T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: Doç. Dr.

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: Doç. Dr. Ömer CERAN FEBRİL VE AFEBRİL KONVÜLSİYON GEÇİREN OLGULARDA SERUM PROLAKTİN SEVİYESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Yeliz KAYA (İstanbul 2005) 1

2 ÖNSÖZ VE TEŞEKKÜR Bizlere sundukları çalışma ortamı nedeniyle, eski Başhekimimiz Sn. Prof. Dr. Suphi Acar a ve yeni Başhekimimiz Sn. Doç. Dr. Mücahit Görgeç e, Uzmanlık eğitimim süresi boyunca üzerimizden emeği hiç eksik olmayan, birlikte çalışmaktan onur duyduğum, kendisinden mesleki ve bilimsel açıdan çok şeyler öğrendiğim hocam Sn. Doç. Dr. Ömer Ceran a ve yine eğitim sürecimde katkıları bulunan hocam Sn. Dr. Ahmet Özgüner e, Mesleki ve klinik deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum, yakın ilgi ve desteklerini her zaman hissettiğim şef yardımcılarım, Sn. Uz. Dr. Serpil Yavrucu ve Sn. Uz. Dr. Asuman Kıral a, Tezimin hazırlık aşamasında yardımlarını esirgemeyen; insani, mesleki ve bilimsel açıdan çok şeyler öğrendiğim tez danışmanım sevgili Uzm. Dr. Nihal Karatoprak başta olmak üzere, mesleki bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, tek tek herbirini tanımaktan mutluluk duyduğum ve özleyeceğim diğer tüm uzmanlarıma, Kendileriyle paylaştığım dört sene içerisinde ilgi, sevgi ve desteklerini her zaman yanımda hissettiğim, bundan sonraki yaşamımda özlemlerini duyacağım tüm asistan arkadaşlarıma ve özellikle tezimin ilk aşamalarında bana olan katkılarını asla unutamayacağım Sn. Dr. Sabri Moğultay a, Yine tezimin oluşumu esnasında laboratuar çalışmalarımda yardımlarını esirgemeyen başta Biyokimya Şefi Uzm. Dr. Sacide Atalay olmak üzere tüm diğer biokimya çalışanlarına, Bu tezin oluşmasındaki yararlarını anmadan geçemeyeceğim kliniğimizin birbirinden kıymetli ve çalışkan tüm hemşire hanımlarına; çalışma ortamımızı rahat, temiz ve güvenli kılarak fiziki şartları titizlikle hazırlayan tüm personelimize ve güvenlik elemanlarımıza, Haklarını asla ödeyemeyeceğim Annem ve rahmetli Babam a... Ve herşeyde emeği olan çok değerli eşim Dr. Kürşad Öz e teşekkürü borç bilirim. 2

3 KISALTMALAR MSS GABA MR EEG RE ILAE OPÇE PDK NIH FK DBT IL INF NSE GEFS+ FSE DG ACTH ACh NMDA camp cgmp PDS EPSP IPSP PRL EKT SFI Merkezi sinir sistemi γ-aminobutirik asit Magnetik rezonans görüntüleme Elektroensefalografi Rolandik epilepsi International League Against Epilepsy Oksipital paroksizmli çocukluk epilepsisi Paroksizmal distonik koreoatetoz National Institute of Health Febril konvulsiyon Difteri-Boğmaca-Tetanoz İnterlökin İnterferon Nöron spesifik enolaz Generalize epilepsi FK ile birlikte Febril status epileptikus Dentat girus Adrenokortikotropik hormon Asetilkolin N-Metil D-Aspartat siklik adenozin mono fosfat siklik guanozin mono fosfat Paroksismal depolarizasyon şifti Eksitan postsinaptik potansiyel İnhibe edici postsinaptik potansiyel Prolaktin Elektro konvulsif terapi Seizue free interval 3

4 İÇİNDEKİLER Giriş... 1 Genel Bilgiler... 3 Tanım Epileptik Nöbet ve Epilepsinin Etiyolojik Tanımlaması Epilepsilerle Karışabilen Paroksizmal Durumlar Febril Konvülsiyon Epileptik Nöbetin Fizyopatoloji Nöbetlerin Hormonlar Üzerine Etkileri Materyal ve Metod Bulgular Tartışma Sonuç Kaynaklar

5 GİRİŞ Fizyolojik olarak epileptik nöbet, paroksismal yüksek frekanslı veya senkronize düşük frekanslı, yüksek voltajlı elektriksel boşalımlar sonucu merkezi sinir sisteminin (MSS) bir parçası ya da tümünün önüne geçilemeyen aşırı aktivitesidir. Farklı etiyolojik nedenlerle MSS'deki değişik tipte nöron gruplarını içine alacak şekilde ortaya çıkar. Aynı anda ve pek çok nöron gruplarının hipersenkron olarak beliren boşalımları, bu elektrokimyasal olaya katılan sinir sisteminin bölgesine göre klinik belirtiler verir. Normalden fazla elektrik aktiviteye sahip bu hücre grubuna "epileptojenik odak" denir. Normal sinir dokusunda deşarjın komşu hücre gruplarına yayılmasını engelleyen kimyasal ve nöral inhibitör yollar, anormal güçlü olan epileptik desarj karşısında etkisiz kalır [1]. Bu nöronların niçin anormal deşarj yaptıkları sorusu hala tam olarak açıklanabilmiş değildir. Kortikal epileptojenik nöronların hipersensitif oldukları, sitoplazmik membran permeabilitelerinin artmış olduğu, kronik olarak böyle kaldıkları bilinmektedir [1,2,3]. Hipertermi, hipoksi, hipoglisemi, hiponatremi, hipomagnezemi, amonyak artışı, tekrarlayan duysal stimülasyonlar bu nöronları aktifleyebilmektedir. Uykuda daha duyarlı odukları (bu dönem nöronların hipersenkronize oldukları dönemdir) bilinmektedir [4]. Konvülsiyonda, belirli bir nöron grubu çeşitli nedenlerden dolayı normalden daha fazla elektriksel aktivite göstermektedir. Bir nöron ile bitişiğindeki nöron arasındaki bağlantıya sinaps denmektedir. Nöronlar arasındaki geçtiği veya geçmesinin engellendiği, inhibe edildiği yer sinapslardır. İstirahat halinde nöron hücre içi negatif olmak üzere -70, -90 mv değerinde bir potansiyel farkına sahiptir. Bu potansiyeli yaratan faktörler hücre zarının Na +, K + ve Cl - gibi iyonlara olan farklı geçirgenliği, hücre içinde bulunan ve zardan geçemeyen negatif yüklü proteinler, diğer büyük iyonların varlığı ve özellikle membranda bulunan aktif Na + -K + pompasıdır. Bu pompa + yüklü Na iyonlarının hücre dışına atılmasına 5

