DERLEME. Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar AD, Nefroloji BD, Isparta 2

Transkript

1 DERLEME Son Dönem Böbrek Yetmezlikli Hastalarda Malnütrisyon- nflamasyon-ateroskleroz (M A Sendromu) Malnutrition-Inflammation-Atherosclerosis (MIA Syndrome) in ESRD Patients Murat Demir 1, H. Zeki Tonbul 2 1 Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar AD, Nefroloji BD, Isparta 2 Selçuk Üniversitesi Meram T p Fakültesi, ç Hastal klar AD, Nefroloji BD, Konya ÖZET Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda malnütrisyon, inflamasyon ve akselere ateroskleroz geliflimine s k rastlanmaktad r. Her üç parametre de son dönem böbrek yetmezlikli (SDBY) hastalarda ayr ayr morbidite ve mortalite nedenidir. SDBY hastalar n n yüksek proinflamatuar sitokin düzeylerine ve yüksek CRP (C-reaktif protein) düzeyine sahip oldu u bilinmektedir y l nda Stenvinkel ve arkadafllar taraf ndan ortaya at lan M A sendromunun veya hipotezinin temelini; SDBY hastalar nda artm fl serum proinflamatuar sitokin düzeyleri ile bu hastalarda s kl kla görülen malnütrisyon ve bafll ca morbidite ve mortalite nedeni olan akselere ateroskleroz geliflimi aras ndaki iliflki oluflturmaktad r. M A sendromunun komponentlerinin artmas yla SDBY hastalar nda morbidite ve mortalite artmakta ve yaflam süresi azalmaktad r. Bu nedenle SDBY hastalar nda malnütrisyon, inflamasyon ve akselere ateroskleroz geliflimi ile etkin mücadele edilmesinin morbiditeyi ve mortaliteyi azaltaca ve yaflam süresini uzataca düflünülmektedir. Anahtar sözcükler: ateroskleroz, inflamasyon, malnütrisyon, M A sendromu ABSTRACT Malnutrition, inflammation and accelerated atherosclerosis are common in end-stage renal disease (ESRD) patients. All these parameters are the causes of morbidity and mortality in this population. It is known that ESRD patients had a high level of pro-inflammatory cytokine and serum C-reactive protein. MIA syndrome was defined as the interaction between increased pro-inflammatory cytokine and malnutrition and atherosclerosis in ESRD patients by Stenvinkel et al in As the components of MIA syndrome increase, the morbidity and mortality increase and survival decreases in ESRD patients. For this reason it is supposed that morbidity and mortality would decrease and survival would increase with the treatment of malnutrition, inflammation and atherosclerosis. Keywords: atherosclerosis, inflammation, malnutrition, MIA syndrome 2005;14 (4) Girifl Malnütrisyon, inflamasyon ve aterosklerozun her biri, böbrek yetmezli i olan ve/veya renal replasman tedavisi alan hastalarda ayr ayr morbidite ve mortalite nedenidir. Gerek prediyaliz gerekse diyaliz hastalar nda malnütrisyon, inflamasyon ve ateroskleroz s kl artm flt r. lk kez 1998 y l nda Bergström, inflamasyonun bir göstergesi olan serum C-reaktif proteinin (CRP), son dönem böbrek yetmezli i (SDBY) Yaz flma adresi: Dr. Murat Demir Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi ç Hastal klar Anabilim Dal, Nefroloji Bilim Dal, Çünür, Isparta Tel: 0 (246) Faks: 0 (246) E-posta: drmuratdemir@yahoo.com hastalar nda sa kal m n güçlü bir belirleyicisi oldu- unu tespit etmifltir (1) y l nda Stenvinkel ve arkadafllar taraf ndan ortaya at lan M A sendromunun veya hipotezinin temelini, SDBY hastalar nda artm fl serum pro-inflamatuar sitokin düzeyleri ile bu hastalarda s kl kla görülen malnütrisyon ve bafll ca morbidite ve mortalite nedeni olan akselere ateroskleroz geliflimi aras ndaki iliflki oluflturmaktad r (2). SDBY hastalar nda M A sendromunun bir, iki veya her üç komponenti de bulunabilir (3). Malnütrisyon Malnütrisyon, yetersiz, afl r veya dengesiz al nan protein, enerji veya di er besinlerin doku, tüm vücut fonksiyonlar ve klinik sonuçlar üzerine yapt ölçülebilir yan etkilerin oluflturdu u beslenme duru- 160 Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi /Official Journal of the Turkish Society of Nephrology

