Pediatrik Radyoterapide Yeni Teknolojinin Yeri. Dr. Serap Akyürek A.Ü.T.F Radyasyon Onkolojisi AD

Transkript

1 Pediatrik Radyoterapide Yeni Teknolojinin Yeri Dr. Serap Akyürek A.Ü.T.F Radyasyon Onkolojisi AD

2 PEDİATRİK KANSERLİ OLGULARDA SAĞKALIM ORANLARI 9

3 Pediatrik Kanserli Hastalarda Morbidite Ortopedik problemler %54 Konjestif kalp yetmezliği %15.1 Sekonder malignensi %14.8 Kognitif fonksiyon bozukluğu %10.4 Koroner arter hastalığı %10.4 Serebrovasküler olay %9.3 Böbrek yetmezliği veya dializ %8.9 İşitme kaybı (cihaz ile düzelmeyen) %6.3 Görme kaybı %5.8 Over yetmezliği %3.5 Grade 3-4 komplikasyon Morbidite relatif risk Oeffinger KC. NEJM 2006

4 Pediatrik Kanserli Hastalarda Mortalite Nedenleri (5y) Childhood Cancer Survivor Study, N=2823 British Colombia Canada N=181 Piedmont, İtalyan N=143 Tm rekurrensi Sekonder malignite Kardiak toksite Pulmoner toksite Diğer sekeller %57 %15 %7 %2 %4 %69 %7.7 %4.4 %2.2 %5.5 %62 %12.6 %1.4 NA %8.4

5 Pediatrik RT KÜR GEÇ ETKİLER

6 RT den vazgeçilebilir mi? RT alanları küçülebilir mi? RT dozu düşürülebilir mi? Yeni teknolojilerin yeri?

7 Yeni Teknoloji 2 Boyutlu Konvansiyonel RT 3 Boyutlu Konformal RT Yoğunluk Ayarlı RT Stereotaktik RT IORT Brakiterapi Proton RT Görüntü Kılavuzluğunda RT Biyolojik görüntüleme yöntemleri ile planlama PET, FMISO.. DCE-MR, MRSI OAR PTV GTV/CTV

8 2 Boyutlu Konvansiyonel RT 2 Boyutlu Konvansiyonel RT Kemik yapılara göre Kare veya dikdörtgen alanlar Üniform olmayan doz dağılım

9 3 Boyutlu Konformal RT Bilgisayar teknolojisinde gelişmeler BT ve MR görüntüleme yöntemleri RT tedavi planlama sistemlerinde gelişmeler İrregüler alan Üniform doz dağılımı

10 3 Boyutlu Konformal RT İmmobilizasyon BT Simülasyon Hedef bölgenin Belirlenmesi ve çizimi Bilgisayarlı Planlama Plan Değerlendirme Kalite kontrol Tedavi

11 Hedeflenen tedavi volümü Mesane Rektum

12 rektum femur mesane hedeflenen tedavi hacmi

13

14

15 Doz yoğunluğu değiştirilerek Normal dokuların daha iyi korunması Tümörlü hedef bölgede ise doz artımı sağlanabilir mi??

16 Yoğunluk Ayarlı RT Uniform olmayan demet yoğunluğu 3D RT alanı Herbir demetçik yoğunluğu %0-100 Simultane farklı dozlar YART alanı

17 Yoğunluk Ayarlı RT Ters planlama (Inverse planning) Doz limitleri verilir Min, maks., ortalama dozlar, OAR maks. dozları Doz-volüm Her bir hedefin ağırlığı (önemi)

18 Yoğunluk Ayarlı RT

19 Yoğunluk Ayarlı RT YART ile kritik organlar daha iyi korunabilir 3D Konformal RT YART

20 Pediatrik Tümörlerde YART

21 Pediatrik Tümörlerde YART Kranial OAR da DVH

22 Pediatrik Tümörlerde YART Nörokognitif fonksiyonlar Krull, Ped Blood Cancer 2008

23 Pediatrik Tümörlerde YART Hodgkin lenfomada Kalp ve ac korumasının kritik olduğu durumlarda

24 Pediatrik Tümörlerde YART Yüksek tüm vücut ve integral doz Daha çok alan, N dokuda daha fazla düşük doz Daha fazla MU 400MU/min (YART) vs 100MU/min Tdv süresi uzun cihazdan sızıntı %0.1, MLC %1-3 Sekonder kanser risk artışı!!! 2D YART

25 Pediatrik Tümörlerde YART Sekonder kanser risk artışı Pediatrik kanserli olguların çoğu genetik mutasyon nedeni ile de daha radyosensitif Aynı miktar saçılan radyasyon veya cihazdan sızıntı, küçük vücutta daha belirgin Hall, IJROBP 2006

