SAĞLIK BAKANLIĞI HASTANELERİNİN FİNANSAL DURUMU ÜZERİNDE SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMININ ETKİLERİ

Transkript

1 Ekonomik Yaklaşım, Cilt : 23, Özel Sayı, ss SAĞLIK BAKANLIĞI HASTANELERİNİN FİNANSAL DURUMU ÜZERİNDE SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMININ ETKİLERİ Bedriye SARAÇOĞLU * Seher Nur SÜLKÜ ** Şenay AÇIKGÖZ *** Özet Türkiye sağlık sistemi 2003 yılından itibaren Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) çerçevesinde çeşitli reformlar ile yeniden düzenlenmektedir. SDP ile Sosyal Sigortalar Kurumu hastaneleri Sağlık Bakanlığı na (SB) devredilerek hizmetin sunumu ile finansmanı birbirinden ayrılmış, SB hastanelerinde performansa dayalı ek ödeme (P4P) sistemi uygulamaya konmuştur. SB hastanelerinin yönetici kadrolarına hastane gelirlerini yönetmeleri için daha fazla özerklik ve esneklik sağlanmıştır. Bu çalışmanın amacı, bu sürecin hastanelerin finansal durumlarında bir iyileşmeyi beraberinde getirip getirmediğini araştırmaktır. Bu amaçla reformlar öncesi ve sonrasında SB ye bağlı 469 hastanenin finansal performansı incelenmiştir. Karşılaştırmalar 2001 ve 2007 yılı hastane karlılık oranı verileri üzerinden yapılmıştır. Analiz sonuçlarına göre, ortalama karlılık oranı reformlar öncesinde % 5.7 iken bu oran, reformlar sonrasında % 14.5 e yükselmiştir. Reformlar sonrasında karlılık oranı yükselen hastanelerin oranı yaklaşık % 70 tir. Coğrafi bölgeler itibariyle ortalama karlılık oranlarındaki en yüksek değişim Güneydoğu Anadolu * Prof. Dr., Gazi Üniversitesi İ.İ.B.F. Ekonometri Bölümü. ** Yrd. Doç. Dr., Gazi Üniversitesi İ.İ.B.F. Ekonometri Bölümü. *** Doç. Dr., Gazi Üniversitesi İ.İ.B.F. Ekonometri Bölümü.

2 270 Bedriye SARAÇOĞLU, Seher Nur SÜLKÜ, Şenay AÇIKGÖZ Bölgesi nde görülmüştür. Güneydoğu da SDP öncesinde hastanelerin ortalama karı negatif iken reformlar sonrasında karlılık oranı % 20.6 olarak gerçekleşmiş ve bölgedeki hastanelerin % 74 ünde karlılık artışları görülmüştür. Bununla birlikte Doğu Anadolu ve Karadeniz Bölgeleri nin performansı diğer bölgelerin gerisinde kalmış, bu bölgedeki hastanelerin ortalama karlılık oranlarında reformlar sonrasında anlamlı artışlar gözlenmemiştir. Çalışmada hastanelerin karlılık oranlarındaki değişimler hastane büyüklüğüne göre değerlendirilmiş ve reformlar sonrasında istatistiksel olarak anlamlı karlılık oranı artışları gözlenmiştir. Ortalama karlılık oranlarındaki en yüksek değişim arası yataklı hastanelerde gözlenmiştir. Bu büyüklükteki hastanelerin ortalama karlılık oranı SDP öncesinde % 2.1 iken SDP sonrasında % 14 tür. Anahtar Kelimeler: Sağlık Dönüşüm Programı, Hastanelerin Finansal Durumu. JEL Sınıflaması: I11, I18 Effects of the New Health Care System on the Financial Conditions of the Ministry of Health Hospitals Abstract Turkey has implemented major health care reforms since 2003 with the initiation of the Health Transformation Programme (HTP). The SSK hospitals have been transferred to the Ministry of Health (MoH), thereby separating the purchaser and the provider of health services and performance-based supplementary payment system (P4P) has been initiated. The MoH has provided more independence and flexibility to the management of hospitals over the hospital budget. The objective of this study is to investigate whether these reforms improve the financial conditions of public hospitals. For this aim, we examine the financial performances of 469 MoH hospitals in years 2001 and 2007 (pre and post reform years, respectively). As a financial indicator we employ hospital profit ratios. According to our results, the average profit ratio of hospitals after the reforms has risen to 14.5% from 5.7% pre-reforms average. After the reforms, 70% of the hospitals improved their profit ratios. We also compare the performances of the MoH hospitals considering the geographical locations. We observe the highest improvement in the South East Anatolia Region, the average profit ratio of the hospitals located in this region has increased to 20.6% after reforms while their average was negative before reforms, and it is observed that 74% of all hospitals in the region have better profit ratios. However, the financial performance of the

