Özgün Araştırma/Original Investigation

Transkript

1 Özgün Araştırma/Original Investigation Renal Transplantlı Hastalarda B Virüs Nefropatisi: Bir Merkezin Deneyimi B Virus Nephropathy in Renal Transplant Recipients: A Single Centre xperience Berna MURAT YLN, Işın ILIÇASLAN, Yaşar ÇALIŞAN, Numan GÖRGÜLÜ, Halil YAZICI, Aydın TÜRMN, Mehmet Şükrü SVR İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD, Nefroloji BD, İstanbul, Türkiye İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Patoloji AD, İstanbul, Türkiye Yazışma Adresi: Berna Murat YLN İstanbul Üniversitesi, Nefroloji BD, İstanbul, Türkiye GSM : posta : bernayelken@gmail.com Geliş Tarihi:..00, abul Tarihi: ÖZ GİRİŞ: B virüs nefropatisi, renal transplantlı hastalarda graft kaybının önemli sebeplerinden biri olup aşırı immunosupresif tedavi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bu çalışmada, merkezimizin B virus nefropati deneyimlerini değerlendirmeyi amaçladık. GRÇ ve yöntem: Bu çalışmada, 000 ile 00 yılları arasında renal transplantasyon yapılmış ve ünitemizde takip edilen 4 hasta arasından B virüs nefropatisi tanısı konulan hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Bulgular: B virüs nefropatisi tanısı konulan hastanın (7 kadın, 4 erkek) yaş ortalaması ± yıldı. Canlı (n=) ve kadavra (n=) vericilerinden böbrek transplantasyonu yapılmış olan hastaların ortalama takip süresi ±0 ay olarak saptandı. Transplantasyon tarihinden, B virüs nefropatisi saptanana kadar geçen süre ortalaması ± ay idi. B virus nefropatisi, tüm hastalarda transplante böbrek biyopsisi yapılarak doğrulandı. Hastaların bazal kreatinin seviyeleri ortalaması,±0,40 mg/dl iken, hastaların tanı sırasında ortalama kreatinin seviyeleri,±, mg/dl olarak bulundu. Sekiz hastanın tanı sırasında immünosupresif tedavi rejimi takrolimus (F), mikofenolat mofetil (MMF) ve steroid iken, diğer hasta siklosporin (CSA), MMF ve steroid, hasta ise CSA, sirolimus ve steroid tedavisi almaktaydı. Tedavide immünosupresyon dozlarını azaltmak amacıyla 7 hastada F ve CSA kesilirken, 4 hastada da sirolimusa geçildi ve 7 hastada MMF dozları azaltıldı. Tüm hastalara sidofovir verilirken, intravenöz immunoglobulin hastaya verilebildi. Takip sırasında allograft biopsisi ile akut rejeksiyon tanısı konulan hastaya steroid pulse tedavisi uygulandı. Hastalar, B virüs nefropatisinden sonra ortalama ±0 ay takip edildiler (- ay). Takip süresi sonrasında hastanın graft fonksiyonları stabil giderken, hasta diyalize döndü. Graft fonksiyonları stabil hastaların son kreatinin düzeylerinin ortalaması,4±,0 mg/dl olarak bulundu. Akut rejeksiyon saptanmış hastadan si graftını kaybederken diğer hastanın böbrek fonksiyonları bazal değerlere döndü. Sonuç: Merkezimizin B virüs nefropatisi insidansı %,6 olarak bulundu. İmmünosupressif tedavinin azaltılması ve sidofovir tedavisi ile hastaların çoğunda stabilizasyon sağlandı. BVN hastalarda, eşlik eden akut rejeksiyon ile graft kaybı arasında sıkı bir ilişkili görülmektedir. Ancak erken evrede tanı konulabilirse ve akut rejeksiyon yeterince kontrol altına alınabilirse bu tedavi yaklaşımlarıyla iyi klinik sonuçlar alınabilir. ANAHTAR