DEA önlenmesi ve tedavisi. Namık Yaşar ÖZBEK Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH

Transkript

1 DEA önlenmesi ve tedavisi Namık Yaşar ÖZBEK Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH

2 Plan DEA önlenmesi Hedef kitlenin belirlenmesi Önlemede kullanılan yollar DEA tedavisi 2 ve 3 değerli demir tedavilerii Parenteral demir tedavisi

3 Çocuklarda profilaksi hedef kitlesi 0-2 yaş arası çocuklar Preterm ve DDA doğanlar Adolesanlar Adolesan kızlar Gebe ve emziren adolesanlar Düşük sosyoekonomik/sosyokültürel düzeyli aileler

4 DEA önlenmesi Genel sağlık önlemlerinin hayata geçirilmesi DOĞRU VE YETERLİ BESLENME Obezitenin önlenmesi Helikobakter eradikasyonu Helmint eradikasyonu Malaryanın önlenmesi Yenidoğan dönemi önlemleri Erken doğumun önlenmesi Kord klempleme zamanının uzatılması Demir desteği Besinlere ilaç eklenmesi İlaçla profilaksi

5 Strategy for Improved Nutrition of Children and Women in Developing Countries, a UNICEF Policy Review, UNICEF, New York, 1990, 36 pp)

6 BESLENME Demir emilimini Asidik yiyecekler Çay, süt, fosfat ve fitatlar Demirden zengin besinler Anne sütü Kırmızı et ve sakatatlar Baklagiller Yeşil sebzeler Meyveler (Kayısı, şeftali, çekirdekli üzüm) Pekmez Çekirdekli üzümden Kil kullanmadan yapılmış

7 BESLENME Anne sütünün en az 6 ay alınması Ek gıdalara zamanında geçilmesi Ailenin ekonomik durumuna uygun, demirden zengin gıdalarla diyet düzenlenmesi İnek sütü miktarının ayarlanması

8 DEA ne yol açıcı etkisi ilk yaşta sık Düşük demir içeriği Kazein ve Ca un emilimi engellemesi %40 infantta gizli GİS kanaması İlk 9-12 ay sonrası miktarı <500 ml olmalı

9 HELİKOBAKTER H. Pylori inf. olan annelerin çocukları incelenmiş Çocuklarda da infeksiyon sık 10 yaşından küçük infekte çocukların Serum ferritinleri Büyüme hızları Yang YJ et al.helicobacter 2005;10: Helikobakterin yol açtığı kanama Helikobakterin yol açtığı emilim bozukluğu Helikobakterin demir harcaması

10 H. pylori H. Pylori infeksiyonlu 140 çocuk Amoxicilin+klaritromisin+lansaprozole Fe almaksızın 1 ay sonra DEA 18 çocuk: Hb , Ferritin: 7 21 DE 36 çocuk: Ferritin: Kürekçi et al. J Trop Pediatr 2005;51:166.

11 Helmintler Necator americanus Ancilostoma duedonale Şistozomiazis

12

13 Necator americanus Ancilostoma duedonale Profilaksi: Antihelmintik profilaksi/tedavi+demir (Mebendazol, albendazol, levamizol, pirantel) _Iron_supplementation.pdf Ancilostoma duedonale

14

15

16

17

18

19

20 Ülkemizde profilaksi Term bebekte 4 aydan sonra 1 mg/kg Prematüre bebekte 2. aydan sonra 2 kg 2 mg/kg/g kg 3 mg/kg/g kg 4 mg/kg/g

21 Beslenmenin etkisi 6 aylık çocuklarda beslenme şeklinin anemiye etkisi Sadece anne sütüyle beslenen 115 çocuk 14 ü anemik AS+mama ile beslenen 21 çocuk Biri anemik Sadece mama ile beslenen 21 çocuk Anemik yok Anemik çocukların doğum ağırlığı ve kilo alımı diğerlerine göre belirgin az 4. ayda demir proflaksisi başlanmasını destekler nitelikte Vatandaş N, Özbek N ve ark. Çoc Sağl ve Hast Derg 2005;48:221.

22 2 hafta 6 hafta

23

24 BESİN KATKI MADDELERİ Yaygın tüketilen bir besin Buğday Pirinç Mısır Sık tüketilen bir yiyecek katkısı Tuz Soya sosu Ferröz sulfat Ucuz Tadı kötü Yağ oksidasyonu ve bozunma Ferröz fumarat Pahalı Tadı daha iyi Daha az bozunma Mikronutrient tuz (sprinkles) Su

