Journal of Neurological Sciences [Turkish] 22:(2)#24; , EEG Findings in Behçet s Syndrome

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 22:(2)#24; , Research Article EEG Findings in Behçet s Syndrome Ayşe Filiz Koç 1, Deniz YERDELEN 1, Hacer BOZDEMİR 1, Eren ERKEN 2 1 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, ADANA, Türkiye 2 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Romatoloji Anabilim Dalı, ADANA, Türkiye Abstract Objective: To evaluate the electroencephalographic features and their relation with clinical signs in Behcet Syndrome (BS). Material and Methods: In this study, electroencephalographic records (EEG) of 40 patients (26 male and 14 female) diagnosed by BS with headache, vertigo, convulsion, cognitive impairment and psychiatrical symptoms are analyzed. Results: Sixteen (40 %) patients had normal EEG findings and 24 (60 %) of them had abnormal findings (n:11 slow activities, n:10 theta and/or sharp theta activities, n:3 diffuse alpha pattern). These findings were observed bilaterally in 18 patients, but in 4 of them, they were localized to right parietooccipital, temporocentral and posterior temporal areas, and in 2 of them they were localized to left temporocentral areas. Conclusion: The changes were nonspesific without lateralization in EEG and these findings were not correlated with neurological symptoms and/or findings in BS. Keywords: Behçet s syndrome, neurologic and electroencephalographic findings Özet Behçet Sendromunda EEG Bulguları Amaç: Behçet Sendromunda EEG bulgularını ve bu bulguların klinikle ilişkisini değerlendirmek. Gereç ve Yöntemler: Bu çalışmada BS tanısı alan ve baş ağrısı, baş dönmesi, konvulsiyon, kognitif bozukluk ve psikiyatrik semptomları nedeniyle elektroensefalografi (EEG) kayıtlaması yapılan yaş ortalaması 39.9 ± 9.7 olan 26 erkek, 14 kadın toplam 40 BS lu olgunun EEG bulguları gözden geçirilmiştir. Bulgular: EEG de olguların 16 (% 40) sında normal, 24 (% 60) ünde ise anormal bulgular (11 inde yavaş aktivite, 10 unda teta ve sharp teta/aktivite, 3 ünde hızlı aktivite) gözlenmiştir. Bu bulguların, olguların 18 inde ise bilateral olduğu, 4 ünde sağ parietooksipital, temporosantral ve posterior temporal, 2 sinde sol temporasantral alana lokalize olduğu saptanmıştır. Sonuç: BS da nörolojik semptom ve/veya bulguların EEG ye yansımasının belirgin lateralizasyon göstermeyen nonspesifik yavaş aktivite düzensizliği şeklinde olduğu belirlenmiştir. Anahtar Kelimeler: Behçet sendromu, nörolojik ve elektroensefolografik bulgular 176

2 GİRİŞ Behçet Sendromu (BS), etyoloji ve patogenezi tam olarak bilinmeyen, ataklarla seyreden, muhtemelen otoimmün, kronik vasküler-inflamatuar bir multisistemik hastalıktır. Klinik bulgular mukokütanöz lezyonlar, üveit, inme, gastrointastinal ve sinir sistemi tutulum bulguları yanısıra diğer sistemik yapıların tutulumuna ait bulgularla prezente olur. Günümüzde tanı tekrarlayan oral ve genital ülserasyonlar, deri ve göz lezyonları ve bir pozitif paterji testinini içeren Uluslararası Çalışma Grubunun belirlediği kriterlere dayanılarak konulur 6 BS un kesin tanısı için oral ülserasyonlar yanısıra genital ülserasyonlar, deri ve göz lezyonları ve bir pozitif paterji testinden ikisinin pozitif olması gerekir. Klinik