SÖZCÜLR: B virus, Renal transplantasyon ABSTRACT Introduction: B virus nephropathy is an important cause of allograft failure in renal transplant recipients that is linked to highly potent immunosuppressive theraphy. We aimed to exhibit experience of our centre with B virus nephropathy. Material and method: We retrospectively investigated patients with B virus nephropathy among 4 patients who received renal transplantation and followed up between 000 and 00 in our centre. Results: The mean age of patients (7 male, 4 female) with B virus nephropathy was ± years. The mean follow up period of living (n=) and cadaveric (n=) transplantation was ±0 months. The mean duration between transplantation and B virus nephropathy diagnosis was ± months. Diagnosis of B virus nephropathy was confirmed by biopsy in transplanted kidney in patients. While the mean of basal creatinine was.±0.40 mg/dl, creatinine level of patients during diagnosis was.±. mg/dl. ight patients were on tacrolimus (F), mycophenolat mofetil (MMF) and steroid therapy, patients on cyclosporine (CSA), MMF and steroid and the other patient on CSA, sirolimus and steroid as immunosuppressive therapy regimen during diagnosis. In order to reduce immunosuppressive dosage, F and CSA was discontinued in 7 patients, sirolimus was started in 4 of 7 patients and the dose of MMF was decreased. While cidofovir was given to all patients, intravenous immunoglobulin could be given to only patients. Acute rejection was diagnosed in three patients by allograft biopsy and they were treated by steroid pulse treatment. The follow-up period of patients with B virus nephropathy was ±0 months (- months). ight patients had stable graft function while three patients returned to dialysis at the end of the follow-up period. The mean last creatinine level of the stable patients was.4±.0 mg/dl. Two of patients lost grafts after acute rejection while renal functions turned to basal levels in the other patient. Conclusion: The incidence of B virus nephropathy was found to be.6% in our center. Stabilization could be achieved in the great majority of our patients by reduction of immunosupressive dosage and cidofovir treatment. It is thought that there may be a strong relationship between graft loss and acute rejection. YWORDS: B virus, Renal transplantation Cilt/Vol., No,, 00 Sayfa/Page 7-7

2 YLN BM ve ark: Renal Transplantlı Hastalarda B Virüs Nefropatisi GİRİŞ B virüs (Polyoma hominis ) papova virüs ailesinden zarfsız bir DNA virüsüdür (). İlk kez 7 de Gardner ve ark. () tarafından üreter striktürü olan bir hastanın idrarında izole edilmiştir. Dünya genelinde erişkin popülasyonun yaklaşık %60-0 ı B virüs açısından seropozitifdir. Virüs, üriner sistem epitelinde latent kalır ve immün sistemin baskılandığı durumlarda reaktive olabilir (,). B virüs nefropatisi (BVN) renal transplantasyondan sonra nadir görülmesine rağmen renal transplantlı hastalar için ciddi bir sorun oluşturmaktadır (). Renal transplantlı hastalarda BVN prevelansı % ile %0 arasında olup, graft kaybının önemli bir sebebini oluşturur (4,). BVN gelişen renal transplantlı hastaların %40-0 inde graft kaybına