Tiroid disfonksiyonu. Preoperatif değerlendirme. 18. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi Antalya

Transkript

1 18. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi Antalya Preoperatif değerlendirme Tiroid disfonksiyonu PROF DR DILEK GOGAS YAVUZ Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Ve Metabolizma Bilim Dalı

2 ACİL KONSÜLTASYON İSTEMİ Sayın meslektaşım, Intrakranial kanama nedeni ile acil operasyonu gereken hastanın rutin laboratuar testlerinde TSH düzeyi 30 IU/L bulunmuştur. Tarafınızdan acilen değerlendirlmesi rica olunur. KONSÜLTASYON İSTEMİ Sayın meslektaşım, Safra kesisinde taş nedeni ile operasyonu planlanan hastanın TSH değeri 8 miu/l bulunmuştur. Tarafınızdan değerlendirlmesi rica olunur. Operasyon açısından uygunluğu?

3 Preoperatif değerlendirmenin amacı: Cerrahi girişimin yarattığı riski belirlemek Bilinen riskleri en azaindirmek Komplikasyonları engellemek için gereken önlemleri almak

4 Tiroid bezi disfonksiyonsiyonu TSH klinik subklinik subklinik klinik miu/l FT 4 Hipotiroidi Hipertiroidi

5 Konsültasyonda sorulan Hastanın ameliyatını ertelemek gerekir mi? Ameliyat öncesi tedavi başlamak gerekir mi? Mevcut koşullarda acil ameliyat durumunda post op riskler nelerdir? Per ve postop. olası komplikasyonları nasıl önleyebiliriz?

6 Hipotiroid hastada cerrahi erteleme kararı Cerrahinin acil gerekliliği Hipotiroidinin derecesi

7 Hipotiroid Hastalarda Cerrahi Kararı Acil operasyon gerekli ise (akut batın, travma vb) cerrahi ertelenemez Elektif cerrahi : TSH düzeyleri normale geldikten sonra yapılmalı Subklinik hipotiroidide (TSH < 10mU/dl ) risk yüksek değil

8 Hipotiroid hastalarda cerrahi kararı Subklinik hipotiroidi Hafif orta hipotiroidi Şiddetli hipotiroidi (mixödem) Lab bulguları Elektif cerrahi Acil Cerrahi tedavi TSH T4 N Yapılabilir Yapılabilir yok TSH T4 Ertele Yapılabilir Standart LT4 replasmanı TSH T4 Ertele Yapılabiir Acil LT4 replasmanı hidrokortizon

9 Aşikar hipotiroidide LT4 tedavi başlanması Kardiyak sorunu olmayan hipotiroid vakalarda: 1.6 g/kg/gün ( g/kg/gün) 3-4 hafta sonra TSH kontrolü gerekirse 25 g doz arttırımı Kardiyovasküler riski yüksek vakalarda 12.5 g/gün başlanmalı 4 haftalık dönemler ile doz ayarlaması Subklinik hipotiroidide g/gün yeterli olabilir

10 Bilinen hipotiroidisi olan ve tedavi almakta olanlarda Preop vakalarda TSH hedefi Yüksek Kardiyovasküler risk Osteoporoz Atrial fibrilasyon TSH: 1-4 miu/l TEMD Tiroid Hastalık Hastalıkları Kılavuzu 2015

11 Hipotiroid hastalarda perioperatif komplikasyonlar Kardiyovasküler kardiak output azalma, kalp hızında azalma Total kan volümünde azalma Periferik vasküler resistans artışı Angina /MI Pulmoner Hipoksik, hiperkapnik respiratuar yetmezlik Kas güçsüzlüğü Renal Renal perfüzyon azalması Uygunsuz ADH Anestetik madde renal atılımında azalma Gastrointestinal Gastrik boşalma ve barsak motilitesi azalması Metabolik ilaçların metabolizmasında yavaşlama hipoglisemi Immunolojik Febril cevapta bozulma

12 Bilinen hipotiroidisi olan ve tedavi almakta olanlarda Preop TSH ölçümü Stabil (LT4 dozu uzun zamandır sabit ve TSH düzeyi hedefte olan) vakalarda preop TSH ölçümü gerekli değildir Yeni tanı almış,ilaç dozu yeni değiştirilmiş, klinik olarak hipotoridi bulguları olanlarda TSH bakılmalı

13 Tedavi almakta olan hipotiroidi : LT4 tedavisine peri ve post op dönemde mümkünse devam edebilirler (Ameliyat öncesi 1 yudum su ile ilaç alınabilir) Oral alınamadığı durumlarda 6-7 gün LT4 alınmaması tolere edilebilir. (Daha uzun süreler için ½ doz i.v verilebilir) Nazogastrik veya enteral tüpten LT4 verilecekse daha yüksek dozlar gerekebilir.

