BÖLÜM :7 : 4 TESTĠS TÜMÖRLERĠ:

Transkript

1 BÖLÜM :7 : 4 TESTĠS TÜMÖRLERĠ: Prof.Dr.H.Murat Tunç Testis tümörleri en sık olarak yaş arası erkeklerde görülmektedir.ancak, 0-10 yaş arasında ve 60 yaşının üzerinde de görülebilmektedir.bilateral görülme olasılığı yaklaşık % 2-3 civarındadır.bilateral görülme,eş zamanlı olabildiği gibi farklı zaman dilimlerinde de ortaya çıkabilmektedir.bilateral görülen testis tümörlerinin büyük bir çoğunluğu seminom dur.bir kişinin hayatı boyunca testis tümörü olma riski % 0,2 dir. Testis de karsinoma insitu görülebilme olasılığı % 1-5 arasında değişmektedir.testis tümörlü hastalarda orşiektomi sonrası tümör ile birlikte karsinoma insitu bulunması durumunda diğer testise biopsi yapılarak karsinoma insitu araştırılmalıdır Etyoloji: Testis tümörlerinin etyolojisinde rol oynıyan faktörler tam olarak bilinmemektedir.bilinen etyolojik faktörleri konjenital ve edinsel olarak ele almak mümkündür. A-Konjenital faktörler: Testis tümörlerinin etyolojisinde rol oynıyan en önemli konjenital faktör Kriptorşizimdir.Testis tümörlü hastaların yaklaşık % 7-10 da kriptorşizim hikayesi vardır.kriptoridi de,testisde malignite gelişmesinede rol oynıyan 5 önemli faktör vardır.bunlar,1-anormal germ hücre morfolojisi,2-yüksek ısı,3-testis kanlanmasında bozukluk,4-endokrin disfonksiyon,5-gonodal disgenezi dir.kriptorşidili hastalarda testis tümörü gelişme riski normal beklenenden 3 ila 14 misli daha fazladır.kriptorşidili hastaların yaklaşık % 5 ila 10 unda karşı taraf da normal lokalizasyonyon da ki testis de tümör gelişme riski vardır. B-Edinsel faktörler: Üç edinsel faktör vardır. 1-Travma,2-Hormonlar,3-Atrofi. 1-Travma:Çinko ve bakır ile oluşturulan kümes hayvanı teratomlarında travmanın katkısı ıolduğu bilinmektedir.ançak kesin birşey söyliyebilmek için daha geniş çaplı çalışmalara ihtiyaç vardır. 2-Hormonlar:Havan deneylerinde gebe annelere dışarıdan östrojen verildiğinde erkek bebeklerde testis kanseri gelişme riskinin çok arttığı bilinmektedir. 3-Atrofi:Nonspesifik nedenlerle veya kabakulak orşiti sonrası atrofiye olan testislerde kanser riskinin yüksak olduğu bildirilmiştir.ançak,kesin değildir. Son zamanlarda kanser genetiği ile ilğili gelişmeler testis tümörü içinde önemli mesafelerin alınmasına neden olmuştur.bununla ilgili kromozomal belirleyici nın i(12p) olduğu ileri sürülmektedir.bu,i( 12p)kromozon belirleyicisinin pozitif ( bulunduğu ) olduğu olguların tedaviye olmayanlara göre daha iyi cevap verdiği saptanmıştır.. Patoloji: Testis tümörlerinin histopatolojik olarak çok sayıda değişik tipleri vardır (ŞEKİL:7.4:.1).Bunlar içinde en sık olarak klinikte karşılaştığımız testis tümörleri germinal hücreli

2 testis tümörleridir.testis tümörlerinin % i germinal hücrelidir.geri kalanlar nongerminal tümörlerdir. Embiryonal gelişme esnasında,totipotansiyel germ hücreleri normal şekilde diferansiye olurlarsa spermatositler oluşur.bu totipotansiyel germ hücreleri anormal şekilde diferansiye olurlarsa seminom veya embiryonal karsinom gelişir.eğer embiryonal hücreler intraembiryonik gelişmeyi takip ederek, daha ileri diferansiye olurlarsa teratom gelişir.eğer embiryonal hücreler ekstraembiryonik gelişmeyi takip ederek,daha ileri diferansiye olurlarsda koriyokarsinom veya yolk sak tümör oluşur. I-TESTĠSĠN PRĠMER TÜMÖRLERĠ: A- GERMĠNAL HÜCRELĠ TÜMÖRLERĠ Germinal hücreli testis tümörleri tedavilerindeki farklılk nedeni ile seminomatöz ve nonseminomatöz germinal hücreli testis tümörleri olarak ikiye ayrılır. 1-Seminom: Germinal hücreli tümörler içinde en sık rastlanılan tümördür.tek başına görülme sıklığı % 35 dır.seminomun üç ayrı tipi mevcuttur.1-klasik SEMİNOM, 2-ANAPLASTİK SEMİNOM, 3-SPERMATOSİTİK SEMİNOM. Prognostik açıdan dan bakıldığında üçü arasında fark yoktur. Seminomların % 85 i klasik tip dir.klasik seminomda hücreler büyük,şefaf sitoplazmalı ve koyu boyanan nükleusludur.% inde sinsiytiotrofoblastik elemanlar bulunur.bu tip seminomlarda - hcg üretimi olacağı için kanda hcg yüksek bulunur. Seminomların,% 5-10 i anaplastik tip seminomdur.mikroskop altında büyük büyütme ile her sahada 3 veya daha fazla mitoz vardır.nükleuslar aşırı derecede pleomorfizm gösterir. Seminomların,% 5-10 nu spermatositik tip seminomdur. Hücre boyutları değişkendir.sabit değildir.sitoplazmaları daha koyu boyanır.yoğun kromatin içeren yuvarlak nukleusları vardır.spermatositik seminom en çok 50 yaş üzerindeki erkeklerde görülür. 2-Embiryonal Karsinom: Tek başına görülme sıklığı % 20 dir.adult ve infantil iki tipi mevcuttur.adult tip de mikroskopik olarak belirgin pleomorfizm dikkat çekicidir.mitoz ve dev hücreler I-Primer tümörleri A- Germinal tümörler 1-Seminom a-klasik tip b-anaplastik tip c-spermatositik tip 2- Embiryonal karsinom 3- Teratom a-matür b-immatüre 4- Koriyokarsinom 5- Yolk sak tümör ( Endodermal sinus tümörü veya embiryonal adenokarsinoma) B- Testisin NongerminalTümörleri 1- Gonadal stromal tümörler a- Leydig hücreli tümörler b- Sertoli hücreli tümörler