yol açtığı düşünülmektedir (6,7). B virüs nefropatisinden sorumlu faktörler tam olarak bilinmemekle birlikte, hastaya, grafta ve virüse ait multipl risk faktörlerinden ve aşırı immünosupresyondan bahsedilmektedir (,-). Ayrıca, immünosupresyonun azaltılmasının prognoza olumlu etkileri gösterilmiştir (,). Türkiyede B virüs nefropatisinin insidansı tam olarak bilinmemektedir. Bu çalışma, merkezimizin B virüs nefropatisi prevelansını tahmin etmek ve graft fonksiyonları üzerine etkisini değerlendirmek amacıyla yapıldı. YÖNTM ve GRÇLR Ocak 000 ile Haziran 00 yılları arasında renal transplantasyon yapılmış, merkezimizde takip edilen 4 hasta ( erkek, kadın; yaş ortalaması ± yıl) tarandı. Yüzde seksen ( hasta) ve %0 kadavra (4 hasta) vericilerden böbrek transplantasyonu yapılmış hastaların immünosupresyon kombinasyonları takrolimus (F) veya siklosporin (CSA), mikofenolat mofetil (MMF) veya sirolimus ve steroidden oluşmaktaydı. BVN tanısı konulmuş hasta retrospektif olarak değerlendirildi. BVN li hastaların transplantasyon tarihleri, transplantasyon sonrası takip süreleri, transplantasyondan BVN tanısına kadar geçen süre, BVN ile transplantasyon polikliniğinde son görülme tarihine kadar geçen süre, BVN sırasında ve sonrasındaki immünosupresif tedavi rejimleri, transplantasyon sonrası ilk poliklinikte görüldüğü sırada, BVN sırasında ve en son poliklinikte görüldüğü sırasındaki serum kreatinin düzeyleri hasta dosyalarından kaydedildi. BVN için tarama; idrar sitolojinde decoy hücresi ve/veya kanda B virüs DNA sı için polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) kullanılarak yapılmış olup kesin tanı böbrek biopsisinde B virüsunun karakteristik sitopatik değişikliklerinin saptanması ve immünohistokimyasal inceleme ile konuldu (4,6). BULGULAR BVN 4 böbrek transplantasyonlu hastanın inde saptandı (7 kadın, yaş ortalaması: ± yıl). BVN için merkezimizin insidansı %,7 olarak bulundu. Hastaların klinik ve laboratuvar özellikleri tablo I ve II de gösterilmiştir. Canlı ( hasta) ve kadavra ( hasta) vericilerinden böbrek transplantasyonu yapılmış olan hastaların ortalama takip süresi ±0 ay olarak saptandı. Transplantasyon tarihinden, B virüs nefropatisi saptanana kadar geçen süre ortalaması ± ay idi. Hastaların BVN si tanısını koyma yöntemleri tablo III te gösterilmiştir. Hastaların hepsinde idrarın sitolojik incelenmesinde decoy hücresi görüldü. B virüs nefropatisi tanısı, hastada merkezimizde yapılan transplante böbrek biyopsisi ile, hastada da dış merkezde yapılan biyopsi ile doğrulanmıştı. Hastaların bazal kreatinin ortalaması,±0,40 mg/dl iken, hastaların tanı sırasında ortalama kreatinin seviyeleri,±, mg/ dl olarak bulundu (sırasıyla tablo I ve III). Sekiz hastanın tanı sırasında immünosupresif tedavi olarak takrolimus (F), mikofenolat mofetil (MMF) ve steroid alırken, diğer hasta siklosporin (CSA), MMF ve steroid ve hasta da CSA, sirolimus ve steroid almaktaydı. Tedavide immünosupresyon dozlarını azaltmak amacıyla 7 hastada F ve CSA kesilirken, 7 hastanın 4 ünde sirolimusa geçildi ve 7 hastanın da MMF dozları azaltıldı (Tablo IV). Tüm hastalara sidofovir verilirken intravenöz immünoglobulin