Uyku Bozuklukları. Dursun Karaman, Koray Kara, İbrahim Durukan

Transkript

1 Dursun Karaman, Koray Kara, İbrahim Durukan Giriş İnsan hayatını uyku ve uyanık olarak bir periyodik döngü içerisinde geçirir. Her canlının genetik olarak düzenlenen bir iç saati yani endojen ritmi vardır. Bu iç saate ilave olarak güneş ışığı insanın uyku uyanıklık düzenini belirler. Günlük uyku uyanıklık düzenine sirkadiyen ritim adı verilir. Retinadan algılanan gün ışığı ile ilgili bilgiler hipotalamusa iletilerek gece gündüz farkı algılanır, serotonin ve pineal bezden salgılanan melatoninin de denkleme dahil olması sirkadiyen ritmi belirlemede rol alır. Uykunun başlaması ile vücut ısısı, kortizol ve noradrenalin düzeyleri düşerken asetil kolin ve melatonin salgısı artmaktadır. Uyku derinleştikçe de noradrenerjik aktivite azalırken kolinerjik aktivite artmaktadır. Uyku temelde Non REM dönemi ve REM (Rapid Eye Movement) dönemi olmak üzere ikiye ayrılır. Non REM dönemi de 1., 2., 3. ve 4. uyku dönemlerinden oluşur. Yaklaşık olarak uykunun başlamasından 90 dakika sonra REM uykusu başlamakta o da 5-10 dakika sürmektedir. Genel olarak bir gecede 3-5 kez REM dönemi görülmektedir. Yüzeyel Uyku Dönemi: Uyanıklıktan uykuya geçildiği dönemdir. Birinci ve ikinci dönem uykularını kapsar. Bu dönemdeyken insan kolayca uyandırılabilir. Yetişkin bir insanın uykusunun yarıdan fazlası yüzeyel uyku dönemidir. Derin Uyku Dönemi: Üçüncü ve dördüncü uyku dönemlerini kapsar. Bu dönemdeyken kişi zor uyandırılır. Bu dönemde nabız ve solunum sayısı azalır, metabolizma yavaşlar ve büyüme hormonu salgısı artar. Derin uykunun temel fonksiyonu insanın bedensel olarak dinlenmesini sağlamasıdır. REM Dönemi: Solunum ve göz kasları dışındaki kaslarda tonus kaybı olur. Hızlı göz hareketleri (REM) görülür. Nabız, solunum sayısı ve derinliğinde artma ve azalmalar birbirini takip eder. Bu dönemde peniste ereksiyon meydana gelir. Rüyaların % 80 i bu dönemde görülür. REM döneminde beyin aktiftir ve bilgi işleme yürütülür. Bebeklerde uykunun yarıdan fazlasını oluşturan REM döneminin beynin matürasyonuna hizmet ettiği sanılmaktadır. Deneysel olarak insanların derin uyku veya REM dönemi ortadan kaldırıldığında, ertesi gece uykusunda gece uyumadıkları derin uyku 801

2 ya da REM dönemini daha fazla geçirmektedirler. Buna rebound fenomeni adı verilir. İnsanlar uyudukları süreyi azalttıkları zaman öncelikle yüzeyel uyku dönemi kısalmakta, derin uyku ve REM dönemi korunmaya çalışılmaktadır. Uyku bozuklukları DSM-IV-TR ye göre şu şekilde sınıflandırılmıştır: A. Dissomnialar: Uykunun süresi, kalitesi ve zamanlamasında değişmelerle kendisini gösteren uykuda artış ya da uykuya başlama ve sürdürme sorunlarıdır. Altı gruba ayrılır: 1. Primer insomnia 2. Primer hipersomnia 3. Narkolepsi 4. Solunumla ilişkili uyku bozukluğu 5. Sirkadiyan ritim uyku bozukluğu 6. Başka türlü adlandırılamayan uyku bozukluğu B. Parasomnialar: Uyku esnasında olan davranış ve fizyolojik alanlardaki değişme ve bozulmalardır. Dört gruba ayrılır: 1. Kabus bozukluğu 