Egzersiz Sonrası Gelişen Epidural Pnömatozis ile Birliktelik Gösteren Spontan Pnömomediastinum

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Egzersiz Sonrası Gelişen Epidural Pnömatozis ile Birliktelik Gösteren Spontan Pnömomediastinum"

Hazan Yağmur
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 OLGU OLGU Egzersiz Sonrası Gelişen Epidural Pnömatozis ile Birliktelik Gösteren Spontan Pnömomediastinum 167 Egzersiz Sonrası Gelişen Epidural Pnömatozis ile Birliktelik Gösteren Spontan Pnömomediastinum Behiye Deniz Kosovalı, Fatma İrem Yeşiler, Menekşe Özçelik, Mustafa Kemal Bayar Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anestezi ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı, Yoğun Bakım Ünitesi, Ankara OLGU Yirmisekiz yaşında erkek hasta nefes darlığı, göğüs ağrısı, çarpıntı ve boyunda şişlik şikayetleri ile acil servise başvurdu. Şikayetleri yaklaşık saatlik koşu bittikten iki saat sonra başlamıştı. Bilinen herhangi bir hastalık ve ilaç kullanım öyküsü yoktu. Vital bulguları normal. 4-5 L/dakika maske oksijen altında oksijen satürasyonu %96 idi. Fizik muayenesinde, boyunda şişliği ve dış merkezde subkutan amfizemi tedavi etmek için açılan suprasternal bölgede insizyonu vardı. Palpasyonda, bilateral aksiller bölgede, sırtta, subklavikuler bölgede, ön göğüs duvarında ve boyunda yaygın krepitasyonu mevcuttu. Diğer sistem muayeneleri normaldi. Arteryel kan gazında (AKG) ph: 7.41, po 2 : 95.3 mmhg, pco 2 : 38 mmhg, HCO 3 : 23,9 mmol/l, SO 2 : 97.3% idi. Laboratuvar bulgularında; tam kan sayımı normal, total bilirubin: 1.3 mg/dl, indirek bilirubin: 1.1 mg/dl, aspartat aminotransferaz (AST): 517U/L, alanin aminotransferaz (ALT): 216 U/L, gama-glutamil transferaz (GGT): 26 U/L, alkalen fosfataz (ALP): 71 U/L, laktat dehidrogenaz (LDH): 494 U/L, CK-MB: > 304 ng/ml, myoglobin:990 ng/ml değerleri ile yüksek, AntiHe: 0.01 ve HBV DNA: 347 IU/mL pozitifti. Artmış karaciğer fonksiyon testleri ve HBV DNA pozitifliği için yapılan abdomen ultrasonografisinde (USG) patoloji saptanmadı. Gastroenteroloji poliklinik kontrolü önerildi. Geliş posterior anterior akciğer grafisinde (PA AC) bilateral boyun ve subkutanöz bölgede amfizem mevcuttu (Resim 1).

OLGU Yirmisekiz yaşında erkek hasta nefes darlığı, göğüs ağrısı, çarpıntı ve boyunda şişlik şikayetleri ile acil servise başvurdu. Şikayetleri yaklaşık 2.

2 168 Behiye Deniz Kosovalı, Fatma İrem Yeşiler, Menekşe Özçelik, Mustafa Kemal Bayar Resim 1: Geliş PA akciğer grafisinde koltuk altı amfizem alanları. Acil servisde çekilen toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) perikardiyum çevresinde hava ve yaygın subkutan amfizem mevcuttu (Resim 2). Yirmidört saat boyunca 4-5 L/dakika maske oksijen ile takip edildi sonrasında hasta kendi isteğiyle taburcu edildi. Taburculuktan yaklaşık 12 saat sonra nefes darlığı ve artış gösteren boyun şişliği şikayeteri ile tekrar hastaneye başvurdu. Toraks ve servikal BT çekildi. BT de pnömomediastinum, bilateral aksiller bölgede, göğüs ön ve arka duvarda subkutan amfizem mevcuttu (Resim 3). Kırk sekiz saat boyunca oksijen tedavisi ve günlük PA AC ile takip edildi. Şikayetleri ve fizik muayene bulguları gerileyen hasta iki gün sonra taburcu edildi. Taburculuktan iki hafta sonra kontrol amaçlı Göğüs Cerrahisi polikliniğe başvuran hastanın herhangi bir şikayeti yoktu ve PA AC normaldi (Resim 4). Resim 2: Geliş PA perikardiyum ve koltuk altında yaygın subkutan amfizem.