2 Son Dönem Böbrek Yetmezlikli Hastalarda Malnütrisyon- nflamasyon-ateroskleroz (M A Sendromu) Tablo I. ki tip malnütrisyonun özellikleri Tip 1 Tip 2 (M A Sendromu) Serum albümin düzeyi Normal veya düflük Düflük Komorbid durum s kl Az S k Diyette protein al m Düflük Normal veya düflük Protein katabolizmas Azalm fl Artm fl Vücut kitlesi Düflük Normal Serum CRP düzeyi Normal Yüksek Klinik durum Düflük protein al m Ateroskleroz- nflamasyon Diyaliz ve beslenme ile düzelme Evet Hay r nflamasyonun varl Hay r Evet Oksidatif stres Artm fl Artm fl Tablo II. Böbrek yetmezlikli hastalarda inflamasyonun nedenleri SDBY de Hemodiyalizde Periton diyalizinde Sitokin klirensinde azalma Greft ve fistül infeksiyonlar Peritonitler Genetik faktörler Biyo-uyumsuz diyalizat ve Biyo-uyumsuz diyalizat Ateroskleroz membran kullan m kullan m Persistan infeksiyon varl Kontamine diyalizat ve Kontamine diyalizattan Kr. kalp yetmezli i endotoksine maruz kalma endotoksine maruz kalma AGE birikimi AGE: ileri glikolizasyon son ürünleri mu olarak tan mlanabilir (4). Prediyaliz ve SDBY hastalar nda malnütrisyon görülmektedir. SDBY hastalar n n normal aktiviteli bir ifl için almas gereken kalori kcal/kg/gün dür. Fakat bu kadar yüksek kalori ihtiyac na ra men hastalar gerekli olan kaloriyi alamamaktad r (5). SDBY hastalar nda çeflitli faktörler malnütrisyon geliflimine katk da bulunmaktad r. Bu faktörlerin bafll calar ise; diyet ve üremik semptomlar nedeniyle g da al m n n azalmas, artm fl istirahat enerjisinin ve artm fl katabolizma h z n n varl, ayr ca diyabet gibi komorbid durumlar n varl, diyaliz s ras nda oluflan protein kay plar ve ülkemiz için önemli olan düflük sosyoekonomik durumdur. Malnütrisyon s kl hemodiyaliz (HD) hastalar nda %23-76, periton diyalizi (PD) hastalar nda ise %18-50 aras nda rapor edilmifltir (6-9). Malnütrisyonun tespitinde çeflitli metotlar kullan lmaktad r. Bunlar n bafll calar ise antropometrik ölçümlerin, serum albümin düzeyinin, subjektif global de erlendirmenin (SGA) ve protein katabolizma h z n n (PCR) de erlendirilmesidir (8-10). deal bir metottan tekrarlanabilir olmas, kolay ulafl labilmesi ve komorbid durumlardan etkilenmemesi beklenmektedir. Fakat bu metotlar n hiçbiri ideal bir metot de ildir, sadece PCR inflamasyondan en az etkilendi i için ideale yak n bir metot olarak gözükmektedir. Malnütrisyon tespitinde s kl kla kullan lan parametre serum albümin düzeyidir. SDBY hastalar nda malnütrisyon s kl kla hipoalbüminemi ile sonuçlanmaktad r. SDBY hastalar nda hipoalbümineminin bafll ca nedenleri olarak azalm fl albümin sentezi, metabolik asidozun varl ve eksojen kay plar gösterilebilir. HD hastalar için seans bafl na yaklafl k 8-12 g amino asit, PD hastalar için 8-15 g/gün protein kayb olurken, bu miktar peritonit varl nda 20 g/güne kadar ulaflmaktad r (11,12). Albümin sentezini bask layan bafll ca 3 faktör; metabolik asidozun varl, protein al m n n azalmas ve inflamasyonun varl d r (13,14). nflamasyon varl nda albümin Official Journal of the Turkish Society of Nephrology / Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 161

