ÜNİTE 6 Santral Sinir Sistemi İlaçları

Transkript

1 ÜNİTE 6 Santral Sinir Sistemi İlaçları Bu üniteyi çalıştıktan sonra, Amaçlar Bu üniteyi çalıştıktan sonra, Santral sinir sistemini deprese eden ilaçların etkilerini, Santral sinir sistemini uyaran ilaçların etkilerini, Bu ilaçların bağımlılık yapma eğilimlerini, Santral sinir sistemi üzerine selektif etki gösteren ilaçların etkilerini, Bu ilaçların tedavide kullanılışları ve yan etkilerini öğrenmiş olacaksınız. İçindekiler Giriş Sedatif-Hipnotik İlaçlar Antikonvülsan (antiepileptik) İlaçlar Parkinson Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Antipsikotik (Nöroleptik) İlaçlar Antianksiyete (Trankilizan) İlaçlar Antidepresan ve Antimanik İlaçlar Santral Sinir Sistemi Stimulanları (Uyarıcılar) Narkotik Analjezikler Genel Anestezikler Lokal Anestezikler Nöromusküler Bloke Edici İlaçlar Narkotik Olmayan Analjezikler Gut Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Özet Değerlendirme Soruları Öneriler Değerlendirme Sorularını yanıtlamaya çalışınız.

2 1. GİRİŞ Sinir sisteminde elektriksel sinyaller aracılığıyla iletim sağlanır. Nöronlar (sinir hücresi) arasında ilişkiyi sinaps adı verilen kavşaklar sağlar. Genelde presinaptik (sinaps öncesi) nörondan bir kimyasal aracı (nörotransmiter) salgılanır, bu madde postsinaptik (sinaps sonrası) nöronun yüzeyindeki özel reseptörleri etkiler. Nörotransmiter-reseptör kompleksi birtakım olayları başlatır (özel iyon kanallarının açılması gibi). Bunun sonucunda postsinaptik nöronun elektriksel aktivitesi stimüle edilir (uyarılır) veya inhibe edilir (baskılanır) veya düzenlenir. Santral sinir sistemini etkileyen birçok ilacın temel etki mekanizması kısmen aydınlatılabilmiştir. Birçoğunun nöronlar arasındaki iletişimi ve/veya nöronların temel hücresel fonksiyonunu değiştirdiğine inanılmaktadır. Sinir hücresindeki elektriksel iletimi yavaşlatan her ajanın davranışı da etkilemesi beklenir. İlaçlar şu şekillerde etki gösterebilir: Nörotransmiterin biyosentezini azaltır ve artırırlar. Nörotransmiterin metabolik parçalanmasını azaltır veya artırırlar. Presinaptik uçlarda nörotransmiterin geri alınmasını ve tekrar kullanılmasını değiştirirler. Kan-beyin engeli: Santral sinir sistemini etkileyen ilacın gücü kan-beyin engeli olarak adlandırılan engeli geçebilme yeteneğine bağlıdır. İlaçlar; Yağda iyi çözünür, Fizyolojik ph larda non-iyonize şekilde bulunur, Plazma proteinlerine zayıf bağlanırlarsa kan-beyin engelini kolayca aşabilirler. Morfolojik olarak kan-beyin engeli, beyin kapilerleri etrafında endotel hücre tabakası olarak belirlenir. Bu kapilerler diğer dokulardakinden biraz farklıdır. 2. SEDATİF-HİPNOTİK İLAÇLAR Bu ilaçlar düşük dozlarda, kişide bulunan huzursuzluk, korku, endişe, heyecan, psişik gerginlik gibi durumları giderir ve sakinleşme yaparlar (sedasyon). Yüksek dozlarda ise uyku verirler (hipnotik etki). Bu yüzden bu grup ilaçlar sedatif-hipnotik ilaçlar olarak adlandırılır. Bağımlılık yapan ilaçlar grubundandır. Yeşil reçete ile eczanelerden alınabilirler. (Uyuşturucu ilaçlar kırmızı reçete ile, bağımlılık yapan bu tip ilaçlar da yeşil reçeteye tabi ilaçlardır). Ağrı kesici (analjezik) etkileri yoktur

3 2.1. Barbitüratlar Etki sürelerine göre 4 grupta toplanabilirler: Çok kısa etkililer: İ.v. uygulandığında birkaç saniye içinde etkileri başlar. Etki süreleri 30' kadardır. Genel anestezi oluşturmak için kullanılırlar. Örneğin Tiyopental (Pentothal). Kısa Etkililer: Etki süreleri 2 saat kadardır. Uykuyu başlatma amacıyla kullanılırlar. Örneğin Sekobarbital (Seconal) Orta Etkililer: Etkileri 3-5 saat kadar sürer. Hipnotik olarak kullanılırlar.ancak uykudan kalkınca sedasyon devam eder. Buna art k etki denir. Örneğin; Pentobarbital (Nembutal), Amobarbital (Amytal), Butalbital (Sandoptal), Siklobarbital (Phanadorm), Butabarbital (Butisol). Uzun Etkililer: Etki süreleri 6 saatten daha uzundur. Sedatif, hipnotik ve düşük dozlarda antiepileptik olarak kullanılırlar. Örneğin; Fenobarbital (Luminal), Barbital (Veronal). Bunların da artık etkileri olabilir. Barbitüratlar, santral sinir sistemini doz-bağımlı olarak deprese ederler. Uykunun REM dönemini kısaltırlar. (Normal fizyolojik uyku sırasında hızlı göz hareketlerinin olduğu REM dönemi ve bu dönemin olmadığı NREM dönemi birbirini periyodik olarak izler. Rüyalar en çok REM dönemi sırasında görülür). Eğer yeterli dozlarda verilirse, antikonvülsan etkilidir. Analjezik etkileri yoktur. Aksine ağrılı etkenlere duyarlılığı artırırlar. Solunumu deprese ederler. Kardiyovasküler sistem üzerine etkileri azdır. Doz arttıkça, kan basıncı ve kalp atış hızını azaltırlar. Toksik dozlarda dolaşım yetmezliği yapabilir. Birçok barbitürat, karaciğer mikrozomal enzimlerini indükler. Bunun sonucunda barbitüratların yıkımı artar ve etkilerine tolerans gelişir. Ayrıca bu enzimlerle yıkılan birçok ilacın etkinliği azalır. (Örneğin; antikoagulanlar, fenitoin, digitoksin, teofilin ve glukokortikoidler gibi.) Böylece önemli bir ilaç etkileşmesi problemi ortaya çıkar. Anestezik dozlarda böbrek fonksiyonlarını azaltabilirler. Barbitüratların etki süreleri; Karaciğerde parçalanma hızına, Lipidlerde çözünme derecelerine, Serum proteinlerine bağlanmalarına bağlıdır. Uzun etkili barbitüratlar karaciğerde metabolize edilir ve lipidde çözünürlüğü düşük olan

4 maddelere dönüşür. Çok kısa etkililer lipidlerde çok çözünür. Bu yüzden; Kan-beyin engelini geçer, Etkilerinin ortadan kalkması redistribüsyon olayıyla diğer dokulara geçmesine bağlıdır, Mide, ince barsaklar, rektum ve i.m. enjeksiyon yerinden absorbe olurlar, Plasentayı kolayca geçer ve bebek kanındaki miktar anne kanındakine yaklaşık olarak eşittir. Barbitüratlar ve metabolitleri böbreklerle atılır. Eğer böbrek fonksiyonu bozuksa şiddetli kardiyovasküler sistem ve santral sinir sistemi depresyonuna yol açar. İdrarın alkalileştirilmesi fenobarbital gibi lipidde çözünen barbitüratların atılımını çabuklaştırır. Barbitüratlar plazma proteinlerine kısmen bağlanan zayıf organik asitlerdir. Güvenlik indeksleri dardır. Tedavide kullanılışları: Sedatif ve hipnotik olarak kullanılmalarına rağmen benzodiazepinler bunların yerini almaktadır. Etkilerinin çabuk başlaması nedeniyle epilepsi krizinde, konvülsiyonların acil tedavisinde kullanılabilir. Ancak bu durumda da benzodiazepinler tercih edilmektedir. Çok kısa etkililer, anestezik olarak i.v. yolla kullanılır. Barbitüratlar özellikle anestezik dozlarda beynin O 2 kullanımını önemli ölçüde azaltmaktadır. Bu nedenle ameliyatlar veya travmanın neden olduğu beyin ödemini azaltmada önemleri vardır. Beyin iskemisi sırasında serebral infarktüse karşı da koruyucu değerleri vardır. Yeni doğanda kernikterus ve hiperbilüribinemi tedavisinde kullanılırlar. (Özellikle fenobarbital). Yan etkileri; Aşırı sedasyon, artık etki, REM uykusunda azalma ve uykunun dinlendirici olmaması, Cilt döküntüleri,

5 Fizik ve psişik bağımlılık, İlaç kesildiğinde epilepsi nöbetleri, şiddetli titreme, halüsinasyonlar ve psikoz. Çok yüksek dozlarda; Reflekslerde azalma, şiddetli solunum ve dolaşım depresyonu, böbrek yetmezliği ve koma gelişebilir. Bu durumda tedavi için; Solunum ve dolaşım desteklenir, İdrar alkalileştirilir ve diürez yapılarak ilacın atılımı hızlandırılır Paraldehid (Paraldehyd) 15 dakika içinde uyku oluşturur ve bu 4-8 saat kadar sürer. Etkisi barbitüratlara benzer. Oral, parenteral veya rektal yolla uygulanabilir. Akciğerlerle atılır. Bu yüzden karaciğer ve böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanılabilir. Yan etkileri ve bağımlılık yapma potansiyeli azdır. Tadı ve kokusu kötüdür. Akciğer hastaları, peptik ülserlilerde ve disülfiramla birlikte kullanılmamalıdır Glutetimid (Doridene) Bağımlılık yapması, ilaç kesilmesi belirtilerinin şiddetli olması ve akut zehirlenme problemleri nedeniyle kullanımı kısıtlıdır. Sindirim kanalından emilimi düzensizdir. Karaciğerde metabolize edilir ve böbreklerle atılır. Kronik bağımlılığı toksik psikozlara, konvülsiyonlara ve hiperpireksi (ateş yükselmesi) ye neden olur Metiprilon (Noludar) Sindirim kanalından absorbe olur ve p.o. kullanılabilen bir hipnotiktir. REM süresini kısaltır. Artık etki, cilt döküntüsü ve bağımlılık yapar. Akut zehirlenmeleri barbitüratlara benzer ve destekleyici tedavi yöntemleri uygulanır