3 c-gonadoblastoma 2- Diğer Tümörler a-rete Testis in Adenokarsinomu b-mezenkimal tümörler c- Karsinoid d-adrenal rest tümör e-epidermoid Kist f-adenomatoid Tümör II-Sekonder tümörler A-Lenfoma B-Testisin Lösemik İnfilrasyonu C-Metastazlar III-Paratestiküler tümörler A-Adenomatoid B-Epididimin Kistadenomu C-Mezenkimal tümörler D-Mezoteliyoma E-Metastazlar ŞEKİL : 7:. 4 : 1:Testis tümörlerinin histopatolojik sınıflaması vardır.hücreler,papiller,glandüler yapılardaki gibi dizilim gösteririler.yaygın kanama ve nekroz vardır. İnfantil tip,endodermal sinus tümörü veya yolk sac tümörü olarak da adlandırılır.hücreler geniş ve vakuollü sitoplazmalıdır.çünki,yağ ve glikojen ihtiva eder.embiryoid cisimler görülür.sinsiytiotrofoblast ve sitotrofoblast lar ile cevrili kaviteler bulunur. 3-Teratom: Tek başına görülme olasılığı % 5 dir.iki tipi vardır. 1-Matür Teratom 2-İmmatür Teratom Matür teratom ektoderm,mezoderm ve endoderm den kaynaklanan selim karekterli yapılara sahiptir.ektoderm,skuamöz epitel veya nöral doku hücreleri içerir.endoderm akciğer,pankreas,barsak hücreleri içerir.mezoderm,adele,kıkırdak ve kemik hücreleri içerir. İmmatür teratom,kötü diferansiye primitif dokular ihtiva eder. 4-Koriyokarsinom : Tek başına görülme insidensi % 1 den azdır.mikroskobik olarak sinsitiotrofoblastlar ve sitotrofoblastlar görülür.sinsitiotrofoblasttik elemanlar,geniş,çok sayıda nükleuslu eosinofilik sitoplazmalıdır.sitotrofoblastik elemanlar,tek nükleuslu lu şeffaf sitoplazmalı hücrelerden oluşmuştur. Oldukça agresif bir tümördür.erken hematojen metastaz yapma özelliği nedeni ile diğer nonseminomatöz testis tümörlerinden farklıdır. 5- Mikst hücreli tümörler: Bu tümörlerin görülme olasılığı % 40 civarındadır.b u tip combine tümörlerin yaklaşık % 25 I teratokarsinomdur.teratokarsinom,teratom ile embiryonal karsinom kombinasyonudur.bu tümörlerin yaklaşık % 6 sında kombinasyon içinde mutlaka seminom vardır. 6- Karsinoma insitu : Testis tümörü olan hastaların % 5,2 sinde diğer testisde karsinoma insitu bulunmuştur.çok iyi bilinmemekle birlikde bunların daha sonra invaziv kansere dönüşme riski vardır. GERMĠNAL HÜCRELĠ TÜMÖRLERDE,TÜMÖR GELĠġME HĠPOTEZĠ : Embiryonal gelişme esnasında totipotansiyel (çok yönlü ve değişken gelişme özelliği olan) germ hücreleri normal yoldan diferansiye olurlarsa sonuçda spermatositler oluşur.eğer,bu