3 Sağlık Bakanlığı Hastanelerinin Finansal Durumu Üzerinde Sağlıkta Dönüşüm Programının Etkileri 271 hospitals located in the East Anatolia and the Black Sea Regions remained behind the others, as there was no significant increase in the average profit ratios of hospitals in these regions. Changes in the profit ratios of the MoH hospitals are also investigated by their sizes and statistically significant increase is seen in the profit ratios after the HTP reforms. The highest increase is observed for the hospitals with the beds while their average profit ratios, was 2.1% before the HTP reforms, increased to 14% after reforms. Keywords: Health Transformation Programme, Financial Conditions of the Hospitals. JEL Classification: I11, I18 1. Giriş 2003 yılından itibaren hayata geçirilen Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) ile sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanı bakımından köklü reformlar yapılmaktadır. Bu çerçevede farklı kamu sigorta sistemleri Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) çatısı altında toplanmış ve Genel Sağlık Sigortası Sistemi oluşturulmuştur. Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) hastanelerinin Sağlık Bakanlığı na (SB) devri ile hizmet sunumu ile finansmanı birbirinden ayrılmış, SB hastanelerinde performansa dayalı ek ödeme (P4P) sistemi uygulanmaya konmuştur. Ayrıca SDP ile sağlık bilgi sistemleri geliştirilmiş, yeni yatırımlar ve dış alım yolu ile kamu hastanelerinin ileri medikal teknolojiyi kullanabilmeleri sağlanmıştır (Sağlık Bakanlığı, 2007 ve OECD, 2009). Bunun yanında SDP ile SB denetlemeci rolüne ağırlık vermiş ve SB hastanelerinin yönetimlerine daha fazla özerklik ve esneklik sağlamıştır. Özellikle 2004 yılında geçilen P4P sistemi ile sağlık hizmeti arzında önemli verimlilik artışlarının sağlanması hedeflenmektedir. P4P döner sermayelerin hastane yönetimince kullanılmasında özgürlük sağlamıştır. P4P ye göre döner sermaye gelirlerinin en fazla % 40 ı hastane personeline ek ödeme olarak dağıtılabilmektedir. P4P sistemi, sağlık personelinin kişisel bonus ödemesini kişisel performansına bağlamakta ve daha verimli bir şekilde kaliteli sağlık hizmetlerinin sunulmasını motive etmeyi amaçlamaktadır. SB hastaneleri ek-bütçe döner sermaye (DS) kurumları olarak işletilmektedir. DS gelirleri hastanenin toplam bütçesinin % 80 inden fazlasını oluştururken SB hastanelerinin döner sermayelerinin en büyük finansörü SGK dır de SGK nın geri ödemeleri, SB hastanelerinin toplam DS gelirlerinin % 70 ini oluşturmuştur (SB Strateji Geliştirme Başkanlığı Verisi, 2009).

4 272 Bedriye SARAÇOĞLU, Seher Nur SÜLKÜ, Şenay AÇIKGÖZ P4P uygulamasına geçilmesiyle, SB ye bağlı döner sermayeli kurumların yönetim giderleri % 117, hizmet üretim giderleri ise % 41 artmıştır (Sülkü, 2011 a). Hem yönetim hem de hizmet üretim giderlerindeki artış, döneminde de sürmüştür. Sürekli artan SB harcamalarından dolayı 2006 yılında SGK, SB ile bütün SB hastaneleri için global bir bütçede anlaşmıştır. Global bütçe, SB hastanelerinin döner sermaye harcamaları ve orta vadeli bütçe tahminleri göz önünde bulundurularak kararlaştırılmıştır. Pratikte 2006 yılından beri global bütçe SB hastanelerinde uygulanmaktadır, fakat ilgili Kanun resmi olarak Ocak 2009 da yürürlüğe girmiştir. 1 SDP başlatıldığında sağlık sigorta sistemleri, sunulan hizmet başına ödeme (geriye dönük ödeme) yaparken ödeme sistemleri beş farklı kamu sağlık sigorta sistemi arasında farklılık göstermiştir. Bunun yanında sağlık hizmetlerinin ücretleri hastanelerin cinsine göre de değişiklik göstermiştir. Sağlık ödemelerini koordine etmek amacıyla SGK, yatan hasta ve ayaktan hasta sağlık servisleri için 2007 Sağlık Bütçe Kanunu nda yer alan paket fiyatları geliştirmiş, sağlık servislerinin paket fiyatları ICD 10 kodlama sistemi ve prosedürler üzerine belirlenmiştir. Böylece bütün sağlık sigorta sistemi, özel ve kamu sağlık kurumları, için aynı fiyatlar uygulanmaya başlanmıştır (Sağlık Bakanlığı, 2007; OECD, 2009). 2 Bu açıdan sağlık ödeme sistemi ileriye dönük ödeme sistemine yaklaşmaya başlamıştır. Bu çalışmanın amacı, SDP reformlarının hastanelerin finansal durumlarına olan etkisini incelemektir. Bu türden bir çalışma SDP devam eden bir süreç olduğu için reformların etkilerinin zamanında ve doğru analiz edilmesine katkıda bulunacaktır. Sağlık Bakanlığı hastanelerinin finansal durumlarındaki gelişim SDP öncesi ve sonrası için en önemli göstergelerden biri olan işletme kar oranı (döner sermaye karının döner sermaye gelirine oranı) bakımından değerlendirilmiştir. Analizimizde SDP öncesi dönemin özelliğini ortaya koymak için 2001 yılı ve SDP sonrası devam eden sürecin etkisini ortaya koymak için 2007 yılı verileri kullanılmıştır. Literatürde, Türkiye deki hastanelerin verimliliğini inceleyen çalışmalar özellikle teknik verimlilik üzerine yoğunlaşmıştır: Ersoy vd. (1997), Şahin ve Özcan (2000), Sezen (2008), Şahin vd. (2009), Sülkü (2011, b). Türkiye deki hastanelerin finansal verimliliği üzerine çok az sayıda çalışma vardır. Bunun en önemli sebebi veriye ulaşmadaki sıkıntıdır. Özgülbaş ve Koyuncugil (2009) çalışmalarında, Sağlık 1 Özel hastanelerin 2010 da global bütçeye geçmesi beklenmektedir. 2 Başlangıçta özel sağlık sunucuları SGK tarafından belirlenen fiyatların % 100 fazlası kadar ücretlendirme yapabiliyorlardı. Fakat, Temmuz 2008 de özel kurumlara SGK fiyatlarının en fazla % 30 u kadar ücretlendirme yapma sınırı getirilmiştir. Fazladan (ekstra) ücretler hastaların kendisi tarafından karşılanmaktadır.