26 Pediatrik Tümörlerde YART Sekonder kanser risk artışı IMRT, 3D RT ile karşılaştırıldığında 2 kat sekonder kanser riski Hall and Wuu, IJROBP 2003 Kry, IJROBP 2005

27 Pediatrik Tümörlerde YART Homojen olmayan doz dağılımı Post büyüme plağı Tedavi set-up immobilizasyon Ant büyüme plağı Anestezi süresinde uzama Optik sinir

28 Pediatrik Tümörlerde YART COG D9803, orta risk RMS 3D vs YART, Median takip 5.7 yıl ve 4.2 yıl Hedef volüm kapsanması YART>3D, OAR fark yok! 3D YART 5 y- Lokal başarısızlık %18 %15 5y- PFS %72 %76 Lin C, IJROBP 2012

29 Pediatrik Tümörlerde YART Total vücut dozu ve integral doz yüksekliği Sekonder kanser riski Homojen olmayan doz dağılımı Uzun tedavi süresi Seçilmiş hastalarda uygulama

30 Pediatrik Tümörlerde Tomoterapi Tek enerjili BT ve MLC li LİNAK aynı cihazda 6MV lineer akseleratör 64 MLC YART ve GKRT Günlük düşük doz MVCT

31 Pediatrik Tümörlerde Tomoterapi Daha az PTV marjini

32 Pediatrik Tümörlerde Tomoterapi Yüksek tekrarlanabilirlik

33 Pediatrik Tümörlerde Tomoterapi Alan çakıştırma problemi yok Vertebralarda uniform doz

34 Pediatrik Tümörlerde Tomoterapi Metalik implantlarda görüntü üstünlüğü (kv CBCT göre

35 Pediatrik Tümörlerde Tomoterapi Total vücut ve integral düşük doz Penagaricano TCRT 2005

36 Pediatrik Tümörlerde Tomoterapi Yüksek konformalite ve homojenite GTV/CTV-PTV marjinin kritik olduğu durumlar Tüm vücut ve integral düşük doz radyasyon!

37 Pediatrik Tümörlerde Volümetrik Ark YART/GKRT Tek gantry rotasyonu ile tdv öncesi görüntüleme 360 o gantry rotasyonu Tedavi sırasında simültene değişen 3 parametre tdv Gantrinin rotasyon hızı MLC kontrolünde farklı alanlar Dose hızı 8 kat daha kısa tdv süresi 200cGy 1.5-3dk

38 Pediatrik Tümörlerde Volümetrik-Ark 2D 3D-CRT IMRT RapidArc 2D Schaffer, Pediatr Blood Cancer 2010

39 Pediatrik Tümörlerde Volümetrik Ark Daha kısa tedavi süresi İntrafraksiyon hareket Daha az anestezi Daha az MU

40 Pediatrik Tümörlerde Volümetrik Ark Yüksek konformalite ve homojenite GTV/CTV-PTV marjinin kritik olduğu durumlar Tüm vücut ve integral düşük doz radyasyon!

41 Üç boyutlu koordinatların kullanımı ile stereotaktik olarak belirlenmiş hedefe Çok sayıda Farklı merkezli ışınların yönlendirilmekte Hedef hacimde yüksek doz Hedef dışında, normal dokuda hızla doz düşmesi GTV=CTV, PTV= CTV+1-2mm Hipofraksiyone RT Stereotaktik RT

42 LINAK tabanlı sistemler: X-knife Cyberknife Tomoterapi Triloji Novalis Radyoaktif kaynak tabanlı: Gamaknife Partiküler radyasyon Proton Ağır partiküller Stereotaktik RT

43 Pediatrik Tümörlerde Stereotaktik RT Fokal, infiltratif olmayan, iyi sınırlı Tm <4-5 cm RT sonrası nüks olgular (ikincil ışınlamalar) Rezeke edilemeyen kritik organa komşu rezidü tm

44 Pediatrik Tümörlerde Stereotaktik RT Uzun tedavi süresi (30-70 dk) Uzun anestezi İmmobilizasyon sorunu Hipofraksiyone tdv veya tek frks tdv nin normal dokularda biyolojik etkileri? Tüm vücut ve İntegral düşük doz!!