4 totipotansiyel germ hücreleri anormal bir yolla diferansiye olurlarsa seminom,embiryonal karsinom gelişir. Embiryonal hücreler,intraembiryonik yoldan daha ileri bir diferansiyasyon gösterirlerse teratom oluşur.eğer embiryonal hücreler ekstraembiryonik yoldan daha ileri doğru diferansiye olurlarsa ya koriyokarsinom yada yolk sak tümörü biçimlenmektedir. Semptomlar : Testis tümörlerinde en belirgin semptom testis de görülen ağrısız ĢiĢliktir.Bu tüm testisi içine alaçak kadar belirgin bir şişlik olabilir.küçük bir nodül şeklinde ve testisin bir yüzeyinde lokalize olabilir(- hasta eğer infertilite nedeni ile hekime başvurmuş ise tümörü bu küçüklükde yakalamak mümkün olabilir-).hasta kendikendini muayene ederkende tümörü yakalayabilir. Testis tümörlerinin küçümsenmiyeçek bir kısmıda( % 10 dan fazla) testis de akut ağrılı ĢiĢlik nedeni ile kliniğe başvurur.bu durumda,testis tümörünün ağrısız olaçağı ve ağrılı testisin epididimit,orşit veya torsiyon dan başka birşey olamıyacağı düşüncesinin yanlışlığı açıktır.ağrılı testis değerlendirilirken tümör olasılığı akıldan çıkarılmamalıdır.unutulmamalıdır ki,önce epididimit v.s. gibi yanlış tanı koyarak,testis tümörünün tedavisinde geçikilmesi prognozu çok olumsuz etkiler. SeptomatĠk hidrosel,testis tümörlerine eşlik eder.bu nedenle,daha önce olayan ve birden gelişen hidrosellerde testisin durumu mutlaka açıklığa kavuşturulmalıdır.testis USG bu konuda çok yardımcı olaçaktır. Testis tümörlü hasta retroperitoneal bölgede kitle nedeni ile de doktora başvurabilir.bazı hastalar subraklaviküler bölgede kitle nedeni ile başvururlar.yapılan biopsi sonucu testis tümörü oldukları anlaşılabilir. Hemoptizi,öksürük,dispne, testis tümörlerinin akciger metastazına bağlı olarak görülen semptomlarındandır.kemik metastazlarına bağlı olarak,kemik ağrıları olabilir. Retroperitoneal lenfadenopatilere bağlı iģtahsızlık,bulantı,kusma şikayetleri görülebilir. Bulgular : Testis de kitle palpe edilir.büyük ve skrotumu dahi büyüyten bir kitle olabileçeği gibi küçük ve yanlız testis in bir yüzeyinde lokalize küçük bir nodül tarzında olabilir.kitleye transluminasyon yaplırsa,ışığı geçirmediği görüleçektir.batın palpasyonu sırasında kitle palpe edilebilir.bütün germinal hücreli tümörlerin % 5 inde sertoli ve leydig hücreli tümörlerin % unda jinekomasti vardır.jinekomastinin, hcg,prolaktin,östrojen ve testosteron arasındaki karşılıklı etkileşim sonucu oluşduğu iddia edilmektedir. Laboratuar ve Tümör Belirleyicileri: Kemİk iliği metastazlatrına bağlı anemi bulunabilir.retroperitonel kitlenin yaptığı bilateral obstrüksiyona bağlı olarak böbrek fonksiyon testlerinde bozulmalar tesbit edilir. Alfa fetoprotein( AFP),Beta- Human korionik gonodtropin ( HCG),Laktik Dehidrogenaz (LDH ).Plesental alkalen fosfataz (PLAP),Gamma-glutamil transpepdidas(ggt),testis

5 tümörlerinde kullanılan tümör markerleridir.bunların içinde spesifik olarak klinikde yaygın kullanım olanağı bulan AFP ve HCG dir. AFP,bir glikoproteindir.molekül ağırlığı daltondur.yarılanma süresi 4-6 gündür. Fetus serumunda yoğun şekilde bulunur.bir yaşından sonra kanda eser düzeyde tesbit edilir.nonseminomatösgerminal hücreli tümörlerin(nsgt) varlığında değişik derecelerde yükselir.yolk sac tümörde % 75,embiryonal karsinomda % 70,Teratokarsinomda % 64 oranında yükselir. Saf seminom ve koriokarsinomda yükselmez. HCG,moleküler ağırlığı dalton olan bir glikoproteindir.yarılanma süresi 24 saat tir.alfa ve beta zincirinden oluşmaktadır.alfa zinciri,lh,fsh ve TSH benzer.bu nedenle testis tümörlerinde beta zinciri kullanılır.koriokarsinomda % 100,embiryonal karsinomda % 60,teratokarsinomda % 55,yolk sac tümörde % 25 oranında yüksek olarak bulunur.seminomların % 7 sinde yüksek olarak saptanır. Diğer markerler özellikle ülkemizde,testis tümör belirleyicileri olarak yaygın kullanım alanı bulamamışlardır. Testis tümör belirleyicileri,testis tümörlerinin tanısında,evrelendirilmesinde,tedaviye cevabı değerlendirmede,prognoz hakkında ön görüde bulunmakta yardımcı olur. Radyoloji: Testis tümörü şüphesi olan hastalarda skrotal ultrasonografi tanı da çok yararlı olaçaktır.non invazif bir yöntem olaması büyük bir avantajdır.testiküler kitleyi kolay belirler.epididim ile ilgli patolojileri kolayca saptar.hidrosel olan olgularda,testisin sağlıklı olarak durumu hakkında hekimi bilgilendirir. Fizik muayene ve Ultrasonografi sonucu testis tümörü teşhisi konulunca hastaya derhal,yüksek ingiunal orģiektomi yapılmalıdır. Orşiektomi sonrası klinik evrelendirme işlemlerine başlanır.testis tümörünün histolojik tipi belirlenir.evreleme,akciğer,batın ve pelvis içi organların CT ile incelenmesi ile yapılır.testis tümörlerinin en çok metastz yaptığı yerler akciğer ve retroperitoneal bölgedir.bu alanlar en sağlıklı şekilde CT ile taranır. TESTĠS TÜMÖRLERĠNĠN YAYILMA YOLLARI : Testİs tümörleri Koriokarsinoma hariç tüm metastazlarını lefatik yolla yapar.koriokarsinomlar hematojen yolla metastazlarını yapmaktadır.testis tümörlerinin primer olarak metastaz yaptığı lenf nodülleri T1 ile L4 arasına yayılmıştır.ancak testis börekle aynı orijini paylaştığı için böbrek hilus cevresinde daha yoğundur.önce metastazlar bu bölgede oluşur daha sonra mediasten ve supraklaviküler lenf nodullerine metastaslar gerçekleşir.yukarıya doru metastazlar olurken aynı zamanda lenfatik yayılımaşağıya iliak lenf nodüllerine doğru da gerçekleşir.ileri evlerede,akciğer,karaciğer,kemik ve beyin metastazları görülür. HASTALIĞIN EVRELENDĠRĠLMESĠ :