3 Malnutrition-Inflammation-Atherosclerosis (MIA Syndrome) in ESRD Patients sentezinin h zl ve etkin flekilde bask land bilinmek- Tablo III. Diyaliz hastalar nda akselere ateroskleroz geliflimi için risk faktörleri tedir. Birçok çal flmada hipoalbüminemik SDBY has- Lipid bozukluklar Hiperhomosisteinemi Artm fl total kolesterol düzeyi Hiperinsülinemi talar n n serum pro-inflamatuar sitokin düzeylerinin ve Artm fl LDL düzeyi Abdominal obezite Artm fl apolipoprotein B düzeyi Kronik inflamasyon akut faz protein düzeylerinin yüksek oldu u tespit Azalm fl HDL düzeyi Artm fl glikolizasyon son ürünleri Azalm fl apolipoprotein A1 düzeyi Oksidatif stres edilmifltir. Bu durum ise inflamasyon ve sitokin arac l Artm fl trigliserit düzeyi Sigara kullan m Artm fl lipoprotein(a) düzeyi Hipertansiyon albümin sentezinin blokaj - Artm fl okside LDL miktar Hareketsiz yaflam n göstermektedir (15-18). SDBY hastalar nda görülen protein-enerji malnütrisyonunun nedeni olarak azalm fl g da al m n n ve inflamasyonun ön planda oldu u iki ayr tip malnütrisyon tan mlanm flt r (2). Tip 1 malnütrisyonda g da al m n n azl malnütrisyonun temel nedenidir; ayr ca tedavisi tip 2 ye göre daha kolay ve komorbid durum s kl daha azd r. Tip 2 malnütrisyonda ise inflamasyon varl malnütrisyonun temel nedenidir, tedavisi daha zordur ve komorbid durum s kl daha fazlad r. Tablo I de iki tip malnütrisyonun özellikleri gösterilmifltir (2). Klinik bulgular n uzun zamanda ortaya ç kmas ve semptomlar n nonspesifik olmas nedeniyle erken tan ve etkin tedavinin önemi fiekil 1. Kronik inflamasyonun sistemik etkileri artmaktad r. Malnütrisyonun tedavisinin temel tafl n etkin ve yeterli diyaliz nflamasyon oluflturmaktad r. PD hastalar nda M A sendromunun SDBY kronik inflamatuar bir durumdur. Serum komponentlerinin artmas yla, erken D/P cre oran n n, CRP, TNF-α, serum amiloid A ve interlökin-6 (IL-6) malnütrisyon s kl n n ve mortalitenin artt bildirilmifltir. Bir çal flmada ise anjiyotensin dönüfltürücü kullan lmaktad r. SDBY hastalar n n normal popü- düzeyleri inflamasyonun göstergesi olarak s kl kla enzim (ACE) inhibitörü kullanan prediyaliz hastalar n n daha düflük tümör nekroz faktörü-α (TNF-α) tuar sitokin düzeylerine sahip oldu u bilinmektedir. lasyona göre 10 kat daha yüksek serum proinflama- düzeyine sahip oldu u gösterilmifltir (19). Bu nedenle ACE inhibitörleri ve insülin benzeri büyüme na rastlan rken, bu oran prediyaliz hastalar nda biraz HD hastalar n n %35-60 nda inflamasyon bulgular - faktörü-1 (IGF-1) gibi anabolizan ajan kullan m n n daha düflüktür (8). Stenvinkel ve arkadafllar prediyaliz hastalar nda CRP düzeyinin artm fl malnütrisyon s kl n azaltabilece i düflünülebilir. oldu unu 162 Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi /Official Journal of the Turkish Society of Nephrology

4 Son Dönem Böbrek Yetmezlikli Hastalarda Malnütrisyon- nflamasyon-ateroskleroz (M A Sendromu) göstermifllerdir (20). Bu durum HD tedavisinden ba- ms z faktörlerin de akut faz yan t na neden oldu- unu düflündürmektedir. SDBY hastalar nda görülen inflamasyonun ve artm fl serum proinflamatuar sitokin düzeylerinin çeflitli nedenleri vard r. SDBY hastalar nda a z bofllu- u ve difleti infeksiyonlar gibi persistan infeksiyonlar n varl, sitokin klirensinde azalma, bunun yan nda HD hastalar nda greft ve fistül infeksiyonlar, biyouyumsuz diyalizat ve membran kullan m inflamasyona neden olurken, PD hastalar nda ise peritonitler, kontamine diyalizattan endotoksine maruz kalma inflamasyona neden olmaktad r (21,22). Tablo II de SDBY hastalar nda görülen