hastaya verilebildi (Tablo V). Ayrıca, takip sırasında allograft biyopsisi ile akut rejeksiyon tanısı konulan hastaya steroid pulse tedavisi uygulandı (Tablo V). B virüs nefropatisinden sonra ortalama ±0 ay takip edildiler (- ay) (tablo IV). BVN li hastadan ü (%7) graftını kaybederek hemodiyaliz tedavisine döndü. Diğer hastanın son kreatinin düzeyleri ortalamaları,4±,0 mg/dl olarak bulundu. Akut rejeksiyon saptanmış hastadan si graftını kaybederken diğer hastanın böbrek fonksiyonları bazal değerlere döndü (tablo V). TARTIŞMA Son zamanlarda renal transplant alıcılarında BVN insidansında kümülatif bir artış göze çarpmaktadır. Bu nedenle BVN insidansını doğru olarak tahmin etmek zordur. Takrolimus ve MMF gibi daha yeni immünosupresif ilaçlar ile daha güçlü immünosupresyon bu artıştan sorumlu tutulmaktadır (6,). Tüm dünyada transplantasyon merkezleri arasında BVN insidansı % ila, tür (4,,,,). Güncel çalışmalar, ortalama tanı Cilt/Vol., No,, 00 Sayfa/Page 7-

3 YLN BM ve ark: Renal Transplantlı Hastalarda B Virüs Nefropatisi zamanını transplantasyon sonrası 7, ay olarak bildirirken (6,4), Ramos ve ark. () transplantasyon sonrası, ay olarak rapor etmişlerdir. Merkezimizin BVN insidansı (%,7) ve tanı zamanı ( ay) önceki raporlarla uyumlu olarak bulundu. BVN si transplantlı hastalarda graft kaybının önemli bir sebebidir (6,7). Nickeleit (6), Hirsch (7) ve ark. renal graft kaybını %40 ve %0 olarak rapor ederken, Randhowa ve ark. () virüsle enfekte renal transplantlı hastalarda bu oranı %44 olarak bulmuşlardır. Bizim merkezimizde ise BVN li hastalar arsında graft kayıp oranı %7 olarak bulundu. BVN li hastaların hepsinde, önceki çalışmalarda () bildirilmiş olduğu gibi renal fonksiyonlarda bozulma mevcuttu. rkek cinsiyet, ileri yaş, HLA uyumsuzluğu, erken rejeksiyon BVN gelişimde önemli risk faktörleri olarak bildirilmiş olmalarına rağmen (,6), bizim Tablo I. BVN li hastaların klinik ve laboratuvar özellikleri Hasta Yaş Cinsiyet Başlangıç immünosupresyonu Tx-BVN süre (ay) Başlangıç reatinin (mg/dl) Donör tipi Takip (ay). 40. kadavra CSA+MMF+PRD kadavra CSA+RAPA+PRD kadavra CSA+MMF+PRD ısaltmalar: : kadın; : erkek; Tx: Transplantasyon; F: takrolimus; MMF: mikofenolat mofetil; CSA: siklosporin; PRD: metilprednizolon. Tablo II. BVN li hastaların klinik ve laboratuvar özellikleri Cinsiyet adın (n) 7 rkek (n) 4 Yaş (ortalama ± SD) ± Donör Canlı (n) adavra (n) Transplantasyondan BVN tanısına kadar geçen süre (ay) (ortalama±sd) ± BVN saptandığı sırada immünosupresyon rejimi CSA+MMF+PRD CSA+Sirolimus+PRD Başlangıç kreatinin seviyesi (mg/dl) (ortalama±sd).±0.4 Transplantasyon süresi (ay) (ortalama±sd) ±0 Cilt/Vol., No,, 00 Sayfa/Page 7-

4 YLN BM ve ark: Renal Transplantlı Hastalarda B Virüs Nefropatisi Tablo III. BVN li hastaların tanı yöntemleri Hasta BVN sırasında kreatinin İdrarda decoy hücresi anda B PCR Tx-böbrek biopsisi Akut rejeksiyon var var var Tablo IV. BVN li hastaların tanı sırasında klinik özellikleri BVN sırasında serum kreatinin seviyesi (mg/dl) (ortalama ± SD).