6 neden olur. Hücre dışı pozitif, hücre içi negatif olmak üzere bir istirahat potansiyeli meydana gelir. MSS de nöronlar arasındaki ileti nörotransmitter denilen kimyasal iletici maddelerle olmaktadır. Nörotransmitterlerin presinaptik uçtan salgılanması ile postsinaptik membranda inhibisyon ya da eksitasyon meydana gelmektedir. Presinaptik membrandan salgılanan nörotransmitter postsinaptik zarın Na + geçirgenliğini artırıyorsa nöronda depolarizasyon meydana gelir. Hücre içi ve dışı arasında potansiyel farkı azalır ve meydana gelen impuls nöron boyunca iletilir. Bu nörotransmitterler eksitatör transmitterlerdir. En önemli eksitatör nörotransmitterler GLUTAMAT ve ASPARTAT dır.. Presinaptik membrandan salgılanan nörotransmitterler postsinaptik membran geçirgenliğini Cl - iyonlarına karşı artırıyorsa, Cl - iyonlarının nörona girmesi postsinaptik membranın istirahat potansiyelini artırarak yani hücreyi hiperpolarize ederek uyarılmasına engel olur. Bu nörotransmitterler inhibitör nörotransmitterler olup, en önemlileri γ-aminobutirik asit (GABA), GLİSİN, NORADRENALİN, DOPAMİN, SEROTONİN ve TAURİNDİR. Ca ++ iyonları presinaptik uçta bulunan nörotransmitterlerin sinaptik yarığa boşalmasına neden olur. Sinaptik yarığa boşalan nörotransmitterler postsinaptik membrandaki özel reseptörler ile birleşerek membranın Na +, K +, Cl - iyonlarına karşı geçirgenliğini değiştirir, onların inhibe veya eksite olmasına neden olur. İnhibisyon ve eksitasyon sonunda nöronun iki tarafında bozulan iyon dengesi membranda bulunan aktif Na + -K + pompası ile yeniden sağlanır. Konvülsiyonlarda inhibitör ve eksitatör nörotransmitterler arasındaki denge bozulmaktadır. Nöbetlerin başlamasında eksitasyon fazlalığı değil, inhibisyon azlığı odakta epileptik deşarjlar oluşturmaktadır. 6

7 EPİLEPTİK NÖBET VE EPİLEPSİNİN ETİYOLOJİK TANIMLAMASI: Epilepsi nöbeti; Beyindeki bir ya da birkaç grup sinir hücresinin aşırı deşarjlarına bağlı olarak ortaya çıkan ve klinikte gelip geçici motor, duysal, duyumsal, duygusal, bilişsel ve otonom sıklıkla pozitif, bazen de negatif belirtilerle şekillenen bir durumdur. Herkesin tanıdığı, bedende yaygın kasılma ve çırpınmalarla ve bilinç yitimiyle şekillenen büyük nöbetlerin (grand mal) sıklığı, ağız birleşeği, göz kapağı, kol, bacak gibi sınırlı bölgelerdeki kasılmalar ya da atmalar, görme kaybı ya da ilüzyonları, konuşmada takılmalar, anlık dalmalar gibi küçük nöbetlerden çok daha seyrektir. Epilepsi nöbetleri uygun yaştaki yüksek ateş (febril konvülsiyon), hipoglisemi, hipokalsemi, uzamış senkoplar ve eklampsi gibi geçici nedenler, yatkınlığı olan kişilerde uykusuzluk, açlık ve diğer bazı kolaylaştırıcı durumlarda görülebilir ve koşullar denetlendiğinde yinelenmezler. Epilepsi hastalığı (ya da kısaca, epilepsi) nöbetlerinin tekrarlama eğiliminin bulunduğu kronik bir durumdur. Bu durum idiyopatik, kriptojenik ve semptomatik epilepsiler olarak 3 ana grupta toplanabilir. İdiyopatik epilepsiler, mevcut araştırma yöntemleriyle altta yatan bir nedenin gösterilemediği durumlar olarak kabul edilmektedir. Oysa, son yıllarda genetik bilimindeki yoğun gelişmeler bu tür epilepsilerin kalıtımsal özellikte olduğunu göstermektedir. İdiyopatik epilepsilerin bir kısmı klinik özellikleri açısından iyi tanınmakta, ek olarak günümüzde, büyük ailelerde yapılan genetik çalışmalarla yeni türler tanıtılmaktadır. Kriptojenik epilepsiler, idiyopatik epilepsilerin bilinen özelliklerine uymamaları nedeniyle semptomatik gibi görünen fakat, mevcut araştırma yöntemlerinin gene de etiyolojik bir bilgi vermediği durumlardır. Örneğin, klinik nöbet tipi açısından rolandik bölgenin hastalandığı düşünülen fakat magnetik rezonans görüntülemede (MR) herhangi bir anomali saptanmayan bir tablo, özellikle öncesinde sağlıklı olan 6-9 yaşlarındaki bir çocukta nöbet daha çok uykuda gelip uygun elektroensefalografi (EEG) deşarjları da tabloya eşlik ederse, pekala idyopatik bir epilepsi türü olan sentotemporal dikenli, iyi-gidişli çocukluk epilepsisini (rolandik epilepsi: RE) düşündürebilir. Puberteyle birlikte kendiliğinden kaybolması beklenen bu tür 7