2. Uyku terörü bozukluğu 3. Uyurgezerlik bozukluğu 4. Başka türlü adlandırılamayan parasomnialar Dissomnialar Primer İnsomnia İnsomnia genel popülasyonda yaklaşık % civarında görülmektedir. Uykusuzluğa yol açan diğer etkenlerden arındırıldığında primer insomnia tüm insomniaların % 25 i civarındadır. Yani populasyonun % 5-6 sında primer insomnia bulunurken toplumun % 10 u kronik uykusuzluk yaşamaktadır. Benzer şekilde Türkiye de yapılmış bir araştırmada da primer insomnia % 4,9 oranında saptanmıştır. İnsomniada toplam uyku süresi azalmıştır. Uyku latansı yani yatağa yattıktan sonra uykuya dalmak için geçen süre artmıştır. Uyku indeksi yani uykuda geçen sürenin yatakta geçen süreye oranı düşmüştür. Uyanık geçen süre ve uyanma sayısı artmıştır. Bunun sebepleri arasında psikiyatrik veya tıbbi hastalıklar, sempatomimetik etkili ilaçlar, alkol, madde kullanımı, kaygı ve gerginliğe yol açan durumlar olabilir. Örneğin depresif bir hasta uykuya dalmada güçlük, gece uyanma, sabah erken uyanıp tekrar uykuya dalamama gibi bir sorun yaşayabilir. Benzer şekilde mani, anksiyete bozuklukları, paranoid bozukluk, cinsel veya fiziksel istismar insomniaya yol açan psikiyatrik hastalıklardır. Bir çok metabolik hastalık da insomniaya yol açabilmektedir. Kalp yetmezliği, KOAH, hipertiroidi, diyabet, alerjik hastalıklar bunlardan birkaçıdır. Tedavi İnsomnianın tedavisinde öncelikle uyku hijyenine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. Hastaların bir kısmı sadece aşağıdaki düzenlemelerden fayda görebilir: 1. Sabahları uyanınca yataktan çıkılmalıdır. Uyumaya devam etmek uyku ritmini bozabilir. 2. Her zaman aynı saatte kalkmalıdır. 3. Gündüzleri uyumamalıdır. 4. Düzenli egzersiz yapılmalıdır. 5. Yatak odasının ses, ışık ve ısısı optimal hale getirilmelidir. 81 2

3 6. Çok aç ya da tok olmamalıdır. 7. Kafeinli, alkollü, kolalı içeceklerden kaçınılmalıdır. 8. Uykusu gelmeden yatağa girilmemeli, uyumaya çabalanmamalıdır. İnsomniada öncelikle altta yatan hastalık tedavi edilmelidir. Bunun dışında kronik olmayan insomnialarda benzodiazepinlerden kullanılabilir. Benzodiazepinlerin uzun süreli kullanımında bağımlılık ortaya çıkabilir. Bunun için 2-3 haftadan uzun süre verilmemeli, üst üste her gece verilmemelidir. Bunun dışında atipik antipsikotikler (ketiapin, risperidon, olanzapin, aripiprazol) veya uykuyu artırıcı etkisi olan antidepresan ilaçlar (trazodon, mirtazapin, amiltriptilin), H-1 reseptör antagonistleri ve zolpidon, zaleplon gibi ilaçlar tedavide kullanılabilir. Primer Hipersomnia Hipersomnia gece yeterince uyumasına karşın gündüz günlük yaşamı etkileyen uyku ataklarını tanımlamaktadır. Hipersomnianın narkolepsiden farkı REM latansının kısa olmamasıdır. Bu hastalar süreğen bir şekilde uzun süre uyudukları halde sabah dinlenmeden uyandıklarını, gündüzleri de uyusalar da dinlenemediklerini ifade ederler. Tedavide modafinilden fayda görmektedirler. Narkolepsi Uyku atakları, katapleksi, uykuya dalarken ve/veya uyanırken paralizi ve/veya halüsinasyonların görüldüğü uyku