NSAİD ve BÖBREK. Dr. Şükrü ULUSOY KTÜ Nefroloji Bilim Dalı

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "NSAİD ve BÖBREK. Dr. Şükrü ULUSOY KTÜ Nefroloji Bilim Dalı"

Belgin Demirkan
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 NSAİD ve BÖBREK Dr. Şükrü ULUSOY KTÜ Nefroloji Bilim Dalı

2 Tarihçe 1930 Goldbatt : Semen den PG elde edilmesi 1950 Prostaglandinlerin purifikasyonu 1971 John Vane: Aspirin COX üzerinden etki 1980 COX, inflamatuar sitokinlerle induklenir 1991 COX un ikinci izoformu : COX Çeşidi : COX 3?

COX üzerinden etki 1980 COX, inflamatuar sitokinlerle

3 Linoleic asit metabolizma Araşidonik asid esterleşme Mekanik travma Sitokinler Büyüme faktörleri Anti-inflamatuar glukokortikoidler Aspirin, Indometazin, Ibuprofen NSAIDs Prostaglandinler Ve thromboksanlar Membran fosfolipidleri Fosfalipaz A 2 (PLA 2 ) Araşidonic asid Siklooksijenaz (COX) Lipooksijenaz (LOX) Lökotrienler Zyflo

Ibuprofen NSAIDs Prostaglandinler Ve thromboksanlar Membran fosfolipidleri

4 Araşidonik Asid (ω6) aspirin indometazin ibuprofen 2GSH X O 2 siklooksijenaz PGG 2 Hidroperoksidaz Prostaglandin endoperoksid sentetaz GSSG PGH 2

5 TXA 2 Agregasyon vazokonstriksiyon Thromboksan Sentetaz trombosit İsomeraz Prostasiklin PGI 2 PGH Sentetaz 2 Endothel hücreleri İsomeraz Agregasyon inhibisyonu Mide asidini azaltır PGD 2 Yağ hücresi 15-deoxy-Δ 12,14 -PGJ 2 PGE 2 wake (Eye opener), ağrı, ateş, inflamasyon, RENAL ARTERİOLAR DİLATASYON PGF 2α (Fetus) Redüktaz

inhibisyonu Mide asidini azaltır PGD 2 Yağ hücresi 15-deoxy-Δ 12,14 -PGJ 2 PGE 2

6 A. Pıhtılaşma, Doğum, GİS ve Renal Korunma Fizyolojik stimulus COX-1 B. İnflamatuar stimulus COX-2 (TNF) TXA 2 agregasyon PGF 2α Doğum Prostasiklin Pıhtı önlenmesi Mide mukozası H +, HCO 3-, mucus PGE 2 Böbrek arteriolar dilatasyon; Na + /H 2 O atılımı Proteaz Prostaglandin PGE 2 İnflamasyon, Ağrı, Şişlik, kızarıklık, Diğer inflamatuar mediatörler (histamine)

önlenmesi Mide mukozası H +, HCO 3-, mucus PGE 2 Böbrek arteriolar dilatasyon; Na + /H 2 O

8 Renal PG Yer ve Fonksiyonları Yer Eikosanoid Etki Arterioller PGI 2, PGE 2 Vazodilatasyon Glomerül PGI 2 >PGE 2 (İnsan) PGE 2 >Tromboksan A 2 (Rat) GFR nin Sürdürülmesi Tübül PGE 2, PGF 2α NaCl ve Su ekskresyonunun arttırılması İntersitisyel Hücre PGE 2 NaCl ve Su ekskresyonunun arttırılması. Bölgesel kan akımına etki Jukstaglomerüler aparatus PGE 2, prostasiklin Renin salınımının stimulasyonu

Su ekskresyonunun arttırılması İntersitisyel Hücre PGE 2 NaCl ve Su ekskresyonunun arttırılması.