6 2.5. Benzodiazepin Türevleri Barbitüratlar gibi yeşil reçete ile verilir. Sedatif-hipnotik olarak çok tercih edilen ilaçlardır. Bunun nedenleri; Güvenlik indeksleri geniştir, Karaciğer enzimlerini barbitüratlar kadar indüklemezler, REM süresini fazla kısaltmazlar, Tolerans ve bağımlılık gelişmesi daha geç olur. Triazolam (Halcion): Uykusuzluğun kısa süreli tedavisi için kullanılır. Kişi kısa sürede uykuya dalar. Artık etki daha az oluşur. İlaç kesilince belirgin uykusuzluk oluşabilir. Temazepam (Remestan): Uyanıklık süresini kısaltır, uyku süresini uzatır. Böbreklerle atıldığından karaciğer bozukluğu olan hastalarda tercih edilir. Flurazepam (Dalmadorm): Oral kullanıldıktan sonra etkisi dakikada başlar ve 6-8 saat kadar sürer. REM süresini daha az kısaltır. Tedavi dozlarında bağımlılık yapma eğilimi düşüktür. İlaç kesildiğinde görülen uykusuzluk diğer hipnotiklerdekinden daha sık olur. Flunitrazepam (Rohypnol): Kitlesine göre güçlü etkinlik gösterir. Suistimal edilme potansiyeli nedeniyle yeşil reçete ile değil, kırmızı reçete ile verilmektedir.? Benzodiazepinlerin barbitüratlara göre daha fazla tercih edilmelerinin nedenlerini düflününüz. 3. ANTİKONVÜLSAN İLAÇLAR Antikonvülsan ilaçlar daha çok epilepsi tedavisinde kullanılırlar. Epilepsi beyinde anormal ve yüksek frekanslı uyarıların yayılmasına bağlı olarak gelişir. İlaçla tedavi, nöbetlerin ortaya çıkmasını önlemektedir. En çok görülen epilepsi türleri şunlardır: Grand mal epilepsi: Bilinç kaybı ile birlikte olur. Yaygın tonik ve klonik konvülsiyonlar vardır. Bir süre sonra bilinç yerine gelir. Petit mal epilepsi: Daha ziyade çocukluk çağında görülür. Çok kısa süreli bilinç kaybı olur, konvülsiyonlar pek belirgin değildir

7 Psikomotor epilepsi: Yetişkinlerde görülür. Psikolojik bozukluklar sözkonusudur. Status epileptikus: Birbirini kısa aralıklarla izleyen epilepsi nöbetleridir. Tedavisinde genellikle diazepam (10 mg) veya klonazepam (1 mg) i.v. yolla yavaş olarak verilir. Bu yapılamıyorsa rektal yolla diazepam verilir.bütün bunlar etkisiz kalırsa i.v. tiyopental verilebilir Barbitüratlar Çocuklarda status epileptikusta ilk seçilecek ilaçlardır. Antikonvülsan etkisi sedatif etkisinden bağımsızdır ve bu etkisine tolerans gelişmez. Ancak güvenlik aralığı dar olan ilaçlardır. Gebelik sırasında kullanılırsa yeni doğanda ilaç kesilmesi belirtileri ortaya çıkabilir. Uzun etkili barbitüratlar bu amaçla kullanılır. Örneğin; Fenobarbital Primidon (Granmid) Kimyasal yapısı barbitüratlara benzer. Sindirim kanalından iyi emilir. Metabolizma ürünlerinden biri fenobarbitaldir. Tedavinin başlangıcında sedasyon yapar, ancak kullanıldıkça bu durum azalır. Cilt döküntüsü, kan tablosunda bozukluklar ve akut psişik reaksiyonlara da neden olabilir. Barbitüratlar ve primidon genellikle grand mal tipi konvülsiyonlarda kullanılır. Petit mal tipi konvülsiyonlarda kullanılmaz Fenitoin (Epdantoin) Grand mal tipi konvülsiyonların tedavisinde kullanılır. Zayıf asid yapısındadır. Barsaktan emilimi değişken ve yavaştır. Yaklaşık %90 plazma proteinlerine bağlanır. Karaciğerde metabolize edilir. Safra içinde ve idrarla atılır. P.o mg dozda kullanılır. Karaciğer hastalarında kullanılmamalıdır. Ayrıca petit mal tipi, ateş ve barbitürat kesilmesine bağlı olarak gelişen konvülsiyonlarda kullanılmamalıdır. Yan etkileri aşağıdaki gibi sıralanabilir; Sindirim sistemi bozuklukları (yemeklerle birlikte alınması önerilir), Hematolojik bozukluklar, Alerjik reaksiyonlar, Diş etlerinde büyüme (gingival hiperplazi) Hirsutizm (kıllanma) Karaciğer bozuklukları,

8 Kardiyovasküler sistem ve santral sinir sistemi depresyonu (özellikle i.v. kullanımı sırasında ortaya çıkabilir), İlaç etkileşmeleri: Kloramfenikol, INH, dikumarol, disülfiram, ve bazı sülfonamidler fenitoin metabolizmasını yavaşlatır ve plazma düzeyini yükseltebilir, Teratojen etkili olduğundan gebelerde kullanılmamalıdır Etosüksimid (Petimid) Petit mal epilepside ilk seçilecek ilaçtır. Oral yoldan iyi emilir. Karaciğerde metabolize olur ve böbreklerle atılır. Yan etkileri; İştahsızlık, bulantı gibi sindirim bozuklukları, Uyuklama, başağrısı ve göz kamaşması, Alerjik belirtiler. Günde mg dozunda p.o. kullanılır Trimetadion (Tridone) Petit mal tipi epilepside kullanılır. P.o. çabuk ve tam absorbe olur. Grand mal nöbetlerini sıklaştırır. Sedasyon, uyuşukluk, göz kamaşması, kemik iliği depresyonu gibi yan etkiler yapabilir. Teratojen etkilidir. P.o mg dozda kullanılır Karbamazepin (Tegretol) Grand mal epilepsi ve trigeminus nevraljisinde kullanılır. Günlük dozu mg dır. Uyuşukluk, başdönmesi, alerjik cilt döküntüsü, kemik iliği depresyonu, ağız kuruluğu ve kardiyovasküler bozukluklar yapabilir. Teratojen etkilidir Klonazepam (Rivotril) Benzodiazepin türevidir. Bütün epilepsi türlerinde ve ayrıca status epileptikusta da etkindir

9 Günlük dozu p.o.1.5 mg dır.bu doz artırılabilir. Uyuşukluk, huzursuzluk, bazan solunum depresyonu yapabilir. İlaç birden kesilmemeli, doz giderek azaltılıp, sonra kesilmelidir Diazepam (Diazem) Kısıtlı sayıda epilepsi türüne etkilidir ve etkisine karşı tolerans gelişir. Bu nedenle daha çok status epileptikusta tercih edilir. Epilepsi dışında kalan konvülsiyonlu durumların tedavisinde de kullanılır. İ.v. infüzyon şeklinde kullanılması tercih edilir Sodyum Valproat (Depakin) Beyinde inhibitör etkili endojen bir madde olan GABA (gamaamino butirik asid) düzeyini yükseltir. Petit mal ve grand mal epilepsi tedavisinde kullanılır. Günlük dozu mg/kg dır. Bu doz artırılabilir. Sindirim sistemi bozuklukları, sedasyon, geçici saç dökülmesi ve hepatotoksik etki yapabilir. Teratojen etkilidir. Epilepsi tedavisinde dikkat edilecek bir nokta da ilaçların birden bire değil dozlarının giderek azaltılarak kesilmesidir. İlacın birdenbire kesilmesi nöbetleri sıklaştırabilir. 4. PARKİNSON TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR Parkinson hastalığı santral sinir sisteminde dopaminerjik etkinliğin azalmasına bağlı olarak gelişen bir hastalıktır. Belli başlı belirtileri; İsteğe göre hareket etme güçleşir, hareketler yavaşlar ve maske gibi bir yüz gelişir, Çizgili kaslarda rijidite (sertleşme), İstirahat halinde (özellikle el ve dilde) tremorlar (titremeler), Postür (duruş) bozukluğu. Çizgili kasların normal fonksiyonu santral sinir sisteminde asetilkolin ve dopamin arasındaki dengeye bağlıdır. Bu iki endojen maddenin birbirine zıt etkileri vardır. Parkinsonda dopaminerjik etkinlik azaldığından kolinerjik etkinliğin artışı sözkonusudur.tedavisinde de; Ya dopaminerjik etkinliği artıran ilaçlar,

10 Ya kolinerjik etkinliği azaltan ilaçlar, Ya da bunların kombinasyonu kullanılır. Kullanılan ilaçların kan-beyin engelini aşarak santral sinir sistemine girebilmeleri gerekir. Ancak ilaçlarla radikal tedavi sağlanamaz Dopaminerjik Etkinliği Artıran İlaçlar Levodopa (Larodopa) : Hem santral sinir sisteminde hem de periferde dopa dekarboksilaz enzimiyle dopamine dönüşür. Dopamin dolaşımdan beyine geçemediği halde Levodopa kan-beyin engelini aşar. Oral yoldan iyi absorbe olur. Besinler absorbsiyonunu azaltır. Önemli bir kısmı barsak çeperi ve karaciğerde dopamine dönüşür. Uygulanan dozun çok az bir kısmı (%1-3) beyine geçerek etkinlik gösterebilir. Parkinson belirtilerini önemli ölçüde düzeltir. Ancak tremorlar geç ve güç düzelir. İlacın dozu kişilere göre ayarlanır. Levodopanın santral sinir sistemine geçen miktarını artırabilmek için periferdeki metabolizmasını azaltmak gerekir. Bunun için genellikle Karbidopa (Sinemet) ve Benserazid (Madopar) ile kombine edilerek kullanılır. Yan etkileri ise şunlardır: Sindirim sistemi bozuklukları, Ortostatik hipotansiyon, aritmi, İstek dışı hareketler, Psişik bozukluklar: Halusinasyonlar, huzursuzluk, paranoid reaksiyonlar, On-off sendromu : Tedavinin sürmesine rağmen hergün birkaç kez ilaç etkinliğinin kısa bir süre için kaybolması. Psikozlu, glokomlu ve peptik ülserlilerde kullanılmamalıdır. Piridoksin, piridoksin içeren vitamin preparatları, MAO inhibitörleri, metildopa, rezerpin ve nöroleptik ilaçlarla birlikte kullanılmamalıdır. Bromokriptin (Parlodel): Levodopanın etkisiz olduğu veya kullanılamadığı durumlarda alternatif ilaç olarak kullanılır. Güçlü dopaminerjik aktivite gösterir. Bir ergot alkaloidi türevidir. Bazan levodopa ile birlikte kullanılır. Pahalı bir ilaçtır. P.o.2x1.25 mg dozla tedaviye başlanır. Bazen günlük doz mg a kadar çıkarılabilir. Halüsinasyon, hipotansiyon ve

11 sindirim sistemi bozuklukları yapabilir. Karaciğere toksiktir. Angina pektoris, myokard infarktüsü ve psikozu olanlarda kullanılmamalıdır. Amantadin (Amantadin): Viral enfeksiyonların tedavisinde kullanılmaktadır. Dopamin salıverilmesini artırarak etkinlik gösterir. Po.2x100 mg dozda kullanılır. Etkisine karşı zamanla tolerans gelişir. Yan etkileri daha azdır. Piribedil (Trivastal): Santral sinir sisteminde dopamin gibi etki gösterir. Selejilin (Deprenil): Vücutta dopamini yıkan MAOB enzimini inhibe eder ve beyindeki dopamin düzeyini yükseltir. Levodopa tedavisi sırasında yardımcı ilaç olarak veya tek başına kullanılabilir. Bulantı, hipotansiyon ve ağız kuruluğu gibi yan etkiler yapabilir. Selejilin ile birlikte tiraminden zengin besinler (bazı peynir çeşitleri, konserve et ve alkollü içkiler) yenilmemelidir. Hipertansif krize yol açabilir Antikolinerjik İlaçlar Santral sinir sistemine girebilen antikolinerjikler tercih edilir. Triheksifenidil (Artane), Biperiden (Akineton) : Ençok kullanılır. Parkinsonda tremorları etkin bir şekilde azaltır. Yan Etkileri: Bilinç bulanıklığı, halüsinasyonlar, idrar retansiyonu, kabızlık, ağız kuruluğu ve diğer atropin-benzeri etkiler yaparlar Antihistaminikler Difenhidramin (Benadryl): Diğer ilaçlardan daha az etkindir, ancak antikolinerjiklerden daha iyi tolere edilir.? Parkinson tedavisinde kullan lan ilaçlar n genel etki mekanizmalar n de erlendiriniz. 5. ANTİPSİKOTİK İLAÇLAR Bu ilaçlar, psikotik semptomların (özellikle şizofreni) tedavisinde kullanılır. Nöroleptik ilaçlar veya major trankilizanlar olarak da adlandırılır. Hem akut hem de kronik psikozların tedavi