Yirmidört saat boyunca 4-5 L/dakika maske oksijen ile takip edildi sonrasında hasta kendi isteğiyle taburcu edildi.

3 OLGU 25 Egzersiz Sonrası Gelişen Epidural Pnömatozis ile Birliktelik Gösteren Spontan Pnömomediastinum 169 Resim 3: Mediastinal amfizem ile uygulu bulgular görüldü. Resim 4: Kontrol PA akciğer grafisinde düzelme saptandı. TARTIŞMA Mediastinal boşlukta hava olmasına pnömomediastinum (PM) denilmektedir. PM travmatik ve spontan olarak iki gruba ayrılmaktadır. Travma, epidural anestezi, lumbal ponksiyon, pnömotoraks, trakeostomi, endoskopi (özefagus perforasyonu), bronkoskopi ve mekanik ventilasyon esnasında travmatik PM görülebilir. Spontan pnömomediastinum (SPM) herhangi bir risk faktörü ve hastalık olmaksızın, genelde genç erişkin erkeklerde gözlenen benign ve nadir bir durumdur (1,2). Hava, hasarlı, disseke edilmiş dokudan mediastinal ve subkutanöz bölgeye yayılır. Hasar çok genişse hava boyun, yüz, abdomen hatta ekstremitelere yayılır ve subkutan amfizeme neden olur (3). PM üç farklı mekanizma ile gelişebilir: 1. Mediastinum ve bitişik bölgelerde gaz üreten mikroorganizmalarla enfeksiyon varlığı,

Travma, epidural anestezi, lumbal ponksiyon, pnömotoraks, trakeostomi, endoskopi (özefagus perforasyonu), bronkoskopi ve mekanik ventilasyon esnasında travmatik PM görülebilir.

4 170 Behiye Deniz Kosovalı, Fatma İrem Yeşiler, Menekşe Özçelik, Mustafa Kemal Bayar 2. Trakeobronşiyal ağaç ve özefagus perforasyonu ile kutanöz veya mukozal bariyerin perforasyonu ile mediastinal boşluğa hava girmesi, 3. Alveoler rüptürle sonuçlanan akciğer interstisyum ve alveol arasında azalmış başınç farkının var olması (4). SPM astım, diabetik ketosidoz, egzersiz sırasında şiddetli zorlanma, ilaç inhalasyonu, doğum, şiddetli öksürük veya kusma, spor, künt veya penetran göğüs travması, endobronşiyal veya özefagial işlemler, yenidoğan akciğer hastalığı, mekanik ventilasyon, göğüs cerrahisi veya diğer invaziv işlemler ve Valsalva manevrasi ile ilişkili diğer işlemlerle görülebilir (5). Bizim olgumuzda da SPM uzamış egzersiz sonrası gözlenip artmış intratorasik basınçla ilişkili olduğu düşünüldü. Hastalarda genellikle yaygın göğüs ağrısı, boyun ağrısı, hafif dispne ile beraber daha az sıklıkla odinofaji, öksürük, disfoni, sırt ağrısı, disfaji veya abdominal ağrı şikayetleri görülür. Fizik muayenede subkutan amfizem ve Hamman belirtisi saptanabilir (5,6). Olgumuzda da boyun, göğüs ve sırtta subkutan amfizem palpe edildi. Tanı standart PA akciğer ve lateral akciğer grafisi ile konabilmektedir. Toraks BT incelemesi SPM tanısında altın standart tanısal yöntemdir, özellikle mediastinal hava miktarı çok az olduğunda veya Macklin etkisi olduğu zaman (3,7). Tanı için bronkoskopi ve özofagoskopiden de yararlanılabilir. SPM tedavisinde üç temel yaklaşım vardır: istirahat, oksijen tedavisi ve analjezi (8). Epidural pnömatozis (EP), mediastinumdan epidural boşluğa hava kaçışı ile oluşur. EP nadir, benign bir durumdur; etyolojik olarak travmatik, iyatrojenik ve spontan olarak ayrılır. Travmatik EP spinal kanal yaralanmaları sonrası gözlenirken, iyatrojenik EP epidural anestezi sırasında epidural boşluğa hava girmesi ile olur. Spontan EP ise pnömotoraks veya pnömomediastinumu takiben oluşur. Çoğu hasta asemptomatikken, tanı BT ile konur. Tedavi altta yatan patolojiye göre değişmektedir (9). Hastamızda da SPM ile ilişkili EP mevcuttur. Literatürde spor sonrası PM görülen vakalar bulunurken uzun koşu sonrası SPM gözlenen bir olgu yer almaktadır (10). Anahtar Bulgular SPM özellikle genç erkeklerde görülen ve semptomların genellikle kendiliğinden gerilediği nadir bir klinik durumdur. Ayırıcı tanıda kas-iskelet sistemi kaynaklı ağrılar, plevral, pulmoner, kardiyak ve özofageal sebepler düşünülmelidir. Özellikle; 1. Nefes darlığı ve göğüs ağrısı ile başvuran genç erkeklerin ayırıcı tanısında SPM düşünülmesi gerektiği, 2. Uzun koşu sonrası kişilerde SPM görülmesi düşük ihtimalle olsa da aklımızda bulunması gerektiği, 3. SPM ve EP birlikteliğinin çok nadir görülen bir durum olması nedeni ile bu konuda farkındalık yaratmak için vakamızı sunmayı planladık.