6 Yüksek radikal orşiektomi ameliyatını takiben hastalığın evrelendirilmesi için,tümörün histolojik yapısı ve özellikleri belirlenir.ameliyat sonrası tümör belirleyici lerin (HCG,AFP) değerlerine tekrar bakılır.akciğer,batın ve pelvis CT tetkiki yapılır.(şekil:7. 4 : 2-3).Evrelendirme de Royal Marsden sınıflaması veya Ameikan Birleşik Kanser Komitesi ( AJCC) nin TNM sınıflaması kullanılır. Royal Marsden sınıflamasına göre evreleme : EVRE I : Tümör testis dedir.yapılan tetkikler sonucu hiç bir yerde metastaza ait bir bulgu saptanmamıştır. EVRE I M : Orşiektomi sonrası tümör belirleyicilerde hala devam eden yüksek değerler vardır. EVRE II : Retroperitoneal lenfadenopati mevcuttur. IIA Lenfadenopati 2 cm çapında IIB Lenfadenopati 2-5 cm çapındadır. IIC Lenfadenopati 5 cm çapındadır. EVRE III : EVRE IV : Supradiyafragmatik lenfadenopati vardır. Organ metastazı / hematojen yayılım vardır. Amerikan Birleşik Kanser Komitesinin ( AJCC ) evrelemesine göre: Primer Tümör ( T ) Primer tümörün evrelendirilmesi radikal orşiektomiden sonra yapılır Tx : To : Primer tümör belirlenemiyor.radikal orşiektomi yapılmamışsa T x kullanılır Primer tümör varlığına ait bir belirti yok.( örneğin testisde histolojik olarak. nedbe görülmesi) Tis : İntratubuler germ hücreli neoplazi.( karsinoma insitu ) T 1 : Tümör testis ve epididim içinde sınırlı ve vasküler / lenfatik invazyon yapmıyor. T2 : Tümör testis ve epididim içinde sınırlı ve vaslüler / lenfatik invazyon Yapıyor veya tunica albuginea içinden uzanarak tunica vaginalise invazyon yapıyor. T3 : Tümör spermatik kordon invazyonu yapıyor.vasküler / lenfatik invazyon var veya yok. T4 : Tümör skrotuma invazyon yapıyor.vasküler invazyon var veya yok Bölgesel Lenf Nodülleri ( N ): Nx : Bölgesel lenf nodülleri değerlendirilemiyor.

7 No : Bölgesel lenf nodülü metastazı yok. N1 : Lenf nodül metastazı var.bir lenf düğümünde en büyük çapı 2 cm veya daha küçük,veya birden çok lenf nodülünde hiçbirinin en büyük çapı 2 cm den büyük olmayan metastaz. N2 : Lenf nodül metastazı.bir lenf nodülünde en büyük çapı 2cm den büyük,fakat 5 cm den küçük metastaz N3 : Lenf nodüllerinde en büyük çapı 5 cm den büyük olan metastaz mevcut. Uzak Metastaz ( M ) : Mx : Uzak metastaz değerlendirilemiyor. Mo : Uzak metastaz yok. M1 : M1a M1b Uzak metastaz var Bölgesel olmayan lenf nodülünde veya akciğerde metastaz. Bölgesel olmayan lenf nodüllerinde ve akciğer dışında uzak metastaz. Ayırıcı Tanı : Testİs tümörü,skrotum içi diğer hastalıklarla kolayca karışır.bu nedenle testis tümörlü hastalaraın yaklaşık % 25 ilk muayenede yanlış tanı ile değerlendirilir.epididimit veya orşioepididimit en çok hatalı teşhise neden olan hastalıklardır.ateş,miksiyon bozukluklarına bağlı semptomların varlığı,ateş,testisin eleve edilmesi ile düzelen ağrın şiayeti epididimit lehine olan bulgulardır.bunların dışında testis tümörü daima akılda tutulmalıdır. Hidrosel,bir diğer yanlış tanı nedeni olabilir.hidrosel transluminasyon verir.ancak,testis deki bir tümörü de arkasında saklıyabilir.testis tümörlerinin % hidrosel ile birliktedir.yapılaçak bir skrotal ultrasonografi tanıyı doğrulamaya yeterli olaçaktır. Diğer karışabileçek hastalıklar sırası ile : spermatosel,hematosel,varikosel, tüberküloz orşit,epidermoid kist dir. Tedavi : Başlangiç tedavisi yüksek inguinal orşiektomidir.kuşkulu durumlarda açık testis biopsisi veya iğne biopsisi kesinlikle yapılmamalıdır.orşiektomi sonrası tümörün histopatolojisine ve evresine göre tedavisi düzenlenir.