5 Sağlık Bakanlığı Hastanelerinin Finansal Durumu Üzerinde Sağlıkta Dönüşüm Programının Etkileri 273 Bakanlığı ndan temin ettikleri veri ile 645 Sağlık Bakanlığı hastanesinin finansal durumlarını veri madenciliği analizi yaparak sadece 2004 yılı için değerlendirmiştir. Bu çalışmada ise sadece belli bir yıl için hastanelerin finansal durumunun analizinden daha çok reform öncesi ve sonrası dönemde hastanelerin finansal durumlarını karşılaştırarak Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde yapılan reformların etkisini ortaya koymak amaçlanmıştır. SB hastanelerinin yönetimsel özgürlüklerini artırmak amacıyla 2011 yılı sonunda Kamu Hastaneleri Birliği Kanunu yürürlüğe girmiştir. Kanun gereğince kamu hastane birlikleri sistemine geçilerek aynı şehirdeki hastaneler ortak bir program, planlama, bütçe ve uygulama gerçekleştirmek üzere birleşecektir. Dolayısıyla bu sisteme geçiş tam olarak gerçekleşmeden önce SB hastanelerinin finansal performanslarını değerlendirmek suretiyle politika yapıcılarına ve akademisyenlere bu hususta lüzumlu geri besleme vermeyi elzem görmekteyiz. Çalışma dört bölümden oluşmaktadır. İkinci bölümde veri ve yöntem tanıtılmıştır. Üçüncü bölüm, çalışmanın amacı çerçevesinde elde edilen ampirik bulguları ve değerlendirmeleri kapsamaktadır. Çalışma sonuç bölümü ile sonlandırılmıştır. 2. Veri Seti ve Yöntem Sağlık Bakanlığı verilerine göre 2001 yılında 751 i SB hastanesi, 118 i SSK hastanesi, 43 ü üniversite hastanesi ve 267 si özel hastane olmak üzere toplam 1179 hastane bulunmaktaydı yılında ise, 848 i SB hastanesi, 56 sı üniversite hastanesi ve 365 i özel hastane olmak üzere toplam 1269 bulunmaktadır. Bu çalışmada 81 ilde SSK hastaneleri ile birleşen ya da SSK dan devredilen hastaneler, 2007 de yeni açılan hastaneler ve 2007 de kapatılan hastaneler çalışma kapsamı dışında bırakılmıştır. Böylece SB hastanelerinden 469 u değerlendirme kapsamına alınmıştır yılı verileri SB tarafından her yıl yayınlanan Türkiye nin Tedavi Kurumları İstatistik Kitabı dan (2001) ve 2007 yılı verileri Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı ndan temin edilmiştir. Literatürde hastanelerin finansal durumlarını gösteren en önemli gösterge işletme kâr oranıdır (Bazolli vd., 1995, ve 2006; Encinosa ve Bernard, 2005 ve Wilson, 2010). Çalışmamızda hastanelerin finansal durumlarındaki gelişim, döner sermaye gelirleri (DS gelir) ve döner sermaye giderleri (DS gider) üzerinden hesaplanan DS kâr oranı ile incelenmiştir. İşletme kâr oranı, DS karının DS gelirine oranı olarak aşağıdaki gibi tanımlanmıştır.