Alveoler rüptürle sonuçlanan akciğer interstisyum ve alveol arasında azalmış başınç farkının var olması (4).

5 OLGU 25 Egzersiz Sonrası Gelişen Epidural Pnömatozis ile Birliktelik Gösteren Spontan Pnömomediastinum 171 KAYNAKLAR 1. Jougon J.B., Ballester M., Delcombre F., et al. Assesment of spontaneous pneumomediastinum: experience with 12 patients. Ann. Thorac. Surg. 2003; 75: Koullias J.G., Korkolis D.P., Wong X.J., et al. Current assessment and management of spontaneous pneumomediastinum; experience in 24 adult patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg.2004; 25: Bilgin M., Kahraman C., Akçalı Y. Spontan pnömomediastinum. Toraks Dergisi. 2003; 4: Patel A, Kresler B, Wise RA. Persistent pneumomediastinum in interstitial fibrosis associated with rheumatoid arthritis. Treatment with high-concentration oxygen. Chest 2000; 117: Panacek EA, Singer AJ, Sherman BW, Prescott A, Rutherford WF. Spontaneous pneumomediastinum: clinical and natural history. Ann Emerg Med 1992; 21: Freixinet J, Garcia F, Rodriguez PM, Santana NB, Quintero CO, Hussein M. Spontaneous pneumomediastinum long-term follow-up. Respir Med 2005; 99(9): Sakai M, Murayama S, Gibo M, Akamine T, Nagata O. Frequent cause of themacklin effect in spontaneous pneumomediastinum: demonstration by multidetector-row computed tomography. J Comput Assist Tomogr 2006; 30: Ivan Macia, Juan Moya, Ricard Ramos, Ricard Morera, Ignacio Escobar, Josep Saumench, Valerio Perna, Francisco Rivas. Spontaneous pneumomediastinum: 41 cases. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2007; 31: Atalar M, Dogan T, Cevit O, Gumus C. Epidural pneumorrhachis accompanying to spontaneous pneumomediastinum in a boy: A rare association. Turkish Respiratory J. 2007; 8: Townes D.A., Spontaneous pneumomediastinum in a marathon runner. Br. J. Sports. Med. 2006; 40:

Current assessment and management of spontaneous pneumomediastinum; experience in 24 adult patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg.2004; 25: 852 855. 3. Bilgin M., Kahraman C., Akçalı Y.

Benzer belgeler

Dia etik Ketoasidozlu Bir Olguda Gelişen Spontan Pnömomediastinum. Spontaneouus Pneumomediastinum in a Patient with Diabetic Ketoacidosis

Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2015;7 (4):342-347 Olgu Sunumu Küpeli ve ark. Dia etik Ketoasidozlu Bir Olguda Gelişen Spontan Pnömomediastinum Spontaneouus Pneumomediastinum in a Patient