8 ERKEN EVRE SEMĠNOMUN TEDAVĠSĠ ( EVRE I - IIA ): Radyoterapiye aşırı duyarlıdır Retroperitoneal paraaortik lenf nodüllerine c G y dozunda radyoterapi yapılır.erken evre seminomların % 95 ila 100 ünde, yüksek inguinal orşiektomi ve radyoterapi ile kür elde edilebilir.kemoterapinin primer olarak seminom tedavisinde yeri yoktur.radyoterapi sonrası nükslerde devreye sokulur. ĠLERĠ EVRE SEMĠNOM TEDAVĠSĠ ( EVRE IIB, IIC, III,v.s) :Kemoterapi bu grup hastalar için primer tedavi seçeneğidir.cisplatin,vincristine ve bleomycin kemoterapi rejimi veya vinblastine,cyclophosphamide,dactinomycin,bleomycin veya cisplatin,etoposide kombinasyonlarından biri kullanılabilir.kitle vücudun neresinde olursa olsun kemoterapi iletamamen yok edilmeye çalışılır.kemoterapiye rağmen kitle tedaviye cevap vermiyor veya rest kitle(küçülmüş ) olarak devam ediyorsa cerrahi olarak çıkarılır. EVRE I NONSEMĠNOMATÖZ GERMĠNAL HÜCRELĠ TESTĠS TÜMÖRÜ TEDAVĠSĠ (NSGTT) : Evre I NSGTT İN % 75 I yüksek ingiunal orşiektomi ile tam küre kavuşmaktadır.% 25 kadarı ise kullanılan evereleme yöntemlerinin hata payından dolayı mikroskobik evre IIA dır.bu çelişki birden fazla tedavi seçeneğinin ortaya çıkmasına neden olmuştur. Takip : a- tümör tunica albuginea içine sınırlı ise b- histolojik olarak tümör vasküler invazyon göstermiyorsa c- orģiektomi sonrası tümör belirleyiciler normal sınırlara inmiģ ise d- radyolojik olarak gösterilebilir bir lezyon yoksa hasta takibe alınabilir Takipde ilk iki yıl için her ay hasta kontrole çağırılır.tümör belirleyicilerine bakılır.üçüncü yıl 2 ayda bir tümör belirleyicileri değerlendirilir.her üç ayda bir akciğer ve batın CT çektirilir.hastalık nüksü genellikle ilk 8-10 ay içinde görülür. : Evre I testis tümörlerinde hastalığın gidişatını önceden belirlemek amacı ile prognozu etkileyeçek bazı bulgular elde edilmiştir.nsgtt de 4 prognostik faktör vardır. a -orģiektomi materyelinde histolojik olarak embiryonal karsinom varlığı b- yolk sac tümörün bulunması c- lenfatik invazyonun bulunması d--vasküler invazyonun bulunması Takip kriterleri ve kötü prognostik faktörler göz önüne alınarak hastalarda tedavi seçeneklerine yönelinir.kötü prognostik faktörlerden hiç biri bulunmayan hasta düşük riskli,1 veya 2 kötü faktörü olan hasta orta riskli,3-4 faktörü olan yüksek riskli hasta olarak değerlendirilir. Düşük riskli hasta gurubunda nüks oranı % 0 bulunurken,orta riskli hasta gurubunda nüks oranı % 9-25 bulunurken,yüksek riskli olarak tanımlanan hasta gurubunda nüks oranı% 58 olarak bulunmuştur.bizim kliniğimizin yaklaşımıda düşük riskli hastaların takibe alınması yönündedir.yüksek ve orta riskli hastalara retroperitoneal lenfadenektomi veya kemoterapi seçeneğinden biri uygulanmalıdır. Retroperitoniyal lenfadenektomi : Evre I yüksek riskli hasta gurubuna uygulanaçak tedavi modellerinden birirdir.1980 lerde yaygın olarak uygulanmıştır..evre I NSGTT de retroperitoneal lenfadenektomi hastalığın patolojik evrelemesini en doğru şekilde yapan yöntemdir.ayrıca,klinik evre I olduğu düşünülen aslında Patolojik evre II A olan yaklaşık %

9 30 hastanın hastalığinda kür sağlıyan bir yöntemdir.avantajlarının yanı sıra dezavantajları da vardır. Lomber sempatik zincirin operasyon esnasında tahrip olması dry ejekülasyona neden olduğu için hastalarda ciddi psisişik sorunlar yaratmıştır( ŞEKİL :7 :4 : 4).Bilateral retroperşitoneal lenfadenektomi yapılmıl bir hastanın lenfadenektomi sonrası retroperitonyumunun görünüşü)gerci,daha sonra modifiye metodlarla bu komplikasyon oranı azaltılaya çalışılmıştır.ancak, % 70 hastada da gereksiz yere yapıldığı anlaşılmıştır.bu hastalarda tek başına orşiektomi yeterli tedavidir. Çünki bu hastalar gerçek evre I hastalardır. Kemoterapi ile de benzer küratif sonuçların alınması EVRE I tümörlerde retroperitoneal lenfadenektominin yerine kemoterapiyi gündeme getirmiştir. Kemoterapi : Bu evredeki hastalara kemoterapi de gereksizdir.lenfadenektomi sonrası N 1 olduğu saptanan hastalar için kür sözkonusu olduğundan bu hasta gurubunada kemoterapi gerekmez.n 2 olan hastalarda en az iki kür kemoterapi yapılmalıdır. Kliniğimizde klinik Evre I olan ve orta ve yüksek risk gurubuna giren hastalara primer kemoterapi yapılmakta,daha sonra takip sırasında nüks görülürse kitle çıkarılması yapılmaktadır.çıkarılan kitlede canlı hücre varsa kemoterapi tekrarlanmaktadır. ĠLERĠ EVRE NONSEMĠNOMATÖZ TESTĠS TÜMÖRLERĠNĠN TEDAVĠSĠ ( EVRE IIA,IIB,IIC,III,v.s) : Orşiektomi sonrası,retroperitonyumda kitlesi olan hasta, içinde cisplatin bulunan bir kemoterapi protokolü ile tedavi edilir.kemoterapiyi takiben,tümör belirleyicileri normale inmiş olabilir.ançak,görüntüleme yöntemleri ile belirlenebilen kitle varsa.,kitlenin çıkarılması zorunludur.genellilkle çıkartılan retroperitoneal kitlelerin histolojik olarak,% 20 sinde rezidüel kanser,% 40 ında teratoma,%40 ında fibrozis bulunur.çıkarılan kitlede rezidüel tümör bulunursa bu genellikle embiryonal kanserdir.rezidüel tümörün bulunması halinde hasta iki kür daha kemoterapi almak zorundadır. Kliniğimiz ve Onkoloji Enstitüsünün ortak yapmış olduğu bir çalışmada Evre II NSGTT de kemoterapi sonrası kaybolmayan kitleleri olan 22 hasta değerlendirilmiştir.8 hastaya modifiye retroperitoneal lenfadenoektomi,10 hastaya sadece kitle çıkarılması 4 hastaya da kitle çıkarılamadığı için kapsül içinden tümör temizlenmiştir..4 hastada(%18,2)germ hücreli tümör saptanmış.11 tanesinde ( % 50 ) olgun teratom saptanırken, 2 tanesi immatür alanlar içermekteydi( % 9.1),5 hastada ( % 22) nekroz ve fibrosis saptanmıştır. Kemoterapi sonrası,sebat eden lefadenopatilerin çıkarılması esnasında retroperitoneal lenfadenektomi yapılabileçeği gibi sadece kitle çıkarılması işlemide yapılabilir. Her ikisinin klinik anlamlı olarak birbirine üstünlüğü gösterilememiştir. B-TESTĠSĠN NON-GERMĠNAL TÜMÖRLERĠ 1-Gonadal Stromal Tümörler : Üç histolojik tipi vardır. 1-LEYDĠG HÜCRELĠ TÜMÖR, 2-SERTOLĠ HÜCRELĠ TÜMÖR, 3-GONADOBLASTOMLAR Bütün testis tümörlerinin % 5 ini teşkil ederler.