9 Normal renal hemostazda COX-2 nin rolünü gösteren bulgular Yapısal ekspresyon Makula densa (ratlarda) Henlenin çıkan kalın kolunda ki epitelyal hücrelerde Toplayıcı tübül intercalted hücrelerde Renal arterlerin düz kas ve endotellerinde, arteriollerde, venlerde glomerülün viseral epitelial hücrelerinde Tuz azalması ile MD ve kalın kolda artmış ekspresyon Tuz artması ile birlikte iç medullada artmış ekspresyon Vasküler düz kaslarda Anj II aracılı artmış ekspresyon Mezangial hücrelerde endotelin aracılı artmış ekspresyon Spesifik COX-2 inhibitörlerinin renal disgenez oluşturması

epitelial hücrelerinde Tuz azalması ile MD ve kalın kolda artmış ekspresyon Tuz artması ile birlikte iç medullada artmış ekspresyon Vasküler düz

10 PROSTAGLANDİN VE RENAL FİZYOLOJİ Tuz kısıtlaması Lop diuretikler Nefrotik sendrom Siroz ve asit PG yapımı PGI 2 PGE 2 Böbrek kan akımı Renin sekresyonu camp Renal vazodilayasyon RAAS Na + /k + /2Cl - TAL dan emilim Kollektör kanaldan serbest su ve Na + Natriürez diürez

akımı Renin sekresyonu camp Renal vazodilayasyon RAAS Na + /k +

11 PATOLOJİK DURUMLAR Tuz kısıtlaması Lop diuretikler Nefrotik sendrom Siroz ve asit PG yapımı PGI 2 PGE 2 Böbrek kan akımı Renin sekresyonu camp Renal vazodilayasyon RAAS Na + /k + /2Cl - TAL dan emilim Kollektör kanaldan serbest su ve Na + Natriürez diürez

Renin sekresyonu camp Renal vazodilayasyon RAAS Na + /k + /2Cl

12 Glomerüler hastalık Renal yetmezlik Hiperkalsemi Anj II Renal prostaglandin Norepinefrin Kalp yetmezliği Siroz volüm Vazodilatasyon ile renal hemodinami regülasyonu Preglomerüler rezistans GRF arttırılması ve idamesi

Siroz volüm Vazodilatasyon ile renal hemodinami

13 Tuz kısıtlaması Loop diuretikler Nefrotik sendrom Siroz ve asit NSAİD x PG yapımı PGI 2 PGE 2 Böbrek kan akımı Renin sekresyonu camp Renal vazodilayasyon RAAS Na + /k + /2Cl - TAL dan emilim Kollektör kanaldan serbest su ve Na + Natriürez diürez

sekresyonu camp Renal vazodilayasyon RAAS Na + /k + /2Cl -

14 NSAIDs & Renal Etki Coxibs PGE 2 Araşidoni idonik asid COX-1 COX-2 PGI 2 NSAIDs Sodyum retansiyonu periferik ödem Kan basıncı kilo KKY (nadiren) Hiperkalemi ABY Diğer : Nefrotik Send. İntersitisyel nefrit Brater. Am J Med. 1999;107:65S.

Kan basıncı kilo KKY (nadiren) Hiperkalemi ABY Diğer :

15 NSAİD ve BÖBREK Hemodinamik aracılı ABY Akut TİN ve nefrotik sendrom Elektrolit bozuklukları Kronik böbrek hastalığı Hipertansiyon

16 Renal yan etkiler İnsidans % 1-51 Risk Volüm azalması Düşük k kardiyak output Renal fonksiyonları bozan diğer durumlar Yaş,, septisemi, DM, prematurite,, vb

17 NSAİD ve ABY Prostaglandin inhibisyonu Renal iskemi Glomerüler basınç GFR ARY

18 NSAİD ilişkili vazomotor renal yetmezliğin klinik bulguları Oligüri İlaç başlandıktan birkaç gün sonra gelişir Renal yetmezlik ile orantısız hiperkalemi Düşük fraksiyonel Na + atılımı Genellikle diyaliz gerektirmez Genellikle geri dönüşümlüdür.