6 274 Bedriye SARAÇOĞLU, Seher Nur SÜLKÜ, Şenay AÇIKGÖZ DS Kârı = DS Geliri DS Gideri (1) İşletme kâr oranı = DS kârı / DS geliri (2) Çalışma kapsamında yer alan hastaneler ayrıca coğrafi bölgelere göre ayrılarak, kadro yatak sayılarına göre ölçeklendirilerek, ve finansal performans derecelerine göre sınıflandırarak analiz edilmiştir. Ölçeğe göre sınıflandırmada Sağlık Bakanlığı nın sınıflandırması esas alınmıştır (bakınız Tablo 1). Ölçeklendirme ise hastanelerin 2001 yılı kadro yatak sayılarına göre yapılmıştır. Tablo 1: Ölçeklerine Göre Sınıflandırma Sınıflar Yatak sayısı Yatak sayısı Yatak sayısı 400 Yatak sayısı > 400 Çalışmada temel olarak bir grubun veya örneklemin bir değişkene ait iki farklı zamandaki ölçümlerine ilişkin ortalamalar karşılaştırılmış ve ortalamalar arasındaki farkın belirli bir güven düzeyinde önemli olup olmadığı sınanmıştır. Bu aşamada sıfır hipotezi, SDP reformları SB hastanelerinin finansal durumunu etkilememiştir şeklindedir. Alternatif hipotez ise SDP reformları SB hastanelerinin finansal durumunu güçlendirmiştir şeklinde belirlenmiştir. Hastanelerin finansal performanslarına göre derecelendirmesi tarafımızdan yapılmıştır (bakınız Tablo 2). Finansal açıdan performansı en kötü hastane D harfi ile, finansal açıdan performansı en iyi hastane ise A + harfi ile gösterilmiştir. Bu derecelendirmede yüzdelik dilimler baz alınmıştır. Her bir yıl için hastanelerin kârlılık oranları (X) en küçükten en büyüğe doğru sıralanmıştır. Kârlılık oranları % 10 uncu gözlemden daha düşük veya eşit olan hastanelere (X %10) D harfi atanmıştır. Kârlılık oranları % 10 uncu gözlem ile % 30 uncu gözlem arasında olan hastaneler (%10 <X %30) C, kârlılık oranları %30 uncu gözlem ile %40 ıncı gözlem arasında olan hastaneler (%30 < X %40) C +, kârlılık oranları %40 ıncı gözlem ile %60 ıncı gözlem arasında olan hastaneler (%40 <X %60) B, kârlılık oranları %60 ıncı gözlem ile %80 inci gözlem arasında olan hastaneler (%60 < X %80) B +, kârlılık oranları %80 inci gözlem ile %90 ıncı gözlem arasında olan hastaneler (%80 < X %90) A ve kârlılık oranları %90 ıncı gözlemden büyük olan

7 Sağlık Bakanlığı Hastanelerinin Finansal Durumu Üzerinde Sağlıkta Dönüşüm Programının Etkileri 275 hastaneler (X > %90) ise A + ile gösterilmiştir. Bu derecelendirme 2001 ve 2007 yılları için ayrı ayrı yapılmıştır. Her bir yıl için yüzdelik dilimlere denk düşen kârlılık oranı sınırları Tablo 3 te verilmiştir. Tablo 2: Finansal Performanslarına Göre Sınıflandırma Yüzdelik Dilim Finansal Derece x %10 D %10 < x %30 C %30 < x %40 C + %40 < x %60 B %60 < x %80 B + %80 < x %90 A x >% 90 A + Tablo 3: Yüzdelik Dilimlere İlişkin Sınır Değerler Yüzdelik Dilim % 10 uncu gözlem % 30 uncu gözlem % 40 ıncı gözlem % 60 ıncı gözlem % 80 inci gözlem % 90 ıncı gözlem Kaynak: Adı geçen kaynaklardan yazarların hesaplamaları. 3. Ampirik Bulgular SB hastanelerinin DS gelirleri, DS giderleri ve işletme kar oranları (kâr oranı) için betimleyici istatistikler Tablo 4 te verilmiştir yılında 100 bin TL olan ortalama döner sermaye kârı 2007 de 1,745 bin TL ye çıkmıştır. Ortalama döner sermaye geliri ise 2001 de 1,703 bin TL iken 2007 de 11,372 bin TL seviyesine yükselmiştir. Kar oranları üzerinden bir değerlendirme yapıldığında 2001 yılında en düşük kar oranı % 330 iken bu 2007 yılında % 160 tır. Bununla birlikte 2001 yılında en

