Transplantasyon Hastalarında Anemi

Transkript

1 Transplantasyon Hastalarında Anemi Dr. Dilek TORUN Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 21 Ekim Ulusal Böbrek Hastalıkları, Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi

2 Sunum Planı Post transplant anemi tanımı Sıklığı Nedenleri Anemi için risk faktörleri Sonuçlar Tedavi

3 Post Transplant Anemi BÖBREK TRANSPLANTASYONU YAPILAN HASTALARDA ANEMİ SIK GÖRÜLEN BİR PROBLEM Prevelansı Anemi için kullanılan tanıma Transplant sonrası zamana Erken dönem ilk 6 ay Geç dönem > 6 aydan sonra Greft fonksiyonlarına bağlı değişir Transplantasyon yapılan hastaların çoğunda greft fonksiyonu optimal değildir. 6. ayda ortalama GFH 49.6 ± 15.4 ml/dk

4 Post Transplant Anemi Tanımı Erkeklerde <13 g/dl, Kadınlarda < 12 g/dl Ciddi anemi Erkeklerde < 11 g/dl, Kadınlarda < 10g/dl WHO 1968 K/DQOI Guideline 2006 American Society of Transplant 2000 Eupean Best Practice Guideline Bazı çalışmalarda cinsiyet fark etmeksizin Hb < 11 veya 12 g/dl veya Hct < %33-36 Yorgin PD, et al. Am J Transplant 2002;2: Mixt TC. Am J Transpnat 2003:3:

5 Böbrek Transplantasyonu Sırasında Anemi Sıklığı Böbrek Tx yapılan 128 hasta Hb < % 11 gr/dl 240 renal transplant alıcısı Hb < % 12 gr/dl Yorgin PD, et al. Am J Transplant 2002;2: Mix TC, et al. Am J Transplant 2003;3:

6 Böbrek Transplantasyonu Sırasında Anemi Sıklığı Anemi: Hb : E<13, K< 12 gr/dl İlk 6 ayda % Yılda % Yılda %30 da Hb < 12 %12-15 de Hb < 11 Tx in 3. ayından sonra greft fonksiyonları ve eritropoezde düzelme ile Hct %32 ulaşınca EPO düzeyi normale geliyor ve anemi sıklığı azalıyor

7 Transplantasyon Sonrası Anemi Nedenleri ERKEN DÖNEM Düşük transplantasyon öncesi Hb düzeyi Perioperatif kan kayıpları Gecikmiş greft fonksiyonu Akut rejeksiyon atakları Demir eksikliği İmmünsüpresif ilaçlar ShibagakiY. NDT2004;19: Mix TC. Am J Transplant2003;3: VanrenterghemY. Am J Transplant 2003;3: HricikDE. Am J Transplant2003;3:771 2 Kim HC. Transplant Proc2003;35: YorginPD. Am J KidneyDis2002;40: DjamaliA. Transplantation2003;76: GEÇ DÖNEM Böbrek fonksiyon bozukluğu Demir eksikliği İmmünsüpresif ilaçlar RAS blokajı yapan ilaçlar Azalmış eritrosit yaşam süresi

8 Böbrek Transplantasyonundan Sonra Anemi Sıklığı ve Nedenleri Serum kreatinini <3 mg/dl olan 187 renal transplant 58% Anemik 42% Anemik değil Anemi Nedenleri % Demir eksikliği 34.6 EPO eksikliği 16.7 Demir + EPO eksikliği 14.1 İnfeksiyon 11.6 İmmünsüpresif ilaçlar 9.0 Greft disfonksiyonu 5.1 Gecikmiş greft fonk. 2.5 Folat eksikliği 1.3 Hepatik yetmezlik 1.3 Bilinmeyen 3.8 Kim HC, et al. Transplant Proc 2003;35:

9 Böbrek Transplant Alıcılarında Anemi ve Demir Eksikliği Böbrek transplantasyonu yapılmış 438 hasta OR % 95 CI P Hipokrom eritrosit (>% 2) Transferrin (<231 mg/dl) Serum demir (<62 μg/dl) TSAT (<% 16) Serum ferritin (<32 μg/l) Lorenz M, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13: < < > > >0.05

10 Çok Değişkenli Analizde Anemiyi Bağımsız Olarak Etkileyen Değişkenler OR % 95 CI P Değeri Kreatinin >2 mg/dl <0.001 ACEi - ARB <0.001 Donör yaşı > <0.001 Geçirilmiş infeksiyon <0.001 MMF - AZA <0.05 Polikistik böbrek <0.01 Vanrenterghem Y, et al. Am J Transplant 2003;3: Değişkenler RR % 95 CI P Değeri Kadın cinsiyet Yüksek kreatinin Siyah ırk Kadavra donörü Düşük pre-tx Hb Shibagaki Y and Shetty A. NDT 2004;19:

11 Böbrek Fonksiyolarının Derecesine Göre Post Transplat Anemi Prevelansı

12 Diyalize Başlayan Kronik Allograft Disfonksiyonlu Hastalar Diyalize yeni başlayan 70 kronik allograft disfonksiyonlu hasta 122 kronik böbrek yetmezlikli hasta Arias M, et al. Kidney Int 2002;61(Suppl 80:S85-S88