yetmezlik ile orantısız hiperkalemi Düşük fraksiyonel Na +

19 NSAİD ilişkili vazomotor ABY risk faktörleri Azalmış EPV KKY Siroz Nefrotik sendrom Sepsis Hemoraji Diüretik Normal veya artmış EPV KBY Glomerülonefrit İleri yaş Kontrast nefropati Obstrüktif üropati Siklosporin 3. Boşluğa sıvı kaçışı Volüm deplesyonu Hipotansiyon

artmış EPV KBY Glomerülonefrit İleri yaş Kontrast nefropati

20 Yaşlıda NSAİD ilişkili nefrotoksisitede predispozan faktörler Renal fonksiyonlarda GFR Renal kan akımı Renal vasküler resiztans Yaş ilişkili farmakokinetik değişiklikler Serbest ilaç konsantrasyonu Hipoalbuminemi Artmış metabolitler Total vücut sıvısı Hepatik metabolizmada ve artmış yarı ömür

farmakokinetik değişiklikler Serbest ilaç konsantrasyonu Hipoalbuminemi

21 NSAİD-ABY vaka kontrollü bir çalışmada ( ) kontrole göre RR Nonselektif NSAİD 2.3 Naproksen 2.4 Refocoxib 2.3 celecoxib 1.5 risk artışı vardır Am J Epidemiol 2006;164:881

22 Retrospektif bir çalışmada (10000) ketorolak tedavisi ile 5 günden az alanlarda kontrole göre ABY riski aynı bulunurken 5 günden fazla alanlarda RR 2.1 bulunmuştur Ann. Int. Med 1997;126:193

23 HANGİ NSAİD? Sulindak, renal prostaglandin sentezine daha az etki etmesi Hızlı metabolizma Daha az genel siklooksijenaz inhibisyonuna bağlansa da dikkatli kullanılmalıdır İdrarda sulindaksulfid çıkarmayan %65 inde düşük risk olurken İdrarda sulindak sülfid (+) olanlarda daha yüksek risk bulunmuş Clin Pharmacolther 1991;50:650

24 HANGİ NSAİD? Bazı nonselektif NSAİD ler düşük dozda (aspirin, ibuprofen, sulindak) daha az nefrotoksik ise de yaşlılarda düşük doz aspirinle ve diger NSAİD ile böbrek fonksiyonlarında azalma olabilir. Clin Rheumatol 2006;25:123

25 Nefrotik Send AİN NSAİD Patofizyoloji tam bilinmiyor. NSAİD lerin siklooksijenajı inhibisyonu sonucu araşidonik asidin lökotrienlere dönüşümünün artması sonucu helper T hücrelerin aktivasyonu olur Aktive T toksik lenfokin salınımı olur.

26 Nefrotik Send AİN NSAİD Tüm NSAİD lerle olabilir Sıklıkla fenoprofen ile gözlenir AİN oluşur, T lenfositlerin intersitisyel alanda birikimi vardır. Nefrotik Sendrom MDH ye bağlıdır

27 Akut İntertisyel Nefrit

28 Nefrotik Send AİN NSAİD Hematüri Pyüri Lökosit silendir Proteinüri Kreatinin de akut artış olur Ateş, rash, eozinofili, eozinnofilüri nin hepsi yoktur ancak bir veya fazlası bulunabilir. Terapi kesildikten sonra haftalar ila birkaç ay arasında spontan düzelir

30 Özellik NSAİD İlişkili Tin Tipik İlaç İlişkili Tin Maruziyet süresi 5 gün ila >1 yıl 5-26 gün Hipersensitivite %7-8 % 80 Eozinofili %17-18 %75-80 Proteinüri 3.5 g/gün >%90 <%10 Eozinofilüri %0-5 %80-85 Tepe serum kreatinin %1,5 >10mg/dl %3,7 >10mg/dl

31 Nefrotik Send AİN NSAİD Steroid tedavisinin faydası kesin değildir. NSAİD kesildikten 1-2 hafta sonra renal yetmezliği devam eden hastalarda düşünülebilir. Kidney Int 35:1257,1989

32 NSAİD ve MGN NSAİD e bağlı MDH çoğunlukla görülse de MGN de oluşabilir. Sıklıkla diklofenak ile olmakla beraber herhangi bir NSAİD ile oluşabilir.