12 sinde kullanılır. Aşırı bir sedasyon yapmadan, hareketlerde yavaşlama, çevreye ilgisizlik ve heyecansızlık oluştururlar. Bu duruma nöroleptik sendrom denir. Diğer önemli özellikleri dopaminerjik etkinliği bloke etmeleridir. Buna bağlı olarak zamanla Parkinson belirtileri yapabilirler Fenotiyazinler Psikotik hastada halüsinasyon ve delüzyonlar (hayal, vehim, kuruntu) vardır. Bu davranışların düzelmesi için uzun süreli tedavi gerekir. Bu grup ilaçların genel özellikleri şunlardır: Etkilerine tolerans gelişmesi pek enderdir. Santral sinir sistemindeki dopaminerjik etkinliği azaltırlar. Güçlü antihistaminik ve antikolinerjik etkileri olduğundan Parkinson belirtilerinden pek azı ortaya çıkar. Fiziksel hareketleri yavaşlatır ve psişik durumu düzeltirler. Hastanın entellektüel yeteneklerinde pek azalma yapmazlar. Antiemetik etkileri vardır. Apomorfin gibi kusmaya yol açan ilaçların etkilerini antagonize ederler. Vücut sıcaklığını düşürürler. Hipotermi yaparlar. Ancak sıcak iklimlerde vücuttan ısı kaybı azaldığı için hipertermi yapabilirler. Antikonvülsan etkileri yoktur. Aksine konvülsiyon oluşturabilir. Prolaktin salgılanmasını artırır, laktasyona (süt salgılanması) ve jinekomastiye yol açarlar. İştahı ve vücut ağırlığını artırırlar. Ciltte anormal pigmentasyon yaparlar. Antikolinerjik etkileri nedeniyle ağız kuruluğu, bulanık görme, kabızlık ve terlemede azalma yaparlar. Seksüel fonksiyonları bozarlar. Klorpromazinin lokal anestezik ve antiaritmik etkisi de vardır. Ortostatik hipotansiyon yapabilir. Fenotiyazinler barbitüratların, narkotiklerin ve alkolün etkilerini artırırlar. Sindirim kanalından emilimi düzensizdir. Yüksek oranda plazma proteinlerine bağlanır ve fötal dolaşıma da geçerler. Etkileri 24 saat kadar sürer. Karaciğerde metabolize edilirler. Genel olarak psikotik bozuklukların (mani, paranoid durumlar, şizofreni ve kronik alkolizmle gelişen psikozlar) tedavisinde kullanılırlar. Ayrıca bazı fenotiyazinler bulantı ve kusma te

13 davisinde kullanılır. Bazıları antihistaminik olarak kaşıntıların tedavisinde, klorpromazin inatçı hıçkırıkların tedavisinde kullanılır. Yan Etkileri: Parkinson belirtileri ortaya çıkabilir. Uyuşukluk, uyuklama, ortostatik hipotansiyon, refleks yolla taşikardi, alerjik reaksiyonlar, kolestatik sarılık (ilaç kesilince geçer), kan tablosunda bozukluklar, çeşitli dermatitler, güneş yanığına benzeyen ışığa duyarlılık reaksiyonları görülebilir. Çocuklarda Parkinson belirtileri görülebilir, ancak sarılık, kan bozuklukları veya ateş yükselmesi daha az ortaya çıkar. Uyuklama ve hipotansiyon akut zehirlenmenin en önemli belirtisidir. Klorpromazin (Largactyl): P.o mg dozda kullanılır. Parenteral yolla da uygulanabilir. Promazin (Sparine): P.o mg. Tiyoridazin (Melleril): P.o mg dozda. Özellikle yaşlı hastalarda tercih edilir. Trifluperazin (Telazin): P.o.4-30 mg. Flufenazin (Prolixin): 20 günde bir mg s.c. veya i.m. yolla uygulanır. Tioproperazin (Majeptil): P.o. 10 mg dozda kullanılır. 5.2.Tiyoksanten Türevleri Kimyasal yapıları ve farmakolojik özellikleri fenotiyazinlere benzer. Klorprotiksen (Taractan): Antipsikotik ve antiemetik olarak p.o mg dozda kullanılır Butirofenonlar Farmakolojik özellikleri fenotiyazinlere benzer. Fenotiyazinlere cevap vermeyen olgularda kullanılır. Kullanımı sırasında Parkinson belirtileri ortaya çıkabilir. Haloperidol (Haldol): P.o. 2-8 mg dozda kullanılır. Droperidol (Innovar): Bu ilaç güçlü narkotik analjezik olan fentanil ile kombine edilmiş hal

14 de bulunur ve nöroleptik analjezi oluşturmak için kullanılır. (Bkz. Genel anestezikler) Pimozid (Orap) Beyindeki dopaminerjik reseptörleri bloke eder. Sedatif ve Parkinson-benzeri yan etkileri daha azdır. Günde 4-8 mg p.o. yolla kullanılır. Günlük dozu 32 mg a kadar çıkarılabilir. Hepatit yapabilir. Psikoz tedavisi sırasında ortaya çıkan Parkinson-benzeri yan etkileri önlemek için Biperiden, Triheksifenidil ve Difenhidramin gibi antikolinerjik etkili antiparkinson ilaçlar kullanılabilir.? Santral sinir sistemindeki dopaminerjik/kolinerjik dengenin kas koordinasyonu ve psiflik durum üzerine etkilerini düflününüz. 6. ANTİANKSİYETE İLAÇLAR Bu grup ilaçlar anksiyete (korku, endişe, kuruntu, telaş) tedavisinde kullanılırlar. Bunlara anksiyolitik, trankilizan veya minör trankilizanlar da denir. Bunların sedatif, hipnotik ve kas gevşetici etkileri ve bağımlılık yapma eğilimleri vardır. Yan etkileri antipsikotiklere göre daha azdır. Yeşil reçete ile verilirler Meprobamat (Equanil, Meprol) Barbitüratlar gibi santral sinir sistemini deprese eder. Ancak etki süresi daha kısadır. Fenobarbital gibi uyku getirir ve uykunun REM süresini kısaltır. İskelet kaslarını gevşetir. Eskiden anksiyolitik olarak çok kullanılırdı. Ancak günümüzde yerini benzodiazepin grubu ilaçlara bırakmıştır. Yan etki olarak uyuklama, kan tablosunda bozukluklar, psişik ve fiziksel bağımlılık gelişebilir

15 6.2. Benzodiazepinler Etki sürelerine göre 3 grup altında toplanabilir: Uzun etkililer: Dizapam, klordiazepoksid, medazepam, klorazepat. Orta etki süreliler: Oksazepam, alprazolam. Kısa etkililer: Midazolam, triazolam. Tedavide kullanıldığı yerler; Anksiyolitik olarak, Anestezide premedikasyon amacıyla, Sedatif, hipnotik olarak, Antikonvülsan olarak, Santral etkili kas gevşetici olarak. Benzodiazepinler alkolü bırakanların tedavisinde de kullanılır. Güvenlik indeksleri oldukça geniştir. Ancak alkol ve benzeri santral sinir sistemi depresanlarıyla birlikte alınırsa, kolayca zehirlenme yapabilirler. Bağımlılık yapan ilaçlardır ve yeşil reçete ile alınabilirler. Suistimal edilebilirler. Tedavi amacıyla kullanılmaları sırasında psişik bağımlılık oluşturmadan fiziksel bağımlılık yapabilirler. Yan Etkileri: Uyuklama, sedasyon, menstrüasyon düzensizlikleri, anovülasyon (ovülasyonun olmaması), geçici bilinç bulanıklığı yapabilirler. Psikozlu hastalarda özellikle yüksek dozlarda anksiyeteyi artırırlar. Aşırı dozlarıyla ölüm ender görülür. Bunun tedavisi için destekleyici tedavi yöntemleri uygulanır. Plazma proteinlerine bağlandıkları için hemodiyalizin yararı sınırlıdır. Bağımlılık oluşanlarda ilaç kesildiğinde grip-benzeri kas ağrıları ve bulantı görülür. Diazepam (Diazem, Nervium): Oral yoldan verildiğinde iyi absorbe olur ve 1 saatte maksimum kan konsantrasyonuna erişir. Enterohepatik dolanıma girer. Anksiyolitik olarak günde 2x2-10 mg dozda p.o. kullanılır. Parenteral kullanmak gerektiğinde i.v. yol tercih edilir. Ancak enjeksiyon yavaş yapılmalıdır. İ.m. yoldan absorbsiyonu değişkendir. Klordiazepoksid (Librium): Antikonvülsan etkisi zayıftır. Anksiyolitik ve kas gevşetici olarak p.o. günde mg dozda kullanılır

16 Oksazepam (Serepax): Etki süresi daha kısadır. Anksiyolitik olarak mg dozda kullanılır. Medazepam (Nobrium): P.o.3-4x5-10 mg. Klorazepat (Tranxilene): P.o mg. Alprazolam (Xanax): P.o.3x mg dozda verilir. Anksiyolitik olarak kullanılır. Ayrıca antidepresan etkinlik de gösterir Hidroksizin (Vistaril) Anksiyolitik etkinliği benzodiazepinlerden daha düşüktür. Antiemetik, antihistaminik ve antikolinerjik etkisi de vardır. Atropin-benzeri yan etkiler oluşturur. P.o mg dozda verilir Buspiron (Buspon) Beyindeki serotonin reseptörlerini selektif olarak etkileyerek anksiyolitik etki oluşturur. Anksiyetede benzodiazepinler kadar etkilidir ve selektif etkili olduğundan yan etkileri de daha azdır. Sedasyon ve bilinç bulanıklığı yapmaz. Tolerans ve bağımlılık gelişmez. Antikonvülsan ve çizgili kas gevşetici etkisi yoktur. P.o.3x5 mg dozda kullanılır. Bulantı, başdönmesi ve uyuşukluk yapabilir.? Anksiyolitik ilaçlar n genel yan etkilerini de erlendiriniz. 7. ANTİDEPRESAN VE ANTİMANİK İLAÇLAR Bunlar duygulanım hastalıklarının tedavisinde kullanılırlar. Bu tip hastalıklar da değişik gruplar altında toplanabilir. Reaktif Depresyon: Çevresindeki olaylara aşırı üzülme, hayal kırıklıkları, psişik gerginlikler ve bazı sosyal olaylara bağlı olarak gelişir. Bu faktörler ortadan kalkınca hastalık kendiliğinden geçer. İlaçla tedaviden ziyade psikoterapi tercih edilir. Endojen Depresyon: Çevresindeki olaylardan bağımsız olarak yaşamdan zevk almama,