8 276 Bedriye SARAÇOĞLU, Seher Nur SÜLKÜ, Şenay AÇIKGÖZ yüksek kar oranı % 90 iken bu oran 2007 yılında % 50 dir. Diğer bir ifade ile gözlenen en yüksek kar oranı SDP sonrası %100 den % 50 ye düşmüş ve en düşük değer ile en yüksek değer arasındaki fark azalmıştır. Özetle 2007 yılındaki kar düzeyleri 2001 yılındaki düzeyleri ile karşılaştırıldığında kar düzeylerinin arttığı, ancak en düşük kar düzeyine 2007 yılında ulaşıldığı söylenebilir. En düşük karlılık SDP öncesinde kaydedilmiş olmakla birlikte en yüksek kar oranı 2001 yılının en yüksek kar oranından daha düşüktür. Ayrıca veriler incelendiğinde 2007 yılında 2001 yılına göre kar oranları artan hastanelerin oranının %70.3 ve kar oranları 2007 yılında 2001 yılına göre azalan hastanelerin oranının % 29.7 olduğu gözlenmiştir. Tablo 4: Betimleyici İstatistikler (Bin TL) 2001, Gözlem Sayısı (N) = , Gözlem Sayısı (N) = 469 Finansal Göstergeler DS Geliri DS Gideri En Küçük Değer En Büyük Değer Ortalama Standart Sapma En Küçük Değer En Büyük Değer Ortalama Standart Sapma (-0.31) ( ) (-37.13) (68. 71) (-3.06) ( ) (-93.3) (-137.4) ( ) (697.7) (34.9) (64.5) (2 42) ( ) (78. 9) (118.9) DS Kârı (-74.1) (283.5) (2.2) (16.8) (-133.1) (250.1) (14.3) (26.8) Kâr Oranı (%) Kaynak: Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Yıllığı 2001, Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı. (.) 1994 fiyatları ile elde edilen değerleri gösterir. Bununla birlikte daha doğru bir değerlendirme yapabilmek için döner sermaye karı üzerinden 2001 ve 2007 dönemi karşılaştırılmıştır. Hastanelerin ortalama kârlılık oranı ise reformlar öncesinde % 5.73 iken reformlar sonrasında % ye yükselmiştir (bu artış istatistiksel olarak anlamlıdır; t-istatistiği olasılık değeri ile 6.73 tür). Reformlar sonrasında 469 hastanenin 330 unda kârlılık oranda artış gözlenmiştir. Kârlılık oranı yükselen hastanelerin sayısı örneklemimizin yaklaşık % 70 ni oluşturmaktadır. Bu sonuçlar SDP reformlarının SB hastanelerinin finansal durumunu güçlendirdiği yönünde bir kanıt sunmaktadır.

9 Sağlık Bakanlığı Hastanelerinin Finansal Durumu Üzerinde Sağlıkta Dönüşüm Programının Etkileri 277 Coğrafi bölge ayırımında yapılan değerlendirmeler Tablo 5 te özetlenmiştir. Coğrafi bölgeler itibariyle ortalama karlılık oranlarındaki en yüksek değişim Güneydoğu Anadolu Bölgesi nde görülmüştür. Güneydoğu da SDP öncesinde hastanelerin ortalama karı negatif iken reformlar sonrasında ortalama kar % 20.6 seviyesine yükselmiş ve bölgedeki hastanelerin % 74 ünde (=28/38*100) karlılık artışları görülmüştür. Bununla birlikte hastane sayısının yüksek olduğu Karadeniz Bölgesi ndeki hastanelerin göreli olarak düşük finansal performans ile çalıştıkları gözlenmiştir. Üstelik, Karadeniz ve Doğu Anadolu Bölgedeki hastanelerin ortalama karlılık oranlarında reformlar sonrasında anlamlı artışlar gözlenmemiştir. Tablo 5: Coğrafi Bölgelere Göre Hastanelerin Kar Oranı Artışı Bölge Adı: Akdeniz Bölgesi n 53 Ortalama Kar Oranı (2007) 0.14 (0.02) Ortalama Kar Oranı (2001) 0.03 (0.02) t-ist ** 43 Ortalama Kar Oranı Farkı > 0 Hastane Sayısı Doğu Anadolu Bölgesi (0.03) Ege Bölgesi (0.01) Güneydoğu Bölgesi (0.03) İç Anadolu Bölgesi (0.01) Marmara Bölgesi (0.01) Karadeniz Bölgesi (0.02) 0.08 (0.03) 0.06 (0.03) (0.10) 0.08 (0.02) 0.08 (0.02) 0.06 (0.02) * *** * ** Tüm Hastaneler (0.01) 0.06 (0.01) 4.44 *** 330 Kaynak: Adı geçen kaynaklardan yazarların hesaplamaları.