±. BVN sonrası immünosupresyon MMF + PRD Sirolimus + MMF + PRD AZA + PRD Sirolimus + PRD Takip sonrası kreatinin seviyesi (mg/dl) (ortalama ± SD).4±.0 BVN sonrası takip (ay) (ortalama ± SD) ±0 Tablo V. BVN li hastaların tedavileri ve klinik sonuçları Hasta Tedavi sidofovir sidofovir sidofovir Anti-rejeksiyon tedavisi pulse steroid pulse steroid pulse steroid IVIG: intravenöz immünglobulin; HD:hemodiyaliz. 0 Son durum HD kre:. kre:.0 kre:.0 kre:.7 kre:. kre:.4 kre:. HD kre:.4 kre:.0 merkezimizde BVN hastaların çoğu kadındı ve genç yaştaydılar. Ayrıca erken rejeksiyon ve HLA uyumsuzluğu da tu. Bir diğer major risk faktörü olarak takrolimus kullanımı ve MMF e konversiyonun üzerinde durulmaktadır (,6). BVN görülme oranı bu tür güçlü immünosupresiflerin kullanıma girmesi ile artmıştır (7). Mengel ve ark. () F+MMF+metilprednizolon (PRD) kullanan hastalarda BVN riskinin kat fazla olduğunu rapor etmişlerdir. Bizim merkezimizde de, önceki raporlar ile uyumlu olarak hastanın si BVN saptandığı sırada kullanmaktaydı. BVN tedavisinde en yaygın yaklaşım, immünosupresyonun azaltılmasıdır (,). Güncel raporlar, düşük doz sidofovir kullanımının da faydalı olabileceğini bildirmişlerdir (-). Sidofovir bir sitozin analoğu ve viral DNA polimeraz inhibitörüdür. Ancak, BV bir viral polimeraz genine sahip olmadığından, sidofovirin BV replikasyonunu inhibe etme mekanizması tam olarak bilinmemektedir (-4). Yirmi bir BVN li renal transplant alıcısında yapılmış bir çalışmada, sidofovir tedavisi uygulanmış hastada graft kaybı görülmezken, sidofovir tedavisi almamış hastanın %70 inde graft kaybı meydana gelmiş (). İmmünglobulin tedavisinin BVN tedavisinde, özellikle rejeksiyonla eş zamanlı olan vakalarda değerli bir tedavi olabileceği rapor edilmiştir (6). Merkezimizde de tüm hastalarda kalsinörin inhibitörleri kesilerek immünosupresyonları azaltıldı ve düşük doz sidofovir (0,- mg/kg, her - haftada kez) uygulandı. IVIG ise toplam hastaya verilebildi. Graftını kaybeden hastadan sine IVIG verilmişti, ayrıca eş zamanlı akut rejeksiyona sahip olup böbrek fonksiyonları Cilt/Vol., No,, 00 Sayfa/Page 7-

5 YLN BM ve ark: Renal Transplantlı Hastalarda B Virüs Nefropatisi düzelen hastaya ise IVIG verilememişti. Bu durum, olgu sayısının çok az olmasına rağmen IVIG tedavisinin çok etkili olmadığını düşündürmektedir. Akut rejeksiyon ile BVN nin eş zamanlı ortaya çıkması sık rastlanan bir sorundur (6,7-). Ayrıca, pulse steroid ile akut rejeksiyonun tedavisi BVN riskini arttırırken, BVN i tedavi için immünosupresyonun azaltılması ise akut rejeksiyon riskini arttırdığı bilinmektedir (,0). Bu vakalarda immünosupresyonu kısa süreli arttırmayı takiben azaltmanın yararlı olabileceği rapor edilmiştir (4,7). Buna karşın, Howell ve ark. () akut rejeksiyon ile eşzamanlı BVN li hastada pulse steroid tedavi sonrası idame immünosupresyonu azaltmalarına rağmen hastaların sinde renal fonksiyon kaybı geliştiğini bildirmişlerdir. Merkezimizde de BVN ile eş zamanlı akut rejeksiyon geliştiği biyopsi ile doğrulanan hastada pulse steroid tedavisi uygulandı ve takiben immünosupresyonları azaltıldı. Üç hastadan si graft fonksiyonlarını kaybederken, hastamızın böbrek fonksiyonları tam olarak iyileşti. Sonuç olarak, merkezimizin B virüs nefropatisi insidansı diğer merkezlerden