Yafll larda Derin Ven Trombozu

Transkript

1 DERLEME/REVIEW Akad Geriatri 202; 4: Gelifl Tarihi/Received: 30//20 - Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 2/2/20 Hüseyin Doruk, Mehmet lkin Naharc, Umut Safer, Ergün Bozo lu, lker Taflç Gülhane Askeri T p Akademisi, ç Hastal klar Anabilim Dal, Geriatri Bilim Dal, Ankara, Türkiye Division of Geriatrics, Department of Internal Medicine, Gulhane Military Medical Academy, Ankara, Turkey ÖZET Derin ven trombozu riski ilerleyen yaflla birlikte, özelikle 75 yafl ndan sonra artmaktad r. mmobilite, cerrahi, konjestif kalp yetmezli i, inme ve obezite gibi komorbid durumlar yafll larda derin ven trombozu için belirlenebilir risk faktörleridir. Tipik derin ven trombozu belirtileri görülmeyebilir. Yafll popülasyonda her derin ven trombozu flüphesi acil ve do ru tan konulmas gereken bir durumdur. Yafll hastaya tan sal ifllemler bitene kadar önemli komplikasyonlardan korumak amac yla antikoagülan tedavi bafllanmal d r. Yafll larda derin ven trombozu için gerekli önlemlerin al nmas koruyucu hekimli in önemli bir görevidir. Risklerin önceden belirlenerek önlem al nmas hem yafll hastan n yaflam kalitesini art racak, hem ifl yükünü azaltacak, hem de ekonomik tasarruf sa layacakt r. Anahtar Kelimeler: Yafll, derin ven trombozu, komplikasyonlar. ABSTRACT The risk of deep vein thrombosis increases in advanced age, specifically older than 75 years. Comorbid conditions such as immobility, surgery, congestive heart failure, stroke and obesity are identifiable risk factors for deep vein thrombosis in the elderly subjects. Typical deep vein thrombosis symptoms may not seem in elderly. Every deep vein thrombosis suspect is a condition that must be made an urgent and correct diagnosis in older people. Anticoagulant treatment must be started on elderly until the end of the diagnostic interventions, in attempt of prevention of important complications. Taking measures for deep vein thrombosis is important task of preventive medicine in elderly people. Taking measures with risk prediction will increase the quality of life of elderly patient, decrease workload, and provide savings. Key Words: Elderly, deep vein thrombosis, complications. Yaz flma Adresi/Address for Correspondence Uzm. Dr. Mehmet lkin Naharc Gülhane Askeri T p Akademisi, ç Hastal klar Anabilim Dal, Geriatri Bilim Dal, 0608 Etlik Ankara/Türkiye e-posta: inaharci@gata.edu.tr 69

2 Derin ven trombozu (DVT) yafll lar için büyük bir sa l k problemi olup, yafll popülasyonda %0.3 oran nda görülmektedir (-3). Bu oran birçok risk faktörü bulunan hastanede yatan hastalarda %5-75 aras nda de iflmektedir (4). leri yafl n DVT için ba ms z risk faktörü oldu u gösterilmifltir (). Yafll DVT li hastalar n %40-50 sinde sessiz pulmoner emboli görülmektedir. Ayr ca, ölen yafll hastalarda pulmoner emboli insidans %7-35 aras nda bulunmufltur (5). Bundan dolay DVT nin önlenmesi önem arz etmekte ve yüksek riskli hastalarda koruyucu tedavi yap lmas önerilmektedir (4). DVT çocuklarda nadir görülür. Ancak insidans yafl aral nda art fl gösterir (). Kniffin, yafl aras nda y ll k %0.8 olan DVT insidans n n, yafl aras nda %0.3 oldu unu bulmufltur (2). Venöz tromboembolizm (VTE) olas l kümülatif olarak hesapland nda bu art fl 80 li yafllarda %0.7 ye ç kmaktad r (6). lerlemifl yaflla birlikte DVT riski art fl n n bafll ca nedenleri; trombotik risk faktörlerinin say s n n artmas, trombin düzeylerinin yükselmesiyle protrombotik durumun elde edilmesi ve venöz sistemde staz n artmas na ba l de ifliklikleri içeren yaflla iliflkili multipl faktörlerdir (7). Baz çal flmalar yafll erkeklerdeki riskin biraz daha artt n bildirseler de, baz araflt rmalar da kad n ve erkeklerde DVT insidans nda önemli bir fark bulamam flt r (,8). DVT nin gerçek insidans n n bilinmemesine ra men, Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde her 000 kifliden.6 s nda DVT oluflmaktad r (8). ABD de hastanede yatan hastalar n yaklafl k tanesinde DVT geliflmektedir. DVT genelde alt ekstremiteden kaynaklanmas na karfl n, son zamanlarda subklavyen kateterlerin kullan m n n artmas na ba l olarak üst ekstremiteden kaynaklanan DVT s kl artmaktad r (9). Mortalite oranlar alt ekstremiteden kaynaklanan DVT için %3-2 aras nda iken, üst ekstremiteden kaynaklananlarda %48 lere ç kmaktad r (0). DVT subklavyen venler, aya n distal venleri ve baca n proksimal derin venlerinden (popliteal, femoral, iliyofemoral venler) kaynaklanmaktad r. Alt ekstremitede tespit edilen DVT lerin %90 klinik olarak sessizdir (0). R SK FAKTÖRLER Virchow un tan mlad gibi venöz tromboz gelifliminde primer olarak üç faktör önemlidir ():. Kan ak m ndaki de ifliklikler, 2. Kan yap s ndaki de ifliklikler, 3. Damar duvar anormallikleri. Son zamanlarda koagülasyon ve vasküler biyolojideki ilerlemeler Virchow modelinin önemini yeniden ortaya koymufltur. Virchow triad ndaki tüm komponentler her hastada eflit öneme sahip de ildir. Akut DVT de geçerli olan birçok risk faktörü bir veya birkaç faktörle iliflkili olabilir (Tablo ) (7). Günümüzde DVT art fl nedeni, genetik yatk nl kla sonradan kazan lan risk faktörlerinin çoklu etkileflimi olarak belirtilmektedir. Rosendal bu kompleks etkileflimi daha da ilerleterek, bundan trombotik potansiyel Tablo. Derin ven trombozunda risk faktörleri* Risk Hiperkoa- Venöz faktörleri gülabilite Staz hasarlanma Yafl mmobilizasyon Cerrahi Travma Malignite Primer hiperkoagülabl durum DVT öyküsü Genetik yatk nl k Oral kontraseptif kullan m Östrojen replasman Gebelik ve lohusal k Antifosfolipid antikorlar Santral venöz kateter nflamatuvar ba rsak hastal Obezite Miyokard infarktüsü Varikoz venler * 7 no lu kaynaktan al nm flt r. 70 Akad Geriatri 202; 4: 69-77

3 olarak bahsetmifltir (2). Tüm risk faktörlerinin toplam trombotik olay için eflik de eri geçti inde klinik olarak tromboz görülür. Bu teori mevcut risk faktörlerinin artmas yla, DVT riskinin artt n n gösterilmesiyle desteklenmifltir (). Kiflisel risk faktörlerinin tümü DVT riskinin artmas nda sinerjistik rol oynamaktad r. Y ll k tromboembolik risk s ras yla cerrahide %.6, antitrombin eksikli i olanlarda %0.8 olarak hesaplanm flt r. Hem cerrahi hem de antitrombin eksikli inin birlikte bulundu u hastalarda ise tromboembolik risk y ll k %2.7 ye yükselmektedir (3). Weill-Engener ve arkadafllar, yafll larda yapt klar çal flmada DVT için ba ms z risk faktörü olarak immobilizasyon, 75 ve üzeri yaflta olma, kronik ödem ve alt ekstremitede parapleji veya parestezi olmas n bulmufllard r (4). Bunun yan nda yafll larda akut infeksiyon, kanser, nefrotik sendrom, hormon replasman tedavisi, inflamatuvar ba rsak hastal, sistemik lupus eritematozus, miyeloproliferatif sendrom, cerrahi (ortopedik, abdominal, torasik cerrahi gibi), travma, miyokard infarktüsü, kalp yetmezli i, inme, geçmiflinde tromboembolik hastal k öyküsü, santral venöz kateter kullan - m, kronik obstrüktif akci er hastal da di er risk faktörleri olarak de iflik çal flmalarda gösterilmifltir (4,5). Travmal hastalarda DVT riski 3 kat artm flt r. Nörolojik ve ortopedik yaralanmalar sonucunda uzam fl immobilizasyon ve venöz staz hastalar n birço unda DVT riskini art r r. Yafll travmal hastalarda kan transfüzyonu, cerrahi, spinal kord hasar, majör venöz hasar, femoral venöz kateterler ve pelvis, femur ya da tibia k r klar gibi durumlar DVT nin oluflumunu kolaylaflt rmaktad r (6). Bu bulgular erken antikoagülasyon profilaksisini ve/veya duruma göre vena kava inferior filtresi kullan m n gerektirebilmektedir. Otopsi çal flmalar nda DVT profilaksisi yap lmayanlarda alt ekstremite tromboemboli insidans n n yatak istirahatinden sonraki üç günden sonra artt bildirilmifltir. Bu art fl birinci haftada %5 e, ikinci haftada %77 ye ve dördüncü haftada %94 lere yükselmektedir (7). Operasyon geçiren hastalarda DVT riski 6-22 katl k art fl gösterir. Abdominal, pelvik, ortopedik, nöroflirürjik ve onkolojik cerrahiler immobilizasyona sebep olarak riski art r r. Ayr ca, bu hastalarda venöz staz ve endotel hasar da risk oluflturur (3). Bununla birlikte yap lan cerrahi koagülasyonu aktifler ve fibrinolizisi geçici olarak bask lar. Perioperatif dönemde hem trombin aktivasyonundaki art fl hem de plazminojen aktivatör inhibitör- in düzeyinde artma oldu u gösterilmifltir (7). Maligniteler venlere direkt bas yaparak, damar invazyonu sonucu endotel hasar oluflturarak ve