bulgular 30 lu yaşlarda ortaya çıkar ve erkeklerde biraz daha sık görülür. Erkek kadın oranı 1.4/1 dir 10. Klinik erkeklerde daha ağır seyreder. Hastalık coğrafik bölgelere göre değişkenlik gösterir. Hastalarda HLA-B51 pozitif olabilir 5. Geçmişte BS da nörolojik tutulumun sık olmadığı düşünülürdü. Fakat O Duffy ve ark. (1979) BS lu olguların % 28 inde nörolojik tutulum olduğunu bildirmişlerdir 16. Daha sonraki yıllarda yapılan kesitsel çalışmalardan alınan sıklık hesaplarına göre BS da nörolojik tutulum sıklığı % arasında değişmektedir 21,1. Nöro- Behçet Sendromu farklı nöropsikiyatrik semptomlarla kendini gösterir. Klinik bulgular alevlenme ve remisyonlarla karakterize progresif bir seyir ile prezente olurlar 11 Nöroaksisin herhangi bir kısmı tutulabilir ve hastalığın bir karakteristik klinik özelliği yoktur. Laboratuvar incelemeleri, nöroradyolojik ve elektroensefalografik bulgular nonspesifik olup tanıyı koymak sıklıkla güçtür 4,24. Literatür bilgileri irdelendiğinde Nöro- Behçet Sendrom lu hastalarda klinikopatolojik değişikliklerle ilişkili olarak elektroensefalogarfide anormallikler gösterebildiği saptanmıştır. EEG anormalliklerinin daha çok diffüz yavaş dalgalar ve diffüz alfa paterninde artış ile karakterize olduğu rapor edilmiştir 11. Bu çalışmada nörolojik tutulumu olan ve/veya olmayan BS tanısı almış olgularda EEG bulguları gözden geçirilmiştir. MATERYAL METOD Bu çalışmada Uluslararası Çalışma Grubu nun BS için belirlediği kriterlerine göre kesin Behçet hastalığı tanısı alan baş ağrısı, baş dönmesi, konvulsiyon, kognitif fonksiyon bozuklukluğu ve psikiyatrik semptomlar ile polikliniğe başvuran 26 erkek (% 65), 14 kadın (% 35) toplam 40 olguda EEG bulguları gözden geçirilmiştir. Olguların ortalama yaşı 39.9 ± 9.7 (23-62) olup, ortalama hastalık süresi ± 79.2 aydır. Başlangıç yaşı arasındadır. EEG bulguları normal veya anormal olarak yorumlanmış, anormal EEG bulguları unilateral veya bilateral anormalliğin varlığına göre analiz edilmiştir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) si yapılmış olgularda patolojik olarak saptanan bulguların EEG ile korele olup olmadığı değerlendirilmiştir. SONUÇLAR Çalışmamızda değerlendirilen 40 BS lı olgunun hepsinde (% 100) oral aft, 20 (% 50) sinde göz bulguları, 34 (% 85) ünde cilt lezyonları, 35 (% 87.5) inde genital ülserler, 16 (% 47.5) sında artrit, 5 (% 12.5) inde paterji test pozitifliği, 7 (% 17.5) sinde venöz lezyonlar, 1 (% 2.5) inde arteryel lezyonlar, 1 (% 2.5) inde pulmoner tutulum ve 3 (% 7.5) ünde gastrointestinal tutulum bulguları saptanmıştır (Tablo 1). 177

3 Nörolojik olarak olguların 24 (% 60) ünde başağrısı, 5 (% 12.5) inde vertigo ve/veya tinnitus, 5 (% 12.5) inde hemiparezi/hemihipoestezi, 4 (% 10) ünde vizyon bozukluğu, 4 (% 10) ünde nöbet, 4 (% 10) ünde davranışsal bozukluk, 1 (% 2.5) inde diplopi ve 1 (% 2.5) inde konuşma bozukluğu mevcuttu (Tablo 2). 178