10 278 Bedriye SARAÇOĞLU, Seher Nur SÜLKÜ, Şenay AÇIKGÖZ Ortalama karşılaştırmasında 2007 yılı karlılık oranları referans grup olarak alınmıştır. (.) standart hataları gösterir. ***, ** ve * sırasıyla %1, % 5 ve % 10 önem düzeylerinde istatistiksel anlamlılığı gösterir. Çalışmada, 2001 yılı kadro yatak sayıları dikkate alınarak hastaneler ölçeklendirildiğinde elde edilen sonuçlar Tablo 6 da yer almaktadır. Kadro yatak sayısı 50 ve daha az olan sınıf frekansı en yüksek (toplam hastane sayısı içindeki payı % 51.3), kadro yatak sayısı 400 den büyük olan sınıf frekansı en düşük (payı % 5.9) olan sınıftır. Ortalama kar oranı 2007 de 2001 e göre küçük ölçekli SB hastanelerinde 6.8 puan ve büyük ölçekli SB hastanelerinde 103 puan artmıştır. Orta ölçekli hastanelerde ise (kadro yatak sayısı 50 ila 100 arasında olanlar) SDP öncesinde ortalama karlılık oranları % 2.1 iken bu oran reformlar sonrasında % 14.0 seviyesine çıkmıştır. Tablodan da görüleceği üzere ortalama karlılık oranlarındaki en yüksek değişim orta ölçekli hastanelerde gözlenmiştir. Tablo 6: Ölçeklerine Göre Hastanelerin Kar Oranı Artışı n Ortalama Karlılık Oranı 2001 (%) Ortalama Karlılık Oranı 2007 (%) x x x x > Tüm Hastaneler Karlılık Oranlarındaki Yüzde Değişim t-ist *** (0.019) *** (0.023) *** (0.034) *** (0.036) 6.23 *** (0.014) Kaynak: Adı geçen kaynaklardan yazarların hesaplamaları. x: Hastanenin kadro yatak sayısı, (.) standart hataları gösterir. *** % 1 önem düzeyinde istatistiksel anlamlılığı gösterir. Ölçeklerine göre hastanelerin finansal performansı için sıfır hipotezi eşlenik gözlem çiftleri kullanılarak sınanmış ve elde edilen sonuçlar tüm kadro sınıflarında reformlar sonrasında istatistiksel olarak anlamlı karlılık oranı artışları kaydedildiğine işaret etmiştir. SB hastanelerinin finansal performanslarına reformların etkisi Tablo 7 ile gösterilmiştir.

11 Sağlık Bakanlığı Hastanelerinin Finansal Durumu Üzerinde Sağlıkta Dönüşüm Programının Etkileri 279 Tablo 7: Hastanelerin Finansal Performans Derecelerine Göre Değişimi Kâr oranına Göre Performans Notu Derecelendirme D C C + B B + A A + Toplam D (10.0) C (20.7) C (9.2) B (20.0) B (19.8) A (10.0) A (10.2) Kâr oranına Göre Performans Notu Toplam (10.0) (19.8) (10.0) (20.0) (19.8) (10.2) (10.0) (100.0) Kaynak: Adı geçen kaynaklardan yazarların hesaplamaları. (.) her bir harf notundaki toplam hastane sayısının toplam gözlem sayısı (N = 469) içindeki yüzdesini gösterir. Tablonun satırlarında SB hastanelerinin 2001 yılındaki finansal performanslarına göre aldığı derecelendirme harfi, sütunlarında ise SB hastanelerinin reformlar sonrasındaki (2007 yılında) finansal performanslarına göre aldığı derecelendirme harfi yer almaktadır. Örneğin, Tablo 7 deki ikinci satırı incelediğimizde 2001 yılında C - notu alan hastanelerin toplam sayısının 97 olduğunu görüyoruz. Bu 97 hastanenin 10 unun finansal derecesi 2007 de bir kademe düşerek D olmuştur, 15 inin finansal notu 2007 yılında da değişmeyerek C olarak gerçekleşmiştir. 13 ünün notu C + ya, 14 ünün notu B ye, 24 ünün notu B + ya, 12 sinin notu A ye ve 9 unun notu A + ya yükselmiştir. Tablo 7 de özetlenen sisteme göre, köşegende yer alan hastanelerin finansal performansları değişmemiş (harf notu aynı kalmış), köşegenin üstünde yer alan hastanelerin finansal performansları iyileşmiş (harf notu yükselmiş) ve köşegenin altında kalan hastanelerin finansal durumları kötüleşmiştir (harf notu düşmüştür). Analiz sonuçlarına göre 469 tane SB hastanesinin 81 nin finansal performansı değişmemiştir (bu hastaneler köşegende yer almışlardır). 469 hastanenin 196 sının finansal performansı iyileşirken (köşegenin üstünde yer alanlar), 192 sinin performansı düşmüştür (köşegenin altında yer alanlar). Buna göre SDP etkisiyle SB