8 epilepside artık tedaviye başlama gereksinimi dahi duyulmamaktadır. Oysa, aynı tablo bebeklik ya da ileriki bir yaşta başlarsa bunun kriptojenik bir epilepsi olduğu ve büyük olasılıkla altta yatan lezyonu MR in göstermediği düşünülür. Bu sefer olay yaşla ilişkili olarak bir serebral mikrodisgenezis, yavaş gelişen bir tümör vb. gibi semptomatik epilepsi çerçevesinde ele alınır. Yine benzer durum RE yaşında başlar, fakat nöbetler sıklıkla gündüz, uyanıkken gelir, ya da başlangıçta sık görülür veya uygun tedaviye yeterli yanıt vermez, veya çocukta öncesinde bazı gelişimsel/nörolojik bozukluklar bulunursa ilk tanımlamada kriptojenik olarak kabul edilebilecek bu tablonun RE olup olmadığı zaman içinde belli olacaktır. Çünkü tıpta her zaman olduğu gibi, bu hastalığın spektrumunda da uç durumlar mevcuttur. Semptomatik epilepsi, belki de tanımı ve anlaşılması en kolay türdür. Bu tabloda yineleyen epilepsi nöbetlerine yol açan yapısal ya da biyokimyasal bir neden vardır. Çok sayıdaki örnekler arasında başta tümör, abse gibi beyinde ilerleyici biçimde yer kaplayan süreçler, geçirilmiş travmalar ya da infeksiyonlar gibi sekel niteliğindeki beyin hastalıkları ve gene sıklıkla yavaş progresyon gösteren kalıtımsal metabolik ve/veya yapısal hastalıklar sayılabilir. Belki, bu noktada vurgulanması gereken bir özellik idiyopatik epilepsilerin, kural olarak, genellikle çocukluk ya da adolesansda başladıklarıdır; 20 li yaşların ikinci yarısıyla birlikte bu olasılık giderek çok azalır. Bir başka deyişle, her yaştaki epilepsi başlangıcında etiyolojik değerlendirme özenle ele alınmalı, fakat erişkin yaşta başlayan bir epilepsi tablosunda olay mutlaka semptomatik gibi düşünmelidir. Epilepsi nomenklatüründe önemli yer almış olan bir kavram da epilepsi sendromu dur. Epilepsi sendromu, başlangıç yaşı, nöbet özellikleri, klinik seyri, EEG bulguları açısından ortak özellikler gösteren durumlar için kullanılmaktadır. Bu kavram etiyolojik bir benzerliği gerektirmez. Örneğin, yaşamın ilk yılında başlayan, klinikte spazmlar ve gelişimde duraklama ya da gerilemeyle şekillenen ve EEG de hipsaritmi olarak tanınan patognomonik bir paterne sahip olan West sendromu beyni etkileyen çok farklı nedenlerle ilişkili olarak görülebilir. Genelde, bu kapsamda etiyolojik tanısı belirlenmiş olan durumlara epilepsi, belirlenmemiş olanlara epilepsi sendromu olarak değinilir. 8

9 Lokalizasyon özellikleri temelinde epilepsiler parsiyel epilepsiler ve jeneralize epilepsiler olarak iki ana başlıkta toplanmaktadır. Parsiyel epilepsilerin nöbet tipleri parsiyel, jeneralize epilepsilerin nöbet tipleri jeneralizedir. Parsiyel nöbet, bir hemisferdeki herhangi bir hücre topluluğunun aşırı deşarjı ile ilişkili olup başlangıç semptomları klinik veya elektroensefalografik olarak o bölgenin işlevsel özellikleri ile ilgilidir. Örneğin, normalde istemli olarak başın sola dönmesinde görev alan sağ hemisferin frontal bölgesinden kaynaklanan epileptik deşarjlar bu işlevin istemsiz olarak gerçekleşmesine yol açarlar. Vizüel korteksten kaynaklanan nöbetlerde de, benzer şekilde, vizüel ilüzyonlar, objelerin görüntüsünde distorsiyonlar, görme kaybı oluşabilir. Epileptik deşarjların çevreye yayılmalarıyla birlikte klinik nöbet paternlerinde de, değişiklikler görülür. Parsiyel nöbetler sırasında bilinç açık kalıyor ve nöbet sonradan anımsanıyorsa basit parsiyel nöbet, nöbet sırasında bilinç bulanıklığı oluyor ya da nöbet sonradan anımsanmıyorsa kompleks parsiyel nöbet adı verilir. İktal deşarjların yayılma potansiyeli nedeniyle klinikteki bir nöbet farklı tiplerin peşpeşe gelmesiyle şekillenebilir. Örneğin, epigastrik bölgede değişik bir duyum gibi duyumsal bir semptomdan oluşan basit parsiyel bir nöbeti bilinç bulanıklığı ve otomatik bazı hareketlerden oluşan kompleks semptomlu parsiyel bir nöbet izleyebilir ve hatta bu tablo yaygın kasılma-çırpınmaların eşlik ettiği bilinç kaybını içeren (grand mal) bir büyük nöbetle sonlanabilir. Böyle bir nöbeti tanımlarken basit+kompleks semptomlu, sekonder jeneralize parsiyel nöbet adı verilir. Bu tür nöbetin parsiyel kabul edilmesinin nedeni başlangıcının fokal oluşudur. Bir nöbet basit semptomla başlayıp kompleks semptomla sürebilir, fakat başlangıcı kompleks semptomlu ise basit semptomla devam etmez. Kompleks parsiyel nöbetlerde bilinç bulanıklığının nedeni epileptojenik deşarjların karşı hemisfere yayılmaları olup, bu sürecin limbik yapıların olaya katılımıyla oluştuğu düşünülmektedir. Klinik ve EEG de, başlangıcından itibaren beynin iki tarafını da aynı anda etkileyen nöbetlere primer jeneralize nöbet adı verilir. Bu tür nöbetlerin en yaygın tanınan örnekleri absans nöbetleri ve primer jeneralize tonik-klonik nöbetlerdir; jeneralize nöbetler tonik, klonik ve atonik biçimlerde de görülebilir. Bir başka deyişle, jeneralize nöbetler ya da jeneralize epilepsiler den söz edildiğinde, gerçekte primer jeneralize durumlar kastedilmekte, sekonder jeneralizasyon gösteren tablolar ise 9