bozukluğudur. Hastalar gündüzleri dayanılmaz uyku atakları yaşamakta ve genelde 10 dakika uyuduktan sonra dinlenmiş bir şekilde uyanabilmekte ve genelde rüya görebilmektedirler. Bu hastalar gece ve gündüz uykularında kısa sürede REM uykusuna geçebilmektedirler. Katapleksi hastaların ani sevinç, heyecan, üzüntü ve korku gibi durumlarda kaslarında kısa süreli atoni olmasıdır. Solunumla ilişkili uyku bozukluğu İnsanların uykuda solunumlarının durmasına apne adı verilir. Uyku apnesi tanısı konulabilmesi için 1 saatlik uyku peryodunda en az 5 kere 10 saniyeden uzun süren apne atağının olması gerekir. Bu hastalar genellikle apne sonrası yüzeyel uykuya geri döndükleri için derin uyku ve REM uykusu uyuyamazlar ve sabahları yorgun uyanırlar. Derin uyku sağlamak için verilecek tedaviler kontrendikedir. Bu hastalarda uykuda ölüm meydana gelebilir. Obstrüktif, santral ve mikst tip olmak üzere üçe ayrılır. Obstrüktif tip apnede solunum yollarında uyku esnasında hava geçişinin daralması söz konusu iken santral tip apnede merkezi sinir sisteminden kaynaklanan apne söz konusudur. Bu ikisinin bir arada olan apneye de mikst tip apne adı verilir. Tedavisinde çoğu obez hastaların öncelikle kilo vermeleri istenir. Bunun dışında bu hastalar pozitif basınçla solunum desteği sağlayan cihazlardan (continuous positive airway pressure) fayda görmektedirler. Sirkadiyan Ritim Bozukluğu Ritmik uyku düzeninin bozulmasıdır. Başta depresyon olmak üzere psikiyatrik bozukluklar sirkadiyan ritim bozukluğuna yol açabilmektedir. Gecikmeli uyku evresi tipi: Uykuya dalma ve uyanma saatlerinin geç olmasıdır. Tatil dönemlerinde geç uyanıp geç uyuyan özellikle çocuk ve ergenlerde uyku uyanıklık saatleri kaymakta ve daha sonra olması gereken gün ışığına ve mesai saatlerine uygun ritme döndürmek sorun olmaktadır. 82 3

4 Bunun dışında değişen mesai saatleri tipi ve jet lag tipi ritim bozuklukları sirkadiyan ritim bozukluğu tipleridir. Kişinin alışık olduğu uyku saatlerinin seyahat ettiği yerdeki güneşin doğuş saatlerinden çok farklı olduğu durumlarda biyolojik uyku saati gün ışığına uyum sağlayamadığı için gündüz uykulu gece uykusuz olmakta ve buna jet lag tipi adı verilmektedir. Tedavisinde kısa süreli benzodiazepin ve gündüz saatleri uyanık kalmak önerilebilir. Parasomnia Parasomnialar epilepsi nöbeti ile karışabilirler. Genellikle yaşla birlikte azalma gösterirler. Bu nedenle SSS nin matürasyonu ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Kabus bozukluğu Kabus, korkutucu rüya demektir. Genellikle REM dönemi ve uykunun ikinci yarısında olur, herhangi bir uyaran olmaksızın uyanmaya sebep olur. En sık 3-5 yaş arasında görülse de her yaşta görülebilir. Popülasyonda yaklaşık % 5 civarında görülür. Kişi uykudan korkuyla uyanır ve gördüğü rüyayı hatırlar. Tedavide diazepam kullanılabilir. Uyku Terörü Genellikle ilk 1,5 saatinde, uykunun 3. ve 4. döneminde ortaya çıkan yoğun korku, çığlık atma ve ağlama ile kendini gösteren, kişinin konfüze ve ajite olduğu bir bozukluktur. Çocuklarda daha sık görülür. Bu şekildeki