12 280 Bedriye SARAÇOĞLU, Seher Nur SÜLKÜ, Şenay AÇIKGÖZ hastanelerinin % 42 sinin finansal performansı iyileşmiş, % 41 inin finansal performansı kötüleşmiş ve %17 sinin ise finansal performansı değişmeden kalmıştır. Analiz sonuçlarında dikkat çeken bir husus, reformlar öncesinde finansal performansı kötü olan hastanelerin SDP sonrasında durumlarında genel olarak bir iyileşme olmasına karşılık finansal performansı yüksek olan hastanelerin SDP reformları sonrasında finansal durumlarında genel bir düşüş görülmesidir yılında D grubuna düşen 47 hastanenin sadece 4 tanesinin (% 8.5 i) finansal performansında 2007 yılı verilerine göre bir değişme olmamıştır, ancak geri kalan 43 ünün (% 91 inin) finansal performansı reformlar ile iyileşmiştir yılı kar oranlarına göre finansal performansı çok iyi (A + ) olan 48 hastanenin sadece 7 si (% 15 i) bu durumu reformlar sonrasında sürdürürken, 41 i (% 85 i) iyi finansal performans durumunu 2007 yılında devam ettirememiştir. Ayrıca A kategorisinde yer alan hastanelerin % 78.7 sinin performansının düştüğü gözlenmiştir. Analiz sonuçlarımıza göre C ve C + grubu hastanelerinin sırasıyla % 74.2 ve % 55.7 sinin, B ve B + grubu hastanelerinin ise sırasıyla % 30.8 ve % 23.7 sinin performansının iyileştiği gözlenmiştir. 4. Sonuç Çalışmamızda SB hastanelerin finansal performanslarındaki gelişim SDP reformları öncesi ve sonrası için işletme kâr oranı bakımından değerlendirilmiştir. Analizimizde Sağlık Bakanlığı na bağlı 469 hastane kapsanarak reformlar öncesi ve sonrası karşılaştırmalar 2001 ve 2007 yılı verileri üzerinden yapılmıştır. Analiz sonuçlarımıza göre hastanelerin ortalama kârlılık oranı reformlar öncesinde % 5.73 iken reformlar sonrasında % ye yükselmiştir de 2001 yılına göre 8.8 puanlık mutlak artış istatistiksel olarak anlamlı olup bu da SDP reformlarının SB hastanelerinin finansal durumunu güçlendirdiği yönünde bir kanıt sunmaktadır. Reformlar sonrasında kârlılık oranı yükselen hastanelerin sayısı örneklemimizin yaklaşık % 70 ni oluşturmaktadır. Coğrafi bölgeler itibariyle ortalama karlılık oranlarındaki en yüksek değişim Güneydoğu Anadolu Bölgesi nde görülmüştür. Güneydoğu da SDP öncesinde hastanelerin ortalama karı negatif iken reformlar sonrasında % 20.6 seviyesine yükselmiş ve bölgedeki hastanelerin % 74 ünde karlılık artışları görülmüştür. Bununla birlikte Doğu Anadolu ve Karadeniz Bölgeleri nin performansı diğer bölgelerin gerisinde kalmış, bu bölgedeki hastanelerin ortalama karlılık oranlarında reformlar sonrasında anlamlı artışlar gözlenmemiştir. Çalışmada ayrıca hastanelerin karlılık oranlarındaki değişimler hastanelerin ölçeklerine göre değerlendirilmiştir. SB sınıflamasına bağlı kalınarak elde edilen