14 Kontrolsüz hipotiroidinin peri ve post op en korkulan komplikasyonu: MİKSÖDEM KOMASI Miksödem koması tanısı: TSH t4 Mental durum değişiklikleri : Uykuya meyil------koma Bozulmuş ısı düzenlemesi (En kötü prognoz, vücut ısısı 30 0 C altına düşen olgulardadır) Kolaylaştırıcı faktör varlığı Wiersinga WM, Adult hypothyroidism,

15 Klubo-Gwiezdzinska J, Med Clin North Am,2012 Kontrolsüz hipotiroide peri ve postop dönemde Miksödem Komasını Tetikleyebilen Faktörler İlaçlar Anestezikler,Sedatifler,Trankilizanlar,Narkotik ajanlar Amiadoron, Lityum karbonatl-tiroksin kesilmesi Düşük çevre ısısına maruz kalma Travma maruziyeti Serebrovasküler hastalık Konjestif kalp yetmezliği Enfeksiyonlar Metabolik bozukluklar; hipoksi, hiperkapni, hipoglisemi gibi Diğer; GIS kanama, diüretik kullanımı, gibi

16 HİPERTİROİDİ TSH T4 Tiroid cerrahisi Tiroid dışı cerrahi

17 Hipertiroidi: tiroid dışı cerrahide risk Kardiyopulmoner etkiler cerrahi riski arttırır Yeterli çalışma mevcut değildir. Aşikar hipertiroidi olanlarda Kalça protez operasyonu sonrası 30 gün içinde Komplikasyonlarda artış izlenmiş Bilinen hipertiroidisi olan hastalar ATI,Beta bloker tedavisine devam etmeli Elektif cerrahi ötiroid duruma gelinceye veya tiroid fırtınası riski kalkıncaya kadar ertelenmeli Arq Bras Cardiol 2007; 89(6) : e172-e209

18 Subklinik Hipertiroid hastada cerrahi karar Lab bulguları Elektif cerrahi Acil Cerrahi Subklinik hipertiroidi TSH <0.5 miu/l T4 N Yapılabilir Yapılabilir Tedavi: >50 yaş, KVS riski olan gençlerde beta bloker Beta bloker : Kalp hızı /dk Atenolol, metoprolol, propranolol (10-40 mg/gün) The Perioperative Medicine Consult Handbook,2015 sf 97

19 Hafif-Orta Hipertiroid hastada cerrahi karar Hafif-orta hipertiroidi Lab bulguları Elektif cerrahi Acil Cerrahi TSH T4 ertele Yapılabilir Tedavi: Endokrinoloji konsültasyonu Beta bloker : Kalp hızı /dk (Atenolol, metoprolol,propranolol) Thionamid (metimazol yetişkinlerde tercih edilebilir) İnorganik iyot (Graves hastalığında) The Perioperative Medicine Consult Handbook,2015 sf 97

20 Şiddetli Hipertiroid hastada cerrahi karar Lab bulguları Elektif cerrahi Acil Cerrahi Şiddetli hipertiroidi TSH <0.005 T4 Klinik hipertiroidi semptomları ertele Yapılabilir Tedavi: Yoğun bakımda izle, Endokrinoloji konsültasyonu Yüksek doz PTU veya methimazol Beta bloker : propranolol,esmolol İnorganik iyot Destek : acetaminophen,sıvı, Tetikleyen faktörlerin tespiti tedavisi The Perioperative Medicine Consult Handbook,2015 sf 97

21 Hipertiroidi: Perioperatif sorunlar kardiyovasküler Hematolojik GIS Metabolik Pulmoner Endokrin Vasküler sistemik resistans düşer Sol ventrikül hipertrofisi Angina,kalp yetmezliği, aritmi, emboli Anemi, trombositopeni, Kanama eğilini Yetersiz ilaç emilimi Hiperkalsemi, hipoalbüminemi, ketoasidoz, ilaç klirens artışı, Kio kaybı,protein katabolizması Miyopati, respiratuar yetmezlik Kortizol yıkımı artar,adrenal yetmezlik

22 Tirotoksikoz : perioperatif risk Atrial fibrilasyon Tiroid fırtınası (yetersiz tedavi edilmiş, tanı almamış vakalarda cerrahi sırası - sonrasında)

23 Tiroid fırtınası Perioperatif ve postoperative en ciddi hipertiroidi komplikasyonu Cerrahi sırasında veya post op ilk 18 saat içinde gelişir Mortalite %40 Tiroid hormon düzeyi tek başına unkomplike hipertiroidi ve tiroid fırtınasının ayırıcı tanısında yeterli değildir Klinik esastır: Taşikardi, kalp yetmezliği, hiperpireksi,mental problemler Bulantı,ishal, karaciğer yetmezliği The Perioperative Medicine Consult Handbook,2015 sf 97

24 Orta-şiddetli hipertiroidi acil cerrahi öncesi Antitiroid ilaç : Yüksek doz PTU mg (3 doz), (methimazol mg) Beta bloker (i.v) esmolol, Iyot : iyot organifikasyon inhibisyonu için (Wolff-Chaikoff etkisi) Max 10 gün Lugol %5 iyot +%10 K (8 saatte bir ml -3-5 damla) Iyotlu kontrast madde : Sodium ipodate, iopanoic acid 8 saatte bir 500 mg Steroid : Hidrokortizon 100 mg cerrahi öncesi ve ilk 24 saattre 8 saatte bir 100 mg (adrenal rezerv azalmştır, steroid T4 T3 dönüşümünü inhibe eder ) Guidelines For Perioperative Evaluation Arq Bras Cardiol 2007; 89(6) : e172-e209

25 Sonuç olarak Elektif koşularda opere olacak hipotiroid ve hipertiroid vakaların Tiroid fonksiyonları normal sınırlara ulaştığına operasyonu planlanmalı Acil operasyon gerektiğinde post op komplikasyonları önlemek/en aza indirmek için pre- per - pot op dönemde önerilen tedavi ivedi uygulanmalı Orta-şiddetli hipo ve hipertiroid hastalar için endokrinoloji konsültasyonu istenmeli

26 Teşekkür ederim