10 1-LEYDİG HÜCRELİ TÜMÖR : Leydig hüğcreli tümörler tüm testis tümörlerini % 1-3 ünü teşkil eder.bimodal yaş dağılımı vardır. En sık 5-9 yaş arası veya yaş arası görülür.nedeni bilinmemektedir. Histolojik tetkik de küçük sarı renkli sınırları belirgin hemoraji veya nekroz alanları içeren bie görünümü vardır.mikroskobik olarak,heksagonal yapılı granuler eozinofilik sitoplasma ihtva eden hücrelerden oluşmuştur.içinde Reinke kristalleri bulunur. Puberte öncesi çocuklarda,virilizm en belirgin semptomdur.tümör benign bir tümördür. Erişkinlerde durum farklıdır.tümör malign karekterdedir.hastaların % 25 inde jinekomasti vardır.laboratuar değerlerine göre,serum ve idrar da 17 ketosteroid ve östrojen de artış vardır. Tedavi olarak yüksek radikal orşiektomi yapılşmalıdır.daha sonra germinal hücreli tümörlerdeki gibi evreleme yapılır.serum ve idrar 17 ketosteroid düzeyi önemlidir.normalin katı yükseklik malinite işareti dir.kemoterapinin etkinliği tam bilinmemektedir.bu nedenle retroperitoneal lenfadenektomi önerilir.malign lezyonlarda prognoz kötüdür. 2-SERTOLİ HÜCRELİ TÜMÖRLER: Oldukça nadir tümörlerdir.görülme sıklığı % 1 den azdır.bimodal yaş dağılımı gösterir.ya 1 yaş veya altında yada yaş arasında sık olarak görülür.% 90 benign lezyonlardır. Klinik olarak en bellibaşlı semptom ve bulgu testis de sişlik ve kitledir.çocukluk yaşlarda virilizasyon görülür.erişkin tümörlerin % 30 unda jinekomasti vardır. Primer tedavi yüksek inguinal orşiektomidir.malign tümörlerde Retroperitoneal lenfadenektomi yapılır.kemoterapi ve radyoterapinin etkinliği tam bilinmemektedir. 3-GONADOBLASTOMLAR : Tüm testis tümörlerinin % 0,5 ini teşkil eder.30 yaşının altında görülme olasılığı fazladır. Etyolojisinde gonadal disgenezinin rolü vardır.hasta da kriptorşidi ve/ veya hipospadias bulunur.klinik olarak fenotip kadına yakındır. Yüksek radikal orşiektomi öncelikle yapılmalıdır.bu vakalarda % 50 bilateralite olduğu için diğer gonad da çıkarılmalıdır.prognoz oldukça iyidir. 2-Testisin diğer tümörleri : A-Rete Testisin Adenokarsinomu : Ç ok habis bir tümördür.nadir görülür.testis de ağrısız kitle belli başlı olan semptom ve bulguyu oluşturur.bu kitleye semptomatik hidrosel de istirak eder. Testisin,rete testis tubuluslarından kaynaklanmaktadır.yüksek radikal orşiektomiye rağmen tümör süratle yayılır..böşgesel lenf nodüllerine,akciğer,karaciğer ve kemiğe metastaz