25 BESİN KATKI MADDELERİ Brezilya:150 kreş çocuğu, 6 ay sular Fe (10 mg/l) veya Fe+askorbik asit (100 mg/l) ile güçlendirilmiş su ile Hb, lineer büyüme Food Nutr Bull Sep;26(3): Çin: kişi, 18 ay soya sosuna NaFeEDTA katılarak Hb, anemi insidansı Chen J et al. Food Nutr Bull. 2005;26:177 Afrika: Tuza mikrokapsül halinde Fe+I+Vit.A konulmuş DEA ve Vit. A eksikliği tuzunda sadece I bulunan gruba göre belirgin az Zimmermann et al. Am J Clin Nutr. 2004:Nov;80:1283. ABD: Tek başına multivitamin içinde 10 mg/gün Fe alan 146 çocukla almayan 138 çocuk karşılaştırıldığında anemi yönünden fark bulunamamış Geltman et al. Pediatrics 2004;114:86

26 BESİN KATKI MADDELERİ Besin katkı maddeleriyle ilgili girişimler zor Maliyeti çok Uygulaması zor Yiyeceklerde Tat bozukluğu Bozunmada artış

27 Kordun geç klemplenmesi WHO tarafından öneriliyor Doğum sonrası Bebek anneden aşağı tutuluyor sn sonra kord klempleniyor Yenidoğan Hb düzeyi artıyor Ig düzeyi artıyor 4. ay Hb ve ferritin daha fazla BMJ. 2011;343:d7; ayda Fark kalmıyor Trop Med and Internat Healt 2007; ayda Hb fazla, ferritin farksız J Pak Med Assoc. 2014;64:1303.

28 Demir desteğiyle ilgili çekinceler DEA olanlarda sıtma daha az Destek alanlarda sıklık artıyor Ölüm ve hastalık ağırlığıyla ilgisi yok Talasemi taşıyıcılığı fazlaysa dikkatli olunmalı GİS etkileri Büyümeye etki?

29

30 Etiyopya da yapılmış çalışma Retrospektif 6-59 ay çocuklardan son 6 ayda mg Vit A alanlar Vit A almayanlar VitA grubunda Hb 1.5 g/dl fazla Anemi prevalansı %46 x %54 Anemi riski %9 azalmış Vit A muhtemel etkileri Sirküle Epo artışı Emilim ve depolanması

31

32 Demir desteği alanlarda Hb düzeyi daha fazla Ferritin daha fazla Belirlenemeyen sonuçlar DE üzerine etkisi DEA üzerine etkisi Kognitif düzeyler üzerine etkisi İleri çalışmalar gerekiyor

33

34 5-12 yaşta demir desteği Oral demir desteğiyle Global kognitif skorlar daha iyi IQ daha iyi Dikkat ve konsantrasyon daha iyi DE riski %79 azalıyor DEA riski %50 azalıyor Düşük ve orta gelir seviyesinde özellikle öneriyor

35 Nereye kadar destek?

36 HAFTALIK PROFLAKSİ? Okul öğretmenlerinin katılımıyla 49 okulda profilaksi 25 okula haftada 1 kez oral 108 mg Fe verilmiş 24 okul kontrol grubuna alınmış 17 hafta sonunda randomize örnekleme Sonuçta kontrol grubu Hb değerlerinde 3.8 g/l azalma Anemi prevalansında 14.3% den 25.6% ya artış Çalışma grubunda bu bulgular yok Roschnik et al. Trop Med Int Health 2004;9:904.

37 HAFTALIK PROFLAKSİ? İran Adolesan kızlar hafta tedavi Haftada 1/150 mg FeSO4 Ortalama Hb artışı 16. haftada 1.1gr/dl 20.haftada 1.2 gr/dl (P<0.0005) bulunmuş Samadpour et al. Asia Pac J Clin Nutr 2004;13:S135.

38 Devamlı/döngüsel profilaksi 5 yaş grubu çocuklarda 40 hafta haftada bir 30 mg Fe 20 gün 30 mg demir 4 ay ara 20 gün 30 mg demir Süre sonunda Anemi %10-15 azalmış Hemoglobin düzeyleri g/dl artmış Gruplar arası fark yok Döngüsel kullanım daha kolay bulunmuş BMC Public Health 2013, 13:21

39 Sonuçta Demir profilaksisi bir devlet politikası olmalı Yaygın uygulama için Uygulamadaki güçlükleri yenmek için İyileştirme/geliştirme mutlaka yapılmalı Sadece 0-2 yaşla sınırlı kalmamalı Sadece oral demir desteğiyle sınırlı kalmamalı Genel sağlık önlemlerinin alınması Yenidoğan önlemlerinin alınması Aralıklı izlem ve güncellemeler yapılmalı

40 Demir eksikliği/ Demir Eksikliği Anemisinde Tedavi

41 ORAL DEMİR TEDAVİSİ +2 değerlikli demir preparatları tercih edilmelidir. Doz: 4-6 mg/kg/gün, 3 dozda, aç karnına (yemekten 1/2 saat önce veya 2 saat sonra) verilmelidir.

42 +2 vs +3 DEMİR 10 DEA olan çocuğa FeSO4 (+2) Hepsi 1 ayda normal Hb düzeyine geldi 11 DEA olan çocuğa Fe(OH)polimaltaz (+3) verildi Sadece 3 hasta günde normal Hb düzeyine geldi. 7 cevapsız hastanın 3 ay sonunda Fe parametreleri DEA ile uyumluydu 7 cevapsız hasta 1 ay süreli FeSO4 ile normal Hb düzeyine geldiler Özsoylu & Özbek. Exp Hematol 1991;19:1065.