10 parsiyel epilepsiler kapsamında ele alınmaktadır. Eskiden yaygın biçimde kullanılan grand mal ve petit mal terimlerinde bu kriterlerin niteliği olmadığı için çağdaş terminolojide bu tanımların pek yeri kalmamıştır. Yukarıda anlatılanlar özetlenecek olduğunda, epilepsi nöbetleri kısaca parsiyel ve jeneralize olmak üzere iki ana grupta toplanır. Bu özellikten yola çıkarak epilepsiler de lokalizasyonlarına göre parsiyel epilepsiler ve jeneralize epilepsiler olarak iki grupta, etiyolojik özelliklerine göre ise, idiyopatik, kriptojenik ve semptomatik olmak üzere 3 ana grupta toplanmaktadırlar. Tanı, tedavi ve prognostik açıdan önemli yeri olan nöbet ve epilepsiler sınıflandırmalarının Uluslararası Epilepsiyle Savaş Derneği (International League Against Epilepsy: ILAE) tarafından önerilenleri aşağıda kısaltılmış olarak sunulmaktadır: Epilepsi Nöbetlerinin Sınıflandırması :[5] I. Parsiyel Nöbetler: A. Basit Parsiyel Nöbetler (bilinç tutulumu yok) 1. Motor semptomlu 2. Duyumsal ya da duyusal semptomlu 3. Otonomik semptomlu 4. Psişik semptomlu B. Kompleks Parsiyel Nöbetler (bilinç tutulumu var) 1. Başlangıcı basit parsiyel olup sonradan bilinç tutulumu olanlar 2. Bilinç tutulması ile başlayanlar C. Sekonder Jeneralizasyon Gösteren Parsiyel Nöbetler II. Jeneralize Nöbetler: A. Absans Nöbetleri 1. Tipik absans 2. Atipik absans B. Miyoklonik Nöbetler C. Klonik Nöbetler D. Tonik Nöbetler E. Tonik-Klonik Nöbetler F. Atonik Nöbetler 10

11 III. Sınıflandırılamayan Epilepsi Nöbetleri: (Veri yetersizliği, ya da olgunun özelliği içinde nöbetlerin yukarıdaki formlara benzemediği durumlar için geçerlidir. Yenidoğan döneminin çiğneme, pedal çevirme gibi çeşitli nöbet tipleri de şimdilik bu başlık altında ele alınmaktadır.) Nöbetlerin sınıflandırılmasındaki neden, ilgili alanda ortak bir dil oluşturmak ve epilepsilerin tanımlanmalarını aynı dil temeline oturtmaktır. Bu sınıflandırma tanı değeri taşımaz; epilepsilere tanısal yaklaşımda Epilepsiler ve Epilepsi Sendromları Sınıflandırması ndan yararlanılır. Halen kullanılmakta olan böyle bir sınıflandırma 1985 de ILAE ye bağlı Sınıflandırma ve Terminoloji Komisyonu tarafından önerilmiştir [6]. Uluslararası Epilepsi ve Epilepsi Sendromları Sınıflandırması: I. Parsiyel (lokalizasyonla ilişkili) Epilepsi ve Epilepsi Sendromları I.1. İdiyopatik* Sentro-temporal Dikenli iyi-gidişli Çocukluk Epilepsisi (Rolandik Epilepsi: RE) Oksipital Paroksizmli Çocukluk Epilepsisi (OPÇE) Diğer I.2. Semptomatik: Semptomatik epilepsiler lezyonun anatomik lokalizasyonu, nöbet tipleri ve biliniyorsa, etiyolojik faktörler temelinde isimlendirilirler. I.2.1. Basit parsiyel nöbetlerle şekillenen epilepsiler: Frontal lob dan kaynaklananlar Parietal lob dan kaynaklananlar Temporal lob dan kaynaklananlar Oksipital lob dan kaynaklananlar Çeşitli bölgelerden kaynaklananlar Başlangıç yeri bilinmeyenler I.2.2. Kompleks parsiyel nöbetlerle şekillenen epilepsiler: (bilinç bulanıklığı ve sıklıkla otomatizmlerle şekillenirler) Frontal lob dan kaynaklananlar Parietal lob dan kaynaklananlar Temporal lob dan kaynaklananlar Oksipital lob dan kaynaklananlar 11

12 Çeşitli bölgelerden kaynaklananlar Başlangıç yeri bilinmeyenler * Başlangıç yaşları temelinde ele alınan bu epilepsi ve sendromlara son yıllarda yenileri eklenmektedir. Bu konudaki gelişmeler özellikle yenidoğan ve süt çocukluğu dönemi nöbetlerinin video-eeg çalışmaları ve son yıllarda hızla artan epilepsilerde genetik çalışmalarından kaynaklanmaktadır. I.2.3. Sekonder jeneralize nöbetlerle şekillenen epilepsiler: Frontal lob dan kaynaklananlar Parietal lob dan kaynaklananlar Temporal lob dan kaynaklananlar Oksipital lob dan kaynaklananlar Çeşitli bölgelerden kaynaklananlar Başlangıç yeri bilinmeyenler I.3. İdiyopatik ya da Semptomatik Olduğu Bilinmeyenler: (Kriptojenik Epilepsiler) II. Jeneralize Epilepsiler ve Epilepsi Sendromları II.1. İdiyopatik: (başlangıç yaşı sırasıyla) İyi gidişli neonatal konvülsiyonlar İyi-gidişli neonatal familyal konvülsiyonlar Süt çocuğunun iyi-gidişli miyoklonik epilepsisi Çocukluk absans epilepsisi (ÇAE) Juvenil absans epilepsi (JAE) Juvenil miyoklonik epilepsi (JME) Uyanmayla gelen GM nöbetlerle şekillenen epilepsi II.2. Kriptojenik ya da Semptomatik: (başlangıç yaşı sırasıyla) West sendromu: (infantil spazmlar) Lennox-Gastaut sendromu Miyoklonik-astatik epilepsi Miyoklonik absans epilepsisi II.3. Semptomatik III. Fokal ya da Jeneralize Olduğu Anlaşılamayanlar 12

