OLGU SUNUMU. Prof Dr Semra Tunçbilek Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Transkript

1 OLGU SUNUMU Prof Dr Semra Tunçbilek Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

2 OLGU 64 yaşında, bayan hasta, Tokat ta yaşıyor, Ev hanımı, evli. Şikayeti: Yüksek ateş, nefes darlığı, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı. Hikayesi: Yakınmaları son 1 aydır devam ediyormuş, ateşi özellikle akşamları 39 C ye kadar çıkıyormuş, 1 ayda 10 kilo kaybetmiş, yapılan rutin tetkikler ile tanı konulamamış, herhangi bir tedavi almamış.

3 OLGU Özgeçmişi: DM, hipertansiyon, hipotiroidi tanıları var. Soygeçmişinde özellik yok. Sistem Sorgusu: Diğer sistemlerle ilgili şikayeti yok.

4 OLGU Fizik Muayene: Ateş: 37 C TA: 130/90mmHg Nabız: 90/dk Solunum sayısı: 22/dk Solunum sistemi: Her iki akciğerde dinlemekle krepitan ral duyuluyor. Diğer sistemlerde patolojik bulgu tespit edilmedi.

5 Laboratuvar: Lökosit: 5500/mm 3 %74.6 nötrofil %15.7 lenfosit %8.7 monosit %1 eozinofil Hemoglobin: 10.8g/dl Trombosit: /mm 3 Sedimentasyon: 97 OLGU 97mm/saat CRP: 110mg/L (0.01-5) Ferritin: 702µg/L (13-150) RF: 19.94IU/ml ( )

6 OLGU Kan biyokimyası: Normal İdrar tetkiki: Normal P-A akciğer grafisi: Kardiyotorasik oran artmış, infiltrasyon görülmedi.

7 1) Ön tanınız nedir? a) Salmonelloz b) Bruselloz c) Pnömoni d) Bakteriyel endokardit e) Diğer 0% 11 0% 22 0% 33 0% 44 0% 55

8 2) Hangi tetkiki öncelikle istemezsiniz? a) Serolojik testler (Salmonelloz, Bruselloz) b) Ekokardiyografi c) Kemik iliği incelemesi d) Abdominal USG e) Toraks BT 0% 11 0% 22 0% 33 0% 44 0% 55

9 OLGU Gruber Widal Test: Negatif Wright Test: Negatif TT EKO: Perikartta posteriorda 12mm, sağ atrium önünde 4mm, lateralde 13mm efüzyon izlendi. Kan kültürü: Bakteri üremedi.

10 OLGU Tüm abdomen USG: Karaciğer parankimi homojen, konturları düzenli, sagittal uzunluğu 170mm (hepatomegali). Parankim ekojeniteleri diffüz artmıştır (grade I hepatosteatoz). Dalak sagittal uzunluğu 122mm dir (splenomegali). İntraabdominal lenf bezi görülmedi. Toraks BT: Perikardiyal alanda en geniş yerinde yaklaşık 3.5cm çapa ulaşan efüzyon, mediastende en büyüğü 1cm çapında prevasküler, paratrakeal birkaç adet lenf nodu vardı, her iki akciğerde fokal lezyon saptanmamıştır.

11 OLGU Total abdominal BT: Her iki inguinal bölgede lenf nodları mevcut, hepatosplenomegali, mezenterik panikülit, hepatosteatoz. İnguinal bölge USG: Sağda en büyüğü 19x4mm boyutlarında, solda en büyüğü 22x5.5mm boyutlarında her iki inguinal bölgede birkaç adet reaktif görüntülü lenf nodu mevcut.

12 BULGULAR: Yüksek ateş Sedimentasyon/CRP yüksekliği Hepatosplenomegali Perikartta efüzyon

13 Perikardit Perikardiyumun enflamasyonudur. Normalde perikardiyal sıvı 10-30ml, perikardın visseral ve paryetal yapraklarının kalınlığı 1mm dir Perikard, manibrium sterni, processus xiphoides, columna vertebralis ve diafragmaya tutunur. Kalbe giren ve çıkan büyük damarları ve kalbi sarar.