43 +2 vs +3 DEMİR Özbek N&Özsoylu Ş. Exp Hematol 1991;19: ve üstün Arvas ve ark. Turk J Ped 2000;42: ve üstün Gürel ve ark. T Klin J Pediatr 2000;9: ve üstün Liu et al. Int J Hematol 2004;80: ve üstün Ayçiçek A et al. JPHO 2014;36: ve + 2 Antioksidan etki ve tedavide +2 üstün Malhotra et al. Exp ClinPharmacol 2004;26: ve + 2 Başarı aynı +3 de süre uzun Özsürekçi et al. Minerva Pediatr, , +2 ve FeZn Başarı aynı Gülşan M et al. Turk J Haematol 2013;30: ve FeZn Başarı aynı

44 YAN ETKİLER 72 DEA olan çocuk demirle tedavi edilmiş [+2 grubu 39, +3 grubu 33kişi] 1, 3 ve 6. Aylarda Yan etkilere ve Eritrosit antioksidan enzimlerinin aktivitelerine bakılmış Yan etkiler ve antioksidanlar açısından belirgin fark bulunamamış Sözmen et al.biol Trace Elem Res. 2003;94:79.

45 TEDAVİYE CEVAP İlk 7 gün Hb mg/dl/gün Hct %1/gün 4-8. günlerde Rtc krizi izlenir. 7 gün sonrası Hb mg/dl/gün Hemoglobin değeri yaşa uygun değere gelinceye kadar (gnl. 4-8 hafta) tedavi verilir. Daha sonra demir depolarını doldurmak üzere, yarı dozda 1 ay daha verilmelidir.

46 TEDAVİ YAN ETKİLERİ ORAL ve I.M. Bulantı, kusma Dişlerin boyanması Gaitanın siyahlaşması Nadiren şiddetli diyare I.M. Enjeksiyon yerinde boyanma Nadiren inflamasyon

47 3-6 yaş arası DEA tedavisi (her gün x haftada bir) 2 gün/hafta tedavi Her gün tedavi Olgu sayısı Anemik hasta (%) Uyum %89 %63 Günlük Hb artışı Ortalama Hb 1. gün 100. gün 1. yıl Anemi prevalansı azalması %65.7 %56.1 Awasthi et al. J Trop Pediatr 2005;51:67.

48 3 ay-14 yaş arası DEA tedavisi (her gün x haftada bir) 124 vaka 12 hafta süreyle tedavi 4 mg/kg FeSO mg vitamin C Günlük Fe grubu=59 çocuk Hb 9.1 den ye yükselmiş Haftada bir gün Fe grubu=65 çocuk Hb 9.1 den ye yükselmiş Aradaki fark anlamlı Tezel ve ark (Cerrahpaşa TF). Çocuk Dergisi 2004;4:107.

49 5-10 yaş arası çocuklarda DEA tedavisi (her gün x haftada bir) 60 çocuğa tedavi verilmiş 200 mg FeSO 4 Başlangıç ve 2. ay değerleri Hb, Hct, SD, SDBK, serum ferritin 2. ay sonunda 2 grup arasında fark bulunamamış Siddiqui et al.j Trop Pediatr 2004;50:276.

50 BARSAKTAN DEMİR EMİLİMİNE ETKİ EDEN FAKTÖRLER Mukoza demir yükü Mukozal blok Total vücut demir miktarı Eritropoetik düzenleyici Fe emilimini artıran anemiler Talasemiler, CDA: Kİ de yıkım Fe emilimini etkilemeyen anemiler Otoimmün HA, HS: Periferde yıkım

51 MUKOZAL BLOK? MUKOZAL YORGUNLUK? Mukoza bir miktar Fe emdikten sonra geri kalan kısmı emmiyor Tek doz Fe %30-40 absorbe ediliyor Her gün aynı doz verilirse absorbsiyon birkaç günde %3-6 ya iniyor Viteri et al. ASEB J 1992;6:A109.

52 İntravenöz demir tedavisi Demir sükroz Demir dekstran Formül Fe = (İstenen Hb-Hasta Hb)x(80xHasta kg)x3.4x

53 iv demir tedavisi endikasyonları Oral demir tedavisinde (gerçek) başarısızlık Oral ilaçlarla yan etki (GİS) Yutma problemi olan hastalar Yetersiz absorbsiyona neden olan hastalıklar (cerrahi, malabsorbsiyon) Sürekli kan kaybıyla giden hastalıklar (İnflamatuvar barsak hst) Fonksiyonel bozukluk (KBY ve romatizmal hastalıklar) Mantadakis E. Pediatr Blood Cancer 2016;63:11.

54 İntravenöz demir tedavisi Mantadakis E. Pediatr Blood Cancer 2016;63:11.

55