17 kendini suçlama, uykusuzluk, iştahsızlık, yorgunluk, ümitsizlik ve intihara eğilim gibi belirtiler gösterir. Santral sinir sisteminde serotonin ve/veya noradrenalin düzeyi azalmıştır. Tedavisinde bu iki endojen maddenin düzeyini artıran ilaçlar kullanılmaktadır. Bipolar Hastalık: Daha ender görülür. Depresyon ve mani nöbetleri birbirini izler. Mani; aşırı etkinlik, kendine fazla güvenme, çok konuşma, uykusuzluk gibi belirtilerle ortaya çıkar. Bu tip hastalar sıklıkla intihara başvurabileceklerinden bu grup ilaçların akut toksisiteleri önemli bir problem olmaktadır Lityum Karbonat (Litinat, Lithuril, Demalit) Bipolar bozuklukların tedavisinde kullanılır. Sindirim kanalından iyi absorbe olur. Plazma ve dokulara dengeli dağılır. Böbreklerle atılır. Süt içine de atılabilir. Güvenlik aralığı oldukça dardır. Serum konsantrasyonu meq/l olacak şekilde dikkatle izlenmelidir. Bipolar bozukluk ve akut mani tedavisinde p.o. kullanılır. Şizofrenide etkili değildir. Normal kişilerde psikoaktif etki göstermez. Yan Etkileri: Kan düzeyi yükseldiğinde iştahsızlık, bulantı, kusma, diyare, aşırı susama ve poliüri (sık işeme) görülür. Epileptik tutarıklar, uyuklama, bilinç bulanıklığı olabilir. Gebelikte kullanılırsa bebekte kardiyovasküler anormallikler gelişebilir. Hipotansiyon, aritmi Kronik kullanımı tiroid büyümesine yol açabilir. Zehirlenme tedavisi için osmotik diürez veya hemodiyaliz uygulanır MAO İnhibitörleri (MAOİ) Bu ilaçlar adrenalin, noradrenalin, serotonin, dopamin ve tiramin gibi aminleri metabolize eden MAO (monoamin oksidaz) enzimini inhibe ederek bu maddelerin yıkımını azaltır. Dolayısıyla bu aminlerin vücuttaki miktarını artırır. Bunlar özellikle beyin, barsaklar, kalp ve kanda bulunur. Beyinde bu aminlerin düzeyinin artması antidepresan etkinin temelini

18 oluşturur. Bazıları santral sinir sisteminde noradrenalin salıverilmesine neden olur (Örneğin tranilsipromin) ve bunların etkileri diğerlerinden daha çabuk başlar. MAOİ depresyondan başka, uyku bozukluklarında örneğin; narkolepsi (otomobil kullanma veya kitap okuma gibi tekdüze işleri yaparken aşırı derecede uyku oluşması) tedavisinde de kullanılırlar. Hipotansiyon, (özellikle postüral hipotansiyon) yaparlar. MAOİ yüksek tiramin içeren besinlerle (peynir v.b) etkileşir. Bu yiyeceklerdeki tiramin parçalanamaz, ayrıca tiramin sinir uçlarından katekolamin salıverilmesine yol açar. Sonuçta hipertansif kriz gelişir. Bu MAOİ nin en ciddi yan etkisidir. Ayrıca MAOİ birçok ilacın metabolizmasını etkiler. Genel anestezikler, sedatifler, atropin-benzeri ilaçlar, narkotikler ve trisiklik antidepresanların etkilerini artırır. Sindirim kanalından çabuk absorbe olur. Ancak terapötik etki 2-3 hafta sonra başlar. İnhibe olan MAO enziminin rejenerasyonu da ilacın kesilmesinden birkaç hafta sonra olabilir. Dolayısıyla ilaç kesildikten sonra da birkaç hafta etkileri sürer. Bu ilaçlar aşırı uyuklama, aşırı yeme ve aşırı anksiyete ile karakterize depresyon tedavisinde kullanılır. Yan etkileri: Bazıları karaciğer hasarı yapar. Uykusuzluk, konvülsiyonlar, huzursuzluk, başağrısı, hipotansiyon veya hipertansiyon yapabilirler. Bu durumlarda destekleyici tedavi yöntemleri uygulanır. İlaçların etkileri uzun sürdüğünden hasta birkaç hafta gözetim altında tutulmalıdır. Nialamid (Niamid): P.o mg dozda kullanılır. İzokarboksazid (Marplan): P.o mg kullanılır Trisiklik Antidepresanlar Kimyasal yapıları fenotiyazinlere benzer. Hem antihistaminik hem de alfa adrenerjik etkileri vardır. Adrenalin ve noradrenalinin sinir ucundan salıverildikten sonra geri alınmasını engelleyerek onların etkilerini güçlendirir. Antikolinerjik etkileri vardır ve serotoninin etkilerini de güçlendirir. Normal insanlarda uyku oluşturur. Tedaviye başladıktan 2-3 hafta sonra iyileşme başlar. Parkinson belirtileri yapabilir. Yüksek dozları tutarıklara ve komaya neden olabilir. Ortostatik hipotansiyon, aritmi, hipotansiyona refleks cevap olarak taşikardi yaparlar. Lipidlerde iyi çözündüğünden sindirim kanalından iyi absorbe olur. Biyolojik yarılanma ömürleri uzundur. Karaciğerde metabolize olur ve bazılarının parçalanma ürünleri de etkindir. Son parçalanma ürünleri idrarla atılır

19 Şiddetli endojen depresyon tedavisinde en çok kullanılan ilaçlardır. Birçoğunun etkinlikleri ve dozları birbirine yakındır. İmipramin enürezis nokturna tedavisinde de başarılı olarak kullanılmaktadır. Depresyonla birlikte görülen kronik ağrı, fobik-anksiyete de trisiklik antidepresanlara iyi cevap verir. Antikolinerjik yan etkileri nedeniyle glokom ve prostat hipertrofisi olanlarda kullanılmamalıdır. Başdönmesi, hipotansiyon, aritmiler, ender olarak cilt döküntüsü ve tıkanma sarılığı yapabilirler. Bipolar bozukluğu olanlarda manik faz şiddetlenir. Akut zehirlenmelerinde aktif kömür, mide yıkanması yöntemleri ve Fizostigmin uygulanır. Vital fonksiyonlar desteklenir, tutarıklar ve aritmiler geçinceye kadar hasta gözetim altında tutulur. Aşırı dozları ölüme yol açabilir. MAOI ile kombinasyonlarından kaçınılmalıdır. İmipramin (Tofranil): P.o.3x25 mg dozda antidepresan olarak; çocuklarda enürezis nokturna tedavisinde mg/kg dozda verilebilir. Amitriptilin (Laroxyl): P.o.3x25-50 mg dozda verilir. Desipramin (Norpramin) : P.o. 3x25-50 mg dozda verilir. Nortriptilin (Aventyl): P.o.2x25-50 mg dozda verilir. Opipramol (İnsidon): Amitriptilin gibi kullanılır. Klomipramin (Anafranil): P.o. 2x25-50 mg dozda verilir Trisiklik Olmayan Antidepresanlar Trisiklik antidepresanların konvülsiyon oluşturabilme, antikolinerjik ve kardiyovasküler yan etkilerini çok az veya hiç göstermeyen ilaçlardır. Maprotilin (Ludiomil): Antikolinerjik ve antihistaminik etkileri vardır mg dozda kullanılır. Trazodon (Desyrel): P.o mg dozda verilir. Viloksazin (Viloksan): P.o mg dozda verilir. Karbamazepin (Tegretol): Lityuma cevap vermeyen bipolar bozuklukta kullanılır. Anti

20 konvülsan etkisi de vardır.? Trisiklik antidepresanlar n yan etkilerini düflününüz. 8. SANTRAL SİNİR SİSTEMİ STİMULANLARI (UYARICILAR) Amfetaminler: Sempatomimetik etkilerine ilaveten güçlü santral sinir sistemi stimulanı etkileri vardır. Santral sinir sistemindeki sinir uçlarından dopamin ve noradrenalin salıverilmesine neden olurlar. Solunum merkezini de uyarır ve analeptik (kalbi uyarıcı) etki gösterirler. Santral sinir sistemini deprese eden ilaçlarla (örneğin, Barbitüratlar) ters yönde etkileşirler. Bağımlılık yapan ilaçlar grubundandır ve Türkiye'de satışları yasaklanmıştır. Obes kişilerde zayıflama amacıyla iştah kesici olarak kullanılır. Etkilerine tolerans gelişir. Bu amaçla kullanımı pek geçerli olmamaktadır. Narkolepsi tedavisinde kullanılmaktadır. Ancak uyku gereksinimini sadece ertelerler telafi etmezler ve kişi hiç beklemediği bir sırada uykuya dalar. Anormal hiperaktif (hiperkinetik, aşırı hareketli) çocukların tedavisinde kullanılırlar. Yan Etkileri: Bazı kişilerde huzursuzluk, başağrısı, bilinç bulanıklığı, uyuklama, yorgunluk, aritmiler, aşırı dozları psikotik reaksiyonlar, hipertansiyon veya hipotansiyon, konvülsiyonlar, dolaşım felci ve komaya yol açabilir. Akut zehirlenmelerinde ilacın idrarla atılımı hızlandırılır. Kafein (Caffeine): Kahve, çay ve kolalı içecekler içinde bulunan aktif maddedir. Solunum merkezini güçlü bir şekilde uyarır. Ayrıca psikostimulan etkinlik gösterir. Yüksek dozlarda anksiyete oluşturur. İ.m. veya s.c. yolla mg dozda solunum uyarıcısı olarak kullanılır. Doksapram (Dopram): Analeptik olarak kullanılır. Pentilentetrazol (Cardiazol): Analeptik olarak kullanılır, ancak güvenlik indeksi dardır. Niketamid (Coramine): Analeptik olarak kullanılır. Güvenlik aralığı pentilen tetrazolden daha yüksektir. Fenfluramin (Obetrol): Hipotalamustaki doyma merkezini uyarır. İştah kesici olarak kul

21 lanılır. Bağımlılık yapma potansiyeli yoktur. Deksfenfluramin (Isomeride): Fenfluramin gibi etki gösterir.? Bu ilaçlar n kullan m alanlar n gözönüne alarak tedavideki de erlerinin ne olabilece ini düflününüz. 9. NARKOTİK ANALJEZİKLER Analjezi bilinç kaybı olmadan ağrının giderilmesidir. Bu grup ilaçlar haşhaş bitkisinden elde edilen bazı maddeler ve bunların sentetik, yarı-sentetik türevleridir. Bu ilaçlara Opiyatlar veya Opioidler de denmektedir. Haşhaş kapsülünün sütünde morfin, kodein, tebain ve papaverin bulunmaktadır. Kapsülden akan sıvının kurutulmasıyla Opium (afyon) elde edilir. Opiyatlar ağrının algılanmasını ve ağrıya karşı reaksiyonu azaltırlar. Etkilerini kendilerine özgü reseptörleri (opioid reseptörler) etkileyerek oluştururlar. Santral sinir sisteminde birkaç tip opioid reseptör saptanmıştır. Ayrıca santral sinir sisteminde, bu reseptörleri etkileyen bazı endojen maddeler de bulunmaktadır. Örneğin, enkefalinler ağrının algılanmasında rol oynarlar. Endorfinlerin ise güçlü analjezik etkileri vardır. Bu ilaçlar santral sinir sisteminde depresyon, fiziksel ve psişik bağımlılık yaparlar. Ulusal ve uluslararası kontrole tabi ilaçlardır. Özel kırmızı reçete ile alınabilirler. Antipiretik (ateş düşürücü) ve antiinflamatuvar (iltihap giderici) etkileri yoktur. Bu ilaçlar künt ve şiddetli ağrılarda (kemik kırılması, postoperatif ağrılar ve kanser ağrıları gibi) kullanılır Morfin ve Benzerleri Analjezi ve ağrıya direci artırmaları en belirgin özellikleridir.bilinç kaybı olmaz ve hasta ağrının yerini hisseder, ancak bundan rahatsızlık duymaz. Eğer ağrısız bir kişiye verilirse, huzursuzluk ve anksiyete yapar. Santral sinir sistemindeki kusma merkezini uyarır. Bulantı ve kusma yapar. Myozis yapar ve bu etki atropinle önlenebilir. Solunum merkezini deprese eder. Bu durumda solunum merkezi kandaki CO 2 düzeyi sayesinde sürdürülebilmektedir. Bu nedenle morfin zehirlenmesinde hastaya doğrudan doğruya O 2 koklatılması bu faktörü ortadan kaldırır ve solunum durmasına yol açabilir. Dolayısıyla oksijen tedavisi mutlaka yapay solunum olanaklarıyla birlikte uygulanmalıdır. ADH (antidiüretik hormon) salgılanmasını uyarır ve oligüriye (az işeme) neden olur. Güçlü öksürük kesici etki gösterir. Ancak bağımlılık yapmaları ve yan tesirlerinin fazlalığı nedeniyle öksürük kesici olarak kullanıl