14 Perikardit Klinik sınıflama: Akut perikardit: Altı haftadan az süren perikardit Fibrinöz Efüzyonlu (seröz, serofibrinöz) Subakut perikardit: Altı hafta-6 ay arasında süren perikardit Efüzyonlu konstriktif Konstriktif Kronik perikardit: Altı aydan daha fazla süren perikardit Konstriktif Efüzyonlu Adeziv (nonkonstriktif)

15 00:20 3) Perikardit etyolojisinin en sık nedeni nedir? a) İdiopatik b) Viral perikardit c) Tüberküloz perikardit d) Kollajen doku hastalığı e) Diğer 0% 11 0% 22 0% 33 0% 44 0% 55

16 Perikardit Etyolojisi 1-Enfeksiyöz perikardit Viral (coxsackievirus A ve B, echovirus, kabakulak, adenovirus, hepatitler, HIV) Piyojenik (stafilokok, pnömokok, streptokok, Neisseria, Legionella) Tüberküloz Fungal (histoplasmosis, coccidioidomycosis, candida, blastomycosis) Diğer enfeksiyonlar (sifiliz, protozoal, parazitik)

17 Perikardit Etyolojisi 2-Nonenfeksiyöz perikarditler Akut miyokard infarktüsü Üremi Neoplaziler Primer tümörler (benign veya malign, mezotelyoma) Perikarda metastatik tümörler (akciğer ve meme kanser, lenfoma, lösemi) Miksödem Kolesterol perikarditi Şiloperikardium

18 Perikardit Etyolojisi Travma Göğüs duvarına penetre Penetre olmayan Aort diseksiyonu Radyasyon FMF Familial perikardit Akut idiopatik Whipple hastalığı Sarkoidoz

19 Perikardit Etyolojisi 3-Hipersensitivite reaksiyonları ve otoimmün hastalıklar Romatizmal ateş Kollajen doku hastalıkları (SLE, RA, ankilozan spondilit, skleroderma, ARA, Wegener hastalığı) İlaç ilişkili (örn: prokainamid, hidralazin, fenitoin, izoniazid, minoksidil, antikoagülan, metiserjid) Kardiyak yaralanma sonrası Postmiyokardial infarktüs Postperikardiyektomi Posttravmatik

20 00:20 4) Perkardit etyolojisini aydınlatmak için öncelikle hangi tetkiki isteyelim? a) PPD b) Viral markerlar c) PET BT d) İmmün markerlar e) Diğer 0% 11 0% 22 0% 33 0% 44 0% 55

21 OLGU PPD: 20mm İmmunulojik markerlar: ANA: Negatif, Anti-dsDNA: Negatif, C3, C4, IgG, IgA, IgM: Normal sınırlarda PET BT: Perikardiyal efüzyon alanında diffüz FDG tutulumu izlendi, lenf nodlarında tutulum izlenmedi.

22

23

24 OLGU Efüzyonlu perikardit PPD: 20mm Yüksek ateş Kilo kaybı Sedimentasyon/CRP yüksekliği

25 00:20 5) Olası tanınız nedir? a) Viral perikardit b) Tüberküloz perikardit c) Brusella perikarditi d) Kollajen doku hastalığı e) Diğer 0% 11 0% 22 0% 33 0% 44 0% 55

26 6) Tüberküloz perikardit ayırıcı tanısında hangi tetkik en değerlidir? a) Perikard doku biyopsisi histopatolojisi b) Perikardiyosentez materyali ARB, tüberküloz kültürü c) Doku ve sıvıda PCR d) PPD e) Diğer 00:20

27 7) Hangisi tüberküloz perikardit tanısında indirek metod değildir? 00:20 a) Perikardiyal ADA seviyesi b) Perikard sıvısında LDH düzeyi c) Perikard sıvısında IFN-γ düzeyi d) Perikardiyal lizozim seviyesi e) Hepsi doğru

28 Tüberküloz Perikardit Tanısı Perikard sıvısında basilin direk görülme oranı %0-42, kültür pozitifliği ise %50-75 olarak bildirilmektedir, Balgamda ARB ve kültür %10-55 pozitif olabiliyor, Perikard biyopsisinin tanıda duyarlılığı %10-64, PCR, dokuda %80, sıvıda %15 duyarlıdır.