33 NSAİD ve MGN Tanı için Membranöz GN in diğer sebeplerinin olmaması İlaç kesilmesi ile haftalar ve aylar içersinde proteinüride düzelme 5-13 yıl arasında proteinürinin tekrar etmemesi JAMA 1996;276:466

34 NSAİD ve HT Prostaglandindin sentezinin azalmasına bağlı vazokonstruktörlerin artışı renal fonksiyonları bozabilir ve alttaki kalp yetmezliği ve hipertansiyonu arttırabilir

35 NSAİD / COX2 inh kan basıncı etkileri

36 Antihipertansiflerle etkileşim

37 Coxibs & KB Etkisi

39 NSAİD ve Elektrolit Bozukluğu Hiperkalemi Hiponatremi Sıvı retansiyonu

40 NSAİD kullanımı Renin HİPERKALEMİ K+ atılımı Aldesteron Anj II

41 Renal prostaglandinlerin azalması ADH inhibisyonu Serbest su atılımı Hipervolemi Hiponatremi

42 NSAİD ile KBY Papiller nekroz Medüller kan akımı azalır Nephrol Dial Transplant 11: ,1996 N Engl J Med 320:1238,1989

43 RA ve OA lilerin NSAİD tedavisi ile 47,5 ayda kreatinin 1,28 2,58 mg/dl Fed Proc 43:1100,1984

44 NSAİD ve KBY Analjezik nefropatisi kombine preparatlarla uzun süre kullanım ile oluşurken Fenesetin ile ilgili Coğrafyaya göre değişik Üroepitelyal tümör riski yüksek Kidney Int 18:553;1980 N Engl J Med 313:292,1985

45 259 kronik analjezik kullanan hasta ile yapılan retrospektif bir çalışmada 69 papiller nekroz gelişmiş 29 hasta NSAİD 17 hasta tek NSAİD 12 hasta kombine NSAİD NSAİD kullanan 38 hastanın 26 sında KBY görülmüş Kronik analjezik nefropatisi kadınlarda çok iken NSAİD-KBY de kadın=erkek Am j Kidney Dis 24 :17; 1994 Kidney Int 44: 86 ;1993

46 Günlük NSAİD kullanımı ile KBY riski 2 kat yüksek bulunmuştur yıl NSAİD alımı ile % 34 papiller nekroz (+) 37 hastada kronik intersitisyel Nefrit (+) Kidney Int 44: 86 ;1993

47 NSAİD-KBY ilişkisi Yaşlılarda fazla Kadın=Erkek Şiddetli Renal yetmezlik daha az Üriner enfeksiyon daha az Ürogenital tümör artışı tanımlanmamış Kidney Int 44: 86 ;1993

48 ÖZET NSAID lar masum değil Özellikle risklerin varlığında dikkat ve monitorizasyon gereklidir İlave ilaç etkileşimi göz önüne alınmalıdır Kronik kullanımları mecbur ise yakın böbrek fonksiyon takibi gereklidir.

Benzer belgeler

Ödem, hiperemi, konjesyon. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015

Ödem, hiperemi, konjesyon. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Ödem, hiperemi, konjesyon Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 1 Hemodinamik bozukluklar Ödem Hiperemi / konjesyon Kanama (hemoraji) Trombüs / emboli İnfarktüs Şok 2 Hemodinamik bozukluklar Ödem 3 Ödem Tanım: İnterstisyel