22 mazlar. Ortostatik hipotansiyon yapabilir. Barsaklardaki itici peristaltik hareketleri ve mide motilitesini (hareketlilik) inhibe eder ve kabızlık yapar. Ayrıca barsaklarda itici olmayan (spazmodik) hareketleri artırır ve spazm yapar. Safra ve pankreas salgılarını azaltır. Safra kanalının kasılmasına yol açar. Mesane düz kas ve sfinkter tonusunu artırır. İşeme güçlüğü yapar. Doğum süresini uzatır. Bronkokonstriksiyon yapar (Histamin salgılanması ve vagal stimülasyon yapması nedeniyle). Histamin salgılanmasına bağlı olarak ciltte vazodilatasyon, kaşıntı ve terlemeye neden olur. Morfin sindirim kanalından absorbe olur, ancak karaciğerden ilk geçişi sırasında önemli ölçüde metabolize edilir. Bu yüzden i.m. veya i.v. yolla kullanılır. Morfin karaciğerde metabolize edilir. Verilen dozun %90'ı idrarla geri kalanı feçesle atılır. Tedavide kullanıldığı yerler: Myokard infarktüsü, terminal kanser ağrıları ve obstetrikte (kadın-doğum) kullanılır. Akciğer ödeminden ileri gelen solunum güçlüğü tedavisinde Kabızlık yapıcı etkisi nedeniyle diyare tedavisinde. Yan Etkileri; Solunum depresyonu Huzursuzluk, bulantı, safra kanalı basıncında artma (Safra kesesi hastalığı olanlarda kullanılmamalıdır). Psişik ve fiziksel bağımlılık. En önemli belirtisi myozistir. Alerjik reaksiyonlar. Bronkospazm. (Astımlılarda kullanılmamalıdır.) Analjezik ve solunum depresanı etkilerine tolerans gelişir. Oysa myozis ve konstipasyon (kabızlık) yapıcı etkisine tolerans gelişmez. Bağımlılarda ilaç kesilmesinden sonra gelişen yoksunluk sendromu barbitüratlardaki kadar şiddetli olmaz. Kodein (Kodibeksin): Afyondan elde edilir veya morfinden sentez edilebilir. Farmakolojik etkileri morfine benzer. Analjezik etkisi morfinin yarısı kadardır. Oral yolla verilen 30 mg kodein 600 mg aspirin kadar analjezik etkinlik gösterir. Güçlü öksürük kesici etkisi vardır. Morfinden daha az sedasyon ve solunum depresyonu ve gastro intestinal yan etkiler yapar. Bağımlılık yapma eğilimi ve ilaç kesilmesi belirtileri de daha düşüktür

23 Heroin: Morfinden daha güçlü analjezik etki gösterdiği halde, bağımlılık yapma eğilimi çok yüksek olduğundan tedavide kullanılmaz Meperidin ve Benzerleri Meperidin (Pethidine, Dolantin): Analjezik etkisi morfinden daha düşüktür. Solunum depresyonu ve bağımlılık yapma eğilimi vardır. Ancak ilaç kesilmesi belirtileri daha azdır. Bronkospazm (histamin salıverilmesine yol açarak) ve midriyazis yapabilir. Antitusif ve gastrointestinal etkileri yoktur. Doğum ağrılarını, doğum süresini uzatmadan, uterus kasılmalarını azaltmadan geçirir. Bu nedenle obstetrikte tercih edilir mg dozda oral, i.m. veya i.v. verilebilir. Difenoksilat (Lomotil) : Atropinle kombine edilmiş preparatı olarak diyare tedavisinde kullanılır. Bu dozlarda morfin-benzeri etkileri ve bağımlılık yapma eğilimi düşüktür. Ağız kuruluğu ve bulanık görme gibi atropine bağlı yan etkileri aşırı dozda alınmasını engeller. Fentanil (Fentanyl): Analjezik ve solunum depresanı etkisi morfinden çok yüksektir. Droperidolle birlikte nörolept anestezi veya nörolept analjezi oluşturmak için kullanılır (Bkz. Genel anestezikler). Parenteral verildiğinde etkisi çabuk başlar ve kısa sürer Metadon ve Benzerleri Metadon (Dolophine) : Bu sentetik ilacın etkileri morfine benzer. Oral yolla verilebilir. Analjezik etki süresi morfin kadardır. Ancak biyolojik yarılanma ömrü daha uzundur. Analjezik olarak ve opiat bağımlılarında, ilaç kesilmesi belirtilerine karşı tedavi amacıyla kullanılır. Bağımlılar tedavi için oral yolla metadon kullanırlar. Uygun dozlarda metadon öfori veya uyuklama yapmadan diğer opiatların yerini tutar. Çapraz tolerans nedeniyle diğer opiatların kullanımını engeller. İstenmeyen etkileri morfine benzer.tolerans ve fiziksel bağımlılık oluşabilir.ancak ilaç kesilme belirtileri diğer opiatlar kadar şiddetli değildir. Dekstropropoksifen (Doloksen, Paljin): Analjezik etki gücü kodeininkinin yarısı kadardır. Solunumu daha az deprese eder. Kronik olarak yüksek dozlarda kullanıldığında tolerans ve bağımlılık gelişebilir. Aspirin, asetaminofen vb. bir analjezikle kombine edilirse yeterli analjezi oluşabilir. Dekstromoramid (Jetrium) : Oral, parenteral veya rektal yoldan 5-10 mg dozda analjezik olarak kullanılır. Etki süresi metadonunkinden kısadır

24 9.4. Opioid Agonist-Antagonistler Opioid reseptörlere karşı parsiyel agonist etkilidirler. Pentazosin (Sosegon): Orta derecede agonist ve zayıf antagonist etkisi vardır. Antagonist etkisi nedeniyle bağımlılarda ilaç kesilmesi belirtilerini ortaya çıkarır. Farmakolojik özellikleri morfine benzer, ancak analjezik etki gücü daha azdır. P.o., s.c., veya i.m. yoldan verilebilir. Huzursuzluk, halüsinasyonlar, yüksek dozlarda solunum depresyonu gibi yan etkiler yapabilir. Analjezik etkisine tolerans gelişebilir. Fiziksel ve psişik bağımlılık yapar. Nalbufin : Yapısı naloksona benzer. Analjezik etki gücü morfininki kadardır. Bu durum antagonist etkisinin daha zayıf olduğunu düşündürür. Opioid bağımlılarında yoksunluk belirtilerini ortaya çıkarabilir. Solunum depresyonu yapar. Ancak doz arttıkça bu etki artmaz. Psişik ve fiziksel bağımlılık yapma eğilimi vardır. Meptazinol (Meptid): Solunum merkezini en az deprese ederek analjezik etki gösterir. Sindirim kanalından iyi emilir. Ancak karaciğerden ilk geçişte önemli ölçüde inaktive olur mg dozda i.m. veya yavaş i.v. yolla analjezik olarak kullanılır. Bağımlılık yapmaz ve kontrole tabi bir ilaç değildir. Nalorfin: Etkileri morfine benzer, ancak morfinin solunum üzerinde yaptığı depresan etki doz bağımlı arttığı halde, nalorfinle artma olmaz. Morfin vb. bir ilaçla zehirlenmiş hastalarda solunum depresyonu ve diğer etkileri antagonize eder Saf opioid Antagonistler Nalokson (Narcanti): Saf bir opioid antagonisttir. Hiç agonist etkisi yoktur. Opioidlerin sedatif, solunum depresanı ve istenmeyen kardiyovasküler etkilerini ortadan kaldırır. Antagonist etkisinin süresi doza bağımlıdır ve 1-4 saat kadar sürer. Morfin-benzeri ilaç bağımlılarına nalokson verilmesinden sonra kolayca yoksunluk belirtileri ortaya çıkar. Antagonist etkisine tolerans gelişmez. Genellikle parenteral yolla kullanılır. Doğum sırasında anneye narkotik analjezik verilmişse bebek solunum depresyonuyla doğar. Bu durumda göbek kordonundan yeni doğana nalokson verilebilir veya doğum sırasında anneye uygulanabilir. Naltrekson: Opioid bağımlılarının tedavisinde kullanılır. Oral yolla verilebilir. Etki süresi naloksondan 3 kat, etki gücü ise 2 kat daha fazladır. Naltrekson verildikten sonra bağımlılarda şiddetli yoksunluk belirtileri başlar. Uykusuzluk, huzursuzluk, karın krampı bulantı, kusma ve eklem ağrıları yapabilir. Akut hepatitlilerde ve karaciğer yetmezliği olan

25 larda kullanlmamalıdır. 10. GENEL ANESTEZİKLER Bu ilaçlar analjezi, bilinç kaybı veya hipnoz oluştururlar ve cerrahi girişim sırasında ağrı duyusunun ortadan kalkmasını sağlarlar. Genel anestezinin dönemleri: 1. Dönem (Analjezi Dönemi): Bilinç ve refleks kaybı olmaz, görme ve işitme fonksiyonları bozulmaz. 2. Dönem (Eksitasyon Dönemi): Bilinç kaybı ile başlar, göz kapağı refleksi kaybolana kadar sürer. Bu dönemde solunum düzensizdir. Kusma olabilir. Bu iki döneme anestezinin indüksiyon dönemi denir. 3. Dönem (Cerrahi anestezi dönemi): Göz kapağı refleksinin kaybı ile başlar diyafragma felcine kadar sürer. Kendi içinde 4 basamağa ayrılabilir. Ancak bunun 4. basamağına girilmesi istenmez. 4. Dönem (Bulber paralizi dönemi): Solunum ve dolaşım felci olur. Anesteziden geri dönüşte de bu sıranın tersi izlenir İnhalasyon Anestezikleri Solunum yoluyla uygulanırlar. İlacın verilen dozu ile oluşan etkinin şiddeti arasındaki ilişki ilacın alveoldeki konsantrasyonu ile belirlenir. İlaçların kan ve dokudaki konsantrasyonu, çözünürlükleri ve parsiyel (kısmi) basınçlarına bağlıdır. İnhalasyon anesteziklerinin vücutta oluşan metabolitleri hücre çekirdeğinde DNA yı etkiler ve alerjik reaksiyonlar yapabilir. Bu maddelerin (metabolitlerin) mutajen, teratojen ve karsinojen etkileri vardır. Metoksifluran en çok metabolize edilir ve bu tür toksisiteler açısından en güçlü ilaçtır. İzofluran ise en az metabolize edilir ve toksisitesi düşüktür. Bu toksik etkiler anestezide çalışan personel açısından da dikkatle değerlendirilmelidir. Halotan (Halothane): Güçlü anestezik bir ajandır. Analjezik etki gücü de yüksektir ve en sık kullanılan anesteziktir. Halotan anestezisi sırasında solunum çabuk ve yüzeyeldir. Halotan solunum dakika hacmini azaltır. Bronkodilatasyon yapar. Kan basıncını doz-bağımlı olarak azaltır. Kan damarları genişledikçe, cilt kan akımı artabilir. Kalbin kasılma gücünü azaltır. (Noradrenalinle etkileşir ve hipotansiyona karşı gösterilen sempatik cevabı antagonize eder). Kalp atım hızını azaltır. Kalbi katekolaminlerin aritmi yapıcı etkisine duyarlılaştırır. Beyin damarlarını genişletir serebrospinal sıvı basıncını artırır. Böbrek kan