4 Nörolojik muayene 24 olguda (% 60) normal olarak değerlendirilirken, 16 (% 40) sında anormaldi. Anormal bulgular saptanan bu 16 olgunun dört (% 10) ünde vizyon kaybı ve/veya azalması, üçünde (% 7.5) sağ hemiparezi sendromu, üçünde (% 7.5) kognitif davranışsal bozukluk, birer olguda sırasıyla (toplam % 15) sol hemiparezi sendromu, sol hemihipoestezi, papil stazı, dizartri, kranial sinir felci (parsiyel 3 ve 6. kranyal sinir) ve psikoz saptandı. (Tablo 3). Olguların ancak 21 inde (% 52.5) serebral MRG yapılabildi. Olguların 14 (% 66.6) ünde anormal bulgular (3 olguda periventriküler, 1 inde kortikal ve periventriküler, 2 sinde periventriküler ve beyinsapı, 1 inde ise beyin sapına lokalize belirgin hemisfer dominansı göstermeyen ve daha çok lakün formasyonunda iskemik değişikler, 6 olguda kortikal, 1 olguda ise serebellar atrofi) saptandı (Tablo 4). Olguların hepsinde EEG incelemesi yapıldı. EEG, olguların 16 (% 40) sında normal olarak değerlendirilirken, 24 (% 60) ünde anormaldi. Anormallik saptanan 24 EEG nin 11 inde (% 45.8) yavaş aktivite, 10 unda (% 41.7) teta ve sharp teta/aktivite, 3 ünde (% 12.5) ise hızlı alfa patterni gözlenmiştir. Bu bulgular lateralizasyon yönünden irdelendiğinde ise 18 EEG de bilateral, 4 EEG de sağ parietooksipital, temporosantral ve/veya posterior temporal, 2 sinde ise sol parietooksipital, temporasantral alana lokalize olduğu gözlenmiştir. Anormal EEG bulguları saptanan olguların 17 (% 70.8) sinde serebral MRG incelemesi yapılmış olup 9 (% 52.9), olguda pozitif bulgular gözlenirken 8 olguda negatif bulgular gözlenmiştir. Pozitif bulgu saptanan 9 olgunun 6 sında değişik lokalizasyonlarda iskemik değişiklikler saptanırken 2 olguda serebral, 1 olguda serebellar atrofi gözlenmiştir. Ayrıca MRG de pozitif bulgular saptanan 179

5 olgularda MRG bulguları ile EEG bulguları arasında korelasyon olmadığı belirlenmiştir (Tablo 5). Kırk olgudan 4 ünde nöbet belirlenmiş olup her 4 olgunun da nöbet öncesinde BS tanısı aldığı ve bu yönde sağaltım gördüğü, hastalık başlangıç yaşının ± 7.6 (25-39), hastalık süresinin 17.5 ± 11 (8-32 yıl) yıl olduğu belirlenmiştir. Ortalama nöbet başlama yaşı 41 ± 4.6 (36-47) olup, nöbetlerin ilk tanıdan 9 ± 2.5 (6-12) yıl sonra ortaya çıktığı saptanmıştır. BS na yine olguların üçünde nöbet öncesi iskemik inme ve migrenöz başağrısı gibi nörolojik, bir olguda ise depresif duygudurum bozukluğu gibi psikiyatrik yakınmaların eşlik ettiği belirlenmiştir. Tüm olgularda parsiyel tipte (üçünde kompleks semptomatolojili parsiyel, birinde ise sekonder jeneralize tipde) nöbetler saptanmıştır. EEG yalnız bir olguda normal olarak değerlendirilirken diğer 3 olguda sırasıyla bilateral frontotemporal bölgede paroksismal aktivite bozukluğu, bilateral teta ve delta aktivitesinin gözlendiği yavaş aktivitelerin oluşturduğu zemin ritm düzensizliği ve sol hemisferde belirgin yavaş aktiviteden oluşan zemin ritm düzensizliği saptanmıştır (Tablo 5). Olgulara karbamazepin ve/veya okskarbazepin sağaltımı verilmiştir. Olgularda nöbet ortaya çıkışının nörolojik bulgularda egzeserbasyona eşlik etmediği gözlenmiştir. 180

6 TARTIŞMA BS, ilk kez bir Türk dermatolog olan H. Behçet tarafından üveit, oral ve genital ülserlerden oluşan klinik triada sahip bir hastalık olarak tanımlanmıştır. Günümüzde hastalığın göz, cilt, mukoza, eklemler, vasküler sistem (özellikle venler), akciğerler, gastrointestinal sistem ve 181