11 yapar.kemoterapi yapılır.uzak metastaz yokluğunda,retroperitoneal kitle var ise Retroperitoneal lenfadenektomi ameliyatı yapılabilir. Prognoz kötüdür B- Mezenkimal Tümörler : Tunika Albuginea veya nadiren testis içindeki mezenkimal elemanlardan kaynaklanır.benign ve malign tipleri vardır.oldukça nadir tümörlerdir.her yaşda görülebilirler.benign tipleri,fibrom,anjiom,nörofibrom,leiomyom dur.malign tipi,malign mezotelyomadır. Klinikde ağrısız kitle biçiminde kendini gösterir.selim-habis tümör ayırımının yapılması gereklidir.yüksek inguinal eksplorasyon yapılır.kuşku duyulursa,frozen a başvurulur.malign mesoleliyoma da yüksek inguinal orşiektomi yapılır.mallign mesoteliyomanın lokal nüks etme olasılığı çok yüksektir.abdominal ve akciger metastazlarıda görülür. C-Testisin Epidermoid Kisti: Tüm testis tümörlerinin % 1 kadardır.epidermoid kistlerin yaklaşık yarısı yirmi yaş civarında görülür.makroskobik olarak enkapsüle,sert,yuvarlak ve keskin sınırlı görünümdedir.selim karekterli tümördür.ancak,mikroskobik olarak yanında germ hücreli testis tümörü görüldüğü bildirilmiştir.yerinde bırakılırsa ileride duvarlarından skuamöz hücreli karsinom gelişebileceği ileri sürülmektedir. Nadiren bilateral olabilir. Klinik ayırıcı tanı güçlüğü nedeni ile çoğunlukla tanı orşiektomi sonrası konur.ameliyat esnasında frozen yapılır ve selim karekterli epidermoid kist olduğu anlaşılırsa lokal eksizyon yapılması tavsiye edilmektedir. D-Aderenal Rest Tümör :Kojenital adrenal hiperplazi ile birlikte görülen testai stümörleridir.çoğunlukla bilateraldir.uygun kortikosteroid tedavisi klinik endokrin belirtilerin ve tümörün iyileşmesine neden olur.bu tümör,adrenokortikotrop hormona bağımlıdır.onun sayesinde büyür.testis içindeki adrenokortikal rest hücrelerden kaynağını alır.tedavisi :Kortikosteroidler ve tümör için gerekirse orşiektomidir. E-Karsinoid :Gastrointestinal sistem dışında çok nadirdir.testis de şimdiye kadar 23 olgu bildirilmiştir.testis de sertlik kitle palpasyonu en belirgin bulguyu oluşturur.metastaz yapar ançak yavaş seyirlidir.uzak metastaz yoksa orşiektomi tek başına yeterlidir F-Adenomatoid Tümör : Küçük selim bir tümördür.primer görülme yeri epididimdir. Testisde daha nadir görülmektedir.tanı çoğunlukla orşiektomi sonrası konur. II-TESTĠSĠN SEKONDER TÜMÖRLERĠ : Nadir tümörlerdir.klinikte üç şekilde görülür. a-lenfoma b-lösemik testis infiltrasyonu c-metastatik tümörler a-lenfoma: Testisin en sık görülen sekonder tümörüdür.50 yaşın üzerindeki erkeklerde görülür. Klinikte üç değişik biçimde kendini gösterir. 1-yaygın lenfomanın geç belirtisi olarak,

12 2-klinik okült hastalığın ilk belirtisi olarak, 3-primer lenf ganglionları dışı hastalık olarak görülür. Testisin ağrısız şişliği ve kitle klinik belirtilerdir.hastaların % 50 sinde testis tutulumu bilateraldir. Tanı için yüksek inguinal orşiektomi yapılmalıdır.prognoz hastalığın evresi ile ilişkilidir.primer testiküler lenfoma için neoadjuvan kemoterapi yapılır. b-lösemik TESTİS İNFİLTRASYONU: Ç ocuklarda görülen akut lenfositik löseminin en sık görülen nüks yeri testislerdir. Bilateral görülme olasılığı vardır.orşiektomi yerine bilateral testis biopsisi tercih edilmelidir. 20 Gy radyoterapi ve kemoterapi yapılır. c-metastatġk TÜMÖRLER: Testis e metastaz nadirdir.en çok prostat kanseri tetis metastazı yapar.diğerleri,akciğer tümörü,melanom,böbrek tümörü,gastrointestinal tümörlerin metastaz yaptığı bildirilmiştir. III-PARATESTĠKÜLER TÜMÖRLER : 1-Adenomatoid Tümör :Paratestiküler dokunun en sık görülen tümörüdür.paratestiküler tümörlerin yaklaşık % 30 unu teşkil eder.epididimde,testisin tunicasında nadir olarak da spermatik kordonda lokalize olur.selim karekterlidir. Klinik olarak epididimin herhanği bir yerinde tunikaya gömülü oalarak bulumur.önemsiz derecede ağrı ve sert şekilsiz nodülün varlığı şikayet nedeni olur.tümör küçüktür.selim karekterlidir.metastaz yaptığı gösterilememiştir.bu nedenle tedavi cerrahi olarak kitlenin çıkarılmasıdır. 2-Mesoteliyoma : Her yaşda görülme olasılığı vardır.ancak yaşlı gurupta görülme olasılığı daha fazladır.tümör ağrısız,kitle şeklinde görülür.yaklaşık vakaların % 50 sinde büyük bir hidrosel tümöre eşlik eder.hastaların % 50 si kendileri tümörlerini palpe etmiş olarak kliniğe başvururlar. Yüksek orşiektomi yapılır. 3-Kistadenoma : Epididim den kaynaklanır.selim epitelial bir hiperplazidir.vakaların yaklaşık 1/3 ü bilateraldir.hipper-lindau hastalığının bir parçasıdır.bariz bir şikayate neden olmaz.daha çok gençlerde görülür.semptom olarak skrotumda hoşnutsuzluk hissi verir. Makroskobik olarak küçük kistlerden oluşmuştur.çapları 1cm ile 5 cm arasında değişir.mikroskobik olarak,böbrek hücreli kanserin metastazından ayırmakta güçlük çekilebilir. Tedavi olarak,eksplorasyonda,biopsi alınarak frozen yapılır.kistadenom tanısı konulursa,sadece kitle çıkarılmaya çalışılır veya epididimektomi yapılır. 4-Paratestiküler Mezenkimal Tümörler :