26 akımını azaltır.karaciğer fonksiyonunu deprese eder. İlaç kesilince bu etki geçer. Karaciğer nekrozu yapabildiği bildirilmektedir. Ancak diğer genel anesteziklerden daha fazla hepatotoksik değildir. İskelet kaslarını ve uterus düz kaslarını gevşetir. Diğer güçlü anestezikler gibi malign (kötü huylu) hipertermi yapabilir. Bu genetik bozukluğa bağlı olabilir. Patlayıcı ve yanıcı özelliği yoktur. Anestezinin indüksiyonu ve ayılma uzun sürebilir. Larinksi tahriş etmez. Bronkospazm yapmaz. Anestezinin indüksiyonu tiyopentalle desteklenir. Azot protoksid (N 2 O), oksijen ve kas gevşeticilerle birlikte kullanılır. Çocuklar için güvenli bir anesteziktir.. Enfluran (Ethrane): Tükrük ve solunum salgılarını artırır. Larinks reflekslerini baskılar. Diğer etkileri halotana benzer. Daha iyi kas gevşemesi ve daha az aritmi yapar. İzofluran (Forene): Özellikleri enflurana benzer. Solunum depresyonu yapabilir. Solunum depresyonuna bağlı olarak hiperkapni (Kanda CO 2 düzeyinin artması) gelişir ve bu kalbin atış hacmini artırır. Periferik damarları gevşetir ve arteriyel kan basıncını düşürür. Daha iyi kas gevşemesi yapar. Azot protoksid (Nitrozoksid) (Azot Protoksid): İnert inorganik bir gazdır.anesteziyi sürdürmek için %75-80 konsantrasyonda uygulanır. Tek başına kullanılmaz. Hipoksiye neden olur. Opioidler, tiyopental ve kas gevşeticilerle birlikte kullanılır. Güçlü bir inhalasyon anesteziği ile birlikte kullanılırsa yeterli analjezi sağlar. Solunumu ve kardiyovasküler sistemi deprese etmez. Analjezik etkisi de vardır. İndüksiyon ve ayılma çabuk olur.kemik iliği depresyonu yapar. Gebelerde, immün sistem depresyonu olanlarda ve pernisiyöz anemisi olanlarda kullanılmamalıdır. Eter (Aether pro Narcosi): Yanıcı, patlayıcı bir sıvıdır. Sempatik aktiviteyi artırır. Bronkodilatasyon yapar, kalbi deprese etmesine rağmen sempatik aktivasyonla kalp debisi ve arteriyel kan basıncı pek etkilenmez. Vagal blokaj sonucu taşikardi gelişebilir.iskelet kaslarını iyi gevşetir. Kas gevşeticiler ve aminoglikozidler bu etkisini artırır. Tek başına kullanıldığında bulantı, kusma, laringospazm ve salya salgılanmasını artırır. Anestezinin indüksiyonu ve ayılma uzun sürer ve olaylı geçer. Güvenlik indeksi geniştir Parenteral Genel Anestezikler Ketamin (Ketalar): Analjezi ve hafıza kaybı yapar. Larinks reflekslerini etkilemez. İskelet kası tonusu (gerginlik), kalbin atış hızı, arteriyel kan basıncı ve serebrospinal sıvı basıncı

27 artabilir. Atropinle premedikasyon salya salgılanmasını azaltır. Narkotik analjeziklerle premedikasyon anestezi için gerekli ketamin dozunu azaltır. Çocuk ve genç erişkinlerde kısa süreli girişimler için i.m. yolla kullanılır. Solunum enfeksiyonu olanlarda, psikiyatrik bozukluğu olanlarda, serebrovasküler hastalığı olanlarda kullanılmamalıdır. Tiyopental (Pentothal): Genel anestezi için en sık kullanılan barbitürattır. i.v. kullanılır. Çabuk ve hoş bir indüksiyon sağlar. Sonra daha güçlü bir ilaç verilmelidir. Kısa süreli girişimler için tek başına kullanılabilir. Analjezik etkisi yoktur. Etkisinin sona ermesi, ilacın beyinden diğer dokulara redistribüsyonuna, daha az oranda da biyotransformasyonuna bağlıdır Bazı Özel Anestezi Şekilleri Nörolept Anestezi: Bir nöroleptik ilaç, güçlü bir narkotik analjezik ilaçla kombine edildiği zaman, nörolept analjezi oluşturulur. Ufak cerrahi girişimler ve kalp kateterizasyonu gibi girişimler böylece yapılabilir. Bu kombinasyona azot protoksid ve oksijen ilavesiyle Nörolept anestezi oluşur. Nöroleptik ilaç olarak droperidol, narkotik analjezik olarak fentanil tercih edilmektedir. Disosyatif Anestezi: Nöroleptik analjeziye benzer. Bu amaçla ketamin ve fensiklidin gibi ilaçlar kullanılmaktadır. Bugün daha çok ketamin tercih edilir. Ketamin i.v. veya i.m. uygulandığında hasta uyanık gibi görünür, fakat bilinç kaybolmuştur. Analjezi nedeniyle ağrılı uyaranlara cevap vermez. Çevreden kopma durumu oluşturur (disosiyatif durum). Özellikle çocuklarda tercih edilir. En önemli sakıncası ayılmanın olaylı olmasıdır Preanestezik Medikasyon Anestezinin indüksiyonunu kolaylaştırmak ve çabuklaştırmak için yapılır. Anksiyeteyi azaltır. Analjezi ve amnezi (hafıza kaybı) sağlar. Şu ilaçlar kullanılabilir: Barbitüratlar: Özellikle pentobarbital ve sekobarbital çok kullanılır. Sedasyon sağlar. Opioidler: Morfin ve fentanil kullanılır. Analjezi sağlar. Fenotiyazinlerden Prometazin ve antihistaminiklerden hidroksizin kullanılır. Bunlar opioidlerle birlikte verildiğinde yan etkileri artırmadan, analjezik etkiyi güçlendirir

28 Trankilizanlardan diazepam çok kullanılır. Sedasyon ve amnezi sağlar. Antikolinerjiklerden atropin ve skopolamin salgıları azaltmak için kullanılır. Nöromüsküler bloke ediciler çizgili kaslarda gevşeme yaparak, operatörün rahat çalışmasını sağlar. 11. LOKAL ANESTEZİKLER Bu ilaçlar, sinir iletimini bloke ederek bilinci bozmadan, vücudun belirli bir bölgesinde geçici (reversibl) duyu kaybı oluştururlar. Genel anesteziklerden farklı olarak santral sinir sistemi depresyonu yapmazlar. Lokal anestezikler zayıf baz yapısında ve suda çözünmeyen bileşiklerdir. Asidik tuzları suda çözünür. Sinir hücre membranı düzeyinde iyonize şekilleri etkindir. Ancak non-iyonize şekli liposolübilitesi nedeniyle (lipidlerde çözünürlüğü) çevreden sinir dokusuna diffüze olabilir. Lokal anestezi şekilleri: Yüzeyel anestezi: Lokal anestezik çözeltisi konjonktiva, burun, boğaz, trakeobronşiyal kanal, üretra, mesane v.b. mukoza yüzeylerine uygulanır. Lidokain bu amaçla en çok tercih edilir. İnfiltrasyon anestezisi: Ağrı duyusu kaldırılmak istenen bölgeye veya çevresine lokal anestezik çözeltisi cilt altı enjeksiyonla uygulanır. Prokain, lidokain v.b. tercih edilir. Sinir bloku: Bölgeyi kontrol eden sinirin gövdesi yanına düşük hacim ve yüksek konsantrasyonda lokal anestezik enjekte edilir. Enjeksiyon yeri ağrı, duyusu kaldırılmak istenen bölgeden az veya çok uzaktadır. Spinal anestezi: Lokal anestezik çözeltisi lomber bölgeden (bel bölgesi) serebrospinal sıvı içine enjekte edilir. Alt ekstremite ve pelvisteki girişimlerde tercih edilir. Kokain: Bitkisel kaynaklı ve ilk kullanılan lokal anesteziktir. Önce santral sinir sistemini uyarır. Daha sonra depresyon gelişir. Adrenerjik sinir uçlarında katekolaminlerin geri alınmasını inhibe eder. Bu da taşikardi, vazokonstriksiyon ve hipertansiyon gibi sempatomimetik etkilere neden olur. Ateş yükselmesi yapabilir. Plazmadaki esteraz enzimleriyle parçalanır. Aşırı kullanımında tolerans, bağımlılık ve zehirlenmeler olabilir. %4-10 Konsantrasyonlarda burun, farenks ve trakeobronşiyal kanalın lokal anestezisinde kullanılır. Prokain (Novocain): PABA (paraaminobenzoik asid) türevidir. Bu nedenle sülfonamidlerle antagonist olarak etkileşir. Parenteral yolla iyi absorbe olur ve çabuk metabolize edilir. Sistemik toksisitesi çok azdır. Lokal irritasyon (tahriş) yapmaz. Prokain hidroklorür şeklin

29 de adrenalinli ve adrenalinsiz preparatları şeklinde kullanılır. Adrenalin anestezik ilacın absorbsiyon hızını azaltır (vazokonstriksiyon yapması nedeniyle). Sistemik dolaşıma geçmesini engelleyerek uygulanan yerde yüksek konsantrasyonda uzun süre kalmasını sağlar. Böylece hem sistemik toksisitesi azalır, hem de etki süresi daha uzar. %1-2 lik çözeltisi infiltrasyon anestezisinde, %5-20 lik çözeltisi ise spinal anestezi için kullanılır. Klorprokain (Nescaine): Prokainden daha güçlü lokal anesteziktir. Toksisitesi de daha düşüktür. Prokain gibi kullanılır. Tetrakain (Pantocain) : Prokainden daha güçlü ve daha toksiktir. Etkisi 5 dakikada başlar ve 2-3 saat kadar sürer. Spinal anestezi için %10 luk, yüzeyel anestezi için %2 lik çözeltisi kullanılır. Lidokain (Xylocaine): Çabuk anestezi ve en az lokal irritasyon yapar. Prokainden daha güçlü ve etki süresi de daha uzundur. Karaciğerde metabolize edilir. İ.v. yoldan antiaritmik olarak kullanılır. Bu amaçla uygulanacak olan solüsyonun adrenalinsiz olması gerekir. Lokal anestezik olarak adrenalinli veya adrenalinsiz kullanılabilir. %0.5 lik çözeltisi infiltrasyon anestezisi için; %1-5 lik çözeltisi sinir bloku ve yüzeyel anestezi için, %5 veya daha düşük konsantrasyonda spinal anestezi için uygulanır. Yüzeyel anestezi için pomat, solüsyon veya jel şeklinde preparatları vardır. Dibukain (Nupercaine): Etki süresi uzun ve güçlü bir anesteziktir. Sistemik toksisitesi de yüksektir. Sadece yüzeyel anestezide %0.2 konsantrasyonda uygulanabilir. Prilokain (Citanest): Lidokainden daha uzun süreli etki gösterir. Methemoglobinemi yapabilir. %1-3 konsantrasyonda infiltrasyon, sinir bloku ve spinal anestezi için kullanılabilir.methemoglobinemi oluşursa 1-2 mg/kg dozunda %1'lik metilen mavisi i.v.olarak en az 5 dakika içinde uygulanır. Etidokain (Duranest): Adrenalinli veya adrenalinsiz olarak % konsantrasyonda sinir bloku ve infiltrasyon anestezisi için kullanılmaktadır. Mepivakain (Carbocaine): %1-4 konsantrasyon aralığında infiltrasyon, sinir bloğu ve spinal anestezi için kullanılır. Bupivakain (Marcaine): % konsantrasyonda sinir bloğu için kullanılır. Obstetrikte %0.75 konsantrasyonda kullanıldığında kalp durmasına yol açtığı bildirilmiştir