7 sinir sistemini etkileyen multisistemik, rekürren, inflamatuar bir hastalık olduğu bilinmektedir 4. BS un nörolojik komplikasyonları ilk kez 1941 yılında Knapp tarafından tanımlanmıştır 19. Nöroaksisin herhangi bir kısmı tutulabilir. BS da nörolojik tutulum küçük venöz yapıların etkilendiği fokal veya multifokal merkezi sinir sistemi (MSS) -nörobehçet sendromu (NBS) ve/veya venöz sinus trombozu ile prezente olur. MSS-NBS klinik olarak daha agresif seyrederken, serebral venöz sinus trombozu daha iyi prognoza sahiptir 1,23,22. Daha ender olmakla birlikte nöropsikoz- BS ve periferik sinir sistemi tutulumu da görülebilir 22. Nadiren BS nın tipik bulguları öncesi nörolojik bulgular ortaya çıkabilir 9. Klinik bulgular alevlenmeler ile karakerize olup meningoensefalit, kranyal sinir paralizileri, organik beyin sendromu, nöbet, afazi, parestezi, ekstrapiramidal ve serebellar bulgular, omurilik tutulumuna ait bulgular, psödobulber palsi gibi bulgularla prezente olur. Başağrısı BS da en sık görülen nörolojik yakınmayı oluşturur. Başağrısı migrenöz olmaktan ziyade vasküler tip başağrısı karakterindedir 15. Siva ve ark. BS lu olgularda yaptıkları bir çalışmada vasküler tip başağrısının % 29 luk bir oranda en sık görülen başağrısı tipini oluşturduğunu rapor etmişlerdir 20. NBS hastalardan oluşan geniş seri çalışmalarda nöbetin ender olarak ortaya çıktığı bildirilmiştir 2. Behçet sendromuna epileptik nöbetlerin eşlik edebileceği ilk kez Mead ve ark. tarafından bildirilmiştir 13. Mead ve ark. 25 yaşındaki parsiyel nöbet yakınması olan olguda etyolojide BS nun rol oynadığını rapor etmişlerdir. Daha sonra BS lu olgularda yapılan çalışmalarda da NBS lu olgularda nöbet prevalansının % 2.2 olduğu vurgulanmış ve özellikle ateş, bazı ilaçlar, cerrahi girişim gibi nedenlerin NBS lu olgularda nöbeti provake ettiği bildirilmiştir 2. O Duffy ve ark. bir NBS lu olguda alfa interferon tedavisinin yan etkisi olarak nöbet gözlemişlerdir 17. Tüm bu bulgular NBS gidişi sırasında iyatrojenik nedenlerin nöbetleri tetiklediğini ortaya koymuştur. Bizim serimizde de % 60 ile başağrısı en sık görülen yakınma olmuştur. Bunu vertigo ve tinnutus, vizyon bozukluğu ve nöropsikiyatrik yakınmalar takip etmiştir. Olguların dördünde parsiyel tipde nöbetler saptanmış olup hiç birinin status tablosuna girmediği üçünde nöbetlerin karbamazepin ve/veya okskarbazepin sağaltımı ile tam kontrol altında olduğu belirlenmiş bir olguda ise nöbetlerin yılda bir kez yinelediği saptanmıştır. Bu olgununda almakta olduğu antiepileptik ilacı değiştirilerek tarafımızdan takibe alınmıştır. Nörolojik muayene ise daha çok MSS-NBS a ait hemiparezi, hemihipoestezi, kognitif davranışsal değişiklikler, vizyon kaybı saptanırken, serebral venöz tromboza bağlı papil stazı gözlenmiştir. Papil stazı saptanan bu olgu incelemeler sonucu psödotümör serebri olarak tanınmıştır. BS da spesifik tanıya yönelik spesifik bir test yoktur. Etyopatogenezde rol oynadığı düşünülen immunolojik, genetik, viral ajanlar, koagülasyon defektleri gibi faktörlerden hareketle değişik laboratuar testleri çalışılmış ve çalışılmaya devam etmektedir. Tanıya yönelik yapılan laboratuar analizleri yanı sıra nöroradyolojik ve elektroensefalografik bulgular da nonspesifiktir 24. BS de EEG bulguları ile ilgili az sayıda değerlendirmeler bulunmaktadır. Literatürler gözden geçirildiğinde NBS lu olguların çoğunda EEG de hafif veya orta derecede artmış yavaş alfa ve teta dalgaları başta olmak üzere diffuz yavaş dalga aktiviteleri ve diffüz alfa patterni gözlendiği bildirilmiştir 11,12. Midorikawa ve ark tarafından yapılmış ve 62 olgudan oluşan serisinde olguların % 80 inde anormal EEG bulguları saptadığını rapor 182