kronik inflamasyonun nedenleri gösterilmifltir. Artan serum pro-inflamatuar sitokinlerinin atefl, ifltahs zl k, bulant -kusma, aterosklerotik plak geliflimi ve albümin sentezinin blokaj gibi birçok sistemik etkileri mevcuttur (fiekil 1) (10). nflamasyon bulgular tafl yan hastalarda eritropoetin direncine s k rastlanmakta ve bu hastalar n sa kal m n n, inflamasyonun fliddeti ile azald bildirilmektedir (23-25). Proinflamatuar sitokinler IL-1, IL-6 ve TNF-α n n eritropoezi inhibe etti i bildirilmifltir (26). Serum albümin düzeyi SDBY hastalar nda malnütrisyonu de erlendirmede kullan lmaktad r ve inflamasyon varl nda albümin sentezi h zl ve etkin flekilde bask lanmaktad r. Ayr ca IL-1 ve TNFα n n ketoasid dehidrogenaz uyararak kas katabolizmas n art rd, artm fl proinflamatuar sitokinlerin ubiquitin proteosome yola ile protein katabolizmas n art rarak kas y k m na ve albümin sentezinin azalmas na neden oldu u bildirilmifltir (27). Yüksek TNF-α düzeyi olan hastalarda bulant ve kusman n artt ve düflük TNF-α düzeyi olanlara göre daha az g da al m n n oldu u gösterilmifltir (19). Serum albümin düzeyi ise SDBY hastalar n n sonlan mlar n n (outcome) güçlü bir belirleyicisidir. nflamasyon varl nda ise serum albümin düzeyi belirgin flekilde bask lanmaktad r. Bu da artm fl inflamasyon bulgular tafl yan hastalar n, daha düflük serum albümin düzeyine sahip olaca n belirtmektedir. Bu nedenle inflamasyon bulgular tafl yan hastalar n sa kal m inflamasyonunun fliddetiyle azalmaktad r. HD hastalar nda serum CRP düzeyi 3.3 mg/l den, 15.7mg/L ye yükseldi inde tüm hastal klardan ölümde 4.6 kat, kardiyovasküler nedenlere ba l ölümlerde ise 5.5 kat art fl oldu u gösterilmifltir (28). Genel popülasyonda oldu u gibi SDBY hastalar nda da artm fl serum CRP düzeyi ile kardiyovasküler hastal a ba l morbidite ve mortalite aras nda pozitif iliflki oldu u tespit edilmifltir. Sitokinlerin aksine daha uzun yar lanma ömrüne sahip olan CRP, ateroskleroz geliflimini kompleman sistemini aktive ederek, doku faktörleriyle birlikte birçok hücre adezyon molekülünün ekspresyonunu uyararak, endotelyal makrofajlar taraf ndan LDL al m n art rarak, arter duvar na monosit geçiflini art rarak h zland rmaktad r. Bunun yan nda di er akut faz proteinleri, özellikle sitokinlerden IL-6 n n regülasyonu alt nda akut faz reaktan olarak hepatositlerden sal nan fibrinojenin, IL-6 n n ve serum amiloid AA n n da uzun dönemde kardiyovasküler hastal klarla iliflkili oldu- u rapor edilmifltir (29-31). Kardiyovasküler hastal olan SDBY hastalar n n daha yüksek serum IL-6 düzeyine sahip oldu u bildirilmifltir. Akselere aterosklerozun bulgusu olarak yorumlanan artm fl ortalama karotis arter intima media kal nl (ort. CIMK) ile serum proinflamatuar sitokin düzeyleri aras nda pozitif korelasyon oldu u tespit edilmifltir. Artm fl serum CRP ve IL-6 düzeyleri ile erken ateroskleroz geliflimi aras ndaki iliflki diyaliz hastalar nda hem kesitsel (31), hem de prospektif (32) çal flmada gösterilmifltir. Ateroskleroz Ateroskleroz arteryel intiman n inflamatuar, fibrotik ve fokal bir hastal d r. Aterosklerotik kalp hastal genel popülasyonda oldu u gibi, SDBY hastalar nda da bafll ca morbidite ve mortalite nedenidir. Fakat dördüncü dekattaki SDBY hastalar n n kardiyovasküler morbidite ve mortalite riski sekizinci dekattaki genel popülasyon ile benzerdir. Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda iskemik ve üremik kardiyomiyopati, kardiyak kafleksi, hipertansiyon ve hipervolemi s kl artm flt r. Bilinen bafll ca risk faktörleri yafl, sigara, HT vb. yan s ra SDBY ile iliflkili kardiyovasküler risk faktörleri; koroner damarlarda kalsiyum birikimi, artm fl volüm yükü, artm fl kalsiyum fosfor çarp m, yüksek parathormon düzeyleri, hiperhomosisteinemi ve bafll ca trigliseritten zengin apolipoprotein B içeren lipoprotein metabolizmas - n n yavafllamas, hipertrigliseridemi ve yüksek dansiteli lipoprotein, apo A-1 in ve apo A-2 nin azalmas olan lipid metabolizma bozukluklar d r. Artm fl oksidatif stres, artm fl serbest radikaller, düflük antioksidan düzeyi ve endotel disfonksiyonu akselere ateroskleroz geliflimi için önemli faktörlerdir (1,28,29). SDBY hastalar nda inflamasyon ve endotel disfonksiyonu aras nda iliflki vard r. IL-1 in interselüler Official Journal of the Turkish Society of Nephrology / Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 163

5 Malnutrition-Inflammation-Atherosclerosis (MIA Syndrome) in ESRD Patients adezyon molekülü-1 in (ICAM-1) yukar regülasyonuna neden olarak aterosklerotik plak geliflimine katk da bulundu u bildirilmifltir (33). Zoccali ve arkadafllar, vazodilatör etkili nitröz oksitin (NO), inhibitörü olan asimetrik dimetilargininin (ADMA) serum düzeyinin art fl ile, serum CRP düzeyi ve ort. CIMK aras nda pozitif korelasyon oldu unu, ayr ca SDBY hastalar nda ADMA birikiminin aterosklerozu h zland rd n bildirmifllerdir (34). Bolton ve arkadafllar ise TNF-α ve IL-6 düzeyi ile endotel ba ml vazodilatasyon aras nda negatif korelasyon tespit etmifllerdir (35). Oksidatif stres ateroskleroz geliflimine katk da bulunmaktad r. HD hastalar nda oksidatif stresin en önemli nedeninin inflamasyon ve uzam fl diyaliz süresi oldu u bildirilmifltir (20,28,29,36,37). Oksidatif stres lipid peroksidasyon ürünleri ve ileri oksidasyon ürünlerinin miktar n art rmaktad r. Ayr ca HD hastalar nda serum CRP düzeyi ile oksidatif stresin göstergesi olan F2 izoprostan aras nda pozitif korelasyon oldu u bildirilmifltir. HD hastalar nda s kça kullan - lan parenteral demirin ileri oksidasyon ürünlerini art rarak oksidatif stresi art rd bilinmektedir (38). Albüminin antioksidan etkisi nedeniyle, düflük serum albümin düzeyi olanlar n artm fl oksidatif stres nedeniyle akselere ateroskleroz geliflimine yatk nl fazlad r. Albümin transfüzyonu ise endotel disfonksiyonunu düzeltememektedir. Tüm bu nedenler KBY hastalar nda erken aterosklerozun bafll ca nedenleri olarak gözükmektedir (Tablo III) (39,40). SDBY hastalar nda arzulanan sa kal m n sa lanabilmesi için genel popülasyondan yaklafl k 10 kat fazla olan KVH riskinin ve y ll k yaklafl k %10 olan KVH olay s kl n n azalt lmas gerekir. Bunun için bu hastalarda öncelikle etkin ve yeterli diyaliz ile önlenebilir risk faktörlerinin düzeltilmesi gerekmektedir. Ayr ca inflamasyonun neden oldu u malnütrisyon ve akselere ateroskleroz geliflimi ile etkin flekilde mücadele edilmesi gerekmektedir. SDBY hastalar nda uygulanan renal replasman tedavilerinin yan nda, inflamasyonla etkin mücadele edilerek malnütrisyon ve ateroskleroz gelifliminin önlenmesinin, bu hastalarda arzu edilen yaflam kalitesinin ve sa kal m n sa lanabilmesi için as l tedavi hedefi olmas gerekti i söylenebilir. Sonuç olarak SDBY hastalar na uygulanacak diyaliz tedavi tipinin seçiminde, hastalarda tespit edilecek malnütrisyon, inflamasyon ve ateroskleroz parametrelerinin göz önünde bulundurulmas gerekti ine inan yoruz. Kaynaklar 1. Bergström J, Lindholm B. Malnutrition, cardiac disease and mortality: an integrated view of point. Am J Kidney Dis 1998; 32: Stenvinkel P, Heimburger