13 Böbrek Transplantasyonu Sırasında Anemi Sıklığı Posttransplant herhangi bir zaman diliminde olguların % 30 u anemik AZA dan MMF e dönüşüm yapılan olguların % 62.5 inde anemi gelişmiş 5. yılda anemik 19 hastanın sadece ikisi demir alıyor, hiçbirinde EPO kullanılmıyor ANEMİNİN BELİRLEYİCİLERİ Değişken P Değeri Total CO 2 <0.01 BUN <0.05 Kreatinin <0.05 Yorgin PD, et al. Am J Transplant 2002;2: ANEMİNİN BELİRLEYİCİLERİ 6.AY OR % 95 CI Kadın cinsiyet aydaki Hct ANEMİNİN BELİRLEYİCİLERİ 12.AY OR % 95 CI 6. aydaki Hct aydaki GFH Mix TC, et al. Am J Transplant 2003;3:

14 İmmünsüpressif İlaçlar Antiproliferatif İlaçlar (AZT-MMF)- OKT3- ATG Kemik iliği süpresyonu AZT makrositik anemi Takrolimus Otoimmün hemolitik anemi MTOR inhibitörleri

15 Sirolimus İlişkili Anemi Demir hemostazını bozar Mikrositik anemi MCV düşük Demir düşük, Ferritin normal Hücre siklus proliferasyonunu inhibe ederek Kİ den eritrosit üretimini bozar P70s kinaz aktivitesini değiştirerek EPO direncini artırıyor IL10 ile etkileşerek inflamasyonu artırıyor

16 ACE ve ARB Bağlı Anemi ACE puliripotent stem hücrelerin S fazına geçisini inhibe eden tetrapeptide Ac-SDKP (goralatide) in metabolizmasından sorumludur ACE inhibitörleri Ac-SDKP nin metabolizmasını engeller, birikimine neden olur ve sonuçta eritropoezi inhibe derler

17 Enfeksiyonlar Parvo virus B19 EPO direnci Nadiren aplastik anemi

18 Post Transplant Anemi Sonuçları Yaşam kalitesi Kardiyovasküler olaylar Greft sağkalımı Hasta sağkalımı

19 Negative Effects of Anemia on Quality of Life and Its Improvement by Complete Correction of Anemi by Administration Recombinant Human Erythropoetin in Posttransplant Patients 24 anemik tx hastası Hb <10.5 g/l GFR 48.5 ml/dk 6 aylık EPO tedavisi sonrası Hb 13.7 g/dl GFR 49.7 ml/dk Fiziksel ve mental skorlarda belirgin düzelme Clin Exp Nephrol 2009;13: kronik allogreft nefropatili tx hastası ( kreatinin 2.8 mg/dl) 24 haftalık EPO tedavisi sonrası Hb 7.9 dan 10.5g/dl yükselmiş Hayat kalitesi artmış JASN 1994;5:

20 Diyabetik Böbrek Transplantasyon Hastalarında Aneminin Kardiyovasküler Riske Etkisi Kadavradan böbrek veya böbrek + pankreas transplantasyonu yapılan Tip 1 diyabetli 404 hasta İlk 30 gündeki hematokrit düzeyi PTA İlk 6 aydaki kardiyovasküler olayl riskini artırmış Değişkenler RR % 95 CI P Hematokrit >% Demir eksikliği PreTx ASKH Yaş AD Yalnız böbrek Tx AD Djamali A, et al. Transplantation 2003;76:

21 Böbrek Transplantasyonu Hastalarında Konjestif Kalp Yetersizliği İçin Risk Faktörleri Posttransplant 1. yılda kalp hastalığı bulunmayan 638 hasta Ortanca izlem süresi 7 yıl Yeni gelişen konjestif kalp yetersizliği Mortalite Rigatto C, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13: RR % 95 CI P Yaş Diyabet Hemoglobin Sistolik KB Serum albümin Kadavra donörü

22 Hemoglobin Düzeyine Göre Konjestif Kalp Yetersizliği Riski Relat if kalp yet ersizliği riski 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 * * p<0.03 3,67 * 2,55 1,64 1 < >13. 8 Hb Quart illeri Rigatto C, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:

23 Aneminin Hasta ve Greft Sağkalımına Etkisi Anemi derecesiyle hasta ve greft sağkalımı arasında önemli ilişki bulunmuş Jones Het a. ClinTransplat 2012; 93: böbrek nakli hastasında : greft kaybı (%17 vs %6) ve mortalite ( %18 vs %10) anemik hastalarda daha fazla ve anemi mortalitenin ( HR 1.69) ve greft kaybının (HR 2.56) bağımsız belirleyicisi Molnar MZ et al Clin Transplant 2005; 19: 825 Heinze G et al BMJ 2009; 339: b4018

24

25

26 Hafif anemi Hb >10- <12 Mortaliete 6 kat Ciddi anemide Hb < 10 Mortalite 10 kat artmış KBH 1-2 KBH 3-5

27 Impact of Post transplant Anemia on Patient and Graft Survival Rates after Kidney Transplantation : A meta- Analysis böbrek transplant hastası Clin Transplantation 2012; 26:

28 PTA nın Mortalite Üzerine Etkisi (Fonksiyone Greftle Hasta Ölümü)

29 PTA ın Greft Kaybı Üzerine Etkisi

30 Impact of Post transplant Anemia on Patient and Graft Survival Rates after Kidney Transplantation : A meta- Analysis 11 çalışmanın meta-analiz sonucu PTA ile mortalite arasındaki ilişki; aneminin tanımı ve anemi dışındaki faktörlere bağlı PTA greft kaybı ile anlamlı ilişkili

31 Tedavi Nutrisyonel destek Demir, B12, folat Altta yatan nedenin düzeltilmesi Neden olan ilacın kesilmesi İmmünsüprresiflerin yeniden düzenlenemsi Kan kaybının durdurulması EPO

32 TRansplant European Survey on Anemia Management (TRESAM) 16 ülkede 72 merkezden 4263 hasta Kesitsel değerlendirme Anemik olguların % 10.4 ü, şiddetli anemiklerin % 17.8 i EPO kullanıyor Vanrenterghem Y, et al. Am J Transplant 2003;3: Böbrek Tx yapılan 128 hasta Retrospektif değerlendirme Anemi: Hct <% yılda anemik 19 hastanın sadece ikisi demir alıyor, hiçbirinde EPO kullanılmıyor Yorgin PD, et al. Am J Transplant 2002;2:

33 Renal Transplant Alıcılarında EPO Tedavisinin Kardiyak Fonksiyona Etkisi Kreatinin düzeyi 2 mg/dl nin, hematokriti % 33 ün altında olan 25 renal transplant alıcısı Hematokrit % arasında tutulacak şekilde haftada bir kez 6000 Ü EPO 114 p< SV kit le indeksi Bazal 8. ay Kawaguchi T, et al. Transplant Proc 2004;36:

34 Pretransplant EPO Tedavisi Sonrası Uzun Dönem Greft Sağkalımı Daha İyi EPO alan hastalarda greft yarı ömrü 19.8 yıl EPO almayanlarda 14.8 yıl Nephrol Dial Transplant 1998; 13:

35 Pretx ESA tedavisi Geç dönem Rx sıklığını azaltmış ( 0.42 den 0.27) 5. Yıllık greft kaybı EPO alanlarda %7 Kan tx devam edenlerde %22 Tedavi almayanlarda %18

36 Hedef Hb Ne? Hb < 11 g/dl Greft Fonksiyonu Kötü Iwamoto H et al Transplant Proceeding 2014;46:

37 Hedef Hb Ne? CAPRIT STUDY: 125 Böbrek nakilli GFR < 50 ml/dk hastalarında Hb düzeyinin normale (13.0 g/dl) getirilmesi böbrek fonksiyon kaybını yavaşlatmış, greft sağkalımını uzatmış ve yaşam kalitesini iyileştirmiş Choukroun G et al J Am Soc Nephrol 2012;23: Hb > 12.5 üzeinde EPO kullanımının mortalite riskini artırdığı görülmüş Heinze G et al BMJ 2009; 339: b4018

38 EBPG Kılavuz 13 Bölüm B Transplantasyondan sonra EPO tedavisinin hemen sonlandırılması gerektiğine dair veri yoktur Transplantasyon sonrası belirli bir süre (örn 4 hafta) transplante böbrek ekskretuar fonksiyonlarını gösterene dek devam edilebilir Akut rejeksiyon sonrası kalıcı greft yetersizliği gelişirse EPO diğer SDBY hastaları gibi tekrar başlanmalıdır Locatelli F et al. Nephrol Dial Transplant2004;19(Suppl 2):ii1 47

39 EBPG Kılavuz 13 Bölüm B Yavaş gelişen allogreft yetersizlikleri (örn. kronik rejeksiyon) diğer KBY hastalıkları gibi tedavi edilmeli, EPO tedavisi greft yetersizliği gelişmeden ve diyalize dönülmeden başlanmalıdır Rejeksiyon varlığında gerekli doz, aynı düzeydeki böbrek yetersizliği olanlara göre daha fazla olacaktır Locatelli F et al. Nephrol Dial Transplant2004;19(Suppl 2):ii1 47

40 Post Tx Anemiye Klinik Yaklasım Tx Hastaları Anemi Açısından İncelenmeli ve Pre-diyalitik KBH Hastalar Gibi Tedavi Edilmelidir

41 Sonuç Post- transplant anemi prevelansı sık Erken dönemde demir eksikliği en sık neden Geç transplant dönemde anemi GFR ile ilişkili olup aynı GFR e sahip KBH ile karşılaştırıldığında anemi daha sık Anemi greft sağ kalımını azaltmakta Mortalite üzeindeki etkisi aneminin tanımına ve eşlik eden faktörlere bağlı Bu grupta ESA ve demir kullanımı düşük Hb >11 gr/dl de greft fonksiyonu daha iyi Geç dönemde EPO kullanımı güvenli TEŞEKKÜRLER