30 11.1. Yan Etkileri Bu ilaçların sistemik dolaşıma toksik miktarlarda girmeleri nedeniyle istenmeyen etkileri olabilmektedir. Vazokonstriktör (adrenalin) ilave edilmesiyle absorbsiyon yavaşlatılıp, sistemik toksisite azaltılabilmektedir. Sistemik absorbsiyondan dolayı santral sinir sistemi stimülasyonu ve tutarıklar en ciddi yan etkileridir. Konvülsiyonlar temel destekleyici yöntemlerle (solunuma yardım etme, oksijen verme, i.v. diazepam verme gibi) tedavi edilebilir. Santral sinir sistemi depresyonu ve solunum yetmezliği zehirlenmenin en son basamağıdır. Kalp üzerine kinidin-benzeri etki yapabilirler. Kalbi deprese etmeleri ve periferik vazodilatasyon sonucu hipotansiyon gelişebilir. Ender de olsa alerjik reaksiyonlar görülebilir.? Lokal anestezikler ve genel anesteziklerin etkilerini karfl laflt r n z. 12. NÖROMUSKÜLER BLOKE EDİCİ İLAÇLAR Bu ilaçlar nöromusküler kavşakta (sinir-kas kavşağı) iletimi bloke ederek, çizgili kasları gevşetirler. Etki mekanizmalarına göre ikiye ayrılabilirler. Depolarizasyonla blok yapanlar: (Süksinil kolin,dekametonyum) Tıpkı asetilkolin gibi reseptörle etkileşir ve uyarılabilen membranlarda depolarizasyon yaparlar. Bu durum faz I blok olarak adlandırılır ve klinik olarak fasikülasyonlar (kas seğirmesi) şeklinde görülür. Uzun süre maruz kalındığında reseptörlerin duyarlılığı azalır ve faz II blo u veya desensitizasyon ortaya çıkar. Böylece kaslarda felç gelişir. Kompetitif (yarışmalı) blok yapanlar: (tübokürarin, galamin, panküronyum, atraküryum, veküronyum) Nöromusküler kavşakta asetil kolin reseptörlerine bağlanır. Ancak onları aktive etmez. Böylece asetilkolinin bağlanacağı reseptör sayısı azalır ve eksitasyon (uyarılma) olmaz. Tedavide kullanılışları: Anestezide yardımcı ilaç olarak kullanılır. İskelet kaslarını gevşetir, cerrahın rahat çalışmasını sağlar. Endotrakeal entübasyonu kolaylaştırır

31 Elektrokonvülsan şok tedavisinde travmayı engellemek için kullanılır. Myastenia gravis hastalığının tanısında kullanılır. Bütün nöromusküler bloke ediciler duyuları etkilemez. Felç oluşmasına rağmen bilinç açıktır ve ağrı algılanabilir. Uzun süre uygulanması solunum durmasına yol açabilir. Tübokürarin (Curarin-Asta): En önemli yan etkisi kan basıncını doz-bağımlı olarak düşürmesidir. Bunun nedeni gangliyonları bloke etmesi ve histamin salıverilmesine neden olmasıdır. Galamin trietiliyodür (Flaxedil): Vagolitik ve tiramin-benzeri etkileri nedeniyle taşikardi ve hipertansiyon yapabilir. Panküronyum bromür (Pavulon): Galaminden daha az taşikardi ve hipertansiyon yapar. Veküronyum bromür (Norcuron): Histamin salıverilmesine yol açmaz ve buna bağlı hipotansiyon ve bronkokonstriksiyon riski azdır. Alküronyum klorür (Alloferin): Tübokürarin gibi etki gösterir. Histamin açığa çıkarıcı etkisi vardır. Süksinilkolin klorür (Lystenon): Önce faz I blok, daha sonra faz II blok oluşturur. Vücutta çabuk metabolize edildiğinden etkisi kısa sürer. Genetik bozukluğu olan bazı hastalarda uzun süren apne (solunum durması) ve bazen de malign hipertermi yapabilir. Malign hipertermide antidot dantrolendir. Ayrıca destekleyici tedavi yöntemleri de uygulanabilir. Kompetitif nöromusküler bloke edici ilaçların etkileri neostigmin, piridostigmin ve edrofonyum gibi kolinesteraz inhibitörleriyle antagonize edilebilir. Depolarizasyonlu blok yapanların antagonistleri yoktur.spontan (kendiliğinden) iyileşme oluncaya kadar kontrollü solunum yaptırılır. 13. NARKOTİK OLMAYAN ANALJEZİKLER Birçoğunun antiinflamatuvar (iltihap giderici) etkileri de vardır. En belirgin özellikleri prostaglandin biyosentezini inhibe etmeleridir (örneğin; Salisilatlar). Ayrıca aspirin, düşük dozlarda trombositlerde tromboksan A 2 sentezini de inhibe eder. Böylece kanın pıhtılaşmasını geciktirir ve kanama zamanını uzatır. Analjezik etki güçleri narkotik analjeziklerden daha düşüktür. Yüzeyel, künt ve orta şiddetteki ağrılarda (baş, diş, kas ve eklem ağrıları gibi)

32 kullanılır. Antipiretik (ateş düşürücü) etkileri de vardır. Uzun süreli analjezik kullanılması gereken durumlarda kullanılabilir (Örneğin; Romatizmal hastalıklar gibi). Bağımlılık yapmazlar. Kolik şeklideki ağrılarda, myokard infarktüsü, kemik kırılması, yanık gibi şiddetli ağrılarda kullanılmaz. O zaman narkotik analjezikler tercih edilir Salisilatlar Salisilatlar içinde en fazla kullanılan aspirin (asetil salisilik asid)dir. Sodyum salisilat, metil salisilat ve fenil salisilat daha az kullanılır. Ateşli hastalarda çabuk etki gösterirler. Ancak normal vücut sıcaklığını düşürmezler. Toksik dozlarda aspirin ve diğer salisilatlar hiperpireksi (ateş yükselmesi) yaparlar. Analjezik etkileri hem santral hem de periferik yolla olur. Periferde inflamasyonu (iltihap) azaltmalarına bağlı olarak ağrıyı azaltabildikleri gibi santral sinir sistemini etkileyerek de ağrıyı azaltabilirler. Ancak bu sırada ağrıdan başka duyuları etkilemez, uyku oluşturmaz ve zihinsel fonksiyonları bozmazlar. Doz arttıkça analjezik etki artmaz. Yan etkiler artar. Kardiyovasküler sistem üzerine etkileri: Düşük dozlarda pek etkilemezler. Yüksek dozlarda periferik damarları genişletirler ve dolaşım depresyonu yaparlar. Gastrointestinal sistem üzerine etkileri: Bulantı, kusma ve mide irritasyonu (tahriş) yaparlar. Doz-bağımlı olarak mide ülseri ve kanaması yapabilirler. Midede koruyucu mukus salgılanmasını inhibe edebilirler. Kan üzerine etkileri: 300 mg gibi düşük dozlarda aspirin kanama zamanını uzatır. Yüksek dozlarda bu etki ortadan kalkar. Kan üzerine etkileri nedeniyle aspirin karaciğer hastalığı olanlarda K vitamini eksikliği veya hemofilisi olanlarda veya hipoprotrombinemililerde kullanılmamalıdır. Böbrek üzerine etkileri: Yüksek dozlarda salisilatlar (5 g 'ın üzerinde) sodyum üratın böbreklerden atılımını artırırlar. Düşük dozlarda ise azaltırlar. Metabolik ve endokrin etkileri: Yüksek dozlarda hiperglisemi ve glikozüri yapabilirler. Vücutta su ve tuz tutulmasına neden olabilir ve gebelik süresini uzatırlar. Erkek fertilitesini de (döllenme yeteneği) istenmeyen yönde etkilerler

33 Mide ve ince barsakların üst kısmından çabuk absorbe olurlar. Karaciğerde metabolize edilir ve idrarla atılırlar. İdrarın alkalileştirilmesi salisilatların atılımını hızlandırır. Rektal yolla absorbsiyonları yavaştır. Tedavide kullanılışları: Antipiretik olarak kullanılırlar: Çocukların viral enfeksiyonlarına bağlı ateşte kullanıldığında Reye sendromu yapabilirler. O yüzden böyle durumlarda asetaminofen tercih edilmelidir. Çeşitli ağrılarda (baş, diş, eklem ağrıları, menstrüasyon ağrısı) analjezik olarak kullanılır. Akut romatik ateşte antiinflamatuvar olarak kullanılır. Romatoid artrit tedavisinde kullanılır. Tromboembolizm veya myokard infarktüsü profilaksisi için düşük doz aspirin tedavisi uygulanabilir. En önemli yan etkileri mide irritasyonuna bağlı yan etkilerdir. Böyle durumlarda tamponlanmış aspirin tabletleri hastalar tarafından daha iyi tolere edilmektedir. Salisilat Zehirlenmesi: Orta şiddette zehirlenme: Buna salisilizm de denir. Başağrısı, bilinç bulanıklığı, uyuklama, kulak çınlaması, işitme güçlüğü, hipertermi, terleme, susama, kusma, diyare gibi belirtiler gösterir. Şiddetli zehirlenme: Santral sinir sistemi bozuklukları, halüsinasyonlar, cilt döküntüleri ve asid-baz dengesinde ciddi bozukluklar görülebilir. Fatal (öldürücü) zehirlenme: Çocuklarda 10 g kadar aspirin yutulmuş veya 5 g kadar metil salisilat pomadı cilde uygulanmışsa (metil salisilat güneş yanığı için uygulanabilir ve buradan önemli ölçüde absorbe olabilir) zehirlenme fatal olabilir. Tedavisi: Kusturma ve mide yıkama Dehidratasyon ve elektrolit dengesizliği düzeltilir. İdrar alkalileştirilir (oral veya parenteral sodyum bikarbonat verilir)