13 Sağlık Bakanlığı Hastanelerinin Finansal Durumu Üzerinde Sağlıkta Dönüşüm Programının Etkileri 281 analiz sonuçlarına göre, tüm kadro sınıflandırmalarında reformlar sonrasında istatistiksel olarak anlamlı karlılık oranı artışları gözlenmiştir. Ortalama karlılık oranlarındaki en yüksek değişim arası yataklı hastanelerde gözlenmiştir. SDP öncesinde ortalama karlılık oranları % 2.1 iken reformlar sonrasında % 14.0 seviyesine çıkmıştır. Çalışmamızda hastanelerin kârlılık oranları sınıflandırılmış ve hastanelere finansal derecelendirme harfleri verilmiştir ve 2007 yılları için kârlılık oranları dikkate alarak hastaneleri, önce finansal olarak performansı en kötü olan hastaneler D grubunda, finansal olarak performansı en iyi olan hastaneler A + grubunda olmak üzere yedi gruba ayırdık (D, C, C +, B, B +, A ve A + ). Daha sonra Sağlık Bakanlığı hastanelerinin kârlılık oranlarının reformlardan sonra nasıl değiştiğini inceledik. Analiz sonuçlarına göre, reformlar sonrasında hastanelerin % 42 sinin finansal performansı iyileşmiş, % 41 inin finansal performansı kötüleşmiş, % 17 sinin ise finansal performansı değişmemiştir. Buna göre reformların etkisiyle finansal durumu düzelen ve finansal durumları kötüleşen hastane yüzdeleri hemen hemen birbirine eşittir. Fakat çalışmamızda dikkat çekici nokta SDP öncesinde finansal performansı düşük olan hastanelerin SDP sonrasında durumlarında genel olarak bir iyileşme, bununla birlikte finansal performansı yüksek olan hastanelerin SDP reformları sonrasında finansal durumlarında genel olarak bir gerileme görülmesidir. Reformlar ile D grubu hastanelerin % 91 inin performansı iyileşmiştir; A + grubu hastanelerin ise % 85 inin performansı kötüleşmiştir. Neden reformlar finansal durumları bozuk hastaneleri karlı bir duruma getirirken, finansal durumları iyi hastaneleri daha kötü bir performansa itmiştir? Bu üzerinde çalışılması gereken önemli bir soru olarak önümüzde durmaktadır. Hastanelerin ölçeğinden, tipine (genel devlet, eğitim ve araştırma), hangi ilde bulunduğundan, bulundukları bölgedeki özel hastane sayısına ve hizmet sundukları nüfusun sosyo-ekonomik durumuna kadar geniş bir yelpazede araştırma yapılarak bu kritik sorunun cevabının alınması gerektiğini düşünüyoruz. KAYNAKÇA BAZZOLI, G. J., LINDROOTH R.C., HASNAIN-WYNIA R., NEEDLEMAN J. (2004/2005), The Balanced Budget Act of 1997 and US Hospital Operations. Inquiry, Vol. 41, No. 4, BAZZOLI, G. J., LINDROOTH, R. C., CLEMENT J. P., ZHAO M. and CHUKMAITOV A. (2006), Did the Strong Get Stronger and the Weak Get

14 282 Bedriye SARAÇOĞLU, Seher Nur SÜLKÜ, Şenay AÇIKGÖZ Weaker? Examining Changes in Hospital Financial Condition. Journal of Health Care Finance, Vol. 33, No. 2, ENCINOSA W. E., BERNARD, D. M. (2005), Hospital Finance and Patient Safety Outcomes. Inquiry, Vol. 42, No. 1, ERSOY, K., KAVUNCUBAŞ, S., ÖZCAN, Y. A. and HARRIS, J. M. (1997), Technical efficiencies of Turkish hospitals: DEA approach. J Med Sys, Vol. 21, No. 2, OECD (2009), Reviews of Health Systems Turkey, OECD and the International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank, Washington. ÖZGÜLBAŞ N., KOYUNCUGİL A. S. (2009), Financial Profiling of Public Hospitals: An Application by Data Mining, The International Journal of Health Planning and Management, Vol. 24, No. 1, SAĞLIK BAKANLIĞI (2001), SB Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Kitabı, Sağlık Bakanlığı, Genel Tedavi Hizmetleri Müdürlüğü, Ankara-Türkiye. SAĞLIK BAKANLIĞI (2007), The Progress So Far Health Transformation Program in Turkey, Ministry of Health, Ankara-Turkey. SEZEN, B. (2008), Türkiye'deki Hastanelerin Veri Zarflama Analizi Yöntemi ile Sahipliklerine Göre Verimliliklerinin Tespiti ve Yıllar Arasındaki Verimlilik Değişimlerinin İncelenmesi, TÜBİTAK Araştırma Projesi, No. 107K168, Haziran. SÜLKÜ, S. N. (2011, a), Türkiye de Sağlıkta Dönüşüm Programı Öncesi ve Sonrasında Sağlık Hizmetlerinin Sunumu, Finansmanı ve Sağlık Harcamaları, T.C. Maliye Bakanlığı, Strateji Geliştirme Başkanlığı, SGBYAYIN. SÜLKÜ, S. N. (2011,b), The Health Sector Reforms and the Efficiency of Public Hospitals in Turkey: Provincial Markets. European Journal of Public Health, doi: /eurpub/ckr163 (1-5). ŞAHİN, I., ÖZCAN, Y. A. and ÖZGEN, H. (2009), Assessment of Hospital Efficiency under Health Transformation Program in Turkey. Central European Journal of Operations Research, Vol. 19, No.1, ŞAHİN, I., ÖZCAN, Y. A. (2000), Public Sector Hospital Efficiency for Provincial Markets in Turkey. J Med Sys, Vol. 24, No. 6, WILSON, A. B. (2010), Financial Performance Elements Contributing to the Technical Efficiency of Critical Access Hospitals: A Logistic Regression Approach to Categorizing Efficient and Inefficient Facilities, (Dissertation), Central Michigan University, Mount Pleasant Michigan.