faktör VIII ve fibrinojen gibi prokoagülan faktörlerin sekresyonunu art rarak DVT riskini art r r (8). DVT malignitelerin komplikasyonu olarak %9-30 oran nda görülmektedir. DVT nin en s k görüldü ü maligniteler akci- er (%25.6), pankreas (%7.4), mide (%6.8) ve kolon kanseri (%5.2) dir (7,8). TANI DVT tan s n koymak veya d fllamak için çok çeflitli tan sal gereçler halen kullan lmaktad r. Bu k smen yeni yöntemlerin geliflmesine, ama daha da önemlisi farkl durumlarda doktorlar n DVT den flüphelenmesine ba l d r. Hastanelerdeki doktorlar, hepsi olmasa da tan sal gereçleri daha fazla kullan rken, sa l k oca nda çal - flan bir pratisyen hekim tetkik yapmakta s k nt yaflamaktad r. Bundan dolay, flüpheli DVT probleminin üstesinden gelmek için birçok farkl strateji bulunmaktad r. Genelde her DVT flüphesi mümkün olabildi ince objektif de erlendirme gerektirmektedir (9). Klinik Semptomlar Semptomlar nonspesifik olup a r, tek tarafl bacakta ödem, eritem, s art fl, yüzeyel venlerde geniflleme, tutulan bölgede hassasiyet, doku turgorunda art fl ve venöz kollateral dolafl mda art fl fleklindedir. Homans belirtisi DVT için duyarl ve özgül de ildir. Üst ekstremite DVT de tek tarafl artm fl doku turgorlu ödem, kollateral dolafl m n belirginleflmesi ve a r semptomlar görülür (0). Klinik De erlendirme A r, fliflme ve ödem DVT nin tipik semptomlar ndan birkaç d r. DVT olgular n n yaklafl k %30 u bu semptomlar göstermeyebilir, buna karfl n farkl t bbi durumlar da benzer bulgularla ortaya ç kabilir. Objektif de erlendirmeyle neredeyse olgular n yar s nda tan - n n konamad ispatlanm flt r. Bunun için, yaln z bafl - na fizik muayene yeterli de ildir ve daha duyarl ve spesifik testler yap lmal d r (9). Akad Geriatri 202; 4:

4 DVT Tan s nda Risk Skorlamas (Test Öncesi Olas l k Skorlar ) DVT li ço u hastada edinilmifl veya kal tsal risk faktörleri mevcuttur. Risk faktörleriyle klinik belirtileri birlefltiren skorlama sistemleri, hastalar do ru olarak düflük, orta veya yüksek olas l kl gruplara ay rmada kullan lmaktad r (20-22). Olas l k skorlar n de erlendiren ilk veriler Wells ve arkadafllar taraf ndan 997 y l nda yay nlanm flt r ve hastalar skora göre düflük, orta veya yüksek riskli gruplara ayr lm flt r (Tablo 2). Bu çal flmalarda, skorun DVT olas l n tahmin etmede kullan fll oldu u kan tlanm flt r. DVT tan s düflük olas l olan hastalarda %3, orta olas l olan hastalarda %7, yüksek olas l olan hastalarda %75 olarak bulunmufltur y l nda, Wells ve arkadafllar biraz daha farkl bir skor yay nlam fllard r (Tablo 2). Bu skorlamaya, öncesinde DVT geçirenler eklenmifl ve hastalar muhtemelen DVT li olanlar (skor>2) ve olmayanlar (skor<2) fleklinde sadece iki gruba ayr lm flt r (23). TANISAL YÖNTEMLER D-dimer Testi D-dimer çapraz ba lanm fl fibrinin y k m ürünüdür ve yüksek düzeyleri fibrinolizisi gösterir (24). Her tromboza fibrinolizis efllik etti inden, yükselmifl D-dimer seviyesi tromboembolik olaylar n göstergesidir. Buna ra men, fibrin y k m akut inflamasyon gibi tromboembolik olmayan hastal klarda da yükseldi inden, özgüllü ü düflüktür ve yalanc pozitiflik gösterebilir. Duyarl - l klar modern ELISA ile %99 a ulaflmaktad r. Ama yi- Tablo 2. DVT tan s nda risk skorlar n n de erlendirilmesi Wells ve arkadafllar Wells ve arkadafllar (997) (2) Skor (2003) (23) Skor Aktif kanser (tedavisi devam eden veya alt ay içinde tedavi alm fl olan) Aktif kanser (son alt ay içinde tedavi alm fl veya son zamanlarda palyatif tedavi alan hasta) Parapleji, parestezi veya alt ekstremitelerin immobilizasyonu Parapleji, parestezi veya alt ekstremitelerin immobilizasyonu Son dört hafta içinde majör cerrahi veya son zamanlarda yatak istirahati (> 3 gün) Son 2 hafta içinde genel veya lokal anestezi gerektiren majör cerrahi veya son zamanlarda yatak istirahati (> 3 gün) Derin venöz sistem boyunca lokalize duyarl l k Derin venöz sistem boyunca lokalize duyarl l k Baca n tümünün fliflmesi Baca n tümünün fliflmesi Asemptomatik bacak ile k yasland nda bald r fliflli i (> 3 cm) (tüberitas tibian n 0 cm alt ndan ölçülecek) Asemptomatik bacak ile k yasland nda bald r fliflli i (> 3 cm) (tüberitas tibian n 0 cm alt ndan ölçülecek) Gode b rakan ödem (semptomatik bacakta daha belirgin) Gode b rakan ödem (semptomatik bacakta daha belirgin) Kollateral yüzeyel ven geliflimi (nonvariköz) Kollateral yüzeyel ven geliflimi (nonvariköz) DVT ye benzeyen veya daha fliddetli formlarda seyreden de iflik hastal klar -2 Daha önce belgelenmifl DVT tan s Skor 0 Düflük olas l k En az ndan DVT ye benzeyen de iflik hastal klar -2 Skor -2 Orta olas l k Skor 2 DVT olas l yok Skor 3 Yüksek olas l k Skor 2 Muhtemel DVT DVT: Derin ven trombozu. 72 Akad Geriatri 202; 4: 69-77