29 Tüberküloz Perikardit Tanısı PPD nin, endemik bölgede ve BCG yapılan toplumda duyarlılığı düşük, İndirek tanı testleri: İndirek tanı testleri: Perikardiyal ADA aktivitesi >35IU/L, % 90 duyarlı, %74 özgül, Perikardiyal lizozim cutoff 6.5µg/dl, %100 duyarlı, %92 özgül, Perikard sıvısında interferon γ, %92 duyarlı, %100 özgül bulunmuştur.

30 Tüberküloz perikardit tanı kriterleri: Kesin tanı: Tüberküloz basili perikard sıvında direk görülür veya kültürde üretilir ve/veya Tüberküloz basili veya granülomatöz kalsifikasyon perikard histolojisinde görülür. Muhtemel tanı: Perikardit dellilleri olan bir hastada, organizmanın farklı bir bölgesinde tüberküloz gösterilmesi ve/veya Lenfositik perikardiyal eksudasyon, yüksek ADA aktivitesi ve/veya Anti tbc tedavisine iyi yanıt alınmasıdır.

31 OLGU Perikardiyosentez yapmak amacıyla; Ekokardiyografi: Fibröz bantlar ve konstriktif perikardite gidiş belirlendi. Perikardiyosentez yapılamadı. Perikard biyopsisi yapıldı Bakteri üremedi. ARB: Negatif, M. tbc üremedi. Histopatoloji: Nonspesifik iltihabi değişiklik gözlendi. M. tuberculosis DNA: Pozitif (PCR)

32 8) M. tuberculosis en sık hangi yolla perikard enfeksiyonu oluşturur? 00:20 a) Retrograd lenfatik yayılım ile, b) Hematojen yayılım ile primer tbc odağından, c) Akciğer tbc lezyonundan lokal yayılım ile, d) İskelet veya GUS enfeksiyonundan hematojen olarak, e) Benzer sıklıkla oluşur

33 Tüberküloz Perikardit Patogenezi Perikardın bakteriyle tutulumu genellikle retrograd lenfatik yayılım ile peritrakeal, peribronşial, mediastinal lenf bezlerinden, Daha az hematojen yayılım primer tbc enfeksiyonundan, Nadiren akciğerdeki lezyondan lokal yayılımla, Sekonder olarak iskelet veya GUS enfeksiyonundan hematojen yayılım da olabilir.

34 Tüberküloz Perikardit Patogenezi Canlı aside dirençli basilin perikardiyuma penetrasyonuna gelişen immün yanıt, hastalığın morbiditesini etkilemektedir. Tüberküloz perikarditin 4 evresi vardır. Fibrinöz eksudasyon Serofibrinöz efüzyon Efüzyonun absorbsiyonu organizasyon granülomatöz fibrin, kollajen Konstriksiyon

35 Tüberküloz Perikardit Patogenezi Perikardın lenfatik drenajı primer olarak anterior, posterior mediastinal ve trakeobronşial lenf bezlerine olur. Tüberküloz perikarditte mediastinal LAP, BT veya MR da görülür. Klinik: Nonspesifik semptomlar, ateş, gece terlemesi, halsizlik, kilo kaybı, göğüs ağrısı, öksürük, nefes darlığı görülmektedir.

36 Tüberküloz Perikarditte Bulgular Akciğer grafisi, kalp gölgesini %90 olguda genişlemiş gösterir. EKG anormallikleri, EKG anormallikleri, Efüzyonlu hastalarda görülür, Nonspesifik ST-T dalga değişiklikleri vardır. PR segment deviasyonu, ST segment elevasyonu karakteristik olarak akut perikarditte %9-11 olguda görülür. Mikrovoltaj geniş perikardiyal efüzyonu gösterir.