8 etmiştir 13. En sık rastlanan EEG anormalliği zemin aktivitesinde hafif yada orta derecede diffüz yavaşlama olmuştur. Midorikawa ve ark ile Matsushita, EEG deki anormalliklerin klinik gidiş ile paralel olduğunu rapor etmişlerdir 14,12. Ayrıca Matsumoto çalışmasında EEG bulguları klinik semptomlarla korele bulmuş ve altta yatan progresif MSS patolojisini yansıtabileceğini ileri sürmüş, klinik egzeserbasyon ve progresyonda görülen EEG değişikliklerinin jeneralize yavaşlama ve amplitüdde küçülme ile karakterize olduğunu vurgulamıştır 11. Ayrıca diffüz alfa patterninin kısmen hafif nörolojik defisiti olan NBS u olan olgularda geliştiği kanısına varmıştır. Diffüz alfa patterninin gelişiminin mekanizması tam bilinmemektir, fakat kısmen korunmuş beyinsapı retiküler formasyonu ve diffüz projeksiyon sisteminin diffüz alfa paterninin gelişiminde rol oynadığını ileri sürmüştür. Geniş yavaş dalga varlığı da üst ve alt beyinsapı ile ilişkilendirilmiştir 11,7,18. NBS da bildirilmiş bir başka EEG değişikliği periodik lateralize epileptiform boşalımlardır (PLED) 3. Bir vakada status epileptikus tablosu kontrol edildikten 5 gün sonra EEG de PLED ler saptanmış 8. Bizim çalışmamızda anormal bulgular saptanan 24 (% 60) olgunun 11 inde yavaş aktivite, 10 unda teta ve sharp teta aktivite, 3 ünde hızlı aktivite belirlenmiştir. Bu bulgular 18 olguda belirgin bir lateralizasyon göstermemiştir. NBS da nörogörüntüleme yöntemlerinde değişik lokalizasyonlarda lezyon görmek mümkündür. Lezyonlar sıklık sırasına göre beyinsapı, diensefalon, periventriküler ve subkortikal beyaz cevher, daha seyrek olarak da hipotalamus, bazal ganglionlar, serebellum ve omuriliğe lokalizedir 1,9. Olgularımızın ancak 21 inde serebral MRG incelemesi yapılmış olup 12 sinde anormallik gözlenmiştir. Yedi olguda iskemik değişiklikler gözlenirken 7 olguda serebral veya serebellar atrofi saptanmıştır. Serimizde iskemik değişikliklerin literatür bilgilerinin aksine periventriküler bölgede daha sık görüldüğünü belirledik. İskemik lezyonların 3 olguda beyinsapı, 3 olguda periventriküler beyaz cevher bir olguda ise kortikal bölgeye lokalize olduğunu saptadık. EEG bulguları ve serebral MRG bulguları kıyasladığında nörolojik muayene bulguları ile çok da fazla korelasyon göstermediği belirlenmiş olup bu durum BS da kranyal patolojinin sessiz seyredebileceği veya akut atak dönemlerinde MRG lezyonlarının daha çok vazojenik ödemle ilişkili olduğu yönündeki görüşlerle örtüştüğü gözlenmiştir. Sonuç olarak; BS nun başağrısı başta olmak üzere, vertigo, inme, nöbet ve nadiren PTS ye neden olan zengin nörolojik tutulum bulguları ile klinikte karşılaşabileceğimiz bir sendrom olduğu gözlenmiş olup bu klinik bulguların EEG ye yansıması belirgin lateralizasyon göstermeyen nonspesifik yavaş aktivite düzensizliği şeklinde olduğu belirlenmiştir. KAYNAKLAR 1) Akman D, Serdaroğlu P, Tasçı B and Neurologic study group Clinical patterns of neurological involvement in Behçet s disease: evaluation of 200 patients. Brain 1999;22: ) Aykutlu E, Baykan B, Serdaroğlu P, Gökyiğit A, Akman-Demir G. Epileptic seizures in Behçet Disease. Epilaepsia 2002;43(8): ) Beneto-Pascual A, Olcina B, Ameave Y. Meningoencephalitis in a case of Behçet s disease. Medicina Clinica 1981;76: ) Besana C, Comi G, Del Maschino A, Praderio L, Vergani A, Medaglini S, Martinelli V, et al. Electrophysiological and MRI evaluation of neurological involvement in Behçet s disease. Journal 183