13 IV. Özel Sendromlar Koşullarla ilişkili durumlar: Febril konvülsiyonlar İzole nöbetler ya da status epilepticus Akut bir nedene bağlı nöbetler (eklampsi, hipoglisemi v.b.) EPİLEPSİLERLE KARIŞABİLEN PAROKSİZMAL DURUMLAR Klinikte, birçok hastalıkta olduğu gibi epilepside de tanı büyük oranda iyi bir anamneze dayanır. Tanımlanan nöbet(ler)in epileptik olup olmadığı, epileptik ise, ne tür olduğu, etiyolojik tanı, tedavi ve prognoz açısından meselenin nasıl ele alınması gerektiği yolundaki karar aşamalarında anamnez bilgilerinin yeri, nörolojik muayene verileri ve laboratuar araştırmalarından daha önemlidir. Yanlış olarak epilepsi tanısı alan durumlar gelişmiş merkezlerde dahi %30 lara varan oranlarda bildirilmekte ve bu durumların başında konversiyonlar ve senkoplar gelmektedir. Bu tabloların klasik şekilleri genelde epilepsiyle az karıştırılmakla birlikte atipik çizgiler eklendiğinde tanıda yanılma oranı yüksek olabilmekte, özellikle bu kişilerin EEG lerinde de alışılmıştan biraz farklı non-spesifik bulgular saptanabiliyorsa bu oran katlanarak artmaktadır. Aşağıda non-epileptik paroksizmal olayların kısa bir özeti sunulmaktadır. Psödo-nöbetler: Erişkinde olduğu gibi çocuklarda da görülebilir. Klasikleşmiş adıyla histerik konversiyon olarak bilinen uzun süreli kasılma çırpınma, opistotonik postür, müdahaleye rezistans, ağrıya duyarsızlık, açılırken ağlamalar v.b. semptomlarla şekillenen tablonun dışında çok çeşitli konversif nöbetler ya da psödo-nöbetler görülebilir. Bunlar arasında paroksizmal lokalize hissi ya da motor tutulumlar, kısa süreli uyku/bilinç kaybı atakları ve konfüzyonel tablolar epilepsi ile ayrımda ciddi güçlüklere yol açabilirler. Bu konuda en çok yanıltan durumlar önceden epilepsisi var olan kişilerde sonradan tabloya eklenen psödo-nöbetler olup, bu durum hiç de ender değildir. Bu nedenle epilepsisi olduğu bilinen bir hastada nöbetlerin tedavilere direnç gösterdiği bilgisi alınıyorsa, süregelen nöbetlerin klinik özellikleri dikkatlice yeniden soruşturulmalı ve bunların gerçek epilepsi nöbetleri mi yoksa eklenen konversif durumlar mı olduğu araştırılmalıdır. Gerçek epilepsi nöbetleri içinde psödo-nöbetlere en çok benzeyenleri frontal lob dan kaynaklananlardır. Ayırıcı tanıda nöbetin video- 13

14 EEG kaydının değeri vardır. Bu kapsam içinde özellikle adolesan döneminde ve kızlarda görülen nonepileptik bir durum da hiperventilasyon sendromu dur. Bu tabloda hastalar gereğinden fazla ventilasyonla göğüs ağrısı, baş dönmesi ve dispne yaşarlar. Tabloya psödo-absans nöbetleri ve senkoplar eşlik edebilir. Epilepsiyle karıştırılması bu durumlarda daha da kolaylaşır. Plastik ya da kağıt bir torbaya soluma, atağı sonlandırabileceği gibi tanıya da yardımcı olur. Anoksik nöbetler: Bu nöbetler anoksi ya da hipoksi sonucu korteksin enerji metabolizmasının yetersizliğine bağlı olarak ortaya çıkar. Kalp vurum sayısının 40/dak. nın altına düşmesi, 150/ dak. nın üzerine çıkması, süresi 4 saniyeyi geçen asistol durumu, sistolik basıncın 50 mmhg nın ya da venöz oksijen basıncının 20 mmhg nın altına düşmesi anoksik nöbetlere yol açabilir. Bu tablolarda bilinç kaybı ve postürün çözülmesi temel semptomlardır. Ciddi nöbetlerde dekortikasyon rijiditesi ve/veya opistotonus da oluşabilir. Aşağıda bazıları belirtilen anoksik nöbetlerde aynı hastada birden fazla mekanizma etkili olabilir: Kalp hastalıkları (aort stenozu, hasta sinus sendromu, ventriküler taşiaritmiler, konjenital siyanotik hastalık) Dolaşım sistemi hastalıkları (vazo-vagal senkop, karotis sinus hastalıkları hipervagizm) Senkop ve refleks anoksik nöbetler Valsalva manevrası (soluk tutma nöbetleri, istemli başlatılan senkoplar) Obstrüktif apne (özellikle uyanıkken ve gastro-intestinal reflü ile birlikte) Uzamış ekspiryumla giden soluk-tutma nöbetleri Beyin sapı basıları Refleks senkoplar: Senkop, serebral kan akımında düşmeyle birlikte giden klinik olarak bilinç yitimi ve postüral tonusta çözülme halidir. Kan basıncındaki düşme primer kalp hastalıklarından çok daha fazla periferik vasküler refleks mekanizmalarındaki tutuluma (vazo-vagal senkop) bağlı olarak görülür. Olayın başlangıcında sıklıkla baş dönmesi, güçsüzlük, çevrenin uzaklaşıyor gibi hissedilmesi vardır ve hasta yavaşça yere yığılır. Senkoplar emosyonel uyarımlar, stresli koşullar, ayakta durma postürü, minör ağrılı uyaran varlığı gibi durumlarda sıktır. Bazı kişilerde de, banyo sırasında, saç tarama durumu gibi hallerde, miksiyonda, yani daha spesifik 14

