştır. Bu konu ile ilgili olarak yapılan en önemli düzenleme, 2005 yılında SSK ve bazı kamu hastanelerinin Sağlık Bakanlığına devri olmuştur. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 51

52 Bilgi ve Beceri ile Donanmış, Yüksek Motivasyonla Çalışan Sağlık İnsangücü *Dönüşümün başarılı olabilmesi için ön şartın sağlık insangücünün yeterli bilgi ve beceri ile motivasyona sahip olması gerektiği ifade edilmektedir. *Dokümanda Avrupa Birliği uyum süreci özellikle vurgulanmış ve tüm personelin görev, yetki ve sorumluluklarının bu çerçevede yeniden tanımlanacağı ifade edilmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 52

53 Sistemi Destekleyecek Eğitim ve Bilim Kurumları *Dokümanda, önerilen reformları hayata geçirebilmek ve uygulamaya geçtikten sonra da sistemi işletebilmek için özellikle, sağlık politikası, sağlık ekonomisi, sağlık kurumları yönetimi ve halk sağlığı alanında yetişmiş insangücü ve bu insangücünü yetiştirecek kurumlara vurgu yapılmaktadır. *Benzer şekilde, tıp eğitiminin de sağlıkta dönüşüm programının önerdiği insangücünü yetiştirecek şekilde yeniden gözden geçirileceği ifade edilmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 53

54 Nitelikli ve Etkili Sağlık Hizmetleri İçin Kalite ve Akreditasyon *Dönüşüm dokümanında mevcut sistem içerisinde hem kullanılan malzeme ve yöntemlerde bir standart birliğinin olmadığı hem de hizmetlerin sunumu sonucunda elde edilen sonuçların ölçülmediği vurgulanmaktadır. Kalite konusunun ihmal edilmiş bir konu olduğu ancak getirilen yeni model ile birlikte hem hizmet sunucularının hem de sistemi finanse eden kurumların bu konu ile ilgilenmeye başlamaları gerekeceği ifade edilmektedir. Bu çerçevede, bir Ulusal Kalite ve Akreditasyon Kurumu nun kurulması ve bu kurumun ruhsatlandırma, sertifikasyon ve akreditasyon konularını düzenlemesi öngörülmüştür. Özerk bir yapıya sahip olacak bu kurum, sağlık sonuçlarını ölçmek için sistemler geliştirecek ve bu sonuç ölçümlerini performans göstergeleri oluşturmak amacı ile kullanacaktır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 54

55 Akılcı İlaç ve Malzeme Yönetiminde Kurumsal Yapılanma *Sağlıkta Dönüşüm programında önemle vurgulanan bir başka alan, akılcı ilaç ve malzeme yönetimidir. İlaç, malzeme ve tıbbi cihazların standardizasyonu, ruhsatlandırması ve bunların akılcı yönetimi konularında uluslar arası normları yakalayacak kurumsal oluşumlara ihtiyaç olduğu dokümanda özellikle vurgulanmaktadır. *Bu çerçevede iki temel kurum önerilmektedir: Ulusal İlaç Kurumu ve Tıbbi Cihaz Kurumu. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 55

56 Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası *Dokümanda, sağlık politikalarının ve yönetim kararlarının bilgiye dayanması gereği özellikle vurgulanmış bunun için de programın bütün bileşenleri arasında uyum sağlanabilmesi için entegre bir sağlık bilgi sistemine gerek olduğu ifade edilmektedir. Bu çerçevede bir sağlık bilgi sisteminin kurulacağı ifade edilmiştir. Reformlar temelde sağlık hizmetlerini sunan ve finanse eden kurumları birbirinden ayırmayı ve özellikle hizmet sunumu tarafında rekabeti teşvik eden bir yapıyı öngörmüştür. Literatürde dahili piyasa ya da kontrollü piyasa olarak adlandırılan bu piyasada hizmet sunanlar, hizmeti finanse edenlerin kaynakları için birbirleri ile rekabet etmektedir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 56

57 Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası *Reformlarla Önerilen Dahili Piyasa Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 57

58 Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası *Bu modele göre, monopsonik gücü yani tek alıcı olma gücünü elinde bulunduran Sosyal Güvenlik Kurumu, sağlık hizmetlerini birbirleri ile rekabet eden kurumlardan sözleşmeler aracılığı ile satın alacaktır. *Sözleşmeler, alınacak hizmetin kalitesini ve fiyatını tanımlayacak ve hizmeti finanse eden kurumdan hizmeti sunan kuruma nakit akışının temelini oluşturacaktır. Burada temel vurgu, özel sektörün itici gücü olan rekabet unsurunun sistem içine entegre edilmesi ve hizmet sunucuları arasında rekabetçi bir ortam yaratılmasıdır. *Bu dokümanda 1990 lı yıllardan günümüze kadar sürekli gündemde olan reform önerileri yeniden gündeme gelmiş ancak daha önceki dönemlerden farklı olarak bu dönemde uygulamaya yönelik çok ciddi adımlar atılmıştır yılından bugüne kadar Sağlıkta Dönüşüm Programının hedeflerine ulaşmak için önemli adımlar atılmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 58