45 Brakiterapi Radyoaktif kaynaklar Hedef bölge dışında hızlı doz düşmesi Sınırlı marjin (CTV ve PTV) organ hareketleri ve set up belirsizliklerini elimine eder Riskli bölgelerin yüksek doğrulukla saptanması

46 Brakiterapi Yerleştirme Tekniğine göre: İnterstisyel, intrakaviter, intraluminal veya mold Implant tipine göre: geçici veya kalıcı Doz hızına göre: LDR, MDR, HDR HDR: Kısa tedavi süresi Anestezi İmmobilizasyon

47 Pediatrik Tümörlerde Brakiterapi Interstisyel aplikasyon ameliyathane koşullarında anestezi ile Tümör içine /çevresine kılavuz iğneler aracılığı ile plastik tüpler yerleştirilir Planlama sonrası uygun doz dağılımı sağlandıktan sonra radyoaktif kaynaklar tüplerin içine yönlendirilir

48 Pediatrik Tümörlerde Brakiterapi Erişilebilir tm, Kritik yapıya komşu ancak inv. etmeyen tm Rezeke edilemeyen rezidü tm Mikroskopik rezidü Cerrahi sınır? ise Genital rms Toraks duvar sarkom Episkleral brt

49 Pediatrik Tümörlerde Brakiterapi Primer tedavi veya ek doz olarak iyi bir seçenek Sınırlı CTV-PTV marjin Tüm vücut integral doz sorunu yok!

50 İntraoperatif RT Cerrahi sırasında tümör yatağına özel aplikatörler ile yüksek doz RT uygulanmasıdır. N dokular da maksimum korunma, mobil anatomik yapıları uzaklaştırma olanağı

51 İntraoperatif RT Teknik: Ameliyathaneye monte edilmiş IORT cihazı Ortavoltaj (50 kv foton) LİNAK-elektron (4-16 MeV) HDR-IORT (Ir192)

52 İntraoperatif RT IOERT HDR-IORT Doz Homojen Yüzey dozu, presk doz 1.5 kat fazla Hedef Gross rezidü Mikroskopik hst Tedavi süresi 5 dk dk Toksite benzer benzer Cihaz LINAK (6-9 Mev elektron) Ir-192 afterloader

53 Pediatrik Tümörlerde İntraoperatif RT Pediatrik tümörler İntraabdominal tümörler Yumuşak doku sarkomları Ewing sarkom Osteosarkom Nöroblastom

54 Pediatrik Tümörlerde İntraoperatif RT Primer veya ek doz olarak iyi bir seçenek Sınırlı CTV-PTV marjin IORT için özel ameliyathane ve cihaz Tecrübeli ekip

55 Pediatrik Tümörlerde Proton Düşük giriş ve çıkış dozları N doku korunması Geç yan etki Tüm vücut ve integral doz Sekonder kanser riski RT ve KT uyumunda artış TM TM

56 Pediatrik Tümörlerde Proton Proton ile N dokular daha iyi korunur Proton Foton Vertebra, kalp, MS

57 Pediatrik Tümörlerde Proton Proton Foton

58 Pediatrik Tümörlerde Proton Andolino, IJROBP, 2011

59 Pediatrik Tümörlerde Proton Proton Foton

60 Pediatrik Tümörlerde Proton Merchant, Ped Blood Cancer 2008

61 Pediatrik Tümörlerde Proton Sekonder kanser riski Mirabell, IJROBP 2002

62 Pediatrik Tümörlerde Proton

63 Pediatrik Tümörlerde Proton N dokuda düşük doz Geç yan etki Düşük doza maruz kalan volüm Sekonder malignensi Doz artımı, tm kontrolü Çok pahalı bir sistem!!! Klinik deneyim yetersiz ve az sayıda klinik çalışma Uzun dönem takip

65 Görüntü Kılavuzluğunda RT (GKRT) Basit tanım: Tedavi odasında; tedavi öncesinde, sırasında ve sonrasında görüntülemenin kullanılması Kompleks tanım: Uygulanan radyoterapinin doğruluğunu, setup hatalarını (sistematik ve rastgele) ve fraksiyonlar arası organ hareketlerini dikkate alarak sağlamaya çalışma

66 Tedavi Sırasında Neler Oluyor?? Tümör ve normal dokular hareket eder Öngörülebilir periyodik hareketler Solunum, kalp atışı Düzensiz hareketler Peristalsis, gaz geçişi, mesanenin dolması Kalıcı hareketler Tümör küçülmesi, yer değiştirmesi, deformasyon, şekil değişikliği

67 Bu olayların önemi nedir? 4 cm çapında CTV (33.5 cc) PTV marjin (mm) N doku volümü

68 GKRT Nasıl Uygulanır? Tedavi sırasında hedef tümörün ve normal dokuların 2 yada 3 boyutlu olarak görüntülerinin elde edilmesi Elde edilen görüntülerin değerlendirilmesi Tedavinin doğruluğu ve hassasiyeti için gerekli girişimde bulunulması