13 a-rabdomyosarkom: Paratestiküler rabdomyosarkom,daha çok çocuklarda ve adolesanlarsda görülür.nadirdir.paratestiküler tümörler içinde habis tümör olarak, rabdomiyosarkom örülme sıklığ % 29 oranındadır. Klinik bulgu testisi ve epididmi komprese eden skrotal kitledir.kitle bazen ekternal inguinal halkaya kadar çıkabilir.histopatolojik olarak iki tipi tarif edilmiştir1-alveoler tip2-embiryonal tip. Histopatolojik olarak diğer sarkomlardan ayırmak ğüçlüğü vardır.elektronmikroskopisi ile bakıldığında sitoplazmik miyoflamentler ve z bandı bulunur.bunlar paratestiküler rabdomyosarkom için karekteristiktir. Evrelemesi testis tümörlerindeki gibidir.rabdomiyosarkomda retroperitoneal lenfadenektomi yapılır.radyoterapi ve kemoterapi tedaviye ilave edilir. b-leiomyosarkom:epididim ve spermatik kordondan orijin alır.oldukca nadir görülür.düz adele tümörüdür.düz adeleden kaynaklanan paratestiküler tümörlerin % 70 I selim % 30 habis tümörlerdir.lipom,fibrom,leiomyom v.s selim, v.s. habis tümörlerdir. leiyomyosarkom( % 24 oranında görülür), liposarkom( %!9 oranında görülür) ve fibrosarkom,v.s. dur.tanısı oldukça güçtür. Herni ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Klinikte skrotum içinde lokalize kitle biçiminde görülür.metastazlarını genel olarak hematojen yolla yapar. Tedavide,skrotal eksplorasyon yapılır. Ancak,eksplorasyon tanının en doğru şekilde yapılmasını sağlar.ingiunal insizyon ile girilir.frozen yapılır.habis tümör varlığında yüksek radikal orşiektomi yapılır.histolojik tip belirlenirsarkomlarda yüksek inguinal orşiektomi esasdır.selim tümörlerde yanlız kitlenin çıkarılması yeterli olur. 5-Metastazlar:Oldukça nadirdir. EKSTRAGONADAL GERM HÜCRELĠ TÜMÖRLER : Oldukça nadir görülür.bu tümörlerin orijini konusunds tartışmalar vardır.iki teori vardır. Birinci teoriye göre,embiryonik hayatta,testisin migrasyonu sırasında primitif germ hücreleri normal iniş yolundan ayrılarak farklı yerlere yönelir.ektopik lokalizasyonda yerleşirler.ikinci teoriye göre ise,embiryogenezin erken döneminde çok yönlü-değişken hücreler yerlerinden ayrılır.ektopik yerlerde tecrit edilmiş olarak kalır.bunlardan daha sonra ekstragonadal germ hücreli tümör geliştiği ileri sürülmektedir. Klinik bulgu ve semptomlar tümörün lokalize olduğu yere bağlıdır.mediasten lokalizasyonunda,solunum sistemi ile ilgili şikayetler ortaya çıkar.retroperitoneal lokalizasyonda,palpabl kitle,bel ağrısı,karında ağrı şikayetleri ön plandadır.sakrokoksijial lokalizasyon,en çok çocukluk yaşında görülür.barsak ve üriner obstrüksiyon belirgin semptomlara yol açar.hipofiz sapında lokalize olan tümörlerde baş ağrısı görme ile ilgili bozukluklar ve hipopituitarizm şikayetleri verdır. Testis muayenesi bu hastalarda zorunludur.okült testis tümörü ekarte edilmelidir.bunun için Testis Ultrasonu,gerekirse MRI çekilir.

14 Metastazlar bölgeye en yakın lenf nodüllerine olur.akciğere,karaciğere,kemiğe ve beyine metastaz yaparlar.tedavide,öncelikle lokalize olduğu yerden kitle çıkarılmaya çalışılır.eğer,çıkarılması için güçlük var ise iğne biopsisi yapılır.seminom da radyoterapi yeterli olabilir.non seminomatöz tümörler için kemoterapi uygulanır.kaybolmayan kitleler çıkarılmaya çalışılmalıdır. KAYNAKLAR:. Richie JP.,:Neoplasm of The Testis.inWalsh PC.,Retik AB.,Vaughan EDJr.,Wein AJ (Eds) Campbell s Urology Vol : 3, chapter 78, Seventh edition,w.b.saunders Company,Philadelphia,Toronto,London,Montreal,Sydney,Tokyo,1998. Presti JCJr., :.Genital Tumors. in Tanago EA.,McAinch JW.,( Eds ) Smith s General Urology, Chapter 24, , fifteenth edition,lange Medical Books / McGraw-Hill,New York,London,Caracas,Toronto,Milan,Mexico City,2000. Özen H.,:Testis Tümörleri-Üro-genital Tümörler.Editörler,Anafarta K.,Göğüş O.,Bedük Y.,Arıkan N., Temel Üroloji Bölüm 17, s: ,güneş kitabevi,ankara,1998. Ġnanç SE.,Onat H., Darendeliler E.,Tunç M.,Esen T ve ark.:seminom Dışı Testis Tümörlerinde Kemoterapi Sonrası Kaybolmayan Kitlelerin Cerrahi Sonuçları.Türk Onkoloji Dergisi Cil : 7 10, Özcan F., Esen T., Tunç M., Ander H., Akıncı M.,:Evre II Testis Tümörlerinde Kemoterapi Sonrası Kitle Çıkartılması Cerrahisi.XI.Ulusal Kanser Kongresi 28 mayıs 2 Haziran,Antalya, 1995 Lange PH., Narayan P., Fraley EE.,:Fertiliy Issues Following Therapy For Testicular Cancer.Semin Urol.4 : ,1984. Henderson BE.,Ross RK., Pike MC.,:Epidemiology of Testicular Cancer. In Skinner DG.,Lieskovsky G.,( Eds ).Diagnosis and Management of Genitourinary Cancer,W.B.Saunders,Philadelphia,London,Toronto,1988.