15 uyarımlarla senkop oluşabilir. Bazı antihistamikler de senkop nedenleri arasında sayılabilir. Tipik bir senkobun klinik olarak epilepsi nöbetinden ayırdedilmesi çok güç olmayabilir. Fakat, ciddi senkoplarda oluşabilen ani yere düşme ve bunun sonucu olarak bir travmaya maruz kalma, dil ısırma, idrar kaçırma ve daha da önemlisi, serebral anoksinin uzamasına bağlı olarak (ki, en sık görülen nedeni bayılmakta olan kişinin destekle ayakta tutulmaya çalışılmasıdır) senkobun komplikasyonu anlamında bir epilepsi nöbetinin ortaya çıkması gibi durumlar klinisyene yanlış olarak epilepsi varlığını düşündürebilir. Bu tür durumlarda ayrıntılı ve dikkatli bir anamnezin yeri daha da önem kazanır. Bebekler ve çocuklarda ateşe bağlı olarak senkop görülmesi mümkündür. Bu tablonun da sıklıkla febril konvülsiyon olarak yorumlanması olasıdır. Özellikle atonik bilinç yitimiyle şekillenen ateşli durumlarda bu olasılık gözardı edilmemelidir. Soluk tutma nöbetleri: Bu nöbetlere 5 yaşın altında %4 oranında rastlanmaktadır. Soluk tutma nöbetleri siyanotik ve soluk tipler olarak iki ana başlıkta toplanmaktadır. Siyanotik soluk tutma nöbetleri öfke, ağrı ve korku gibi uyaranlarla oluşur. Bebek önce bağırır ve ardından ekspiryumda nefesini tutarak morarır, bilincini yitirir ve bedeni gevşer. Solunumun geri dönmesine doğru ender olarak bedende bir kasılma olabilir. Görüntünün ürkütücülüğüne karşılık, siyanotik soluk tutma nöbetleri zararsızdır. Mekanizması tam olarak bilinmeyen bu nöbetler sırasında artan göğüs içi basıncı ve azalan venöz dönüşe bağlı olarak hem serebral kan akımında azalma hem de oksijen desatürasyonunun etkili olduğu düşünülmektedir. Renkte solma ile şekillenen ve daha seyrek görülen soluk tutma nöbetleri tek başlarına olabildikleri gibi aynı hastada siyanotik nöbetlerle birlikte de bulunabilirler. Başa gelen minör travmalar başta olmak üzere ağrılı uyaranlar bu tip nöbetlerin başlıca uyaranıdır. Başlangıç sessiz ya da cılız bir ağlama ile olur, ardından yüzde soluklaşma ve bedende kasılma görülür. Olguların çoğunda bu dönemde asistol mevcuttur ki, bu bulgu, hastalarda göz kürelerinin kompresyonu ile de ortaya ç kabilir. İdrar kaçırma seyrek değildir, tonik kasılma sonlanırken 1-2 miyokloni görülebilir. Siyanotik nöbet sırasında EEG de yavaşlama, soluk nöbetin kasılma döneminde EEG de düzleşme ve sonrasında yavaşlama görülür. Soluk tip nöbetlerin epilepsi ile karıştırılması daha kolaydır. 15

16 Uyaranın varlığı temel ayırıcı kriterdir. Soluk tutma nöbetlerinde aileye bilgi verme ve uyarıcı durumların engellenmesini sağlamak genellikle yeterli olur. Kalpten kaynaklanan senkoplar: Bu tür senkoplar oldukça seyrek görülmekle birlikte ölümcül tehlikeye sahip olmaları ve kronik tedaviye gereksinim göstermeleri nedeniyle tanınmaları önemlidir. Senkoplara yol açabilen kalp hastalıkları eforla senkoba yol açabilen aort stenozu, hasta sinus sendromu ve uzun Q-T sendromlarıdır (dominant geçişli Romano-Ward ve resessif geçişli Jerwell-Lange-Nielsen sendromu). Özellikle aile öyküsü ve ailede ani ölümlerin öğrenildiği durumlarda uzun süreli EKG monitorizasyonu ve efor testi yaşam kurtarıcı bilgi verebilir. Akut hiperpne ve siyanoz atakları konjenital siyanotik kalp hastalıklarında görülebilir ve bilinç yitimi, bazen de, vasküler kaynaklı hemiplejilere yol açabilirler. Toksik nedenlere bağlı paroksizmal olaylar: Fenotiazinler ve butirofenonlar başta olmak üzere çeşitli ilaçlarla olan akut zehirlenme tablolarında motor belirtilerden oluşan klinik tablolar görülebilir. Bu tip ataklar sıklıkla distonik özellikte olup, bedende yineleyen kasılmalar, başta ekstansiyon ve opistotonus postürlerinden oluşur. Okülojirik krizler de seyrek değildir. Dikkatli bir anamnez tanıya ulaştırır. Tetani: Sıklıkla hipokalsemi, bazen de normokalsemi durumlarında görülür. Kanda total kalsiyum değerlerinin normal olmasına karşılık iyonize kalsiyum düşük olabilir. Hiperventilasyona bağlı olarak gelişen alkaloz ya da pilor stenozu gibi sık kusmaya neden olan durumlar bu tabloya neden olabilir. D vitamini eksikliği, postoperatif hipoparatiroidizm ve psödohipoparatiroidizm diğer tetani nedenleri arasındadır. Tetaninin klasik klinik tablosu yaşamın 3. ayından önce görülmez. Bu tabloda karpo-pedal spazm, laringospazm ve epilepsi nöbetleri görülebilir. Paroksizmal hareket bozuklukları: Epilepsiden ayırdedilmesi bazen çok zor olan, çoğunlukla ekstrapiramidal natürdeki paroksizmal tablolardır. Paroksizmal kinezijenik koreoatetoz (PKK): Ani bir hareketle ortaya ç kan tek bazen de iki taraflı koreik ya da ballistik hareketlerdir. Sayıları günde 100 e varabilen bu episodların süreleri 1-2 dakikayı geçmez, fakat şiddetli olduklarında kişiyi düşürebilirler. Bilinç tutulumu görülmez. Çoğunlukla kalıtımsal özellik gösteren bu tabloda karbamazepin ya da fenitoine iyi yanıt alınır. Paroksizmal distonik koreoatetoz (PDK): Burada atakları kolaylaştıran etmenler stres, alkol veya kahvedir. PKK ya oranla oldukça ender görülen bu hastalıkta 16