69 GKRT Nasıl Uygulanır? On line Off line Tedaviden hemen önce değerlendirme Hemen karar verilip gerekirse düzeltme Bir süre izleme Sistematik hatanın tespiti Gerekli düzeltme

70 GKRT Nasıl Uygulanır?

71 İdeal GKRT Özellikleri Kullanımı kolay Yorumlaması kolay Kullanıcıdan bağımsız Tedavi sistemine entegre Hızlı görüntüleme Uygulanan radyasyon dozu az olmalı Görüntü kalitesi değerlendirme için kaliteli olmalı Görüntüler planlama ve değerlendirme için kullanılabilmeli Bir çok lokalizasyonda kullanılabilmeli

72 Günümüzde GKRT Cihaza özgü metodlar Tomoterapi, Cyberknife, Novalis Linaklarda kullanılan metodlar Port film, online portal görüntüleme, kv, MV, optik metodlar, USG Cihazdan bağımsız yardımcı metodlar Marker takibi

73 Maruz Kalınan Dozlar Doz mgy= msv Tanısal Radyoloji MV port kv-kv AP akciğer 0.01 Yüzey AP 58 Mamografi 3 Yüzey Lat 69 Abdominal BT 10 Bebek 20 Baryumlu grafi Rektum AP Rektum Lat 32 Yüzey AP 0.75 Yüzey Lat Rektum AP 0.19 Rektum Lat Brenner DJ NEJM 2007, Walter C., et al, R&O 2007,

74 Maruz Kalınan Dozlar Kv CBCT: 20 cm image volüm, tek görüntü Doz (cgy) Abdominal (Erişkin) Abdominal (Çocuk) Over İnce barsak Yumuşak doku Kemik Ding, IJROBP, 2009

75 Maruz Kalınan Dozlar 7 cgy 17 cgy Ding, IJROBP, 2009

76 Maruz Kalınan Dozlar-kvp Deng, IJROBP, 2011

77 Maruz Kalınan Dozlar Deng, IJROBP, 2011

78 Pediatrik hastalar GKRT Kliniklerin kendilerine ait görüntüleme için protokolü olmalı Görüntüleme metodu, çocuğun tedavi edilecek bölgesi, anatomik özelliklerine göre ayarlanmalı kv CBCT alan uzunluğu minimal tutulmalı Kvp mümkün olduğu kadar düşük olmalı Hassas organlar korunmalı (testis gibi)

80 GTV/CTV Belirleme Hedef volüm tanımlaması Anatomik: MRG, CT Biyolojik: Fonksiyonel PET, FMISO PET, FAZA PET DCE-MR, MRSI..

81 GTV/CTV Belirleme Sovik IJROBP, 2009

82 Sonuç Pediatrik olgularda RT kararı verirken iki kere düşünülmeli!! Pediatrik olgularda 3 boyutlu konformal RT standart Yeni teknolojiler her zaman en iyi olmayabilir! YART hasta bazında karar verilmeli! GKRT pediatrik olgularda dikkatli ve protokol dahilinde Proton en ümit verici yaklaşım, uzun dönem klinik deneyim? Biyolojik görüntüleme yöntemlerine göre planlama henüz deneysel, klinik çalışmalarla desteklenmeli

83 ÇOCUKLARIMIZA RENKLİ YARINLAR DİLEĞİ İLE...

84 Pediatri Tümörlerde Yeni yaklaşımlar Supratentoryal düşük grade tümörler: 3 D konformal RT, YART, STR, Proton Beyin sapı gliomu: 3D konformal RT, YART Medullablastom: 3D konformal RT, YART, Proton Hodgkin lenfoma: 3D konformal RT, YART (seçilmiş olgular) Ewing sarkom: 3D konformal RT, YART, Proton Rabdomiyosarkom: 3D konformal RT, YART, brakiterapi, IORT, Proton Nöroblastom: 3D konformal RT, YART, IORT Wilms Tm: 3D konformal RT,

85 Pediatrik Tümörlerde YART Wilms tümörü Tüm akciğer RT Kalp korunması

86 Pediatrik Tümörlerde Brakiterapi Episkleral Brakiterapi Fokal lezyonlar I 125, Ru-106, Pd-103 %85 üzeri lokal kontrol

87 Brakiterapi Doz: LDR için Sadece Brt ile Gy Ekdoz olarak Gy HDR için 36 Gy/12 fraksiyon (3Gy-bid)