O, Lindholm B, Kaysen GA, Bergström J. Are there two types of malnutrition in chronic renal failure? Evidence for relationships between malnutrition, inflammation and atherosclerosis (MIA syndrome). Nephrol Dial Transplant 2000; 15: Stenvinkel P, Chung SH, Heimbürger O, Lindholm B. Malnutrition, inflammation and atherosclerosis in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2001; 21: Weekes CE, Elia M, Emery PW. The development, validation and reliability of a nutrition screening tool based on the recommendations of the British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN). Clin Nutr 2004; 23: Slomowitz LA, Monteon FJ, Grosvenor M, Laidlaw S, Kopple JD. Effect of energy intake on nutritional status in maintenance hemodialysis patients. Kidney Int 1989; 35: Don BR, Kaysen GA. Assessment of inflammation and nutrition in patients with end-stage renal disease. J Nephrol 2000; 13: Wang AY, Woo J, Wang M, et al. Association of inflammation and malnutrition with cardiac valve calcification in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2001; 12: Heimburger O, Qureshi AR, Blaner WS, Berglund L, Stenvinkel P. Hand-grip muscle strength, lean body mass, and plasma proteins as marker of nutritional status in patients with chronic renal failure close to start to dialysis therapy. Am J Kidney Dis 2000: 6; Kalantar-Zadeh K, Kleiner M, Dunne E, Lee GH, Luft FC. A modified quantitative subjective global assessment of nutrition for dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: Kalantar-Zadeh K, Ikizler TA, Block G, Avram MM, Kopple JD. Malnutrition-Inflammation complex syndrome in dialysis patients: Causes and consequences. Am J Kidney Dis 2003; 42: Monteon FJ, Laidlaw SA, Shaib JK, Kopple JD. Energy expenditure in patients with chronic renal failure. Kidney Int 1986; 30: Ikizler TA, Wingard RL, Sun M, Harvell J, Parker RA, Hakim RM. Increased energy expenditure in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1996; 7: Kaysen GA. Biological basis of hypoalbuminemia in ESRD. J Am Soc Nephrol 1998; 9: Kaysen GA, Rathore V, Shearer GC, Depner TA. Mechanisms of hypoalbuminemia in hemodialysis patients. Kidney Int 1995; 48: Pereira BJ, Shapiro L, King AJ, Falagas ME, Strom JA, Dinarello CA. Plasma levels of IL-1 beta, TNF alpha and their specific inhibitors in undialyzed chronic renal failure, CAPD and hemodialysis patients. Kidney Int 1994; 45: Kimmel PL, Phillips TM, Simmens SJ, et al. Immunologic function and survival in hemodialysis patients. Kidney Int 1998; 54: Bistrian BR, Schwartz J, Istfan NW. Cytokines, muscle proteolysis, and the catabolic response to infection and inflammation. Proc Soc Exp Biol Med 1992; 200: Plata-Salaman CR. Cytokines and anorexia: a brief overview. Semin Oncol 1998; 25: Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi /Official Journal of the Turkish Society of Nephrology

6 Son Dönem Böbrek Yetmezlikli Hastalarda Malnütrisyon- nflamasyon-ateroskleroz (M A Sendromu) 19. Aguilera A, Codoceo R, Selgas R, et al. Anorexigen (TNF-alpha, cholecystokinin) and orexigen (neuropeptide Y) plasma levels in peritoneal dialysis (PD) patients: their relationship with nutritional parameters. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: Stenvinkel P, Heimbürger O, Paultre F, et al. Strong association between malnutrion, inflammation and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int 1999; 55: Stenvinkel P. The role of inflammation in the anaemia of endstage renal disease. Nephrol Dial Transplant 2001; 1: Memoli B, Postiglione L, Cianciaruso B, et al. Role of different dialysis membranes in the release of interleukin-6-soluble receptor in uremic patients. Kidney Int 2000; 58: Means RT Jr, Krantz SB. Progress in understanding the pathogenesis of the anemia of chronic disease. Blood 1992; 80: Macdougall IC. Role of uremic toxins in exacerbating anemia in renal failure. Kidney Int 2001; 78: Bologa RM, Levine DM, Parker TS, et al. Interleukin-6 predicts hypoalbuminemia, hypocholesterolemia and mortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998; 32: Jelkmann W, Pagel H, Wolff M, Fandrey J. Monokines inhibiting erythropoietin production in human hepatoma cultures and in isolated perfused rat kidneys. Life Sci 1992; 50: Mitch WE, Du J, Bailey JL, Price SR. Mechanisms causing muscle proteolysis in uremia: the influence of insulin and cytokines. Miner Electrolyte Metab 1999; 25: Zimmermann J, Herrlinger S, Pruy A, Metzger T, Wanner C. Inflammation enhances cardiovasculer risk and mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 1999; 55: Walter R, Mischak H, and Haller H. Haemodialysis, atherosclerosis and inflammation-identifying molecular mechanisms of chronic vascular disease in ESRD patients. Nephrol Dial Transplant 2002;17: Ohkuma T, Minagawa T, Takada N, Ohno M, Oda H, Ohashi H. C-reactive protein, lipoprotein(a), homocysteine, and male sex contribute to carotid atherosclerosis in peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis. 2003; 42: Kato A, Odamaki M, Takita T, Maruyama Y, Kumagai H, Hishida A. Association between interleukin-6 and carotid atherosclerosis in hemodialysis patients. Kidney Int 2002; 61: Stenvinkel P, Heimburger O, Jogestrand T. Elevated interleukin-6 predicts progressive carotid artery atherosclerosis in dialysis patients: association with Chlamydia pneumoniae seropositivity. Am J Kidney Dis 2002; 2: Papagianni A, Kokolina E, Kalovoulos M, Vainas A, Dimitriadis C, Memmos D. Carotid atherosclerosis is associated with inflammation, malnutrition and intercellular adhesion molecule-1 in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: Zoccali C, Benedetto FA, Maas R, et al. Asymmetric dimethylarginine, C-reactive protein, and carotid intima-media thickness in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 2002; 13: Bolton CH, Downs LG, Victory JG, et al. Endothelial dysfunction in chronic renal failure: roles of lipoprotein oxidation and pro-inflammatory cytokines. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: Nguyen-Khoa T, Massy ZA, De Bandt JP, et al. Oxidative stress haemodialysis: Role of inflammation and duration of dialysis treatment. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: Mezzano D, Pais EO, Aranda E. Inflammation, not hyperhomocysteinemia, is related to oxidative stress and hemostatic and endothelial dysfunction in uremia. Kidney Int 2001; 60: Tovbin D, Mazor D, Vorobiov M, Chaimovitz C, Meyerstein N. Induction of protein oxidation by intravenous iron in hemodialysis patients: Role of inflammation. Am J Kidney Dis 2002; 40: Yeun JY and Kaysen GA. C-reactive protein, oxidative stress, homocysteine, and troponin as inflammatory and metabolic predictors of atherosclerosis in ESRD. Curr Opin Nephrol Hypertens 2000; 9: Prichard S. Major and minor risk factors for cardiovascular disease in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 1999; 19: Official Journal of the Turkish Society of Nephrology / Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 165