bir çocuğun yanına varıldığında anne babayı görmüyor, uykusu devam ediyor gibi ağlamaya devam eder. Genellikle 15 dakika süren atak uykuya dalma ile sona erer ve uyanınca görülen rüya hatırlanmaz. Tedavide hipnotikler ve imipramin kullanılabilir. Uyurgezerlik (Somnambulizm) Uykunun ilk birkaç saati içinde görülür. Kişiyi uyandırmak güçtür ve sonradan olayları hatırlamaz. Çocuklukta prevalansı % 30 civarında iken yetişkinlerde % 1 civarındadır. Ailesel yatkınlık çok belirgindir diğer aile üyelerinin % 80 inde uyurgezerlik veya uyku terörü vardır. Hasta genellikle uyandırılamaz ve yatağına dönüp uyumaya devam eder ve sabah olanları hatırlamaz. Yorgunluk ve uykusuzluk uyurgezerlik ataklarını artırabilir. Psikojenik füglerle karışabilir. Uyurgezerlik dakikalarla sınırlı iken fügler günlerce sürebilir ve çocuklarda füg görülmez. Tedavisinde diazepam, düşük doz imipramin, amineptin kullanılabilir. Diğer Parasomnialar REM Uykusu Davranış Bozukluğu REM uykusunda atoninin kaybolması sonucu ekstremitelerde hareketlenme, uykuda konuşma ve çığlık atma görülür. Toksik, metabolik, nörolojik hastalıkların belirtisi ya da idiopatik olabilir. Tedavide klonazepam kullanılabilir. Uyku Paralizisi Uykuya dalarken veya uyanırken istemli hareketleri yapamama, ölüm korkusu ve anksiyetenin eşlik ettiği bir bozukluktur. Ergenlikte sık görülür. Diğer parasomnialar arasında uykuda konuşma, uyku bruksizmi (Diş gıcırdatma) ve uyku enürezisi sayılabilir. 83 4

5 Kaynaklar 1.Toros F. Uyku ve uyku bozuklukları. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı içinde. Ed. Çetin FS. Ankara: Hekimler Yayın Birliği; s Aydın H, Karacan İ. Uyku ve psikofizyolojik süreçler. Psikiyatri Temel Kitabı 2. cilt içinde. Editörler Güleç C. Köroğlu E. Ankara Ankara: Hekimler Yayın Birliği; s Aydın H, Özgen F.. Psikiyatri Temel Kitabı 2. cilt içinde. Editörler Güleç C. Köroğlu E. Ankara Ankara: Hekimler Yayın Birliği; s McCall C, McCall WV. What is the role of sedating antidepressants, antipsychotics, and anticonvulsants in the management ofinsomnia? Curr Psychiatry Rep. 2012; 14(5): Benca RM. Diagnosis and treatment of chronic insomnia: a review. Psychiatr Serv. 2005; 56(3): Vande Griend JP, Anderson SL. Histamine-1 receptor antagonism for treatment of insomnia. J Am Pharm Assoc. 2012;52(6):e Kessler RC, Berglund PA, Coulouvrat C, Fitzgerald T, Hajak G, Roth T, Shahly V, Shillington AC, Stephenson JJ, Walsh JK. Insomnia, comorbidity, and risk of injury among insured Americans: results from the America Insomnia Survey. 8. Roth T, Roehrs T. Insomnia: epidemiology, characteristics, and consequences.clin Cornerstone. 2003;5(3): Aslan S, Gulcat Z, Albayrak F, ve ark. Prevalence of insomnia symptoms: Results from an urban district in Ankara, Turkey. Int J Psychiatry Clin Practice 2006; 10: Amerikan Psikiyatri Birliği. Psikiyatride hastalıkların tanımlandırılması ve sınıflandırılması el kitabı, yeniden gözden geçirilmiş dördüncü baskı (DSM IV TR) Washington D.C. Köroğlu E. (Çev ed) Ankara: Hekimler Yayın Birliği;