bildirilen raporlarla uyumlu bulundu. İmmünosupressif tedavinin azaltılması ve sidofovir tedavisi ile hastaların çoğunda stabilizasyon sağlanabilmektedir. BVN hastalarda, eşlik eden akut rejeksiyon ile graft kaybı arasında sıkı bir ilişkili görülmektedir. Ancak erken evrede tanı konulabilirse ve akut rejeksiyon yeterince kontrol altına alınabilirse bu tedavi yaklaşımlarıyla iyi klinik sonuçlar alınabilir. AYNALAR. Hirsch HH, Steiger J: Polyomavirus B. Lancet Infect Dis 00; : 6-6. Gardner SD, Field AM, Coleman DV, Hulme B: New human papovavirus (B..) isolated from urine after renal transplantation. Lancet 7; : 7. Trofe J, Gaber LW, Stratta RJ, Shokouh-Amiri MH, Vera SR, Alloway RR, Lo A, Gaber AO, gidi MF: Polyomavirus in kidney and kidney-pancreas transplant recipients. Transpl Infect Dis 00; : - 4. Hirsch HH: Polyomavirus B nephropathy: A (re-) emerging complication in renal transplantation. Am J Transplant. 00; : 0. Randhawa PS, Demetris AJ: Nephropathy due to polyomavirus type B. N. ngl J Med 000; 4: Nickeleit V, Hirsch HH, Zeiler M, Gudat F, Prince O, Thiel G, Mihatsch MJ: B virus nephropathy in renal transplant-tubular necrosis, MHC class II expression and rejection in a puzzling game. Nephrol Dial Transplant 000; :4 Cilt/Vol., No,, 00 Sayfa/Page 7-7. Hirsch HH, Brennan DC, Drachenberg CB, Ginevri F, Gordon J, Limaye AP, Mihatsch MJ, Nickeleit V, Ramos, Randhawa P, Shapiro R, Steiger J, Suthanthiran M, Trofe J: Polyomavirus associated nephropathy in renal transplantation: interdisciplinary analyses and recommendations. Transplantation 00; 7:77. Ramos, Drachenberg CB, Papadimitriou JC, Hamze O, Fink JC, lassen D, Drachenberg RC, Wiland A, Wali R, Cangro CB, Schweitzer, Bartlett ST, Weir MR: Clinical course of polyoma virus nephropathy in 67 renal transplant patients. J Am Soc Nephrol 00; : 4. Sachdeva MS, Nada R, Jha V, Sakhuja V, Joshi : The high incidence of B polyoma virus infection among renal transplant recipient in India. Transplantation. 004; 77: 4 0. Awadalla Y, Randhawa P, Ruppert, Zeevi A, Duquesnoy RJ: HLA mismatching increases the risk of B virus nephropathy in renal transplant recipients. Am J Transplant 004; 4: 6. Randhawa PS, haleel-ur-rehman, Swalsky PA, Vats A, Scantlebury V, Shapiro R, Finkelstein S: DNA sequencing of viral capsid protein VP- region in patients with interstitial nephritis. Transplantation 00; 7: 00. Howell DN, Smith SR, Butterly DW, lassen PS, rigman HR, Burchette JL Jr, Miller S: Diagnosis and management of B polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients. Transplantation ; 6: 7-. Mengel M, Marwedel M, Radermacher J, den G, Schwarz A, Haller H, reipe H: Incidence of polyomavirusnephropathy in renal allograft: Influence of modern immunosuppressive drugs. Nephro Dial Transplant. 00; : Barri YM, Ahmad I, etel BL, Barone GW, Walker PD, Bonsib SM, Abul-zz SR: Polyoma viral infection in renal transplantation: The role of immunosuppressive therapy. Clin Transplant. 