34 Gerekirse diyaliz uygulanabilir.? Salisilatlar n ciltten absorbe olufllar ile ilgili olarak ne tip maddeler olabileceklerini düflününüz. Preparatları: Aspirin (Aspirin). Sodyum Salisilat (Enter-sal) Metilsalisilat (Ben-gay, Algesal) Diğerleri Asetaminofen: Parasetamol (Parol, Termalgine): Analjezik ve antipiretiktir. Atiinflamatuvar etkisi düşüktür. Beyinde prostaglandin sentezini inhibe ederek etkilerini gösterir. Kardiyovasküler sistem, solunum sistemi, sindirim sistemi, asid-baz dengesi ve trombosit fonksiyonlarına etkisi pek yoktur. Sindirim kanalından çabuk ve tam absorbe edilir. Karaciğerde metabolize edilir ve idrarla atılır. Yüksek dozlarda bu metabolitler karaciğere zararlı olabilir. Aspirinin kullanılamadığı durumlarda, (antiinflamatuvar etki gerekmiyorsa) ona alternatif bir ilaçtır. Yapısı parasetamole benzeyen fenasetin börekler üzerine toksik etkisi nedeniyle artık kullanılmamaktadır. Parasetamol tablet veya şurup şeklinde oral yolla uygulanır. Terapötik dozlarda hastalar bu ilaca daha iyi dayanabilmektedir. Cilt döküntüsü ve ilaç ateşi gibi alerjik reaksiyonlar yapabilir. Nadiren kan tablosunda bozukluklar, böbrek hasarı ve hipoglisemik koma olabilir. Yüksek dozlarda hepatotoksisite (karaciğere zararlı etki) yapabilir. Aşırı dozlarının tedavisi için; Mide boşaltılır ve aktif kömür verilir. Hemodiyaliz (12 saat içinde uygulanmalıdır) Asetilsistein verilebilir. Fenilbutazon (Butazolidin): Güçlü bir antiinflamatuvardır. Ancak toksisitesi uzun süreli kullanımını engeller. Analjezik ve antiinflamatuvar etkileri aspirine benzer. Birçok hasta tarafından iyi tolere edilemez (dayanılmaz). O yüzden analjezik ve antipiretik olarak kullanılmaz. Akut gutta (damla hastalığı) kısa süreli tedavi için kullanılır. Diğer ilaçların etkisiz olduğu romatoid artrit tedavisinde kullanılır. Oral yolla ve tercihen yemeklerden sonra verilir

35 En önemli yan etkileri aşağıdaki gibi sıralanabilir; Su ve tuz tutulması ve buna bağlı olarak kalp yetmezliği ve akciğer ödemi gelişebilir, Hastaların %20-50 kadarında bulantı, kusma, cilt döküntüsü, Agranülositoz ve aplastik anemi, Peptik ülser, Kumarin grubu ilaçlar gibi plazma proteinlerine bağlanan ilaçların etkinliğini artırır, (Çünkü kendi de yüksek oranda plazma proteinlerine bağlanır). Trombosit fonksiyonlarını azaltır. Oksifenbutazon (Tanderil): Etki ve yan etkileri fenilbutazon gibidir. Dipiron (Novalgine): Etki ve yan etkileri fenilbutazona benzer. Antilnflamatuvar etkisi daha düşüktür. Metabolitleri idrarı kırmızıya boyayabilir. Uzun süre kullanılacaksa sık sık kan sayımı yapılmalıdır. Fatal agranülositoza yol açabilir. P.o g dozda verilir. 5 g a kadar çıkılabilir. Propifenazon (Optalidon): Analjezik ve antipiretik etkisi yüksek, antiinflamatuvar etkisi daha düşüktür. Yan etkileri fenilbutazona benzer. Bir defalık dozu 0.15 g dır. İndometasin (Endol): Analjezik, antipiretik ve antiinflamatuvar etkisi vardır. Kanama zamanını aspirin kadar etkilemez. Aspirinden daha güçlü antiinflamatuvar etkisi olmasına rağmen, romatoid artritte aspirinden daha iyi sonuç vermez. Toksisitesi ve yan etkileri nedeniyle analjezik ve antipiretik olarak kullanılmaz. Romatizmal hastalıklar ve akut gut tedavisinde kullanılır. Günde 2-3x25 mg dozda oral yolla kullanılır. Hastaların %30 'unda şu yan etkileri yapar; Sindirim sistemi bozuklukları, peptik ülser, Şiddetli başağrısı, denge bozukluğu ve bilinç bulanıklığı, Trombositopeni ve nötropeni gibi kan tablosu bozuklukları, Yemeklerle birlikte alındığında daha az mide irritasyonu yapar. Tolmetin (Tolectin): Etki ve yan etkileri indometasine benzer. İbuprofen (Brufen), Ketoprofen (Keto) ve Naproksen (Apranax): Analjezik, antipiretik ve antiinflamatuvar etkileri vardır. Kanama zamanını uzatırlar. Aspirin ve parasetamolden daha güçlü analjezik etkileri vardır. Plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanırlar. P.o. kullanılırlar. Sindirim sistemi ile ilgili yan etkiler yaparlar. Furosemidin diüretik ve natriü

36 retik etkisini, beta blokörlerin, tiyazidlerin ve kaptoprilin antihipertansif etkilerini azaltabilirler. Piroksikam (Piroksan, Feldoks): Etkileri aspirin, indometasin ve naproksene benzer. Günde tek doz verilebilir. Yan etki olarak sindirim sistemi bozuklukları yapar. Organik Altın Bileşikleri (Aureotan): Romatoid artrit tedavisinde kullanılır. Diğer tedavilere cevap vermeyen durumlarda tercih edilebilir. Antiinflamatuvar etki gösterir. Cilt döküntüsü, anaflaktoid reaksiyonlar, nefrotoksik (böbrek üzerine zararlı etki), hepatotoksik etki yapabilir ve kemik iliği depresyonuna yol açabilirler. 14. GUT TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR Gut, kanda ürik asid düzeyinin yüksekliğine bağlı olarak gelişen bir hastalıktır. Ürik asid ürat kristalleri şeklinde eklemlerde ve böbreklerde çökebilir. Daha sonra lökositlerin bu kristalleri fagosite etmeleriyle bir inflamatuvar reaksiyon oluşur. Eklem dokusunda bazı litik enzimler salgılanır. Bu sırada ph düştükçe eklemlerde daha çok ürat kristali çöker. Probenesid (Benemid): Tedavi dozlarında ürik asidin böbrek proksimal tübüllerinden reabsorbsiyonunu inhibe ederek idrarla ürik asid atılımını artırır ve serum ürik asid düzeyini düşürür. Günde 1 g kadar probenesid verildiğinde ürik asidin idrarla atılımı %50 kadar artmaktadır. Vücutta oluşan metabolitleri de benzer etkiler göstermektedir. Probenesid aslında penisilin ve sefalosporinler gibi ilaçların da tübüler salgılanmasını inhibe eder ve bunların serum düzeylerini yükseltir. Analjezik etkisi yoktur. Sindirim sisteminden çabuk absorbe olur. Kronik gut tedavisinde kullanılır. Aspirin probenesidin etkisini önler. Akut gut nöbetlerinde kullanılmaz. P.o g dozla tedaviye başlanır, daha sonra bu doz azaltılır. En önemli yan etkileri sindirim sistemi ile ilgili bozukluklar, cilt döküntüsü ve ilaç ateşi gibi alerjik belirtilerdir. Sülfinpirazon (Anturan): Yapısı fenilbutazona benzer. O da ürik asidin proksimal tübüllerden reabsorbsiyonunu inhibe eder. Metaboliti de aynı etkiyi gösterir. Oral yoldan iyi absorbe olur. Akut nöbetlerde kullanılmaz. Kronik gut tedavisinde günde mg dozda verilir. Antitrombotik etkisi de vardır. Yan etkileri probeneside benzer. Allopurinol (Alloprin): Vücutta ürik asid sentezini inhibe ederek etki gösterir. Metaboliti de aynı tür etki gösterir. Ürik asid sentezinin son basamağında görev alan ksantin oksidaz

37 enzimini inhibe ederek etki gösterir. Oral yolla 3x100 mg dozda kullanılır. Tedavinin başlangıcında nöbetler sıklaşabilir. O nedenle başlangıçta kolşisinle birlikte kullanılması tercih edilir. Alerjik reaksiyonlar yapabilir. Kolşisin (Colchicum Dispert): Akut gut nöbetlerinin tedavisinde kullanılır. Lökositlerin inflamasyon bölgesine gelmesini önler. Sindirim kanalından çabuk absorbe olur. Enterohepatik sirkülasyona girer. Kolşisin aynı zamanda mitozu (hücre bölünmesini) önler. Barsak epitel hücreleri de hızlı bölünen hücreler olduğundan, kolşisinin en önemli yan etkisi diyare olmaktadır. Akut gut nöbetlerinde ağrı veya gastrointestinal belirtiler ortaya çıkıncaya kadar yüksek dozda kolşisin, oral yolla verilir. Total doz 10 mg ı aşmamalıdır. Kolşisin, FMF hastalığı (Ailevi Akdeniz ateşi)nda da kullanılmaktadır. Bulantı, kusma, diyare, karın ağrısı ciddi toksisite belirtileridir ve ilacın kesilmesini gerektirir. Ayrıca agranülositoz, aplastik anemi ve alopesi (saç dökülmesi) gibi daha ciddi belirtiler de gösterebilir. 24 saatte 8 mg kadar küçük bir doz fatal olabilir. Diğer İlaçlar: İndometasin, akut nöbetlerde kullanılabilir. Probenesid kullananlarda indometasin dozu azaltılmalıdır. Fenilbutazon, akut nöbetlerde indometasinin alternatifidir. Aspirin ve diğer salisilatlar da semptomatik tedavi için kullanılabilir. Ancak probenesid ve sülfinpirazonun etkilerini antagonize edebileceğinden birlikte kullanılmamalıdır.? Fenilbutazon gibi plazma proteinlerine yüksek oranda ba lanan ilaçlar n di er baz ilaçlarla ( proteine ba lananlar) nas l etkileflebilece ine dikkat ediniz. Özet Santral sinir sistemini etkileyen ilaçların çoğu ruhsal fonksiyonları da etkilemektedirler. Bunlardan bazıları santral sinir sistemini deprese etmektedirler. Örneğin genel anestezikler, hipnotik ilaçlar gibi. Bu tip ilaçlar, uyarılabilir (eksitabl) hücrelerin membranlarındaki sodyum ve kalsiyum kanallarını bloke ederek veya klorür ve potasyum kanallarından iyon geçişini kolaylaştırarak etkilerini gösterirler. Bazıları santral sinir sistemini uyarır ve analeptik etki gösterirler. Bazıları ise selektif (seçici) etki gösterirler. Örneğin antiepileptik, antiparkinson, antidepresan, antipsikotik, trankilizan ve analjezik ilaçlar gibi

38 Değerlendirme Soruları 1. Aşağıdaki barbitüratlardan hangisi genel anestezik olarak kullanılır? A) Fenobarbital B) Barbital C) Tiyopental D) Amobarbital E) Allobarbital 2. Aşağıdakilerden hangisi status epilepticus tedavisinde kullanılabilir? A) Fenobarbital B) Fenitoin C) Etosüksimid D) Trimetadion E) Diazepam 3. Hangisi levodopanın periferde yıkılmasını engellemek için kullanılır? A) Karbidopa B) Bromokriptin C) Amantadin D) Piribedil E) Biperiden 4. Hangisi benzodiazepinlerin kullanım amacı değildir? A) Anksiyolitik B) Antikonvülsan C) Sedatif D) Analjezik E) Kas gevşetici 5. İmipraminle olan zehirlenmede hangisi verilir? A) Atropin B) Fizostigmin C) Opipramol D) Nialamid E) Lityum 6. Aşağıdakilerden hangisi doğum ağrılarını azaltmada tercih edilir? A) Morfin B) Kodein C) Meperidin D) Fentanil E) Difenoksilat 7. Hangisinin antiinflamatuvar etkisi en azdır? A) İndometasin B) Aspirin C) Parasetamol D) Fenilbutazon E) Tolmetin