17 ataklar çok seyrek fakat daha uzun sürelidir (10 dak.-saatler). Dominant bir geçişe sahip olan PDK bilinen ilaçlara karşı PKK gibi iyi yanıt vermez, benzodiazepinler kısmen etkili olabilir. Noktürnal paroksizmal distoni: Çoğunlukla erişkinlerde ve hemen hemen her gece görülebilen uyku ile ilişkili koreoatetoid, distonik ve sıçrayıcı istemsiz hareketlerle şekillenen bir tablodur. Frontal lob nöbetleriyle karıştırılması mümkün olan bu hastalıkta karbamazepine yanıtın iyi olduğu bildirilmektedir. Migren: Migren ve epilepsi ilişkileri, benzerlik ve farklılıkları, ortak sendromları vb. yönleriyle nörolojide önemli yer kaplayan konulardan biridir. Burada, epilepsi ile karıştırılabilen migren türlerine kısaca değinmek istiyoruz: Klasik migren: Özellikle görsel semptomlu aura ile başlayan bu migren türünün sıklıkla karıştırılabileceği epilepsi sendromu Oksipital Paroksizmli Çocukluk Epilepsisi (OPÇE) dir. Klasik migren deki görsel semptomlar fotopsi, skotomlar, fortifikasyon spektrumları, renkli lekeler, mikropsi, makropsi, objelerin biçimlerinde distorsiyonlar olabilir. Bunların hepsi OPÇE için de geçerlidir. Ayrıca, erişkinde daha ender olmakla birlikte migren aurası baş ağrısıyla devam etmeyebileceği gibi, OPÇE nin vizüel nöbetleri baş ağrısıyla birlikte ya da ondan hemen önce görülebilir. Aile öyküsünde de birçok ortaklıkların saptanabilmesi nedeniyle tanıda gerçek güçlüklerin yaşanabileceği bu durumlarda EEG nin bilgi verici değeri yadsınamaz. Fakat migrenli kişilerde de bazı yavaşlamaların görülebildiği unutulmamalı, epilepsi tanısı ancak EEG de spesifik bulgularla desteklendiğinde, düşünülmelidir. Her şeye rağmen tanıda kararsız kalmak mümkün olabilir; bu durumlarda tedavisiz izleme tercih edilir. Komplike migren: Atak sırasında nörolojik belirti ve bulguların görüldüğü ve bunların saatler hatta günlerce sürebildiği migren türleridir. Afazinin de bir semptom olarak görülebileceği hemiplejik migren, 3. kraniyal sinir tutulumuyla giden oftalmoplejik migren, ender olarak baziler migren, ve özellikle, konfüzyonel migren epilepsilerle ayırıcı tanıda güçlüklere yol açabilirler. Soruna yaklaşım klasik migrende belirtildiği gibidir. Çocukluğun alternan hemiplejisi: Başlangıç sıklıkla 1. yılda, hatta ilk 6 ay içindedir. Bedenin bazen sağ bazen sol yarısını tutan hemipleji atakları, parsiyel ya da jeneralize tonik kasılmalar, okülomotor tutulmalar, mutizm ve yutma güçlüğü 17

18 episodları ve seyrek olarak epilepsi nöbetleri görülebilir. Ataklar dakikalar, saatler bazen de günlerce sürebilir. Zamanla tablo kalıcı bulgularla ilerleme gösterir ve zihinsel duraklama, gerileme eklenir. Nedeni henüz bilinmeyen bu hastalığın son yıllarda mitokondriopatilerle benzerlikleri üzerinde durulmaktadır. Gece korkuları (pavor nokturnus): Gecenin erken saatlerinde aniden bağırmayla uyanarak korku, endişe, müdahaleye direniş gösterme, çevresindekileri tanıyamama, sorulara yetersiz ya da anlamsız yanıtlar vermeyle şekillenen bir tablodur. Süresi genellikle 5-10 dakikayı geçmez. Sıklığı kişiden kişiye, aynı kişide günden güne değişkenlik gösterebilir. Spontan olarak aylarca görülmediği gibi her gece üstüste görülebileceği dönemler olabilir. Ertesi sabah olay hatırlanmaz. Görülme yaşı arasında olan bu tablo az sayıda kişide adolesansa kadar sürebilir. EEG de uyanmanın yavaş uykunun derin dönemlerinde (III-IV. faz) gerçekleştiği görülür. Benzer, fakat, daha seyrek görülen bir durum rüyaların görüldüğü REM döneminde uyanmayla karakterize olan gece kabusları dır. Somnambulizm (uykuda yürüme): Gene çocukluk döneminde başlayan, adolesansı da içine alabilen bu durum da yavaş uykudan inkomplet bir uyanma ile birlikte yarı istemli, yarı anlamlı davranışlarla şekillenir. Sıklıkla kısa süreli, yatakta oturma ve spontan konuşmalar ya da tuvalete gitme ile sınırlı olmakla birlikte, evin içinde dolaşma, sokağa çıkma hatta balkon ya da camdan atlamaya çalışma gibi uç davranış özellikleri bilinmektedir. Pavor nokturnus ve somnambulizm de ortak bir genetik predispozisyon bildirilmektedir. Uykuyla ilişkili kompleks parsiyel epilepsi nöbetleriyle karışabilen bu tablolarda ayırıcı tanıda en güvenilir bilgi epilepsi nöbetlerinin stereotipik özelliğinin belirginliğidir. Hipnogojik fenomenler: Uyanıklıktan uykuya geçme sırasında yaşanan kısa süreli işitsel, görsel ve propioseptif algılama bozukluklarıdır. Bazen çok rahatsız edici olabilirler ve bu nedenle kişi uyumaktan korkabilir. Narkolepsi tetradının bir semptomu da olabilen bu tablo normal kişilerde yaygın olarak görülmektedir. Epilepsi ile karıştırılması enderdir. Narkolepsi: Narkolepsi, özellikle gün içinde gelen, karşı konulamaz derecede güçlü kısa süreli uyku ataklarından oluşur. Çocuklarda çok ender görülen ve bir erişkin hastalığı olarak bilinen bu tabloda bazı hastaların şikayetlerinin 20 li yaşlardan önce başlamış olduğu öğrenilebilir. Narkolepsi sıklıkla katapleksi ile birlikte bulunur ve 18