5 ne de özgüllü ü düflüktür (24). D-dimer ölçümünün önemi negatif prediktif de erindedir. Normal de erler efektif olarak pulmoner emboliyi d fllamaktad r. DVT flüphesi için negatif prediktif de er pulmoner emboli için olandan düflüktür, bunun için test öncesi risk skorlar yla hasta de erlendirilmelidir (23,25). Venöz Ultrason Proksimal DVT (popliteal veya femoral ven) için venöz ultrasonun yüksek özgüllük ve duyarl l varken, özellikle semptomatik hastalarda bald r venlerinin de- erlendirilmesinde özgüllük ve duyarl l klar nda azalma oldu u gösterilmifltir (26,27). Kompresyon ultrason 980 li y llarda tan t m ndan bu yana yap lan, efl zamanl venöz ultrason ile beraber, DVT ve pulmoner emboli tan s nda yayg n olarak kullan lan bir yöntemdir. Genel görüfl kompresyon ultrasonun daha üstün oldu udur (27). Venöz segmentlerde, kas ktan bafllay p distal bald r venlerinde sonlanacak flekilde tüm derin venöz sistemin kompresyonu yap labilir. Popliteal ven, derin bald r ven çiftlerinin her segmenti ve kas venleri s ras yla, ultrason probuyla bas nç uygulayarak de erlendirilebilir. Ultrasonografik incelemede en güvenilir tromboz bulgusunun, görüntülenen venin basmakla yass laflmamas oldu u belirtilmektedir. Komplet kompresyon ultrason protokolü ile DVT nin d fllanmas - n n güvenli oldu u retrospektif ve prospektif çal flmalarla kan tlanm flt r (28). Kompresyon ultrason noninvaziv oldu undan ve bir protokol taraf ndan standardize edilebildi inden, sonraki de erlendirmeler için de en uygun gereçtir. Bundan dolay rekürren tromboemboli de erlendirmesinde de kullan lmaktad r (29). mpetans Pletismografi Tam t kal venleri göstermesine karfl n, parsiyel t - kal venleri göstermemektedir. Tan klini i flüpheli olanlarda ultrason veya venografi ile evalüe edilmelidir (30). Venografi ntravenöz kontrast madde uygulanarak DVT nin radyografik görüntülenmesi halen alt n standartt r. DVT tan s lümen içi dolma defektlerinin birden fazla projeksiyonda görülmesiyle konur (9). Dezavantajlar kontrast madde kullan m na ba l olarak lokal a r, bulant, kusma, DVT geliflimi, ayr ca immünolojik olarak ürtiker, bronkospazm gibi reaksiyonlar ile cilt alt na s zmas na ba l cilt nekrozlar ve böbrek yetmezli i gibi komplikasyonlard r. Kronik böbrek yetmezli i, kontrast madde allerjisi olanlar ile aya nda lokalize infeksiyonu olanlarda kontrendikedir (3). Bilgisayarl Tomografi Spinal bilgisayarl tomografi (BT) venografinin, konvansiyonel venografilere benzer duyarl l a ve özgüllü e sahip oldu u gösterilmifltir (32). Bununla birlikte, maliyet ve yüksek radyasyon venöz görüntülemenin rutin kullan m için s n rlay c faktörlerdir (33). Di er yandan, pulmoner emboli için tan sal olmas ile kaval ve iliyak ven trombozunu göstermesi BT nin majör avantajlar d r. Manyetik Rezonans Venografi Son çal flmalar manyetik rezonans venografinin DVT için yüksek duyarl l k ve özgüllü ünün oldu unu göstermifltir (33). Yüksek maliyeti ve s n rl mevcudiyeti rutin kullan m n s n rlamaktad r. Çevre dokudaki inflamatuvar reaksiyonu göstermesi, eski ve yeni trombüslerin ay r m na yard mc olmas manyetik rezonans venografiyi rekürren DVT tan s nda de erli bir yöntem yapmaktad r. Dahas, kaval veya iliyak ven trombüsü flüphesinde manyetik rezonans n, konvansiyonel venografiye alternatif olarak noninvaziv ve güvenilebilir bir yöntem oldu u gösterilmifltir (34). TANISAL YAKLAfiIM Ayaktan Hastalarda Tan sal Yaklafl m DVT flüphesi olan ço u hasta ilk olarak pratisyen hekime baflvurur. Yaln z bafl na klinik muayene, hastal n tan s n koymak veya hastal k tan s n d fllamak için yeterli de ildir. Bununla birlikte hastane d fl hekimler, ço u zaman uygun ekipmana sahip de illerdir ve hastan n bireysel riskini tan mlamak için h zl ve güvenilir yaklafl ma gereksinim duyarlar (9). DVT tan s nda ilk basamak olarak, Wells ve arkadafllar n n tan mlad risk skorlamas protokollerinin uygulanmas önerilir (20,2,23). Ard ndan tüm hastalar ultrason veya D-dimer testinden geçirilmelidir. Sonraki basamaklar risk skorlar ve test sonuçlar na dayand r lmal d r. Düflük olas l k: D-dimer testinin veya ultrason sonucunun negatif olmas düflük risk skoru olan hastalarda güvenilir flekilde DVT yi ekarte ettirir. leri veya tekrarlanan tan yöntemlerinin uygulanmas gerekli de ildir (35). Akad Geriatri 202; 4:

6 Pozitif D-dimer testi, özgüllü ü düflük oldu undan DVT tan s için yeterli de ildir. Pozitif sonucu olan her hastaya kompresyon ultrason yap lmas, bir hafta sonraki kontrol de erlendirmesiyle birlikte DVT tan s koyulmas veya DVT nin d fllanmas önerilmektedir. Venöz ultrasondaki bir pozitif bulgu DVT tan s koydurur. Orta olas l k: Negatif D-dimer testi yine DVT yi etkili flekilde d fllamaktad r ve daha ileri tetkiklere gerek yoktur (36). Pozitif D-dimer testi, özgüllü ü düflük oldu undan DVT tan s için yeterli de ildir. Pozitif sonucu olan her hastaya kompresyon ultrason yap lmas, bir hafta sonraki kontrol de erlendirmesiyle birlikte DVT tan s koyulmas veya DVT nin d fllanmas önerilmektedir. Bafllang çta normal olan hastalar n tekrar tekrar de erlendirilmesini azaltmak amac yla Tick ve arkadafllar, orta ve yüksek riskli olanlara D-dimer testi uygulamay, e er pozitif ç karsa bir kontrol de erlendirmesinin yap lmas n önermifllerdir (35). Özellikle bald r venlerinde olan, bafllang çta flüpheli ultrason sonucu olan olgularda, bir hafta sonra de- erlendirmenin tekrar veya acil venografi önerilmektedir. Venöz ultrasondaki bir pozitif bulgu DVT tan s koydurur. Yüksek olas l k: Bu gruptaki hastalara bafllang çta komplet kompresyon ultrason yap lmal d r. Komplet kompresyon ultrasonun negatif olmas (her venöz segmentin görünür ve komprese edilebilir oldu u varsay l nca) DVT tan s n daha ileri tetkiklere gereksinim duymadan ekarte ettirir (35). Bafllang çta flüpheli ultrason sonucu olan olgularda üç gün sonra testin tekrar veya acil venografi önerilmektedir. Venöz ultrasondaki bir pozitif bulgu D-dimer sonucundan ba ms z olarak DVT tan s koydurur. Hastanede Yatan Hastalar çin Tan sal Yaklafl mlar Ço u hastanede her türlü tan sal prosedürler ço unlukla bulunmaktad r ve doktorlar n DVT flüphesinde objektif test istemeleri daha kolayd r. Di er yandan, yatan hastalar ayaktan hastalara göre, yüksek oranda immobilizasyon, malign hastal k, akut inflamasyon ve majör cerrahi gibi daha yüksek riske sahiptirler. Bu nedenle, pozitif bir D-dimer sonucu ço u zaman yanl fl pozitif olacakt r. Bunun için venöz ultrason, tan sal ifllemlerde ilk basamak olmal d r. Venöz ultrason, komplet kompresyon ultrason yapman n mümkün olmad durumlarda uygulanmal d r. E er komplet kompresyon ultrason yap labiliyor ve venöz sistemin her segmenti görünür ve komprese edilebiliyorsa, DVT büyük ihtimalle yoktur. Bununla birlikte, venöz görünürlük veya ultrason yapan n tecrübesinden biri s n rl ysa, yüksek riskli hasta grubunda devam eden DVT flüphesi varsa 3-7 gün içerisinde tekrar venöz ultrason yap lmas n gerektirir, hatta baz olgularda venografi bile uygulanabilir (9). AYIRICI TANI DVT nin ay r c tan s nda diz travmalar na ba l ödem, afl r egzersize ba l kas zorlanmalar, hematom, kas apseleri, lenfanjit, lenfatik obstrüksiyon, venöz reflüks, kas y rt lmalar, Baker kisti, selülit ve posttrombotik sendrom göz önünde bulundurulmal d r (0). KOMPL KASYONLARI En önemli ve s k komplikasyonlar mortalite, rekürren DVT, posttrombotik sendrom ve pulmoner embolidir. Mortalite Birçok araflt rmac akut DVT ata ndan sonra görülen mortalitenin yafll popülasyonda daha fazla oldu unu bulmufltur. Daha fazla mortalite görülmesinin en büyük nedeni komorbid medikal durumlar n fazla olmas - d r. DVT ye ba l hastanelerde görülen mortalite oran sadece %5 tir, üç ve befl y ll k mortalite oranlar ise s - ras yla %30 ve %39 olarak bulunmufltur (). Rekürren Tromboz Özellikle primer DVT nin mevcudiyeti hakk nda bir bilgi olmad durumlarda, hiçbir objektif test eski veya yeni trombüs ay r m n yapamad ndan, rekürren tromboz flüphesi en zor klinik durumlardan biridir (37). Semptomlar ; geçmeyen ödem, staz pigmentasyonu, cilt ülserleri ve yürümeyle oluflan venöz kladikasyondur. Semptomlar venöz hipertansiyona ba l geliflir. DVT nin oldu u yerin alt ndaki ven ve venüllerde progresif dilatasyon meydana gelir. Plazma, eritrosit ve plazma proteinleri damarlardan interstisyuma kaçar. 74 Akad Geriatri 202; 4: 69-77