37 9) Tüberküloz perikarditin epidemiyolojik özelliklerinden hangisi doğrudur? 00:20 a) Endemik olmayan bölgede tüberküloz hastalarının %1 inde perikardit vardır b) Akut perikarditlerin <%5 ında M. tbc etkendir c) Tüberküloz Afrika da tüm perikarditlerin en sık nedenidir. d) Akciğer tüberkülozlularda %1 oranında perikardit bildirilmektedir. e) Hepsi doğru

38 Tüberküloz Perikarditin Epidemiyolojisi Tüberküloz, Afrika ve Asya da konstriktif perikarditin en sık nedenidir. ABD de tüberkülozdan ölenlerin %2.5-8 inde, perikarditlerin %6-11 inde tbc perikardit belirlenmiştir. Tüberkülozun endemik olmadığı bölgelerde tüberkülozluların %1 inde tüberküloz perikardit bulunmaktadır. Gelişmekte ülkelerde önemli halk sağlığı problemi olmaya devam etmektedir.

39 Tüberküloz Perikarditin Epidemiyolojisi Geniş perikardial efüzyonu olan hastalarda Hindistan da %60, Pakistan da %27, Türkiye de %10 oranında tüberküloz görülmektedir. HIV epidemisinden sonra Sahraaltı Afrika da tbc perikardit sıklığı artmıştır. Tüberküloz, geniş efüzyonlu hastalardan %90 nının nedenidir. Malawi de perikardial tüberkülozlu hastaları %90 nı HIV pozitif bulunmuştur. Diğer Afrika ülkelerinde ise bu oran %50 olarak belirlenmiştir.

40 00:20 10) Tüberküloz perikardit tedavisi nasıl yapılır? a) RIF, INH, PZA, EMB, 2 ay; INH, RIF, 10 ay b) RIF, INH, PZA, EMB, 2 ay; INH, RIF, 4 ay c) SM, RIF, INH, PZA, 2ay; INH, RIF, 7 ay d) SM, RIF, INH, PZA, 2 ay; INH, RIF, 6 ay e) Kesin konsensus yok, farklı öneriler mevcut

41 Tüberküloz Perikardit Tedavisi Rifampisin, İzoniazid, Pirazinamid, Ethambutol 2 ay, sonrasında İzoniazid, Rifampisin 4 ay verilerek tedavinin 6 aya tamamlanmasının etkili olduğu bildirilmektedir. Tedavinin 9 ay ve daha uzun süre verilmesinin bir yararı olmadığı gösterilmiştir.

42 00:20 11) Kortikosteroid tedavisi ile ilgili hangisi doğru? a) KS verilmemeli b) KS, HIV enfeksiyonlularda verilmemeli c) KS, 1mg/kg verilebilir d) KS, 2mg/kg verilmelidir e) Kesin konsensus yok, farklı öneriler mevcut

43 Kortikosteroid Tedavisi Tedaviye KS eklenmesi tartışmalıdır. Oral KS verilmesinin (ölüm, konstriksiyon, tamponad açısından) yararlı olduğunu gösteren çalışmalar vardır. İntraperikardiyal KS verilmesini araştıran sınırlı çalışma bulunmaktadır. HIV li hastalarda KS kullanımının, immünsupresif yan etkileri artırdığı bildirilmektedir.

44 Kortikosteroid Tedavisi Prednisonun başlangıç dozunun 2mg/kg olarak verilmesinin daha yararlı olduğunu gösteren çalışmalar da vardır. Sonuç; klinisyenler KS kullanımı ile ilgili bölünmüş durumda, HIV (+) ve ( ) geniş gruplarda çalışmaya gereksinim var. Günümüzde uygulama genellikle, 1 ay 1mg/kg dozdan verilen prednisonun azaltılarak kesilmesi şeklinde olmaktadır.

45 12) Tüberküloz perikarditte cerrahi tedavi ile ilgili hangisi doğrudur? 00:20 a) Cerrahi tedavi endikasyonu yoktur. b) Kronik perikarditlerin tümü cerrahi tedavi edilmelidir. c) Konstiktif perikarditlerde cerrahi tedavi endikasyonu vardır. d) Hastanın kliniğine göre karar verilir. e) Hiçbiri doğru değildir

46 Tüberküloz Perikarditte Cerrahi Tedavi Cerrahi tedavi konstriksiyon gelişen hastalarda endikedir. Bir çalışmada 240 hastada %7.5 perikardiyektomi gereksinimi olmuştur. Efüzyonlu perikarditlerde konstriksiyon genellikle 6 ay içinde oluşmaktadır, bu süre 24 aya kadar uzayabilmektedir.