59 *Atılan Adımlar: Türkiye de Sağlık Politikalarında Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası *Bu modele göre, monopsonik gücü yani tek alıcı olma gücünü elinde bulunduran Sosyal Güvenlik Kurumu, sağlık hizmetlerini birbirleri ile rekabet eden kurumlardan sözleşmeler aracılığı ile satın alacaktır. *Sözleşmeler, alınacak hizmetin kalitesini ve fiyatını tanımlayacak ve hizmeti finanse eden kurumdan hizmeti sunan kuruma nakit akışının temelini oluşturacaktır. Burada temel vurgu, özel sektörün itici gücü olan rekabet unsurunun sistem içine entegre edilmesi ve hizmet sunucuları arasında rekabetçi bir ortam yaratılmasıdır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 59

60 Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası *2003 yılında Sosyal Sigorta Kurumu Mensupları Sağlık Bakanlığı tesislerinden yararlanmaya başlamıştır. Bu girişim, SSK tesislerinin Sağlık Bakanlığına devri ile sonuçlanan süreçte ilk adım olarak ele alınabilir. *Aynı yıl, Ölçülebilir Performansa Dayalı Ek Ödeme Yöntemine geçilmiş ve pilot uygulama Bolu da başlamıştır. Bu yöntem ile sağlık personeline, bir önceki ay yaptıkları işlem miktarı ile ölçülen performansları baz alınarak döner sermayeden maaşlarına ilave ödeme yapılması söz konusudur. *2003 yılından itibaren devlet memurları ve Emekli Sandığı mensupları da özel sağlık kuruluşlarından yararlanmaya başlamıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 60

61 Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası *2004 yılında performansa dayalı ödeme sistemi Türkiye geneline yaygınlaşmıştır. *Aynı yıl aile hekimliği pilot uygulaması Düzce ilinde başlamıştır. *2005 yılında Yeşil Kart sahiplerinin sadece yatan hasta hizmetleri ile sınırlı olan kapsamı ayakta tedavi ve ilaç alımına da genişletilmiştir. Uygulamada ilk olarak ilaç alımında katkı payı alınmamış ancak Yeşil Kart ilaç harcamalarının tahmin edilenin çok üzerinde artması nedeniyle Yeşil Kart reçetelerinden de % 20 katkı payı alınmaya başlanmıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 61

62 Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası *2005 yılında SSK ve diğer bazı kamu kurumlarının sağlık kuruluşları Sağlık Bakanlığına devredilmiştir. Böylece SSK hizmet sunan bir kurum olma niteliğini bırakarak sadece hizmeti finanse eden kurum niteliğini kazanmıştır. *Aynı yıl SSK lılar serbest eczanelerden yararlanmaya başlamışlardır. Bu düzenleme özellikle sağlık hizmetlerine erişimde eşitlik ilkesi açısından ele alındığında nüfusun büyük çoğunluğunu kapsayan bir kurum için çok anlamlıdır. Benzer şekilde, Yeşil Kart uygulamasının da kapsamı genişletilmiş ve Yeşil Kart üyelerinin de ayakta sağlık hizmetleri ile ilaç harcamaları da kapsanmaya başlamıştır. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 62

63 Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası *2005 yılında Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Yasa Tasarısı TBMM ye gönderilmiş 2006 yılında 1 Ocak 2007 yılından itibaren geçerli olmak üzere yasalaşmıştır. Ancak Anayasa Mahkemesine yapılan itiraz sonucunda yasanın bazı maddeleri Anayasaya aykırı bulunarak iptal edilmiştir. Bu gelişmeler sonucunda yasanın uygulanması 2008 yılına ertelenmiştir. *2007 yılında aile hekimliği uygulaması pilot çalışması 10 ile genişletilmiştir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 63

64 Üçüncü Dönem: 1990 ve Sonrası *Görüldüğü üzere 1990 lı yıllardan bu yana değişen önem derecesiyle gündeme gelen sağlık reformuna ilişkin çok önemli adımlar 2003 yılından itibaren uygulanmaya başlamıştır. Bu nedenle artık Türkiye de de sağlık reformuna kağıt üzerinde görülen bir model olarak bakmak yerine uygulanabilir bir model olarak bakmak mümkündür. Elbette reformların tamamının başarılabilmesi için gerekli olan süreç halen uzun ve karmaşıktır ancak özellikle finansman reformu gerçekleştirildikten sonra bu sürecin daha hızlanması beklenebilir. Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 64

65 SORULAR Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT 65