00; : Blaubut S, Bartlett S: Risk factors for B virus infection in renal transplant patients LUW, Am J Transplant 00; (suppl ), 6. Hamze O, Ramos, Papadimitriou JC, et al: Prospective incidence of polyoma virus in the early transplantation period. Am J Transplant 00; : 6 7. Trofe J, Cavello T, First MR: Polyomavirus in kidney and kidney-pancreas transplantation: A defined protocol for immunosuppression reduction and histologic monitoring. Am J Transplant 00; :. Buehrig C, Lager DJ, Stegall MD, reps MA, remers W, Gloor JM, Schwab TR, Velosa JA, Fidler M, Larson TS, Griffin MD: Influence of surveillance renal allograft biopsy on diagnosis and prognosis of polyoma virus associated nephropathy. idney Int 00; 64: 66

6 YLN BM ve ark: Renal Transplantlı Hastalarda B Virüs Nefropatisi. Limaye AP, Jerome R, uhr CS, Ferrenberg J, Huang ML, Davis CL, Corey L, Marsh CL: Quantitation of B virus load in serum for the diagnosis of B virusassociated nephropathy in renal transplant recipients. J Infect Dis 00: : Vats A, Shapiro R, Singh Randhawa P, Scantlebury V, Tuzuner A, Saxena M, Moritz ML, Beattie TJ, Gonwa T, Green MD, llis D: Quantitative viral load monitoring and cidofovir therapy for the management of B virusassociated nephropathy in children and adults. Transplantation 00; ;7():0-. adambi PV, Josephson MA, Williams J, Corey L, Jerome R, Meehan SM, Limaye AP: Treatment of refractory B virus-associated nephropathy with cidofovir. Am J Transplant. 00 Feb;():6-. Farasati NA, Shapiro R, Vats A, Randhawa P: ffect of leflunomide and cidofovir on replication of B virus in an in vitro culture system. Transplantation 00; 7: 6. Andrei G, Snoeck R, Vandeputte M, De Clercq : Activities of various compounds against murine and primate polyomaviruses. Antimicrob Agents Chemother 7; 4: 7 4. De Clercq : Clinical potential of the acyclic nucleoside phosphonates cidofovir, adefovir, and tenofovir in treatment of DNA virus and retrovirus infections. Clin Microbiol Rev 00; 6: 6 6. uypers DR, Vandooren A, Lerut, venepoel P, Claes, Snoeck R, Naesens L, Vanrenterghem Y: Adjuvant lowdose cidofovir therapy for B polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients. Am J Transplant 00; : Casadei DH, del C Rial M, Opelz G, Golberg JC, Argento JA, Greco G, Guardia O, Haas, Raimondi H: A randomized and prospective study comparing treatment with high-dose intravenous immunoglobulin with monoclonal antibodies for rescue of kidney grafts with steroid-resistant rejection. Transplantation 00; 7: - 7. Hirsch HH, nowles W, Dickenmann M, Passweg J, limkait T, Mihatsch MJ, Steiger J: Prospective study of polyomavirus type B replication and nephropathy in renal transplant recipients. N ngl J Med 00; 47: Randhawa PS, Finkelstein S, Scantlebury V, Shapiro R, Vivas C, Jordan M, Picken MM, Demetris AJ: Human polyoma virus-associated interstitial nephritis in the allograft kidney. Transplantation ; 67: 0 0. Drachenberg CB, Papadimitriou JC, Hirsch HH, et al. Histological patterns of polyomavirus nephropathy: Correlation with graft outcome and viral load. Am J Transplant 004; 4: Trofe J, Roy-Chaudhury P, Gordon J, Wadih G, Maru D, Cardi MA, Succop P, Alloway RR, halili, Woodle S: Outcomes of patients with rejection post-polyomavirus nephropathy. Transplant Proc 00; 7: 4-44 Cilt/Vol., No,, 00 Sayfa/Page 7-