19 sendrom narkolepsi-katapleksi sendromu olarak bilinir. Hipnogojik halusinasyonlar ve uyku paralizisi de tabloya eklendiğinde narkolepsi tetradı ndan bahsedilir. Katapleksi, ani oluşan duygulanımla (gülme, heyecan, öfke v.b.) gelen ani kas tonusu çözülmesi halidir. Şiddetli olduğunda hastayı düşürebilir. Uyku paralizileri uyku, uyanıklık arasındaki geçiş dönemlerinde ortaya çıkan ve hastanın kendisinin hissettiği hareket edememe durumudur. Yaygın ya da parsiyel olabilir. Yukarıda değinilmiş olan hipnogojik halusinasyonlar ve uyku paralizileri sendromun daha seyrek rastlanan elemanlarıdır. Narkolepsi-katapleksi sendromunun her bir elemanı epilepsi nöbetleriyle karıştırılabilmekle birlikte bilinçli bir anamnez tanıyı aydınlatır. Ritmik hareketler: Bebekliğin sıkça görülen paroksizmal fenomenlerinin bir grubu özellikle uyku öncesi ya da can sıkıntısı sırasında görülen başın iki yana, öne, arkaya ritmik olarak sallanması halidir. Bu durumlar yaşamın ilk yılında ve normal bebeklerde % 15 oranına kadar bildirilmiştir. Bebekliğin benign miyoklonusu: Bebekliğin ilk aylarında uykuda görülen izole ya da diziler halinde gelebilen miyoklonik atmalardır. Miyokloniler bazen çok şiddetli olabilirler, bazen saatlerce sürebilirler. Bu durumlarda tablo status epileptikus ile dahi karıştırılabilir. 4. ayla birlikte sonlanması beklenen bu tablonun ailesel olanları bildirilmiştir. Benign paroksizmal vertigo: 1-5 yaşları arasındaki çocuklarda görülebilen kısa süreli, ani gelen vertigo ataklarıdır. Süreleri birkaç dakikayı aşmaz. Çocuk sıkıntılı, rengi soluk görünümde, fakat bilinci yerindedir. Atak geldiğinde hasta hareketsiz kalabilir, yere oturabilir, bazen de düşebilir. Atakların sıklığı ayda en fazla birkaç kez olup, çoğunlukla tüm atak sayısı 4-5 i geçmez. Parsiyel epilepsi nöbetleriyle kolaylıkla karıştırılabilen bir hastalıktır. Bebekliğin benign paroksizmal tortikolis i: Paroksizmal vertigoyla ilişkili olduğu düşünülen bir tablodur. Başlangıç sıklıkla 1 yaş içindedir. Baş ataklar halinde bazen sağ bazen sola eğrilebilir. Saatler ya da birkaç gün süren ataklar sırasında bebek sıkıntılıdır, sık kusmalar bulunur. Bazen bedende de eğilme olabilir. Yaşla birlikte tümüyle düzelen bu çocukların bir kısmında sonradan migren geliştiği bildirilmiştir. Benzer bir başka tablo çocuklarda görülen ve sonradan kaybolan kalıtımsal özellikteki tekrarlayıcı ataksi dir. Bu iki tablonun birlikte görülebileceği de bildirilmektedir. 19

20 Aşırı irkilme reaksiyonu: Bebeğin, işitsel, görsel, dokunsal ya da diğer herhangi bir uyarana karşı ani bir korku reaksiyonu şeklinde gecikmiş ve uzamış bir Moro yanıtı tarzındaki reaksiyonudur. Yenidoğan döneminde normal kabul edilebilen bu tablonun sonraki aylarda sürmesi ve artması patolojik olmakla birlikte epilepsi ile karıştırılmamalıdır. Aşırı irkilme reaksiyonu beynin organik hastalıklarında görülebilir. İrkilme Hastalığı ya da hiperekpleksi adıyla bilinen bir tablo da benzer nitelikte olmakla birlikte ailevi özellik gösterir. Bu hastaların bir kısmında aşırı hipertoni ve apne atakları da görülür ve bu durum yüksek hayati risk yaratır. Tedavide klonazepam ya da valproik aside kısmi olumlu yanıt bildirilmektedir. Yukarıda çok özetle değinilen tabloların sayısını arttırmak mümkündür. Günlük pratikte epilepsiler kadar sık olmamakla birlikte, özellikle bebeklik ya da çocukluk dönemlerinde çoğunun hiç de ender olmadığı bu durumların tanınması gereksiz ya da yanlış tedaviden kaçınılması açısından zorunludur. Zaman zaman önemine değindiğimiz anamnez incelikleri yanısıra, tüm paroksizmal hastalıklarda tanıya varmada çok yararlı bir yöntem de atakların video-kameraya alınmasıdır. Alınan bilgide ve/veya araştırmaların sonucunda kuşkulu bir durum olursa tedaviye başlamakta acele etmektense (tıbbi ivedilik yoksa) görüşümüz netleşene kadar hastanın yakından izlenmesi ve belli aralarla yeniden değerlendirilmesi yararlıdır. FEBRİL KONVULSİYON Febril konvulsiyon, ILAE ve National Institute of Health (NIH) e göre şu şekilde tanımlanmaktadır: 3 ay-5 yaş arasında görülen santral sinir sistemi enfeksiyonu ya da akut elektrolit bozukluğu, intoksikasyon gibi tanımlanmış bir neden ve öncesinde afebril konvulsiyon öyküsü olmadan ateşle birlikte ortaya çıkan konvulsiyondur [7,8]. Febril konvulsiyon (FK) en erken 1. ayda, %50 sinde ilk 2 yılda başlamaktadır. En sık ayda görülmektedir. Yedi yaş üstünde nadiren ortaya çıkmaktadır. Ateş 38.5 C nin üstündedir. Konvulsiyon genellikle ateş yükseldikten sonraki 1-2 saat içinde, nadiren 1 saatten önce gelişir, bazen ateş düşerken de görülebilir. Ateş yükseldikten 24 saat sonra konvulsiyon nadiren görülür [9,11]. 20