9 of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 1989;52: ) Gül A. Behçet Disease s: an update on pathogenesis. Clin Exp Rheumatol 2001;19(Suppl 24): ) İnternational Study Group for Behçet s disease. Criteria for diagnosis of Behçet s disease. Lancet 1990;335: ) Kaada BR, Harkmark W, Stokke O. Deep coma associated with desynchronization in EEG. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1961;13: ) Koçer N, Islak C, Siva A, et al. CNS involvement in neuro-behçet s syndrome.: an MR study. Am J Neuroradiol 1999;20: ) Kozin F, haughton V, Bernhard G. Neuro-Behçet disease:two cases and neuroradiological findings. Neurology 1977:27; ) Kural-Seyahi E, Fresko I, Seyahi N, et al. The long-term mortality and morbidity of behçet syndrome: a 2-decade outcome survey of 387 patients followed at a dedicated center. Medicine (Baltimore)2003; ) Matsumoto K. Correlation between EEG and Clinicopathologic change in Neuro-Behçet s syndrome. Folia Psychiat neurol Jpn 1984;38: ) Matsushita M. The EEG of neuro- Behçet s disease. Clin Electroencephalography 1978;20: ) Mead S, Kidd D, Good C, Plant G. Behçet syndrome may present with partial seizures. JNNP 2000;68:388, ) Midorikawa T, Totsuka S, Arakawa N, Matsumoto Y. A study on the electroencephalograms of neuro-behçet s syndrome. Clin Neurol 1969;9: ) Monestero R, Mannino M, Lopez G, et al. Prevalance of headache in patient with Behçet s disease without overt neurological involvement. Cephalalgia 2003;23: ) O Duffy J, Goldstein N. Neurologic involvement in seven patients with Behçet s disease. Am J Med 1976;61: ) O Duffy JD, Calamia K, Cohen S, et al. Interferon-alfa treatment of Behçet s disease. J Rheumotol 1998;25: ) Obrador S, Reinoso-Suarez F, Carbonell J, Cordoba A, Oliva H. Comatose state maintained during eight years following a vascular pontomesencephalic lesion. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1975;38: ) Pourmand R, Markand ON, Cook JA. Periodic lateralized EEG abnormality in a case of Neuro-Behçet Syndrome. Clinical Electroencephalography 1984;15: ) Saip S, Siva A, Altıntaş A, et al. Characteristic of headache in Behçet s disease. Cephalalgia 2003;23:683-P4L59. 21) Serdaroğlu P, Yazıcı H, Özdemir Ç, Yurdakul S, Bahar S, Aktin E: Neurologic involvement in Behçet Disease s Syndrome. A prospective study. Arch Neurol 1989:46: ) Siva A, Altıntaş A, Saip S. Behcet's syndrome and the nervous system. Current Opinion İn Neurology 2004;17: ) Siva A, Kantarcı OH, Saip S, et al. Behçet s disease: diagnostic and prognostic aspects of neurological involvement. J Neurology 2001;248: ) Wolf S, Schotland D, Phillips L. Involvement of nervous system in behçet s syndrome. Arch Neurol 1965;12: Correspondence Ayşe Filiz Koç Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, ADANA, Türkiye zaferkoc@superonline.com Recived by: Feb Revised by: Accepted 184

10 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) ISSNe