47

48

49

50 OLGU Dörtlü anti tbc tedavi başlandı. Rifampisin, izoniazid, ethambutol, pirazinamid Prednol 1mg/kg dozda tedaviye eklendi, 1.5 ay verildi, azaltılarak kesildi. Hastaya konstriktif perikardit tanısı nedeniyle tedavinin 47. gününde perikardiyektomi yapıldı. Histopatoloji: Nekrotizan olmayan granülomatöz iltihap. Kültürde: M. tbc üremedi.

51 OLGU Medikal tedavi 6 aya tamamlandı. Klinik bulgular geriledi. Kontrol laboratuvar: 3 ay sonra 6 ay sonra Lökosit 6400/mm3 6800/mm3 Hemoglobin 13.7g/dl 14.8g/dl Trombosit /mm /mm3 Sedimentasyon 20mm/saat 12mm/saat CRP 5mg/L 2mg/L Hasta 3. yıl kontrolünde sağlıklı.

52 00:20 13) Tüberküloz perikarditin prognozunda hangisi yalnıştır? a) Tedavisiz olguların %90 ı 1 yıl içinde kaybedilir, b) HIV enfeksiyonlularda mortalite benzerdir, c) Hastalar milier tüberkülozdan kaybedilebilir, d) Hastalar kalp yetmezliğinden kaybedilebilir, e) Hepsi doğrudur

53 Tüberküloz Perikardit Prognoz Tedavisiz olgularda ortalama yaşam 3-4 aydır, hastaların %90 ı 1 yıl içinde kaybedilmektedir. Anti tbc tedavinin prognozda dramatik etkisi olmuştur. Antimikrobik tedaviye rağmen 10 yıllık takipte mortalite 383 hastada %6.5 olarak belirlenmiştir. HIV enfeksiyonlu hastalarda mortalitenin daha yüksek olduğu bildirilmiştir.

54 Tüberküloz Perikardit SONUÇ Özellikle Afrika olmak üzere endemik bölgelerde hala sık görülen ciddi seyirli bir ekstrapulmoner tüberküloz formudur. Altı aylık anti tbc tedavisine rağmen %26 mortal olabilmektedir. Perikardioskopi eşliğinde perikard biyopsisi ve konstriksiyonu önlemek amacıyla intraperikardial ürokinaz verilmesi gibi yeni yaklaşımlar vardır.

55 SORUNLAR Bakteriyolojik ve histolojik tanıda güçlükler devam ediyor. Tedaviye KS eklenmesi, özellikle HIV li hastalarda yeni çalışmalarla gösterilmelidir.

56 Literatürler Arroyo M, Soberman JE. Adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pericardial effusion. Am J Med Sci 2008;336: Braunwald E. Pericardial disease. In: Longo DL, et al. (ed). Harrison s Principles of Internal Medicine, 18th ed. USA. McGraw-Hill Companies;2012: Becit N, et al. Subxiphoid pericardiostomy in the management of pericardial effusions: case series analysis of 368 patients. Heart 2005;91: Cubero GI, et al. Pericardial effusion: clinical and analytical parameters clues. Int J Cardiol 2006;108: Fitzgerald DW, Sterling TR, Haas DW. Mycobacterium tuberculosis. In: Mandell GL, Benett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases, vol 2, 6th ed. Philadelphia:Elsevier Churchill Livingstone;2005: Knowlton KU, Savoiva MC, Oxman MN. Myocarditis and pericarditis. In: Mandell GL, Benett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases, vol 1, 6th ed. Philadelphia:Elsevier Churchill Livingstone;2005: Mayosi BM, et al. Tuberculosis pericarditis. Circulation 2005;112: Reuter H, et al. Diagnosis tuberculosis pericarditis. Q J Med 2006;99: Sagrista-Sauleda J, et al. Tuberculosis pericarditis: Ten year experience with a prospective protocol for diagnosis and treatment. J Am Coll Cardiol 1988;11: Syed FF, Mayosi BM. A modern approach to tuberculous pericarditis. Prog Cardiovasc Dis 2007;50:

57 Teşekkür ediyorum