7 Perikapiller fibrin depolanmas geliflir ve oksijen transportu bozulur. Sonuçta hipoksi, iskemi, ya nekrozu, ciltte pigmentasyon ve ülserasyon geliflir (0). En güvenilir eski ile yeni tromboz ay r m, önceden etkilenmemifl venöz segmentlerde trombüsü gösteren erken de erlendirme yap lmas ve önceki bulgularla mukayese edilmesidir. Ayn venöz segmentlerin etkilendi inden flüphelenildi inde, önceki trombüs kitlesinin tam olarak kaydedildi ini farz edersek, rezidüel trombüs ile karfl laflt rma yapmak mümkün olabilir. Bir sonraki de erlendirmede rezidüel trombüs kal nl nda 2 mm den fazla art fl rekürren DVT olarak de erlendirilir (37). E er hiçbir kriter yoksa, de erlendirme büyük ölçüde subjektiftir ve bu yüzden risk skorlamas, öykü, klinik de erlendirme ve D-dimer ölçümü yap lmas gerekir. Kollateral venlerin artmas gibi rezidüel trombüs tan s n destekleyen tipik bulgular oldu u baz durumlarda da venografi uygulanabilir. Pulmoner Tromboemboli Akut DVT nin en önemli komplikasyonu semptomatik pulmoner embolidir. Bu olay olgular n yaklafl k olarak %0 unda görülür (38). Pulmoner embolinin yaklafl k %90 alt ekstremite venlerinden kaynaklan r (7). Pulmoner emboli trombüsün dolafl mla beraber sa kalpten pulmoner artere geçmesi ve kan ak m n t kamas yla geliflir. Semptomlar birkaç saat ile birkaç günde geliflir. Bafll calar dispne, takipne, taflikardi, retrosternal a r, hipotansiyon, flok, siyanoz ve komad r. Öksürük, plevral frotman, hemoptizi ve plevral efüzyon geliflebilir. Solunum h zl ve yüzeyeldir (39). Posttrombotik Sendrom Akut DVT nin en s k kronik komplikasyonu posttrombotik sendromdur (40). DVT ata ndan sonra posttrombotik sendrom aylar y llar sonra görülebilir. Valvüler yetmezlik ve venöz tromboz sonras rezidüel obstrüksiyon sonucunda posttrombotik sendrom geliflir. Mevcut trombüs sadece valv hasar yaparak reflü geliflimini h zland rmaz, ayn zamanda ekstremitelerden yeterli venöz dönüflü de engeller. Alt ekstremite venöz bas nc ndaki azalma sonucunda ekstremite a r l, ödemli ve palpasyonla hassast r. Hasta venöz kladikasyon flikayetiyle gelebilir. Bu sendromla iliflkili olarak uzun dönem de ifliklikleri homosistein birikmesiyle hiperpigmentasyon, ülserasyonlar ve lipodermoskleroz veya subkütanöz atrofidir (4). ÖNLEME Uzun süreli oturma durumlar nda lokal olarak kan viskozitesi, hematokrit ve serum laktat düzeyleri artarken, kan ak m azal r (9). Bunun için alt saatten fazla sürecek yolculuklarda varis çorab n n giyilmesi, risk faktörü olanlarda tek doz düflük molekül a rl kl heparin yap lmas önerilmektedir (42). Yatan hastalar n erken ambulasyonu ile bacak egzersizleri kaslar n çal flmas yoluyla venöz staz azalt r, böylece venöz dönüfl artar. Bunun için yatan hastalar n erken ambulasyonu sa lanmal ve hemen fizyoterapiye bafllanmal d r. DVT gelifliminden sonraki iki y l boyunca mmhg aras nda bas nç üreten varis çoraplar n n, arteryel yetmezli i olanlarda da elastik çoraplar n kullan m önerilmektedir (42). ntermittant pnömotik kompresyon aletleri dakikada 0 saniye süre ile 40 mmhg bas nç üreten araçlard r. Ayaklar nda ileri derecede ödemi veya posttrombotik sendromdan dolay ödemi olan hastalarda kullan m önerilmektedir. Periferik damar hastal olanlarda kontrendikedir (43). Antikoagülasyon tedavi kontrendike olan veya yeterli antikoagülasyona ra men rekürren VTE ataklar olan hastalarda inferior vena kava filtreleri kullan m önerilmektedir. Bu filtreler k sa sürede VTE yi azalt r (43). Düflük molekül a rl kl heparin ve unfraksiyone heparin tedavisi venöz trombüsün hem önlenmesi, hem de tedavisinde etkili antikoagülasyon yöntemidir. Özellikle VTE için yüksek riskli bireylerde uzun süreli kullan lmal d r. Kullan rken kanama gibi riskleriyle beraber, etkinli i iyi de erlendirilmelidir (43,44). SONUÇ Dünyada yafllanan nüfusa paralel olarak yafll n n t bbi, sosyal, çevresel, ekonomik ve psikolojik sorunlar da artmaktad r. Bu sorunlar n do ru ve detayl bir flekilde ortaya ç kar lmas yla çözüm yollar n n sa lanmas, hem yafll bireyin yaflam kalitesini art racak hem de ekonomik olarak maliyetleri düflürecektir. Günümüzde ileri yafl birçok hastal k için ba ms z risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Bu hastal klardan biri de DVT dir. Yafll hastada her DVT flüphesi acil ve do ru tan konulmas gereken bir durumdur. Yafll Akad Geriatri 202; 4:

8 hastaya tan sal ifllemler bitene kadar önemli komplikasyonlardan korumak amac yla antikoagülan tedavi bafllanmal d r. Doktorlar DVT den flüphelendi inde hasta için risk skorlamas yapmal ve DVT olas l n tayin etmelidir. Bu skorlama D-dimer testiyle birlikte de erlendirildi- inde tüm hastalar n %55-65 inde DVT ekarte edilebilir, böylece ileri tan sal yöntemlere gerek kalmaz (45). DVT riskinin yüksek oldu u durumlarda daha ileri tetkiklere gereksinim vard r. Klasik venöz ultrason bugün yerini komplet kompresyon ultrason yöntemine b - rakm flt r. Komplet kompresyon ultrason yüksek duyarl l a sahiptir, tümüyle standardize edilmifl protokollerle uygulanmakta ve takiplerin yap lmas n kolaylaflt rmaktad r. Günümüzde venografi alt n standart olarak kabul edilmesine ra men, hastalar n küçük bir bölümünde gerekmektedir. Yafll lar gibi riskli kiflilerde DVT için gerekli önlemlerin al nmas koruyucu hekimli in önemli bir görevidir. Risklerin önceden belirlenerek önlem al nmas hem yafll hastan n yaflam kalitesini art racak, hem ifl yükünü azaltacak, hem de ekonomik tasarruf sa layacakt r. KAYNAKLAR. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW, Patwardhan NA, Jovanovic B, et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med 99; 5: Kniffin W, Baron J, Barrett J, Birkmeyer JD, Anderson FA Jr. The epidemiology of diagnosed pulmonary embolism and deep venous thrombosis in the elderly. Arch Intern Med 994; 54: Hansson PO, Welin L, Tibblin G, Erikssonn H. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the general population. The Study of Men Born in 93. Arch Intern Med 997; 57: Weill-Engerer S, Meaume S, Lahlou A, Piette F, Saint-Jean O, Sachet A, et al. Risk factors for deep vein thrombosis in inpatients aged 65 and older: a case-control multicenter study. J Am Geriatr Soc 2004; 52: Taubman L, Silverstone F. Autopsy proven pulmonary embolism among the institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc 986; 34: Heit JA. Risk factors for venous thromboembolism. Clin Chest Med 2003; 24: Bulger CM, Jacobs C, Patel NH. Epidemiology of acute deep vein thrombosis. Tech Vasc Interv 2004; 7: Nordstrom M, Lindblad B, Berqqvist D, Kiellström T. A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population. J Intern Med 992; 232: Baarslag HJ, van Beek EJ, Koopman MM, Reekers JA. Prospective study of duplex ultrasonography compared with contrast venography in patients suspected of having deep venous thrombosis of the upper extremities. Ann Intern Med 2002; 36: Crowther M, McCourt K. Venous thromboembolism. Nurse Pract 2005; 30: Virchow R. Uber die Erweiterung kleinerer Gefasse. Arch Path Anat 85; 3: Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet 999; 353: van Boven HH, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Gene-gene and gene-environment interactions determine risk of thrombosis in families with inherited antithrombin deficiency. Blood 999; 94: Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ 3 rd. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med 2000; 60: Thromboembolic Risk Factors (THRIFT) Consensus Group. Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. BMJ 992; 305: Meissner MH. Deep venous thrombosis in the trauma patient. Semin Vasc Surg 998; : Hull RD, Raskob GE, Hirsh J. Prophylaxis of venous thromboembolism. An overview. Chest 986; 89: Bick RL. Coagulation abnormalities in malignancy: a review. Semin Thromb Hemost 992; 8: Beyer J, Schellong S. Deep vein thrombosis: current diagnostic strategy. Eur J Intern Med 2005; 6: Wells PS, Anderson DR, Ginsberg J. Assessment of deep vein thrombosis or pulmonary embolism by the combined use of clinical model and non-invasive tests. Semin Thromb Hemost 2000; 26: Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L,, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 997; 350: Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, de Moerloose P, Lepage R, Slosman D, et al. Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 999; 353: Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003; 349: Bockenstedt P. D-dimer in venous thromboembolism. N Engl J Med 2003; 349: Fancher TL, White RH, Kravitz RL. Combined use of rapid D-dimer testing and estimation of clinical probability in the diagnosis of deep vein thrombosis: systematic review. BMJ 2004; 329: Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Intern Med 998; 29: Akad Geriatri 202; 4: 69-77

9 27. Heijboer H, Buller HR, Lensing AW, Turpie AG, Colly LP, ten Cate JW. A comparison of real time compression ultrasonography with impedance plethysmography for the diagnosis of deep-vein thrombosis in symptomatic outpatients. N Engl J Med 993; 329: Elias A, Mallard L, Elias M, Alquier C, Guidolin F, Gauthier B, et al. A single complete ultrasound investigation of the venous network for the diagnostic management of patients with a clinically suspected first episode of deep venous thrombosis of the lower limbs. Thromb Haemost 2003; 89: Prandoni P, Lensing AWA, Prins MH, Bernardi E, Marchiori A, Bagatella P, et al. Residual venous thrombosis as a predictive factor of recurrent venous thromboembolism. Ann Intern Med 2002; 37: Attia J. Deep vein thrombosis and its prevention in critically ill adults. Arch Intern Med 200; 6: Heijboer H, Cogo A, Büller HR, Prandoni P, ten Cate JW. Detection of deep vein thrombosis with impedance plethysmography and real-time compression ultrasonography in hospitalized patients. Arch Intern Med 992; 52: Baldt MM, Zontsich T, Stumpflen A, Fleischmann D, Schneider B, Minar E, et al. Deep venous thrombosis of the lower extremity: Efficacy of spiral CT venography compared with conventional venography in diagnosis. Radiology 996; 200: Kanne JP, Lalani TA. Role of computed tomography and magnetic resonance imaging for deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Circulation 2004; 09: Dupas B, El Kouri D, Curtet C, Peltier P, de Faucal P, Planchon B, et al. Angiomagnetic resonance imaging of iliofemoral venous thrombosis. Lancet 995; 346: Tick LW, Ton E, van Voorthuizen T, Hovens MM, Leeuwenburgh I, Lobatto S, et al. Practical diagnostic management of patients with clinically suspected deep vein thrombosis by clinical probability test, compression ultrasonography, and D-dimer test. Am J Med 2002; 3: Bates SM, Kearon C, Crowther M, Linkins L, O'Donnell M, Douketis J, et al. A diagnostic strategy involving a quantitative latex D-dimer assay reliably excludes deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2003; 38: Prandoni P, Cogo A, Bernardi E, Villalta S, Polistena P, Simioni P, et al. A simple ultrasound approach for detection of recurrent proximal vein thrombosis. Circulation 993; 88: Plate G, Ohlin P, Eklof B. Pulmonary embolism in acute ileofemoral venous thrombosis. Br J Surg 985; 72: Cardin T, Marinelli A. Pulmonary embolism. Critical Care Quarterly 2004; 27: Strandness DE, Langlois Y, Cramer M, Randlett A, Thiele BL. Long-term sequela of acute venous thrombosis. JAMA 983; 250: Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003; 07(Suppl ): Geerts W, Pineo G, Heit J, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of venous thromboembolism. The seventh ACCP conference on antithrombotic and throbolytic therapy. Chest 2004; 26: Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003; 07: Schuerer DJ, Borrelli J Jr. Use of low-molecular-weight heparin and a deep vein thrombosis protocol to prevent DVT in elderly patients with trauma. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 20; 40: Carrier M, Le Gal G, Bates SM, Anderson DR, Wells PS. D-dimer testing is useful to exclude deep vein thrombosis in elderly outpatients. J Thromb Haemost 2008; 6: Akad Geriatri 202; 4: